INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE
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INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE -1- INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE I) Rappel des principales pathologies mentales 1) L'autisme Il s'agit d'un repli pathologique sur soi accompagné de la perte du contact au monde extérieur. 2) La psychose Il s'agit d'un ensemble d'affections mentales caractérisées par une altération profonde de la personnalité et parfois des fonctions intellectuelles, ainsi et surtout par le fait que le sujet n'a pas conscience de son état. a) La schizophrénie Psychose délirante chronique caractérisée par une discordance de la pensée, de la vie émotionnelle et du rapport au monde extérieur. On constate cliniquement la triade : délire/dissociation/état déficitaire. b) La psychose dysthymique ou trouble schizo-affectif Anciennement appelée psychose maniaco-dépressive, il s'agit d'une psychose caractérisée par la succession plus ou moins régulière d'accès maniaques et / ou mélancoliques chez un même malade. Entre les accès, le sujet est schizophrène. c) L'état limite ou border line Structure pathologique de la personnalité où sont juxtaposés les éléments névrotiques et psychotiques. Selon certains théoriciens, il s'agirait d'un mécanisme de défense contre la psychose. 3) La névrose C'est une affection caractérisée par des conflits qui inhibent les conduites sociales et qui s'accompagnent d'une conscience pénible des troubles. On distingue : névrose hystérique (hystérie de conversion) névrose obsessionnelle (trouble obsessionnel compulsif) névrose phobique (anciennement appelée "hystérie d'angoisse") névrose d'angoisse (trouble anxieux généralisé) II) Les différents traitements1 1) Classes thérapeutiques a) Les neuroleptiques On distingue principalement : antipsychotiques (action sur le délire) , ex : Zyprexa, Risperdal, Leponex/ Clozapine,… atypiques (action désinhibitrice) , ex : Solian, Dogmatil… sédatifs (action sur l'agitation) , ex : Tercian, Nozinan, Largactil, Dipiperon … plus ou moins polyvalents : Haldol, Loxapac, Clopixol, Fluanxol … Les effets secondaires sont : fièvre ( attention : signe de risque du syndrome Malin aux neuroleptiques pouvant mettre en jeu le pronostique vital), hypotension orthostatique, sédation, raideurs, dyskinésies, constipation, sécheresse buccale, prise de poids, photosensibilisation, allongement de l'espace QT sur l'ECG… Cas particulier : le Leponex (Clozapine) peut engendrer une agranulocytose, d'où une surveillance de la NFS. 1 Toujours se référer au "Vidal" et/ou à un avis médical pour plus d'informations… Laurent LIGHEZOLO Infirmier D.E. INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE -2- b) Les normothymiques Ils sont indiqués pour la régulation des troubles de l'humeur. Les principales molécules sont : Le lithium : Téralithe, Neurolithium… Les principaux effets indésirables sont : des troubles endocriniens (prise de poids, troubles thyroïdiens…), des nausées, une baisse de la libido, des tremblements fins (répondant bien aux Béta-bloquants)… La surveillance biologique porte sur des lithiémies régulières, ainsi que sur les hormones thyroïdiennes (T3,T4,TSH). Les anti-épileptiques : Depamide, Depakote, Tegretol… L'avantage est l'absence de sels de lithium, les effets secondaires sont également moins importants : sédation et troubles digestifs bénins. Une surveillance hépatique sera quand même nécessaire. c) Les antidépresseurs Imipraminiques tricycliques: Anafranil, Laroxyl, Surmontyl… Sérotoninergiques (IRS) : Prozac, Deroxat, Seropram, Zoloft, Sérotoninergiques noradrénergiques (IRSNA) : Ixel, Effexor,… Divers : Vivalan (bicyclique), Survector (tricyclique), Athymil (tétracyclique), Norset, Stablon… IMAO : Humoryl, Moclamide, Marsilid… Les principaux effets indésirables nécessitant une surveillance infirmière sont : le risque de levée d'inhibition 2 (possibilité de virage maniaque, le risque de passage à l'acte est prévalent), l'hypotension orthostatique, la prise de poids, sécheresse buccale, constipation, céphalées, dysurie, nausées, troubles éjaculatoires… Un délai de trois semaines doit impérativement être respecté en cas de passage d'une classe d'antidépresseur à une autre. Les IMAO nécessitent également un régime alimentaire adapté. d) Les anxiolytiques Ils sont indiqués pour le traitement de l'anxiété; nous les classerons en deux catégories : les benzodiazépines : Seresta (+/DT), Temesta, Tranxene, Xanax, Lexomil, Lysanxia, Valium… Leurs effets secondaires sont : somnolence, ébriété, parfois réactions "paradoxales" (agressivité), risque de tolérance et donc d' accoutumance et de dépendance3. Autres : Buspar, Atarax, Equanil (+/DT), Atrium… Les effets secondaires sont globalement : digestifs, céphalées, somnolence diurne. Le risque de dépendance est bien moindre que les benzodiazépines (sauf pour l'Equanil). e) Les hypnotiques Benzodiazépines : Rohypnol, Halcion, Havlane…4 Barbituriques : Butobarbital5 Cyclopyrolones : Imovane Imidazopyridines : Stilnox Phénotiazines : Théralène, Mépronizine… Il y a un risque accru de dépendance pour les benzodiazépines et les barbituriques; dans l'ensemble on constate comme principaux effets secondaires : effets atropiniques (constipation, sécheresse buccale, augmentation de pression intra-occulaire, globe vésical…), asthénie, céphalées, troubles digestifs… 2 surtout avec les tricycliques, quasiment pas avec les IRS et IRSNA d'où une prescription limitée à 12 semaines 4 la durée du traitement ne doit pas dépasser 2 semaines 5 tend vers un retrait du marché 3 Laurent LIGHEZOLO Infirmier D.E. INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE f) -3- Traitements associés certains anti-épileptiques : Rivotril à visée sédative... Certains anti-parkinsonniens en correction des raideurs : Akinéton, Lepticur… Hept-a-myl en correction de l'hypotension orthostatique. Sulfarlem S25 en correction de la sécheresse buccale. Duphalac ou Transipeg en correction de la constipation (si insuffisant : Normacol, Microlax, Lavement…). 2) Formes galéniques a) Voie entérale comprimés gélules suspensions buvables ("gouttes") b) Voie parentérale forme injectable d'action directe forme injectable d'action semi prolongée forme injectable d'action prolongée III) Exemples de prises en charge 1) Troubles psychotiques a) Généralités Les plus fréquents indiquant une hospitalisation en service psychiatrique sont : la bouffée délirante aiguë, la schizophrénie, les délires chroniques non schizophéniques, l'agitation, la confusion. La prise en charge de ces différents troubles est une hospitalisation psychiatrique, un traitement par antipsychotique, adjoint éventuellement d'un neuroleptique sédatif en cas d'agitation. Dans tous les cas, le recours à la chambre d'isolement peut s'avérer nécessaire. Dans certains cas d'agitation et/ou de confusion, un anxiolytique pourra être administré à la place du neuroleptique sédatif, le but étant d'apaiser le patient. Devant la présence d'un état de confusion et/ou d'agitation, un bilan complet sera réalisé afin d'éliminer une éventuelle cause iatrogène ou somatique. Le délire paranoïaque répond généralement mal aux traitements… Tout patient victime d'un accès de type psychotique devra être traité par antipsychotique au long cours (au minimum deux ans pour un premier accès, cinq ans pour les délires chroniques). b) Surveillance infirmière Elle porte sur différents points : le comportement : surveillance de l'évolution des éléments délirants, du degrés d'agitation… La possibilité d'une agitation de type auto-agressivité ou hétéro-agressivité ne doit jamais être écartée. la prise effective du traitement la survenue d'éventuels effets secondaires6 : prise de température, du pouls, de la pression artérielle, surveillance neurologique (tremblements? raideurs? akatisies? roue dentée?…), surveillance de l'élimination urinaire et fécale… Tout effet secondaire doit être corrigé, aussi est il important de le(s) signaler à un médecin. Toute survenue de fièvre doit être considérée comme un possible syndrome malin aux neuroleptiques, ainsi il faudra suspendre le traitement neuroleptique et appeler immédiatement un médecin. (Attention, en dehors d'un syndrome malin, l'hyperthermie n'est pas une contre indication au traitement neuroleptique, aussi celui-ci pourra être reconduit dès que l'hypothèse d'un syndrome malin sera infirmée). 6 Voir II.1.a et II.1.f du présent document Laurent LIGHEZOLO Infirmier D.E. INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE -4- l'installation d'un patient en chambre de soins intensifs (ou chambre d'isolement) 7 engendrera : - une visite infirmière régulière - une surveillance audiovisuelle (par caméras et micros) - une prise des paramètres lors des passages (pouls, pression artérielle, température, comportement, fréquence respiratoire, parfois glycémie capillaire (dextro) pour les diabétiques), avec hydratation, surveillance du comportement, essai de contact/dialogue, … - si la contention dure longtemps, l'administration d'une héparine de bas poids moléculaire s'avérera nécessaire (généralement : Fraxiparine 0,3 au bout de six heures de contention). Schématiquement, la conduite à tenir avec ces patients sera : une entrée en relation par le biais d'entretiens8 la pose du cadre de soins, à renouveler si besoin une écoute active un recentrage vers la réalité, l'infirmier(e) devant être à l'écoute du délire sans jamais y adhérer. 2) Troubles de l'humeur a) Généralités Accès maniaque : hospitalisation psychiatrique, isolement si besoin, normothymiques, parfois neuroleptiques sédatifs, parfois antipsychotiques (dans un but normothymique). Accès mélancolique : hospitalisation psychiatrique, normothymiques, parfois antidépresseurs (à évaluer, car risque de passage à des cycles rapides), parfois anxiolytiques ou neuroleptiques. Dans les deux cas, en cas d'échec du traitement ou de nécessité d'une amélioration urgente, une électroconvulsivothérapie (sismothérapie) pourra s'avérer nécessaire. Une fois stabilisés, ces patients devront être traités par normothymiques au long cours. b) Surveillance infirmière Pour la manie : surveiller le comportement, le patient ayant tendance à se "disperser" et à ne pas tenir en place; il faudra essayer de "contenir" son agitation psychomotrice en se montrant bienveillant et ferme; si cela s'avère inefficace, une installation en chambre de soins intensifs avec application d'un traitement sédatif pourra devenir nécessaire. Pour la mélancolie : essayer d'entrer en relation par les voies verbale et non verbale, le patient étant souvent dans un registre de mutisme ou d'opposition passive proche. Dans les deux cas, la surveillance portera sur la thymie (principalement), le comportement (le risque de passage à l'acte suicidaire est omniprésent), la prise effective du traitement, la survenue d'éventuels effets secondaires… 3) Troubles névrotiques a) Généralités Ces troubles se retrouvent moins fréquemment dans un cadre hospitalier que les autres catégories citées précédemment; en général, ils indiquent de préférence une psychothérapie de type psychanalytique ou cognitivocomportementale. On peut dire que, d'une façon générale, la névrose d'angoisse et la crise d'angoisse aiguë indiqueront un traitement par anxiolytiques et éventuellement antidépresseurs, soutenu par une thérapie et/ou des séances de relaxation. Les névroses obsessionnelle et phobique répondent bien aux thérapies comportementales et cognitives, avec parfois adjonction d'un antidépresseur sérotoninergique à forte posologie et sur le long cours (au moins un an). 7 8 Se référer au protocole de service : "la chambre d'isolement" Se référer au protocole de service : "l'entretien" Laurent LIGHEZOLO Infirmier D.E. INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE -5- b) Surveillance infirmière Le risque principal à prévenir est le passage à l'acte suicidaire lié à l'intensité du syndrome dépressif; la possible levée d'inhibition induite par le traitement antidépresseur est également un risque prévalent : ainsi la surveillance portera sur la thymie et le comportement, mais aussi la prise effective du traitement (risque de dissimulation pour, à terme, effectuer une ingestion (poly)médicamenteuse volontaire), la survenue d'éventuels effets secondaires,… Le besoin de réassurance est fondamental pour ces patients, mais il ne faudra pas non plus se laisser aller à la condescendance ou à l'assistanat; le but étant de les aider à surmonter leurs difficultés par eux mêmes, donc ne pas les laisser aller à l'auto-isolement ou la clinophilie, les motiver à avoir des activités de socialisation, parfois une installation dans une chambre à plusieurs lits pourra leur être bénéfique. 3) Troubles d'ordre addictif Alcoolisme chronique : arrêt définitif de la consommation d'alcool, assistance métabolique (= vitamines B1B6, nicotadamide (=vitamine PP=Nicobion), acide folique (=Speciafoldine)), anxiolytique (Equanil ou Seresta, de par leur efficacité de prévention du delirium tremens), Acamprosate (Aotal) ou Disulfirame (Esperal) pendant environ douze mois, parfois antidépresseur. Le sevrage passé et après douze mois de prise régulière d'Aotal ou d'Esperal, un post sevrage par Natrexone (Nalorex, Revia) est conseillé, à suivre pendant trois mois. Delirium tremens : hospitalisation en unité psychiatrique et/ou en soins intensifs, isolement, anxiolytiques, bilan somatique, réhydratation, eau sucrée, vitamines. Les neuroleptiques sédatifs sont déconseillés à cause de leur action de baisse du seuil épileptogène. Toxicomanie aux opiacés : sevrage en milieu hospitalier avec : analgésie, antispasmodiques, anxiolytiques. Le sevrage passé, une orientation vers une psychothérapie peut s'avérer souhaitable, avec éventuelle adjonction d'antidépresseurs. Afin d'éviter la violence du sevrage pré-décrit, un sevrage progressif par substitution (Buprénorphine ou Méthadone) est envisageable. Overdose aux opiacés : unité de réanimation, Naloxone (Narcan), ensuite éventuellement sectorisation en Psychiatrie. Anorexie mentale : thérapie "bifocale" (travail sur la réalité "interne", et sur la réalité "externe) et/ou thérapie familiale. Anorexie mentale terminale : hospitalisation, isolement, contrat de poids, surveillance particulière (courbe de poids, bilan entrées/sorties, accompagnement aux points d'eau, dans certains cas extrêmes nutrition parentérale...) Dans ces cas, certaines précautions sont à prendre : - se méfier d'une éventuelle manipulation (cela vaut également pour toutes les surveillances infirmières citées précédemment) - surveiller les complications liées à un état de manque pour les alcooliques et les toxicomanes. - faire attention à une éventuelle détention du produit d'addiction : alcool (pour l'alcoolique), toxiques, médicaments (pour le toxicomane), vomitifs, laxatifs, diurétiques et coupes-faim (pour l'anorexique). - surveiller comportement, prise effective des traitements, survenue d'éventuels effets secondaires… - prévenir l'agitation; parfois le recours à la chambre de soins intensifs avec injection sédative ou anxiolytique sera nécessaire. La pathologie addictive masque parfois d'autres troubles psychiatriques, aussi est il très important de surveiller le comportement, notamment lorsque l'état aigu est passé. 4) Troubles déficitaires Les principaux sont liés à l'autisme, à la psychose déficitaire, à la démence sénile. La prise en charge se fait généralement en unité spécialisée à cet effet. La démarche est essentiellement palliative. Il n'existe pas de schéma thérapeutique spécifique à l'autisme et aux psychoses déficitaires; les antipsychotiques donnent des résultats intéressants, on retrouvera souvent des neuroleptiques polyvalents chez les psychotiques déficitaires, avec potentialisation sédative ou anxiolytique lors d'éventuels états d'agitation. Chez l'autiste, on retrouvera souvent des molécules "désinhibitrices", avec adjonction de sédatifs en cas d'agitation, et un traitement anti épileptique de fond. La maladie d'Alzheimer sera palliée par des anticholinestérasiques (Aricept, Laurent LIGHEZOLO Infirmier D.E. INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE -6- Cognex, Exelon. Les effets indésirables sont de type digestif, asthénie, trouble du cycle du sommeil, augmentation des transaminases, agitation, anorexie). Ce type de pathologie nuisant à l'autonomie, le but sera d'aider aux gestes quotidiens tout en optimisant l'autonomie résiduelle. L'autiste étant par définition dans un mode de repli sur soi avec absence de contact avec l'extérieur, le rôle du soignant sera d'enter en communication, souvent par des attitudes non verbales. IV) LEGISLATION 1) Les modalités de placement hospitalier (loi du 27 juin 1990) HL Modalités d'hospitalisation Demande du patient Examen médical d'entrée Certificats / Modalités de sortie / 2) HDT Lettre manuscrite d'un tiers identifié Examen médical d'entrée 2 certificats médicaux par 2 médecins différents 24 heures (par un médecin différent de celui ayant réalisé l'examen d'entrée), quinzaine, premier mois, … renouvelable Demande de sortie d'essai par le psychiatre. Levée de l'HDT par un tiers ou par le psychiatre. HO Arrêté préfectoral Examen médical d'entrée Certificat médical 24 heures (par un médecin différent de celui ayant réalisé l'examen d'entrée), quinzaine, premier mois, ... renouvelable Demande de sortie d'essai par le psychiatre. Levée de l'arrêté préfectoral suite à un certificat médical. Les mesures de protection (loi du 3 janvier 1968) But Instance Durée Droits civiques Sauvegarde de justice Protection du patrimoine Décision du parquet ( un médecin spécialiste adresse un certificat au procureur de la République) ou du juge des tutelles. 2 mois renouvelable, durée globale maximale de 6 mois. Conservation, il s'agit uniquement d'une protection financière relative à un état d'incapacité passager, OU en attente d'une mesure permanente. Laurent LIGHEZOLO Infirmier D.E. Curatelle Régime d'assistance Le juge des tutelles nomme le curateur (membre de la famille en absence de conflit d'intérêt, association spécialisée, gérant privé) Permanente. Le curateur présente sa gestion au juge des tutelles une fois par an. Besoin de l'accord du curateur pour actes administratifs, gestion monétaire, décision de mariage. Certains actes peuvent être annulés s'ils sont préjudiciables. Tutelle Régime de représentation Le juge des tutelles nomme le tuteur (membre de la famille, professionnel, salarié de l'établissement où est soignée la personne) Permanente. Le tuteur présente sa gestion au juge des tutelles une fois par an. Aucun acte de la vie civile ne peut plus s'effectuer sans accord du tuteur, inéligibilité, perte du droit de vote.
