La nutrition entérale

La nutrition entérale.
Quelles sont les différents types de sonde utilisée ?
Comment se fait la nutrition entérale?
Comment voir si le bébé est assez nourri ?
Peut-on varier le mélange nutritif ?
Quelles sont les complications qui peuvent survenir ?
La nutrition entérale consiste à introduire un aliment par une sonde directement dans le tube
digestif (dans l'estomac ou dans le début de l'intestin grêle). Pour les enfants opérés d'une
atrésie de l'oesophage, elle est utilisée à la naissance si il est impossible de raccorder les deux
culs de sac de l'oesophage (atrésie de type 1). La nutrition entérale peut être utilisée après la
réparation de l'oesophage si des troubles interviennent au cours de l'alimentation (présence
d'une sténose au niveau de l'anastomose de l'oesophage, compression de la trachée-artère
molle (trachéo-malacie) par les aliments quand ils descendent dans l'oesophage, difficultés de
l'enfant pour manger : troubles de l'oralité, manque d'appétit de l'enfant).
Quelles sont les
différents types de
sondes ?
La sonde naso-gastrique : elle
est introduite par une narine et
est poussée dans l'oesophage
puis l'estomac.
La sonde naso-jéjunale : elle est
introduite par une narine et est
poussée jusqu'au jéjunum, la
partie de l'intestin grêle la plus
proche de l'estomac.
La sonde de gastrostomie : la
sonde est introduite
directement dans l'estomac par
l'intermédiaire d'un petit
orifice, la stomie, effectué
dans la paroi de l'abdomen.
La sonde de jéjunostomie : la
sonde est placée dans le
jéjunum, la partie de l'intestin
grêle la plus proche de
l'estomac, par l'intermédiaire
d'une stomie.
D'une manière générale, les
sondes naso-gastriques sont
utilisées quand l'alimentation
entérale est provisoire
(quelques semaines). Pour des
raisons de confort, les stomies
sont mises en place si
l'alimentation entérale doit
durer plusieurs mois. Chez les
enfants opérés d'une atrésie de
l'oesophage, la sonde de
gastrostomie est la technique
d' alimentation entérale la plus
utilisée.
Comment se fait l'alimentation entérale?
Les aliments sont introduits par une tubulure
que l'on branche sur la sonde.
Depuis 1999, les mélanges industriels sont
quasiment toujours utilisés. Le liquide nutritif
est conditionné en pack ou en bouteilles
stériles distribués en pharmacie. A chaque
"repas", un pack ou une bouteille de produit
nutritif est relié au bouton de gastrostomie par
un système de tubulures et son contenu est
injecté dans l'estomac.
Il est préférable d'utiliser une pompe pour
administrer la nourriture (l'utilisation d'une
seringue est à éviter car elle a pour
inconvénient majeur de remplir rapidement
l'estomac). La pompe est une petite machine
électrique qui instille les aliments à un débit
constant. Les pompes disponibles dans le
commerce sont de petits volumes et munies de
batteries rechargeables ce qui permet de les
utiliser quand on est à l'extérieur de la maison.
L'utilisation d'une pompe permet de régler le
débit des aliments (1 à 300 ml/h) et le volume
de repas. Il est possible de moduler le débit
selon la tolérance de l'enfant.
C'est le médecin, un gastro-entérologue de préférence, qui détermine les produits nutritionnels
à utiliser. IL calculera la ration alimentaire par jour que l'enfant doit avoir (en volume et en
kilojoules), puis le nombre et les horaires des repas, ainsi que la ration pour chaque repas et que
le débit de la pompe. Le plus souvent, la nutrition est administrée de façon cyclique la nuit sur 12
heures, avec parfois des fractions la journée selon les besoins de l'enfant. Il est recommandé
chez les nourissons de ne pas dépasser des débits de (50 ml/h environ).
Comment voir si le bébé est assez nourri ?
L'alimentation à l'aide d'une gastrostomie est dans le langage courant hospitalier appelé
"gavage". Le problème réside bien pourtant à ne pas "gaver" l'enfant, c'est à dire à ne pas
surdoser l'alimentation. Respecter les besoins de l'organisme, tel est le problème quand on
nourrit son enfant par sonde.
Une période de tâtonnement va s'installer au départ afin de déterminer les bonnes doses à
donner aux bons moments et à la bonne vitesse. Certains signes vont traduire une mauvaise
tolérance de l'enfant à l'alimentation : nausées, ballonnement, gaz abdominaux (météorisme),
selles en quantité anormale. La présence d'un de ces signes laisse penser que le mode
d'administration n'est pas adapté aux besoins de l'enfant (les doses sont trop importantes, ou
peut être injectées trop rapidement dans l'estomac...)
Sur le long terme, l'efficacité de la nutrition est appréciée en mesurant régulièrement la taille
et le poids de l'enfant. Plusieurs méthodes sont utilisées pour définir l'état nutritionnel d'un
enfant. La classification de Gomez et la classification de Waterlow sont les plus connues.
Classification de Gomez
Classification de Waterlow
Degré de
dénutrition
Poids / âge en %
Degré de
dénutrition
Poids / taille en
%
Grade 0
(normale)
91-100
Grade 0
(normale)
> 90
Grade 1 (mineure) 76-90
Grade 1 (mineure) 80-90
Grade 2
(modérée)
Grade 2
(modérée)
61-75
Grade 3 (sévère) < 60
70-80
Grade 3 (sévère) < 70
Peut-on varier le mélange nutritif ?
Les besoins nutritifs sont bien sûrs variables selon l'âge et selon physiologie de chaque enfant.
Des produits nutritifs de composition variable sont commercialisés sur le marché. Ces produits
permettent une relative souplesse dans l'alimentation puisque pour un même âge il est possible de
choisir un produit plus ou moins énergétique et de choisir un produit avec ou sans fibre.
Quelles sont les complications qui peuvent survenir ?
Les principales complications
Leurs préventions
Inflammation de la stomie.
Lésions irritatives douloureuses au niveau de la
peau de l'abdomen.
Soins locaux quotidiens.
Diarrhées
Trois causes peuvent être évoquées :
- Le liquide nutritif arrive trop brutalement et
en trop grande quantité dans l'intestin grêle
car le débit de la pompe nutritive est mal réglé.
- Des microbes ont été apportés au cours de
l'alimentation
- Le liquide de nutrition a une concentration trop
élevé
Utilisation de préparations commerciales
stériles
Respect des règles d'asepsie simples (se laver
les mains avant de manipuler les tubulure et le
bouton de gastrostomie).
Diminuer le débit de la pompe nutritive
Choix d'un produit nutritif avec des fibres et
de plus faible concentration
Constipation
Les selles sont dures et rares.
Utiliser des produits nutritifs enrichis en
fibres.
Dumping syndrome
Le dumping syndrome correspond à un ensemble
de manifestations anormales qui apparaissent
quand une solution nutritive trop concentrée
arrive brutalement dans le duodénum. Il
comprend des douleurs abdominales, de la
diarrhée, ainsi que des signes attribués à une
hypoglycémie tardive.
Diminuer le débit de la pompe nutritive, et
éventuellement choisir un produit nutritif
moins concentré.(certains produits appelés
souvent "hyper énergétique" présentent une
trop forte concentration en petites molécules
nutriti