LA THESE

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Fiche de présentation d’un projet de recherche en médecine générale
(thèse)
Date de rédaction
de la fiche
Juillet 2010
Nom et prénom
FELDMAN Judith
Nom et prénom du
directeur du travail
Présidente de thèse : Pr. Catherine LEPORT PUPH maladies infectieuses à
BICHAT
Directeur de thèse : Dr jean jacques LAURICHESSE spécialiste en maladies
infectieuses à Mante la jolie
Thème
Sujet de thèse : description et analyse des pratiques au sein des cabinets de
médecine générale lors de la première vague pandémique H1N1 en France.
Contexte :
En avril 2009, au Mexique, un nouveau variant du virus influenza fut découvert: Le
virus A (H1N1).
Très vite des centaines de cas ont été répertoriés au Mexique et aux Etats Unis et
cette grippe toucha l’ensemble de la planète en l’espace de quelques mois. Les
premiers cas sont apparus en France le premier mai 2009.
Le 11 juin 2009, devant le potentiel pandémique de ce nouveau virus et la rapidité
de propagation, l’organisation mondiale de la santé (OMS) élève son niveau d’alerte
au niveau 6 :
Le monde est alors officiellement confronté à la première pandémie grippale du XXI
ème siècle.
Face à cette nouvelle menace, les mesures élaborées par la France dans le plan
gouvernemental de prévention et de lutte contre la pandémie grippale aviaire ont été
appliquées et réactualisées afin d ’organiser au mieux une réponse adaptée.
.
Des recommandations adaptables, en fonction de la situation épidémiologique
nationale et internationale et des connaissances disponibles sur le virus, ont été
proposées.
Mais leurs applications dépendaient en grande partie des médecins généralistes,
pilier central dans la prise en charge des patients atteints de la grippe A en
ambulatoire depuis le 23 juillet 2009.
Les principales recommandations concernaient la mise en place des mesures
barrières(l'organisation de l'accueil, les conseils délivrés aux patients ),la prescription
AV et la vaccination.
A ce jour, l’épidémie est terminée ( nous sommes passés en France sous le seuil
épidémique le 14 janvier 2010 ) mais le bilan reste très contesté.
Les recommandations sur la prescription des AV ont été modifiées au cours de la
pandémie et ont été sujettes a de nombreuses polémiques par les professionnels
de santé et les sociétés savantes de santé dont les avis divergés.
Le gouvernement acheta 94 millions de doses de vaccins afin de vacciner
l’ensemble de la population au cours de l’automne et hiver 2009-2010.Pourtant au
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2
18 janvier 2010, le bilan de la campagne de vaccination faisait état d’une couverture
vaccinale insuffisante avec 5.74 millions de personnes vaccinées soit 9% de la
population française. ++
Lorsque que l on sait, Dans une étude réalisée par MG France << ce que pense la
communauté médicale de la pandémie grippale>>, que les généralistes, déclarent
à 73% se sentir très concernés et concernés par ce problème de santé publique ++
, il faut alors se demander ce qui explique l’écart entre les recommandations
gouvernementales et leurs applications .
Le but de ma thèse est de décrire les pratiques des médecins généralistes d île de
France durant cette pandémie en comparaison avec les recommandations
gouvernementales.
Il ne s agit pas d'évaluer la pertinence des recommandations ou de leur application
mais d'identifier les recommandations suivies et les paramètres ou déterminants qui
ont pu influencer les choix des généralistes afin d en tirer des leçons pour l avenir.
Selon le rapport de l’HCSP (haut conseil de la santé publique )du 29/01/2010
l’hypothèse de la survenue prochaine d’une ou plusieurs autre vagues pandémiques
A(H1N1)v semble peu probable. Toutefois la possibilité d une saison grippale 20102011 durant laquelle cette souche prédominerait plus est vraisemblable et les
réflexions sur la stratégie optimale pour 2010-2011 sont déjà en cours.
La cohésion du corps médical étant un élément déterminant dans le suivi et
l’application des actions de santé publique,il est important de pouvoir tirer des leçons
de cette situation afin d éviter de les reproduire dans un avenir proche.
Objectif(s) (6) et
méthode(s) (7)
Objectifs :
Objectif principal :
Décrire et comparer la pratique des médecins généralistes d île de France quant a la
prise en charge des patients grippés pendant la pandémie H1N1 par rapport aux
recommandations majeures émises par le gouvernement (écart ou similitude)
Reco majeures

Evaluation de l’accueil

Organisation de la salle d’attente et tranches horaires

Matériel utilise pendant une consultation avec un patient grippé

Evaluation de la prise en charge médicale du patient

Utilisation des AV à visée curative

Evaluation des mesures prophylactiques

Vaccination du médecin généraliste

Mesures barrières au cabinet(matériel,signalétique)

Vaccination des patients
Objectifs secondaires :
A.Identifier ou non des profils de MG /suivis des recommandations
B. Identifier des paramètres (ou déterminants) associés a ces profils et pouvant
ou non influencer le suivi des recommandations grippales
1.
Paramètres socio-démographiques : Age, sexe, mode et conditions d
2
.
3
2.
exercice, nombre de patients grippes vu en consultation.
Formation et information :
 Formation
 Outils d’informations utilisés
 Appartenance à un réseau
 Connaissances (efficacité non prouvée dans la littérature médicale
aux et pas connaissance des recommandations aux questions 17
et 18 e 19, 13 sur procédures barrières)
3 mesures barrières :


Accessibilité matériel Q13
Contraintes d’ utilisation, organisation de l espace Q14,Q15
4 devoir en tant qu’acteur de santé publique :


Vaccination H1N1(des médecins eux-même Q19, personnels de
santé Q20)
En dehors de la pandémie (Vaccination grippe saisonnière Q19)
5 disponibilité des MG par rapport et implication:


Aux procédures et temps nécessaires pour la vaccination des
généralistes (Q19 procédures trop lourdes pas le temps )
Temps nécessaire pour les conseils de prévention ( Q 13)
6 Perception du risque chez les médecins généralistes :



Risques liés aux AV : inefficacité, résistances effets secondaires(Q1718)
Risques liés aux vaccins : inefficacité, résistances effets
secondaires(Q19)
Risques liés au virus : inquiétude liée à une pandémie future
Q22,Q17 ,Q18 ,Q19 virus lui même
C.Identifier les problèmes auxquels les MG ont été confrontés
D.Identifier les moyens d’informations utilisés par les généralistes
E. Identifier la satisfaction et propositions des MG
 Information médicale Q10
 Application des mesures barrières Q15
 Mesures pour meilleure couverture vaccinale Q21
 Désir d une vaccination des populations a risque H1N1 pour 20102011 Q22
Matériel et
Méthodes :
1/méthode :
 analyse descriptive rétrospective quantitative =<afin d évaluer l adéquation
entre prise en charge au cabinet et ce qui a été recommandés
 Identifier des recommandations dites majeures
3
.
4


type d alerte( DGS,lettre adressée aux généralistes)

consensus corps médical

facilité d application
Hiérarchiser des recommandations en catégories

Recommandations fortes.

Recommandations modérées

Recommandations faibles
Prescription AV

Populatio
na
risque

Tout le
monde
Vaccination

Populatio
na
risque

Tout le
monde

Personne
l de santé
Facilite
application

Fort

facile

DGS

faible

moins
facile
stock

DGS
puis
2
modif
icatio
ns

Fort

realisa
ble

DGS

Modér
é


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moins
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
DGS

DGS

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
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
Mesures
barrières :

Utilisation
matériel

Organisat
ion du
travail
Type d’ alerte
consensus

Fort

??


Facile
si
accès
Faiblmt
2/ population étudiée :
Enquête auprès de médecins généralistes d île de France ayant une activité en
ambulatoire
Bien expliquer contraintes des populations que demande a <LURLM etc.. et c est
4
que
onn
re
.
5
début avril panel d échantillon
Réseau paris Nord, réseau GROG, Sentinelles, réseau paris douleur, etc. ..
3 / déroulement de l ‘étude
Recueil de données : tableau exel
Base de données :
Récoltées a partir d un questionnaire comportant 22 questions mis en ligne qui
sera envoyé à des médecins généralistes a la fin de la 1 ère vague H1N1.
Les médecins n ayant pas répondus seront ensuite relancés 1 fois par mail..
Expliquer que questionnaire a été modifié de 2009 a 2010 (avant savoir si étaient
prêts puis pendant puis après ce qu ils ont faits )
Période de l enquête : mi -septembre 2010
Données étudiées :

Caractéristiques sociologiques des médecins interrogés

Types d activités des médecins

Formation grippe

Moyens d informations utilisés

Mesures de protection mise en place au cabinet et organisation de la salle
d attente

Prescription des AV

Vaccination

Perception du risque

Satisfaction des généralistes

Remarques générales ( questions ouvertes )
Analyse des données :Descriptive , multivariée ??
5
.
6
résultats : analyse brute des résultats avec l aide d un statisticien.
discussion :
1.
les limites :
 questions ouvertes
 Biais de sélection (représentativité de la population réseau etc. ..)
2.
Analyse des résultats :
 extrapolation des résultats par rapport a chaque thème et comparaison
par rapport a la littérature
 Accès Internet (enquête M ou R a voir)
 Source d information utilisé ( thèse Rennes conseil voyageur,1
seul médecin utilise BEH seul officiel ds recommandations du
voyage en mouvement)
 Identifier des profils de généralistes dans le suivi des
recommandations
 Groupe suivi les recommandations fortes
 Groupe suivi les recommandations modérées
 Groupe suivi les recommandations faibles
 Groupe suivi aléatoire
 Groupe aucun suivi
discussion par rapport autres pays
propositions :améliorer, intensifier mieux préparer ou meilleur cohésion
des médecins et du gouvernement=> propositions
3.
4.
BIBLIOGRAPHIE :
 Description des recommandations :
Site ministère, CNGE voir biblio de l article sur AV de prescrire et sur mesure d
hygiène
 Représentations des recommandations professionnelles par les médecins
généralistes
par P. LAURE et J.Y. TRÉPOS(Société française de santé publique | Santé
publique 2006/4 - N° 18)ISSN 0995-3914 | pages 573 à 584
 Estimations du nombre d’infections de grippe A(H1N1)2009 en France
métropolitaine au 17 décembre 2009 (INVS)
 ++ données de COGIC (centre opérationnel de gestion interministérielle
des crises )
 CMH – MG France – SNAM HP – FSM
Pandémie grippale : que pense la communauté médicale?
 Enquête Nicole perception risque infectieux généralistes
Recommandations
Antiviraux et niveaux de preuves : articles
1 :argumentaire du 15 décembre 2009 du CNGE sur l utilisation systématique des
antiviraux ds la grippe H1n1
=>1. McGeer A, Green KA, Plevneshi A, Shigayeva A, Siddiqi N, Raboud J et al.
Antiviral therapy and outcomes of influenza requiring hospitalization in Ontario,
Canada. Clin Infect Dis 2007 ;45:1568-75.
2. Chang YM, Li WC, Huang CT et al. Use of oseltamivir during an outbreak of
influenza A in a long-term care facility in Taiwan. Journal of Hospital Infection
2008 ;68:83-7.
Confirment avec le SFMG le 10 janvier 2010
=>3. Jefferson T, Jones M, Doshi P, Del Mar C, coordinating editor of Cochrane
Acute Respiratory Infections Group. Neuraminidase inhibitors for preventing
and treating influenza in healthy adults : systematic review and meta-analysis.
BMJ 2009 ;339 :b5106
1 lettres de Roselyne Bachelot adressée aux médecins généralistes :
 15 juillet 2009
 12 janvier 2010
2 ministère de la santé : information du site WWW. grippe . santé . gouv. . fr.
quant au vaccin. Rev Prescr 2009 ;29 : 806-10
3 DGS urgents
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