Anatomie du 24 mars

Anatomie du 24 mars.
Innervation somatique
-Plexus lombaire : destiné essentiellement au membre inférieur. Provenant de ce plexus il y a
le nerf obturateur qui a un trajet lombaire puis intrapelvien, il est pratiquement vertical et va
au contact de la paroi traverser le canal sous pubien avec l’artère et la veine du même nom.
Ensuite il se distribue à des muscles du membre inférieur. A un niveau plus caudal il y a le :
-Plexus sacré : constitué de fibres nerveuses provenant de L4-L5 puis [S1, S2, S3] qui
arrivent dans le pelvis par les foramens sacrés antérieurs. Ce plexus donne le nerf sciatique ou
ischiatique qui est le plus gros nerf de l’organisme humain et qui réunit ces 5 racines. Dès que
les racines sont réunis, ce nerf quitte la cavité pelvienne par le canal sus piriforme au niveau
de la grande incisure ischiatique. Sur ce trajet intrapelvien, le nerf ischiatique donne le nerf du
muscle obturateur et le nerf du muscle piriforme qui sont des muscles destinés au membre
inférieur avec une origine sur la face médiale du tronc du nerf ischiatique, il contourne l’épine
ischiatique au niveau de l’insertion du ligament sacro épineux et il revient en avant dans la
masse musculaire du muscle obturateur. Un peu plus bas c’est le :
-Plexus pudendal : constitué des racines S2, S3, S4. A partir de ce plexus se forment le nerf
du muscle releveur de l’anus et le nerf du muscle coccygien donc 2 nerfs pour les muscles du
plancher pelvien. Ce plexus donne aussi un gros nerf = le nerf pudendal qui passe
latéralement par rapport au ligament sacro épineux puis qui va suivre l’ischion pour parcourir
ce canal fibreux au niveau de l’expansion falciforme du ligament sacro tubéral, canal dans
lequel il est accompagné par l’artère et la veine du même nom. Ce nerf pudendal sur son trajet
donne le nerf anal destiné aux sphincters. Ce plexus contient avant tout des éléments nerveux
sensitifs et moteurs conscient et le nerf anal est celui qui va agir sur la contraction consciente
sphinctérienne. Tout à fait en caudalité, il y a le :
-Plexus coccygien : Réunissant 3 racines – S3, S4 et Cx1 (seul racine coccygienne) qui se
réunissent en un plexus pour former des nerfs cutanés du périné péri anaux autour de l’orifice
anal.
Innervation végétative (du SNA) sur vue de face.
- Contingent sympathique : naît dans la moelle épinière puis se poursuit par deux chaines
ganglionnaires latéro vertébral. Ce sont les ganglions lombaires qui vont innervés les viscères
intra pelvien (alors que les nerfs grand et petit splanchnique avaient une origine sur des
ganglions thoraciques). Ces 2 chaînes ganglionnaires se poursuivent par une chaîne
sympathique sacré avec des ganglions sacrés médialement par rapport aux trous sacrés et il y
a un seul ganglion coccygien. La connexion provenant des ganglions sympathiques lombaires
produit le plexus mésentérique inférieur destiné au colon gauche.
En caudalité se forme le plexus hypogastrique supérieur qui passe autour (surtout en avant)
des artères iliaques et des veines iliaques. Plexus qui descend dans le pelvis, qui donne ensuite
le nerf hypogastrique = faisceau de filets nerveux hypogastriques qui vont se résoudre à droite
et à gauche en un plexus hypogastrique inférieur dans un plan sagittale para médian droit et
gauche contenu dans les lames sacro recto génito pubiennes et se distribue ainsi aux différents
compartiments : digestif, génital et urinaire.
Le plexus sacré avec la constitution du nerf ischiatique et médialement par rapport à celui ci
et beaucoup plus grêle : le plexus pudendal à partir de S2, S3, S4. Tout ceci n’appartient pas
au SNA.
-Contingent parasympathique : de S2, S3, S4 très prêt de leur émergence des trous sacrés
antérieurs se forment les nerfs érecteurs qui contiennent le contingent para sympathique
lombo sacré et qui vont s’associer au plexus hypogastrique inférieur pour se distribuer aux
viscères pelviens.
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Sur le plan fonctionnel, le sympathique assure la continence et le remplissage alors que le
parasympathique assure la vidange.
 RECTUM ET CANAL ANAL.
Le rectum est le segment terminal du tube digestif qui provient du métentéron. Ce rectum a un
rôle de réservoir pour les matières fécales. Il a une limite supérieur théorique variant selon la
réplétion à hauteur de S3 donc c’est bas situé dans la cavité pelvienne, là où le colon sigmoïde
perds son méso dorsal. Le rectum est un segment digestif différent par sa situation strictement
intrapelvienne, par sa fonction uniquement de réservoir, par sa constitution car il y a une
partie endodermique et une partie ectodermique : c’est là que s’ouvre la membrane cloacale
de l’embryon, par sa pathologie car c’est un segment où il y a beaucoup d’infections et le
développement de cancer du rectum est très fréquent.
Segment digestif dans la cavité pelvienne.
Le segment précédent est le segment sigmoïde qui fait une boucle, une anse, qui fait un
couvercle sur le détroit supérieur. Ce colon sigmoïde possède un méso relié au péritoine
pariétal. En aval le rectum mesure 15 cm de longueur de la jonction sigmoïde rectum jusqu’à
la ligne ano cutané c’est à dire extrémité du canal anal avec le revêtement cutané périnéal.
Un 1er segment mesure 7cm, apparaît court car il est oblique, il est recouvert de péritoine sur
la face ventrale uniquement. Le segment caudal mesure 8 cm, il est en partie au dessus du
détroit supérieur, en partie dans le défilé musculaire du plancher pelvien entre les muscles
entre les muscles releveurs de l’anus. Sur ces 8 cm, les 5 premiers cm sont dilatés en forme
d’ampoule : c’est l’ampoule rectal qui est le réservoir qui va se distendre. Cette première
partie dilaté présente des incisures, des encoches toujours les mêmes : 2 sur le bord gauche et
1 sur le bord droit donc 2 concavité gauche, 1 concavité droite qui altèrne.
Les 3 cm restant sont au dessous du plancher pelvien et constituent le canal anal.
Ce canal anal est en regard de l’appareil des sphincters et c’est à ce niveau que l’on trouve
cette zone frontière nommée la ligne pectinée qui est irrégulière et qui est la jonction entre
l’endoderme et l’ectoderme : c’est là que c’est ouvert la membrane cloacale chez l’embryon,
celle ci peut resté fermé avec une imperforation anal qui va engendrer vite une occlusion
intestinale donc il faut re perméabiliser cette membrane.
Rectum sur vue de profil
En amont il y a la partie caudal du colon sigmoïde avec un axe sigmoidien orienté en bas et en
arrière. A hauteur de S3, au dessous de la ligne passant par le disque S2/S3 il y a un
changement d’orientation au niveau du corps de S3 : en effet l’axe rectal (l’ampoule rectale)
est orienté en bas en avant. Cet axe rectal va à son tour devoir changer de direction du fait de
la sangle musculaire représenté par un des faisceaux du muscle élévateur de l’anus : le muscle
pubo rectal qui modifie l’orientation avec un canal anal orienté en bas en arrière.
Cette jonction entre l’ampoule rectale et le canal anal, marqué par le muscle pubo rectal
s’appelle le CAP anal : il y a donc un angle entre l’ampoule dilaté et le canal anal rétrécit –
115° en cas de contraction du muscle pubo rectal sinon il mesure 137°.
Rapports topographiques du rectum avec les autres viscères.
- Coupe sagittale médiane chez l’individu masculin :
Dorsalement c’est le contact avec le squelette par l’intermédiaire des fascias c’est à dire
S3,S4,S5 et le coccyx. Le rectum a une face dorsale dépourvue de péritoine puisque c’est par
définition lorsque le méso dorsal s’arrête que le colon sigmoïde devient le rectum. Le
péritoine existe sur la face ventrale qui recouvre 7cm de hauteur et qui aboutit au diverticule
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le plus bas situé de la cavité péritonéale qui chez l’homme est le cul de sac recto vésical : un
espace entre la face antérieur du rectum et la face dorsale de la vessie. Ce cul de sac du
péritoine se prolonge par le fascia de Denonvillier qui existe que chez l’homme, qui sépare le
compartiment digestif du compartiment vésico génital et qui se termine sur le noyau fibreux
central du périné. En avant, la partie recouverte de péritoine est en contact avec des anses
grêles de l’iléon, en dessous et ventralement il y a la vessie puis le compartiment génital avec
la prostate et dorsalement les vésicules séminales. Cette région est fermé par le plancher
périnéal et au delà l’urètre se prolonge avec d’abord un trajet horizontal puis un trajet vertical.
- Coupe sagittale chez l’individu féminin :
En arrière du rectum c’est la même situation avec un contact postérieur à partir de S3 jusqu’au
coccyx. Comme pour l’homme la face dorsale n’est pas recouverte de péritoine. La face
ventrale est recouverte de péritoine sur ses 7 cm, péritoine qui se termine encore par un
diverticule qui est le cul de Sac de Douglas (appellation féminin) ou cul de Sac recto vaginal
qui se prolonge par le fascia recto vaginal = un tractus fibreux de tissu conjonctif qui aboutit
comme chez l’homme sur le noyau fibreux central du périné.
Ventralement on a les anses grêles puis le compartiment génital avec l’utérus : le corps de
l’utérus est normalement orienté en avant (bascule sur la vessie) et il peut avoir d’autres
orientations. Ventralement au dessous du corps de l’utérus c’est la vessie et entre les deux la
cavité vaginale qui remonte autour du col de l’utérus qui est donc intra vaginal. Entre la vessie
et les parois vaginales il y a le fascia de Halban qui sépare le compartiment urinaire du
génital.
Donc sur ces 2 schémas dorsalement les éléments ont peu d’intérêt : jamais de phénomènes
pathologiques par rapport au sacrum (sauf tumeur exception). Par contre les contacts et les
processus pathologiques qui se développent en avant sont nombreux et l’examen clinique de
la cavité rectale et des structures qui sont en avant c’est le toucher rectal. Chez l’homme, celui
ci permet l’examen de la prostate palpatoire, échographique et biopsique.
 Rapports topographiques latéraux chez le masculin sur une coupe transversale
Le pubis est en avant, le sacrum avec son canal sacré dorsalement et l’ischion à droite et à
gauche. Le rectum est en situation centrale au contact de la face ventrale du sacrum et sur les
faces latérales du rectum on trouve de nombreux éléments :
-les uretères (droit et gauche),
-les vaisseaux avec ici l’artère hypogastrique (ou iliaque interne) qui donne ses branches de
division avec des branches pour chacun des compartiments.
-les nerfs avec la chaîne sympathique qui descend en avant du sacrum et médialement par
rapport aux trous sacrés antérieur, qui donnent des filets nerveux pour participer à la
constitution du plexus hypogastrique inférieur qui parcourt les lames sacro recto génito
pubiennes.
-les racines sacrées qui vont former le nerf ischiatique avec une orientation latérale et
ventrale, racines sacrées qui vont traverser la grande incisure ischiatique.
-les éléments pariétaux latéralement par rapport au rectum : le muscle piriforme en arrière, le
muscle obturateur interne en avant qui est recouvert par le fascia pelvien pariétal.
-les lames sacro recto génito pubiennes sont constitués par le fascia pelvien viscéral.
En avant du rectum il y a l’élément le plus volumineux qui est la vessie, et entre vessie et
rectum la loge génital avec le canal déférent ou conduit différentiel droit et gauche
accompagnés chacun d’une vésicule séminale. Il y a ici 2 fascias : le fascia de Denonvilliers
en avant et en arrière de la loge génitale.
Dorsalement par rapport au rectum il y a un fascia rétro rectal et un fascia présacré qui
représente un espace de décollement (espace clivable lors d’une amputation du rectum) et sur
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la ligne médiane on retrouve l’artère sacrée médiane qui est le reliquat de l’aorte primitive qui
parcourt toute la hauteur cranio caudal de l’embryon.
Vue en 3D de l’orientation et position des lames sacro recto génito pubiennes.
Il y a le sacrum en arrière, la section de part et d’autre de la symphyse pubienne en avant.
Dans le fond de la cavité pelvienne il y a ces 2 lames qui sont à la fois du tissu conjonctif qui
proviennent du fascia pelvien viscéral, elles sont insérés sur le sacrum en dedans des trous
sacrés antérieurs. Elles sont plus hautes dorsalement que ventralement et elles forment 2
lames sagittales qui cloisonnent la cavité pelvienne pour se terminer de part et d’autre de la
symphyse pubienne et elles sont légèrement concave vers le haut.
Le rectum est dans la loge la plus postérieur, ce schéma se situe chez l’homme donc il y a un
cul de sac recto vésical avec entre la vessie et le rectum le fascia de Denonvillier qui est le
fascia de la loge génitale avec entre ces 2 feuillets le canal déférent gauche qui traverse les
lames sacro recto génito pubiennes. En avant du fascia de Denonvillier on a les 2 uretères puis
dans le compartiment urinaire la vessie qui est recouverte en partie par du péritoine et au
dessous du plancher périnéal la prostate et l’urètre.
Constitution du Canal Anal.
Il mesure 3cm, répartit en 2 moitiés séparés par la ligne pectinée qui est la jonction entre 2
tissus d’origine différente : cranialement c’est la fin du métentéron, de l’endoderme qui
développe une muqueuse digestive de couleur rose, insensible, pourvue de glandes alors
qu’au dessous la provenance est ectodermique. La ligne pectinée c’est la cicatrice de la
membrane cloacale. La portion caudale est une muqueuse violette, sensible, douloureuse,
pavimenteuse et qui se termine par la ligne ano cutanée, muqueuse qui fait place ensuite au
derme et à l’épiderme qui recouvre le périné. La ligne pectinée est entouré par l’appareil
sphinctérien complexe. Le sphincter à lui seul mesure 2cm de hauteur.
Réalité du canal anal sur une coupe frontale de la moitié droite.
Les 2 étages violet et rose sont la muqueuse du canal anal : l’étage supérieur provient de
l’endoderme qui se termine par une ligne en dents de scie, irrégulière, qui forme des cryptes et
sur le périmètre du canal anal il y a 6 à 10 cryptes qui se terminent par une glande
microscopique : la glande procto anal à l’extrémité de chacune d’elle.
Au dessous c’est le muqueuse provenant de l’ectoderme qui alterne avec les cryptes et qui
forme des colonnes anales. Cette région est très vascularisé avec des vaisseaux entre cryptes
et colonnes.
Immédiatement sous la muqueuse il y a un réseau veineux abondant : ce sont des veines
hémoroidales ou hémorroïdaires avec un réseau de veines hémoroidales internes puis un
réseau de veines hémorroïdales externes qui est au niveau de la ligne ano cutanée. Il y a aussi
des artères. En périphérie on trouve les plans musculaires : le 1er est très mince c’est la
muscularis mucosae qui existe sur tout le tube digestif. Ensuite il y a 2 plans de fibres
musculaires lisses : un muscle circulaire interne qui au niveau du canal anal se différencie en
sphincter interne qui est involontaire commandé par le SNA. Plus en superficie c’est une
couche musculeuse de fibres longitudinales qui vont se prolonger par des tractus fibreux
qu’on appel les ligaments de Parks qui participent à l’ouverture de la marge anale.
Plus en dehors dans la partie haute il y a le fascia pelvien viscéral qui constitue les lames
sacro recto génito pubiennes contenant le plexus hypogastrique inférieur puis viennent les
parois du pelvis recouvertes par le fascia pelvien pariétal avec comme élément sous jacent
l’un des faisceaux du muscle élévateur de l’anus : le muscle ilio coccygien qui associe ses
fibres avec le muscle pubo rectal qui forme une sangle, en dehors duquel arrive le plancher
musculaire périnéal (muscle transverse du périné) avec au dessus de celui ci la fosse ischio
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rectale qui est composée essentiellement de lobules graisseux et enfin au dessous du muscle
transverse du périné il y a le sphincter externe constitué de fibres musculaires striées donc
sous commande de la volonté.
Dans la partie inférieur il y a la ligne ano cutané qui est la jonction entre la muqueuse violette
et la peau puis la zone cornée kératinisée et pileuse.
Ce canal anal et l’ampoule rectale (au dessus) contiennent un milieu très septique, avec de
nombreuses bactéries. En effet au niveau de l’estomac les éléments ingérés sont colonisés par
des bactéries mais l’acide clorydrique de l’estomac stérilise ce segment digestif. L’intestin
grêle est peu septique par rapport au colon qui augmente sa septicité mais par contre le rectum
est particulièrement habité par des bactéries et c’est de même pour la traversée du canal anal.
C’est une zone fragile et qui peut spontanément présenter des ulcérations, des érosions : dans
ce cas il y a très vite une infection qui se propage en dehors à travers les plans constituant le
canal anal : les plans musculaires, les sphincters pour former un absait de la marge anal ou de
la région fessière qui demande un traitement chirurgical.
Constitution des sphincters
Ce sont des fibres musculaires concentriques.
1-Il y a la muqueuse du canal anal entouré par le sphincter interne constitué de fibres
musculaires lisses de commande involontaire. Au delà en noir se constitue le sphincter
externe qui est sous influence de la conscience et constitué de fibres striés. Ce sphincter
externe est en 3 plans : un premier plan profond en noir associé à un sphincter externe moyen
qui est relié au coccyx par un ligament : le raphé ano coccygien.
2-Situation des différents constituant du sphincter externe.
Le sphincter externe pour sa partie profonde est en faite dépendant du muscle pubo rectal qui
fait une sangle qui vient de la partie ventrale et qui contourne par en arrière le canal anal. Le
sphincter externe moyen est une deuxième sangle inversée par rapport au précédent, plus bas
situé et rattachée au coccyx par le raphé ano coccygien. Ces contractions de fibres
musculaires striées agissent en mouvement opposé et provoquent un cisaillement au niveau du
canal anal pour le fermer.
3-Vue latérale gauche : 3 composants du sphincter strié entourant le canal anal.
On a le sphincter externe profond qui contourne le canal par en arrière et qui provient du
muscle pubo rectal : c’est lui qui ferme le CAP anal (angle entre ampoule et canal anal).
Comme élément sous jacent on a le sphincter externe moyen relié au coccyx par le raphé ano
coccygien. Ces 2 sangles musculaires sont les plus importantes : c’est leur contraction qui
permet l’obstruction du canal anal.
Le 3ème plan le plus caudal est le sphincter externe superficiel qui appartient aux muscles
peaucier qui sont des muscles immédiatement sous la couche épidermique, muscle peaucier
qui est opposé au précédent donc rajoute un mouvement de cisaillement et ce sphincter
externe superficiel se termine sur le noyau fibreux central du périné : en faite il est accessoire
et peu efficace.
Vascularisation du rectum : réseau artériel.
Il est très dense, c’est un diagramme avec l’ampoule rectale, le canal anal avec le sphincter,
l’aorte et la division en artère iliaque commune. Ne participant pas à la vascularisation du
rectum il y a l’artère sacrée médiane qui prolonge l’aorte abdominale et qui est initialement
l’aorte primitive. Il y a plusieurs niveaux de vascularisation artérielle :
- Un 1er niveau le plus important est celui qui arrive de l’artère mésentérique inférieur qui
donne des collatérales pour l’angle gauche et pour le colon sigmoïde avec 3 artères
sigmoidiennes en moyenne. Mais la branche la plus caudal de l’AMI est l’artère rectale
supérieur qui est un vaisseaux descendant dans le pelvis et qui à hauteur du rectum se divise
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en 2 : en artère rectale ventrale gauche et une artère rectale dorsale à droite qui parcourent
pratiquement toute la hauteur de l’ampoule rectale : en effet ce flux artériel provenant de
l’artère rectale supérieur vascularise les 2/3 supérieur de la musculeuse et la totalité de la
muqueuse.
- Le suivant provient de l’artère rectale moyenne qui est une branche de l’artère iliaque
interne, ARM qui va vasculariser la partie terminale de l’ampoule rectale et qui alimente le
tiers inférieur de la musculeuse.
- Le 3ème apport artériel provient de l’artère pudendal qui est l’artère la plus caudal de l’iliaque
interne, elle donne une artère rectale inférieur (à gauche et à droite) qui est destinée aux
sphincters et au canal anal.
Ce segment digestif qui est avec un contenu hyper septique doit se défendre contre les
agressions bactériennes et il doit être à l’abris de défaut de vascularisation. Le système est très
performant car il n’y a jamais d’ischémie du rectum : en effet il y a de nombreux niveaux
anastomotiques : anastomose avec chacun des 3 pédicules artérielles dans la paroi du rectum
ce qui fait que chez une personne âgée on peut avoir une obstruction à l’origine de l’AMI
totalement asymptomatique car l’arcade de Riolan joue son rôle vers le haut et le réseau
anastomotique moyen et inférieur compense le défaut d’apport de l’AMI.
Il y a aussi une anastomose artérielle avec l’artère fémorale (principale du membre inférieur).
Réseau veineux sur un diagramme en coupe frontale du rectum + canal anal.
Il est frontière entre le système porte et le système cave. La majorité du rectum a un retour
veineux vers les veines rectales supérieurs qui se jettent dans la VMI qui rejoint le réseau
porte. On a également un réseau de veines rectales moyennes qui vont suivre l’artère rectale
moyenne qui va rejoindre la veine iliaque interne puis le système cave donc la VCI donc la
frontière entre système porte et système cave se situe au niveau de la jonction veine rectale
supérieur / veine rectale moyenne.
La partie la plus caudale sont les veines hémorroïdaires ou hémorroïdales : interne vers le haut
ou externe vers le bas de part et d’autre du canal anal. Ce réseau interne / externe de veines
hémorroïdales rejoint la veine rectale inférieur qui rejoint la veine pudendale qui se déverse
dans la veine iliaque interne.
Il y a donc ce phénomène d’anastomose porto cave : en cas d’obstruction vasculaire hépatique
par une tumeur ou une cirrhose se développent les anastomoses de façon abondante en
dilatant des anastomoses normalement microscopiques et l’un de ces sites est l’ampoule
rectale où vont se provoquer des dilatations veineuses importantes qui peuvent saigner.
Réseau lymphatique
Important car il faut de bonnes défenses immunitaires anti bactérienne dans le rectum et le
canal anal et c’est par ce réseau lymphatique que va diffuser le cancer du rectum et comme
pour les autres viscères le réseau lymphatique suit l’arborisation artérielle.
Il y a le canal anal avec le plancher pelvien et le système de sphincter en bas du schéma.
L’origine du réseau lymphatique est dans la paroi du rectum et du canal anal avec comme
pour le colon des lymphatiques para rectaux autour de la paroi : c’est là que se constitue le
réseau lymphatique qui va toujours avoir un flux ascendant.
-Il y a un premier réseau lymphatique qui va suivre le trajet et la provenance de l’artère rectale
supérieur et qui se décompose en vaisseaux lymphatiques court qui s’arrêtent avec des
ganglions au niveau de l’artère rectale supérieur, en vaisseaux lymphatiques moyens qui vont
directement dans les ganglions autour des artères sigmoidiennes et enfin des vaisseaux
lymphatiques long qui vont directement dans les ganglions autour de l’origine de l’AMI. Une
des conséquences néfastes c’est dans le développement d’un cancer du rectum on peut avoir
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en premier intention une colonisation métastatique à l’origine de l’AMI sans pour cela avoir
des ganglions envahit au préalable plus bas situé.
-Un 2ème réseau est le réseau de l’artère rectale moyenne qui va rejoindre les lymphatiques
iliaques internes qui vont se déverser dans des lymphatiques iliaques communs et remonter en
latéro aortique.
-Le 3ème réseau est celui du canal anal : jonction entre tube digestif et le revêtement cutané.
Cette fois le drainage lymphatique se fait vers le réseau cutané c’est à dire vers les
lymphatiques inguino superficielles au niveau du triangle fémorale autour de la crosse de la
veine grande saphène (quand elle rejoint la veine fémorale) puis le flux lymphatique remonte
autour de l’artère iliaque externe avec les lymphatiques iliaques externes puis les
lymphatiques iliaques communs et enfin ces 2 segments inférieur (rectal moyen et canal anal)
rejoignent les lymphatiques du promontoire qui est le réseau de convergence des
lymphatiques du pelvis.
Innervation sur un diagramme
Il y a une innervation sympathique : A partir de la moelle lombaire les axones vont rejoindre
les chaînes sympathiques latéro vertébral et former le plexus hypogastrique supérieur qui est
le contingent sympathique ou orthosympathique qui va suivre les nerfs hypogastriques, qui va
ensuite atteindre le plexus hypogastrique inférieur dans les lames SRGP. Ce système
sympathique selon la fonction des récepteurs musculaires : c’est le système de la continence,
il y a un tonus sympathique permanent donc il y a un effet relaxant sur la paroi musculaire
rectale ce qui permet la distension et le remplissage mais il y a un effet positif qui permet une
contracture permanente du sphincter lisse interne.
C’est l’effet inverse pour le système parasympathique qui provient de la moelle sacrée au
niveau des métamères S2, S3, S4 en suivant les nerfs érecteurs qui vont ensuite se joindre au
plexus hypogastrique inférieur et agir en permettant une contracture de la paroi musculaire de
l’ampoule rectale et un relâchement du sphincter interne lisse.
Le sphincter strié est sous commande volontaire avec une sensibilité qui arrive par les nerfs
perforants cutané qui traversent le nerf pudendal, ces axones dépendent de S3 avec des corps
cellulaire dans le ganglion S3.
Le retour qui permet la contraction : étanchéité temporaire se fait par le nerf pudendal puis le
nerf anal qui est destiné spécifiquement au sphincter externe strié.
 URETERES
- Conduit urinaire compris entre le pelvis du rein et la vessie.
- Sont paire, symétrique et ils sont rétro et sous péritonéaux sur une bonne partie de la
longueur.
- Sont des conduits long de 25cm, sont fragiles/susceptibles et contractent de nombreux
rapports avec beaucoup de viscères donc quand il y a une pathologie dont le point de départ
est l’uretère ils pourront simuler des symptômes d’autres viscères.
- Ce sont des conduits musculaires avec un péristaltisme comme le tube digestif : il y a 6 à 7
ondes péristaltiques par minute qui donnent à l’uretère un mouvement de reptation (comme un
reptile) et pour repérer l’uretère c’est ce qu’on fait.
- S’il y a un blocage complet brutal : l’urine ne peut plus s’évacuer, il y a une distension aigu
et ceci est très douloureux et provoque des coliques néphrétiques.
- En cas de compression progressive devenant complète mais qui est lente sur plusieurs mois,
l’uretère est indolore et provoque une accumulation de l’urine en amont avec une dilatation
des cavités urinaires, une souffrance du cortex et des colonnes et une souffrance du rein
pouvant aller jusqu’à l’insuffisance rénale.
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Description de l’uretère
L’uretère mesure 25cm de longueur chez l’adulte entre le pelvis du rein et sa terminaison dans
la cavité vésicale. Cet uretère est vertical, contourné et subdivisé en différents segments
topographiques : l’uretère lombaire mesure 6cm : c’est le segment qui est au dessus des
vaisseaux iliaques. Ensuite on a un uretère iliaque qui croise les vaisseaux iliaques et qui
mesure 4cm. Ensuite l’uretère descend dans le pelvis avec un segment d’uretère pelvien
pariétal au contact de la paroi qui devient un uretère pelvien viscéral dans l’espace pelvi sous
péritonéal et l’ensemble mesure 13cm de longueur. Les 2 derniers cm est l’uretère intra mural
qui traverse la paroi musculaire de la vessie et cette traversée n’est pas perpendiculaire à la
vessie mais en chicane dans la paroi vésicale.
Sur ce trajet le diamètre de l’uretère n’est pas uniforme et régulier : il y a 3 zones de
rétrécissement où risque de s’enclaver un calcule qui migre depuis le pelvis du rein ou un
calice. Le 1er rétrécissement se situe à l’origine de l’uretère à la jonction avec le pelvis rénal.
Le 2ème est au contact des vaisseaux iliaques et le 3ème est à la jonction entre l’uretère pelvien
et l’uretère intra mural parce que la paroi vésicale est musculaire pour vider son contenu et
rétrécit l’uretère à ce niveau.
Lorsqu’un calcule vient se bloquer sur un de ces endroits, l’urine s’accumule en amont,
distend l’uretère sus jacent et le pelvis du rein ce qui est très douloureux.
Constitution de l’uretère en coupe transversale.
La paroi est épaisse, les plans musculaires sont épais avec une muqueuse centrale très
contournée. Ensuite il y a une couche musculaire circulaire profonde et une couche
musculaire longitudinale superficielle. L’uretère étant rétro péritonéal il n’a pas de couche de
péritoine à sa surface par contre il a l’équivalent d’un méso = une gaine conjonctive porte
vaisseaux qui est parcouru par des veines et des artères et surtout des nerfs qui donnent la
sensibilité aux tuniques de l’uretère mais qui permettent aussi son péristaltisme.
Trajet et calibre des uretères in vivo.
Utilisation d’une urographie intraveineuse : le patient a une injection intraveineuse d’un
produit à base d’iode qui s’élimine exclusivement par voie urinaire et qui en quelques minutes
va se concentrer dans le parenchyme rénal puis qui va donner une image des cavités
caliciennes du rein et une image du trajet de l’uretère pour s’accumuler dans la vessie.
- Vue de face d’une UIV : l’uretère n’est pas rectiligne. Les uretères lombaires sont concaves
latéralement, à partir des uretères pelviens ils ont une concavité médiale. De face les uretères
se projettent à extrémité des processus costiformes des lombaires.
- Vue de profil : l’uretère n’est pas rectiligne. Au niveau lombaire il y a une concavité dorsale
et pour l’uretère pelvien on a une concavité ventrale avant d’atteindre la face postérieur de la
vessie.
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