FICHE 2nd ENTRETIEN : LA PILULE DU LENDEMAIN

FICHE 2nd ENTRETIEN :
LA CONTRACEPTION D’URGENCE – "PILULE DU LENDEMAIN".
I°) IL EXISTE DEUX PRINCIPAUX TYPES DE "PILULES DU LENDEMAIN" :
1°) LES PILULES COMBINEES, COMME LE TETRAGYNON® QUI CONTIENT UN
ŒSTROGENE
(ETHINYLESTRADIOL–0,05
MG)
ET
UN
PROGESTATIF
(LEVONORGESTREL–0,25 MG).
- Posologie : les deux premiers comprimés doivent être pris dès que possible et au plus
tard dans les 72 heures. Les deux autres comprimés sont à prendre 12 heures plus tard.
- Contre-indications : absolue si antécédents thromboemboliques veineux ou artériels ; si
anomalies congénitales de la coagulation ou de thrombophilie.
- Effets indésirables : fatigue, céphalées, vertiges, nausées, vomissements rares,
douleurs abdominales basses, règles plus abondantes, métrorragies, retard de règles,
mastodynies = tension douloureuse des seins, diarrhée, accidents thromboemboliques
veineux et artériels (exceptionnels).
- Pharmacodynamique : Le mécanisme d’action n’est pas totalement élucidé. Ce
médicament pourrait retarder ou inhiber l’ovulation si elle n’a pas encore eu lieu. De plus, il
pourrait induire des modifications de l’endomètre le rendant impropre à la nidation. Par
contre, une fois l’œuf implanté, même des doses très élevées ne peuvent empêcher la
poursuite de la grossesse.
2°) LES PILULES PLUS RECENTES, COMME LE NORLEVO®, NE CONTIENNENT
QU’UN PROGESTATIF SEUL (LEVONORGESTREL–1,5 MG), CE QUI LIMITE LES
EFFETS SECONDAIRES.
- Indications :
la dernière prise ;
- rupture ou oubli d'un préservatif ;
- oubli du contraceptif oral au-delà du délai maximal acceptable depuis
- expulsion d'un dispositif intra-utérin ;
- déplacement ou retrait trop précoce d'un diaphragme vaginal ou d'une
cape contraceptive ;
- échec de la méthode du coït interrompu ;
- rapport sexuel pendant la période supposée fertile lors de la méthode
de l'abstinence périodique (méthode des températures) ;
- viol.
- Posologie : le traitement nécessite la prise d'un comprimé. L'efficacité du traitement
est d'autant plus grande qu'il est mis en route rapidement après le rapport non protégé.
C'est pourquoi le comprimé doit être pris le plus tôt possible, si possible dans les 12 heures
après le rapport sexuel non protégé, et dans les 72 heures (3 jours) au plus tard après le
rapport.
Norlevo peut être pris à n'importe quelle période du cycle.
Après utilisation de la contraception d'urgence, il est recommandé d'utiliser un moyen
contraceptif local (préservatif, spermicide, cape cervicale) jusqu'au retour des règles
suivantes.
L'utilisation de Norlevo ne contre-indique pas la poursuite d'une contraception hormonale
régulière.
- Contre-indications : si allergie au lévonorgestrel.
--Effets indésirables : faibles (fatigue, céphalées, vertiges, nausées, douleurs
abdominales basses, métrorragies, retard de règles, mastodynies = tension douloureuse des
seins, diarrhée.
- Pharmacodynamique : Le mode d'action exact de Norlevo est inconnu. Aux doses
utilisées, le lévonorgestrel pourrait bloquer l'ovulation, empêchant la fécondation, si le
rapport sexuel a eu lieu dans les heures ou jours précédant l'ovulation, c'est-à-dire à la
période où le risque de fécondation est le plus élevé. Il pourrait également empêcher
l'implantation. En revanche, il est inefficace dès lors que le processus d'implantation a
commencé.
Lors des études cliniques, Norlevo a prévenu la survenue de 85 % des grossesses.
L'efficacité semble diminuée en fonction du temps écoulé depuis le rapport non protégé
(95 % à 24 h, 85 % entre 24 et 48 h, et 58 % entre 48 et 72 h). L'efficacité après 72 h
n'est pas connue.
Avec la dose utilisée, le lévonorgestrel n'induit pas de modification significative des
facteurs de la coagulation, ni du métabolisme des lipides et des glucides.
- N.B. : Nouveau dosage depuis le 19.11.2004.
La spécialité Norlevo, indiquée dans la contraception d'urgence, change de dosage et de
présentation : le comprimé est désormais dosé à 1,5 mg de lévonorgestrel (boîte de 1
comprimé) au lieu de 750 µg précédemment (boîte de 2 comprimés).
Ce nouveau dosage permet d'administrer la dose nécessaire en un seul comprimé.
En pratique :
L'efficacité du traitement est d'autant plus grande qu'il est mis en route rapidement
après le rapport non protégé.
Le comprimé doit donc être pris le plus tôt possible : si possible dans les 12 heures suivant
le rapport sexuel non protégé et au plus tard dans les 72 heures (3 jours) après le rapport.
La délivrance de Norlevo 1,5 mg ne nécessite pas de prescription médicale.
Ce médicament peut être délivré gratuitement aux mineures en officine.
Il est remboursé par la Sécurité sociale au taux de 65 %.
- N.B. : Nouvelle posologie depuis le 12.09.2003.
Le schéma posologique de Norlevo, pilule destinée à la contraception d'urgence, est modifié
avec la prise en une seule fois des 2 comprimés.
Auparavant, il était recommandé de prendre le 2e comprimé 12 à 24 heures après le 1er.
3°) REMARQUE SUR LE VIKELA® (LEVONORGESTREL) : NOUVELLE PILULE
DESTINEE A LA CONTRACEPTION D'URGENCE DISPONIBLE EN OFFICINE.
Vikela doit être utilisée dans les 72 heures suivant un rapport sexuel non protégé ou en cas
d'échec d'une méthode contraceptive.
La délivrance de Vikela, ne nécessitant pas d'ordonnance, est libre.
A la différence de Norlevo, utilisée également dans la contraception d'urgence, la pilule
Vikela n'est pas remboursée par la Sécurité sociale.
II°) LEGISLATION :
1°) LOI DU 13 DECEMBRE 2000 : "Les médicaments ayant pour but la contraception
d’urgence et non susceptibles de présenter un danger pour la santé dans les conditions
normales d’emploi ne sont pas soumis à prescription obligatoire. Afin de prévenir une
interruption volontaire de grossesse, ils peuvent être prescrits ou délivrés aux mineures
désirant garder le secret".
2°) CODE DE LA SANTE PUBLIQUE / ARTICLE L. 5134- 1. – I :
--"La
délivrance aux mineures des médicaments ayant pour but la contraception d’urgence et qui
ne sont pas soumis à prescription médicale obligatoire s’effectue à titre gratuit dans les
pharmacies selon des conditions définies par décret".
- "Dans les établissements
d’enseignement du second degré, si un médecin ou un centre de planification ou d’éducation
familiale n’est pas immédiatement accessible, les infirmières peuvent, à titre exceptionnel
et en application d’un protocole national déterminé par décret, dans les cas d’urgence et de
détresse caractérisés, administrer aux élèves mineures et majeures une contraception
d’urgence. Elles s’assurent de l’accompagnement psychologique de l’élève et veillent à la
mise en œuvre d’un suivi médical".
3°) LE DECRET D'APPLICATION POUR LA DISPENSATION GRATUITE EN
OFFICINE DE LA CONTRACEPTION D'URGENCE AUX MINEURES EST PUBLIE AU
JOURNAL OFFICIEL DU 10 JANVIER 2002 :
- La délivrance par le pharmacien est précédée d'un entretien visant à s'assurer que la
situation de la personne mineure correspond aux critères d'urgence et aux conditions
d'utilisation de cette contraception.
Les modalités d'accès à une contraception régulière, la prévention des maladies
sexuellement transmissibles, l'intérêt d'un suivi médical sont autant de thèmes que le
pharmacien doit aborder avec la mineure.
Ce dernier doit également lui communiquer les coordonnées du centre de planification ou
d'éducation familiale le plus proche.
- La minorité à laquelle est subordonnée la gratuité de la délivrance est justifiée par la
simple déclaration orale faite au pharmacien par l'intéressée.
- Une fois la contraception d'urgence délivrée, le pharmacien enverra à la caisse
d'assurance maladie dont il dépend une facture établie sur une feuille de soins ne
comportant l'identification ni de l'assuré, ni du bénéficiaire et un support papier sur lequel
la vignette est collée. Cet envoi peut faire l'objet d'une transmission électronique.
- Le nombre de boîtes de médicaments délivrées entre le 1er septembre de l'année
précédente et le 31 août de l'année en cours doit être communiqué par la CNAM au
ministère chargé de la Sécurité sociale, avant le 1er décembre de chaque année.
III°) OUVERTURE :
1°) LA MAITRISE DE LA REPRODUCTION.
A°) LA REGULATION DES NAISSANCES PAR LA CONTRACEPTION.
La contraception est l’ensemble des méthodes destinées à la prévention de la grossesse. Elle concerne près
de deux tiers des femmes en France. Elle doit être temporaire et réversible par opposition à la stérilisation
définitive et irréversible. Elle doit être bien tolérée, sans risques majeurs et peu coûteuse. Elle peut
s’appliquer à chaque rapport sexuel, à une période d’un cycle ou de façon permanente.
LES METHODES NATURELLES.
α°) Le coït interrompu : On parle également de la méthode du retrait, le principe est que le partenaire
masculin se retire avant l’éjaculation.
Taux d’échec
Avantages
Inconvénients
17 à 25 %
Gratuité ; Facile à mettre en œuvre
Pourcentage d’échec important ; l’homme risque
de ne pas se contrôler parfaitement ; même
avant l’éjaculation il y a des sécrétions qui
peuvent contenir des spz ; peut éventuellement
être frustrant.
β°) La lactation : Pendant la période où la mère allaite son bébé, elle n’est normalement pas féconde.
γ°) Les méthodes Ogino et Knauss : Ces méthodes reposent sur l’abstinence lors des jours de
fécondabilité théoriques.
Le principe est qu’il n’y a qu’une seule ovulation par cycle et que même s’il y en a deux, elles sont rapprochées
(vers le 14ème jour). L’ovule a une « durée de vie » de 48 heures et les spermatozoïdes peuvent survivrent
pendant environ 3 jours. On en déduit que dans un cycle idéal, il y a un risque de fécondation entre le 11 ème et
le 18ème jour.
Ogino : la femme doit répertorier sur 12 cycles précédents la durée de chaque cycle et noter le plus long et
le plus court. Pour déterminer le 1er jour de fécondité, elle prend le cycle le plus court – 18 jours et pour le
dernier, elle prend le cycle le plus long –11 jours.
Exemple : sur 12 cycles
- + court = 25 (-18 = 7)
- + long = 32 (-11 = 21)
il faut donc éviter les rapports entre le 7 ème et le 21ème jour.
Knauss :
- 1er jour de fécondité = cycle le plus court –15, -2
- dernier jour de fécondité = cycle le plus long -13
Exemple : entre le 8ème et le 19ème jour.
Taux d’échec
Avantages
Inconvénients
Jusque 15 %
Gratuit ; pas d’effets secondaires ; rend la
femme plus « consciente » de sa fécondité
Méthodes contraignantes et peu efficaces.
δ°) La méthode des températures : Lors de l’ovulation, il y a une augmentation de 2 à 3 dixièmes de
degré. Cette méthode est peu fiable.
Taux d’échec
Avantages
2à6%
Gratuit
Inconvénients
Méthode astreignante et entachée de sources
d’erreurs. Son inefficacité augmente avec le
temps et la lassitude des couples ; décalage
horaire ou certaines maladies influent sur la
température corporelle.
ε°) La méthode Billings : Il s’agit de l’étude de l’aspect de la glaire cervicale. En effet la composition
de la glaire évolue au cours du cycle et elle devient filante et perméable aux alentours de l’ovulation afin de
permettre le passage des spermatozoïdes. L’abstinence est à observer pendant les 4 jours qui suivent le jour
« sommet » d’une glaire brillante, élastique et filante.
Taux d’échec
Avantages
Inconvénients
de 1 à 40 %
Gratuit
Méthode très astreignante avec des sources
d’erreurs importantes ; il faut être capable
d’apprécier soit même la qualité de la glaire ;
certains évènements comme des maladies
peuvent être source d’erreurs.
LA CONTRACEPTION LOCALE : LES METHODES CHIMIQUES.
α °) Les méthodes chimiques : On parle également de la contraception vaginale car elle consiste à
introduire au fond du vagin des principes actifs qui stoppent et détruisent les spermatozoïdes (le chlorure de
benzalkonium détruit les phospholipides des membranes des spz et le nonoxynol). Ces contraceptifs ont une
durée d’action de quelques heures et doivent être mis en place avant chaque rapport sexuel. Ils agissent en
tapissant, d’un film, toute la surface de la muqueuse vaginale.
Taux d’échec
Avantages
Inconvénients
Indications
Contre-indication
0,3 à 5 % a.f.
le chlorure de benzalkonium ne passe ni dans le
sang, ni dans le lait ; il n’y a pas de modification
de la muqueuse génitale, ni de la flore vaginale ;
utilisable à tous âges ; en cas de sécheresse
vaginale, l’effet lubrifiant de la crème ou de
l’ovule est appréciable. Peut protéger contre
certaines M.S.T. ( mycose, tréponème, herpes) ;
réversibilité immédiate ; simplicité
Diminue le risque de grossesse sans le
supprimer totalement. Cher.
Pour les jeunes mamans qui veulent retrouver
leur équilibre hormonal après un accouchement
ou qui veulent allaiter ; pour les femmes en préménopause dont la fécondité baisse et qui ne
veulent plus des autres méthodes ; en cas de
besoin d’un contraceptif relais ; pour les
femmes qui n’ont pas de partenaires réguliers.
Si lésion génitale.
 Les crèmes spermicides.
 Les tampons vaginaux.
 Les ovules contraceptifs.
β °) Les barrières mécaniques : Le principe est d’empêcher la rencontre entre spermatozoïdes et
ovocyte, on évite ainsi la fécondation.
Taux d’échec
Avantage
Inconvénients
Réutilisable pendant environ 6 mois
Allergies au latex ; assez cher
 Les diaphragmes et capes cervicales.
Taux d’échec
Avantages
Inconvénients
5 % a.f.
 Le préservatif féminin.
Taux d’échec
Avantage
Inconvénients
Il donne à la femme la possibilité de moins
dépendre de son partenaire ; il protège des
M.S.T. ; plus solide que le latex ; ne provoque
aucune allergie.
Il n’existe qu’en une seule taille ; cher
LES DISPOSITIFS INTRA UTERINS (D.I.U.).
C’est la 2ème méthode la plus utilisée en France, soit environ 20 % de la population concernée.
La contraception par le D.I.U. est donc assurée par un effet anticonceptionnel direct mais aussi par un effet
anti-nidatoire complémentaire.
L’insertion des D.I.U. ne peut être faite que par un médecin.
Taux d’échec
Avantages
Inconvénients
1 % a.f.
Ils restent en place plusieurs années.
Risques de saignements, de douleurs pelviennes
ou d’infections. Il peut y avoir rejet du stérilet.
LES METHODES HORMONALES.
α °) Les méthodes conduisant à un blocage de l’ovulation.
 Les progestatifs. Ils agissent par : - leurs propriétés antigonadotropes en bloquant l’axe hypothalamohypophysaire.
- leurs effets atrophiants sur l’endomètre.
- modification de la glaire cervicale.
 Administration parentérale (= par une autre voie que digestive) de progestérone : Il s’agit d’une injection
intra-musculaire, semestrielle ou trimestrielle d’une forte dose de progestérone.
Taux d’échec
0.5 à 1 % AF.
 Administration orale de progestérone macro dosée.
Taux d’échec.
0,5 % AF.
 L’implant sous cutané : Depuis le moi de mai 2001, le premier contraceptif sous forme d’implant est
commercialisé en France. L’ « Implanon » se présente sous la forme d’un bâtonnet souple de 4 cm de long et
de 2 mm de diamètre. Il est implanté sous la peau du bras en moins de deux minutes à l’aide d’un applicateur,
sous anesthésie locale. Il n’est pas visible mais se sent sous la peau. Le retrait nécessite une petite incision,
pratiquée également sous anesthésie locale et peut laisser une petite cicatrice.
L’implant diffuse dans le sang de façon continue une faible quantité d’un progestatif (l’étonogestrel). Ce
dispositif entre donc dans la catégorie des « micro progestatifs ». La substance ainsi délivrée supprime le pic
de LH et provoque un épaississement de la glaire cervicale. Il est actif dès le 1 er jour suivant la pose et le
reste pendant 3 ans.
 Les oestroprogestatifs.
 La pilule oestroprogestative est la méthode la plus utilisée (environ 50 % en France). Les pilules classiques
associent 2hormones de synthèse : un œstrogène et un dérivé de la progestérone (progestatif). Certaines
sont plus fortement dosées que d’autres. A la mise en route, on commence une plaquette de 21 comprimés à
partir du 1er jour des règles. Il faut prendre un comprimé par jour. Il y a 7 jours d’arrêt, entre 2 plaquettes,
durant lesquels les règles surviennent (la contraception reste efficace pendant ce temps).
Certaines pilules oestroprogestatives, les plus récentes et les moins dosées (Mélodia et Minesse), se
prennent en continu (l’absence de jours d’arrêt évite les oublis). Leur période d’arrêt n’est que de 4 jours
seulement qui correspondent à la prise de comprimés placebos.
 En cas d’oubli de moins de 12 heures, il faut prendre le comprimé dès le constat de l’oubli et continuer la
plaquette normalement.
En cas d’oubli de plus de 12 heures, il faut tenir compte de la semaine de prise de la pilule : - au cours de la
1ère semaine, il faut prendre la dernière pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la plaquette et
associer une contraception annexe pendant 7 jours.
- au cours de la 2ème semaine, il faut prendre la dernière pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la
plaquette et associer une contraception annexe pendant 7 jours si l’oubli concerne plus de 2 comprimés.
- au cours de la 3ème semaine, il faut prendre la dernière pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la
plaquette et enchaîner sur une nouvelle plaquette sans intervalle libre. Si l’oubli concerne plus de 3
comprimés, des hémorragies de privation surviennent habituellement et l’on recommande alors d’attendre un
intervalle de 5 à 7 jours pour reprendre la plaquette suivante.
Taux d’échec
Avantages
Inconvénients
Contre indication
0,15 à 0,45 % (méthode combinée)
0,4 à 0,7 % (méthode séquentielle)
Efficacité, peut jouer positivement sur des
troubles du cycle, l’acné, la séborrhée, l’hyper
pilosité. Diminution du risque de cancer de
l’ovaire et de l’endomètre, du risque de
salpingite, des grossesses E.U., du risque de
kyste de l’ovaire, ….
Ce sont les effets secondaires sur l’hémostase
(hyper coagulabilité), le métabolisme (glycémie,
cholestérolémie,
triglycéridémie,
effets
androgéniques), la tension
- grossesse et allaitement, antécédents
thromboemboliques,
HTA,
coronaropathie,
valvulopathie, pathologies oculaires vasculaires,
adénocarcinome
mammaire,
infections
hépatiques sévères, tumeurs hypophysaires,…
- tabac, diabète, hyperlipidémie, obésité,
varices,
tumeurs
mammaires
bénignes,
insuffisance rénale, …..
β °) Les méthodes sans blocage de l’ovulation.
 Les pilules micro-progestatives : Souvent appelées les micro-pilules. Elles ne contiennent qu’un dérivé de la
progestérone, à faible dose. Chaque plaquette comporte 28 comprimés qui doivent être pris chaque jour, à
heure fixe.
Taux d’échec
Avantages
1 à 1,6 % AF.
Adaptée aux femmes présentant des contreindications aux oestrogènes.
Hyperoestrogénies
qui
induisent
des
dystrophies ovariennes, mammaires et des
irrégularités menstruelles. Il y aurait plus de
risques
de
grossesses
extra-utérines.
Métrorragie à cause de l’hypotrophicité
endométriale.
Inconvénients
En cas d’oubli : - de moins de 3 heures, prendre le comprimé oublié et poursuivre le traitement normalement.
- de plus de trois heures, prendre le comprimé oublié, poursuivre le traitement normalement
et utiliser pendant 7 jours une autres méthode de contraception.
LA CONTRACEPTION MASCULINE.
α °) Le préservatif masculin.
Taux d’échec
Avantages
0,8 à 8 % AF.
C’est la seule méthode avec le préservatif
féminin qui protège des M.S.T. Il n’y a pas
d’effets secondaires
Le préservatif peut glisser du pénis et/ou se
retirer avant l’éjaculation. Il existe des
allergies au latex
Inconvénients
β °) La Contraception hormonale.
Elle est encore actuellement à l’état de recherche.
MECANISME D’ACTION DE LA PILULE OESTROPROGESTATIVE.
a°) L’efficacité de la pilule est assurée par 3 verrous principaux :
 il y a un blocage de l’ovulation dû à l’effet anti-gonadotrope du progestatif surtout. La prise de la pilule
exerce un donc rétrocontrôle négatif sur le complexe hypothalamo-hypophysaire. Les gonadostimulines sont
alors très faiblement sécrétées. On peut donc considérer que l’ovaire est au « repos », la croissance
folliculaire est arrêtée et il ne peut donc pas y avoir d’ovulation puisqu’il n’y a plus de pic de LH.
 l’endomètre impropre à la nidation. Il subit toutefois une certaine croissance grâce aux hormones
présentes dans la pilule. C’est pourquoi, lors des 7 jours d’arrêt, les règles surviennent car il a une baisse du
taux des hormones de synthèse (dans le cas d’une femme sans traitement, c’est la chute du taux des
hormones ovariennes qui engendre les règles).
 il y a une modification du mucus cervical
progestatif).
qui devient inapte à l’ascension des spz (surtout dû au
b°) Dans le cas des nouvelles pilules : les plaquettes contiennent 28 comprimés dont 4 placebos, il
n’y a donc que 4 jours sans traitement entre les 2 plaquettes. Cette réduction de la période sans pilule
permet de réduire l’élévation du taux de FSH et d’empêcher la croissance des follicules.
c°) Les micro-progestatifs agissent essentiellement par :
- modification de la glaire.
- un effet atrophiant
endométrial
variable.
- une inhibition de l’ovulation dans 50 %
des cas.
b°) LA REGULATION DES NAISSANCES PAR LA CONTRAGESTION.
Le terme « contragestion » est dérivé, par contraction, de contragestation, c’est à dire contre la gestation.
Il est proposé pour distinguer tous les aspects du contrôle de la fertilité qui s’opposent au développement
des produits de la fécondation. Il s’applique dès que le spermatozoïde et l’ovocyte ont fusionné.
LA CONTRACEPTION D’URGENCE.
Il s’agit de la pilule du lendemain qui est un contraceptif post coïtal, elle permet d’éviter le début d’une
grossesse en cas de rapport sexuel non protégé.
L’INTERRUPTION DE LA GROSSESSE.
a°) Le RU-486 : la mifépristone : C’est une méthode médicamenteuse qui peut être proposée en
début de grossesse (7 à 9 semaines). Cette antihormone présente une partie analogue à la progestérone. Le
RU6486 peur donc se lier aux récepteurs intranucléaires de la progestérone et empêcher ainsi la fixation de
cette dernière puisque les récepteurs sont « occupés ». L’effet de la progestérone (sécrétée par le corps
jaune) qui permet normalement de maintenir l’embryon en place est donc annulé. Pour les cellules
endométriales, ceci correspond à un signal de destruction (cf la chute des taux hormonaux ovariens en fin de
cycle et qui induisent les règles), il y a alors saignement de la muqueuse et expulsion de l’embryon. La
grossesse est stoppée d’où le nom de « pilule abortive » donné au RU-486.
b°) L’I.V.G. : La technique d’aspiration, ou de Karman, est employée jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée,
soit environ 10 semaines de grossesse. L’intervention dure normalement de 5 à 10 minutes et ne nécessite pas
d’hospitalisation. Le col de l’utérus est ouvert progressivement à l’aide de dilatateurs et le contenu en est
retiré à l’aide d’une canule flexible, reliée à une pompe à vide. Un curetage, réalisé avec un instrument en
métal, la curette, permet d’éliminer les fragments de tissu restés dans l’utérus.
c°) L’AIDE MEDICALISEE A LA PROCREATION.
L’INFERTILITE ET SES CAUSES.
Définitions : Chez un couple « normalement fertile », la probabilité moyenne d’obtenir une grossesse (=
fécondabilité) est d’environ 25 %. On parle d’hypofertilité lorsque la fécondabilité est nettement plus basse
(environ 5 %). On considère qu’un couple est infertile s’il n’a pas obtenu de grossesse au bout de 2 ans de
relations sexuelles sans contraception.
Les différentes causes chez la femme : les plus fréquentes sont les troubles de l’ovulation et
l’obturation des trompes.
Les différentes causes chez l’homme : Les causes peuvent être l’obstruction des canaux
déférents, la pauvreté du sperme en spz, un défaut de mobilité ou de structure des spz.
c°) LA PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE OU P.M.A.
Pour les couples dont les causes d’infertilité ne relèvent pas d’un problème chirurgical, la médecine peut
proposer une procréation médicalement assistée P.M.A. qui consiste à favoriser la rencontre entre les
gamètes.
LE DON DE GAMETES OU D’EMBRYONS.
Cette méthode n’est utilisée que dans les cas caractérisés de défaut de production de gamète, ou en cas de
maladie grave risquant d’être transmise au fœtus. En France, le don est bénévole, anonyme (mais des
informations sur le phénotype du donneur sont conservées) et gratuit pour le couple receveur.
L’INSEMINATION ARTIFICIELLE AVEC SPERME DU CONJOINT.
Cette technique permet de traiter certaines infertilités masculines. Pour cela, le sperme subit un traitement.
Il faut tout de même souvent plusieurs tentatives puisque le taux de grossesse est de 10 à 15 %.
LA STIMULATION OVARIENNE.
Ceci permet de pallier certains cas de dysfonctionnement ovarien (mais également lors d’une insémination
artificielle ou lors d’une fécondation in vitro). Il s’agit en fait d’un traitement hormonal approprié qui permet
d’assurer la maturation folliculaire (avec une hormone proche de la FSH) mais aussi de déclencher l’ovulation
(à l’aide d’HcG). Un des inconvénients est que cette technique favorise l’apparition de grossesses multiples.
LA FECONDATION IN-VITRO (F.I.V.).
On utilise cette technique lorsqu’il y a par exemple une obstruction des trompes, ce qui empêche la rencontre
des gamètes.
Dans la technique classique, les ovules sont prélevés dans les ovaires par une ponction, puis mis au contact de
spz dans un récipient où la fécondation se fait spontanément. Lorsque les embryons ont atteint le stade 2 ou
4 cellules, on les transfert dans l’utérus de la mère (qui a été traité à l’aide d’hormones).
L’INJECTION INTRA CYTOPLASMIQUE DE SPERMATOZOÏDES (ICSI).
Il s’agit de l’injection dirigée, sous microscope, d’un seul spz dans l’ovocyte. Comme dans le cas précédent,
l’embryon est ensuite transplanté dans l’utérus de la future mère.
d°) LE SUIVI DE LA GROSSESSE.
Différentes techniques permettent de suivre l’évolution de la grossesse et de surveiller le fœtus et la mère.
LE DEPISTAGE ECHOGRAPHIQUE.
 Cet examen consiste à envoyer des ultrasons, à l’aide d’une sonde appliquée sur la peau. L’onde se propage
dans les tissus. Chaque tissu ayant ses propres caractéristiques (densité, hydratation, rigidité, …), l’onde est
réfléchie à chaque interface vers la sonde, qui sert aussi de capteur. Un ordinateur converti les différents
signaux reçus en une image plus ou moins contrastée. Cette méthode est sans risque, elle permet de
déterminer le nombre de fœtus, l’âge du fœtus, sa taille, son sexe mais également de dépister certaines
anomalies ou maladies.
 Trois bilans échographiques sont pratiqués durant une grossesse :
- 11ème semaine de grossesse (13 aménorrhée) : détection éventuelle grossesse multiple, mesure de l’embryon,
détermination de son âge et de la date du terme, recherche de malformations par observation de la
morphologie de la tête, des membres et du tronc.
- 19 et 21ème semaines de grossesse : le fœtus mesure environ 20 cm et le développement des organes est
suffisamment avancé pour pouvoir les examiner et rechercher d’éventuelles anomalies, on peut préciser le
sexe du fœtus.
- 30ème semaine de grossesse : on voit précisément la position du fœtus dans l’utérus, on peut localiser le
placenta. On examine (à l’aide d’une technique complémentaire) l’activité cardiaque, la circulation fœtale et
ombilicale.
LE DIAGNOSTIC PRENATAL.
En cas de risques particuliers, comme l’âge de la mère (si plus de 38 ans), les antécédents familiaux
(mucoviscidose ou myopathie par exemple), d’autres examens plus poussés peuvent êtres pratiqués.
Les prélèvements cellulaires : L’amniocentèse correspond à une ponction du liquide amniotique (dans
lequel baigne le bébé) dans le but d’y prélever des cellules fœtales.
La choriocentèse est un prélèvement des cellules des villosités du placenta.
Ces techniques permettent d’établir un caryotype du fœtus afin d’étudier s’il y a le bon nombre de
chromosomes et si ceux-ci sont normaux.
Autres examens : - Analyses chimiques et/ou biochimiques du liquide amniotique ; servent à rechercher
certaines enzymes qui indiqueraient des maladies particulières.
- La fœtoscopie : on insère dans l’utérus, par voie abdominale, un fibroscope afin de
rechercher d’éventuelles anomalies fœtales.
- Les examens de sang maternel peuvent permettrent de préciser le risque statistique
d’apparition de certaine
LE CAS DU DIAGNOSTIC PRE-IMPLANTATOIRE (DPI).
Sur chaque embryon susceptible d’être transplanté, on prélève au moins une cellule et on étudie son
matériel génétique. On peut alors rechercher différentes maladies graves et ne sélectionner que les
embryons qui en sont exempts.
e°) LES PROBLEMES DE BIOETHIQUE.
2°) LA REGULATION DES CYCLES SEXUELS FEMININS.
 Les oestrogènes sont produits par les cellules folliculaires, le principal est l’oestradiol. Leurs fonctions sont :
favoriser l’apparition des caractères sexuels secondaires.
- de faire proliférer la muqueuse utérine.
- d’augmenter les sécrétions des glandes du col utérin.
- d’agir sur les glandes mammaires.
- d’agir sur le métabolisme général (avec rétention d’eau par exemple).
-
de
 La progestérone est synthétisée par le corps jaune. Ses fonctions sont :
- de potentialiser l’action des oestrogènes sur l’endomètre (développement des glandes, sécrétion de glycogène,
vascularisation plus importante).
- de stimuler les glandes du col utérin.
- d’augmenter le nombre des structures produisant le lait au sein des glandes mammaires.
- d’inhiber les contractions du myomètre.
- d’agir sur le métabolisme général (action thermogène par exemple).
3°) LE COMPLEXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE.
A°) L’HYPOPHYSE : c’est une glande endocrine, reliée à la partie antérieure du cerveau, sécrétant
plusieurs hormones importantes. Elle est également appelée glande pituitaire. Elle pèse 28 g. en moyenne
chez l’adulte. Elle est divisée en deux lobes qui sont étroitement liés à l'hypothalamus, une région de la base
du cerveau.
Les hormones qu’elle sécrète sont : - l’hormone de croissance (GH).
- l’hormone adrénocorticotrope (ACTH).
- la prolactine
- la thyréostimuline (TSH).
- la folliculo-stimuline (FSH) et la lutéotropine (LH).
- l’ ocytocine.
- la vasopressine (ADH).
B°) L’HYPOTHALAMUS : région du cerveau responsable de la régulation de l'homéostasie (maintien
des paramètres biologiques de l'organisme), du comportement sexuel et des émotions. Bien que
l'hypothalamus représente moins de 1 % du volume total du cerveau humain, il intervient dans la régulation de
l'appareil endocrine (sécrétions hormonales), du système nerveux végétatif (contrôle de réflexes) et fait
partie d'un système mal défini appelé système limbique (impliqué dans les émotions).
L'hypothalamus humain pèse environ 4 g. Il est situé au-dessus de l'hypophyse, à laquelle il est rattaché par
la tige pituitaire. Des fibres le connectent à pratiquement toutes les autres zones du cerveau. Il reçoit
notamment des messages nerveux en provenance des viscères, des zones érogènes et du système limbique.
Ainsi, l'hypothalamus a la capacité d'intégrer des signaux physiques et émotionnels en provenance de toutes
les zones de l'organisme et de déclencher les réponses physiologiques et comportementales appropriées.
L'hypothalamus a des connexions vasculaires étroites avec le lobe antérieur de l'hypophyse. Cette
vascularisation, appelée système porte hypothalamo-hypophysaire, relie les capillaires de l'hypothalamus à
ceux du lobe antérieur de l'hypophyse, permettant aux hormones et aux stimulines sécrétées par
l'hypothalamus de transiter directement vers l'hypophyse où elles agissent sur les cellules pituitaires. Il
existe également des fibres nerveuses qui unissent l'hypothalamus au lobe postérieur de l'hypophyse. Les
hormones sécrétées par l'hypothalamus sont transportées dans l'axone de ces neurones jusqu'au lobe
hypophysaire postérieur avant d'être libérées dans le système sanguin.