pathologie-cancereuse
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PATHOLOGIE CANCEREUSE Ce chapitre regroupe : - le cancer primitif du poumon - le cancer secondaire du poumon : métastases - les tumeurs malignes de plèvre. A- Cancer primitif du poumon : 1. Epidémiologie : -C’est une affection en constante progression Depuis 20ans. -Première cause de décès pour cancer tous Sexes confondus. -Première cause de décès pour cancer chez L’homme (21000 décès/an) et la troisième Cause de décès pour cancer chez la femme (4000 décès/an) après le cancer du sein et le Cancer colorectal. - En France on dénombre entre 18700 à 25000 Nouveaux cas par an depuis 1995, avec une Fréquence plus élevée chez l’homme (7,3% Contre 1,3 %) mais cet écart tend à se Réduire. - Le taux de survie à 5 ans est de 11,5 % chez L’homme est de 16% chez la femme - c’est une affection accessible à la prévention. 2. Facteurs de risque : Le rôle du tabagisme actif dans la survenue Du cancer bronchique est clairement établi, Ce facteur peut être combiné chez un même Individu, avec d’autres facteurs de risques Professionnels et environnementaux. 2.1. Le tabac : - 80% à 90% des cancers bronchiques sont liés Au tabac. -20% des cancers des non fumeurs sont liés A un tabagisme passif. - A tabagisme égal le risque de survenue d’un Cancer chez la femme est supérieure à celui De l’homme. - Evaluation du tabagisme : paquet-année : Nombre cigarettes par jour et par année 20 2.2. Facteurs professionnels : -Exposition aux radiations ionisantes : mines De fer, d’uranium, d’arsenic - Travailleurs d’amiante, du nickel. 2.2. Pollution atmosphérique : Son rôle est difficile à établir malgré une Fréquence plus élevée dans les régions Urbaines que dans les régions rurales. 3. Anatomie pathologique : deux groupes : 3.1. Cancer bronchique non à petites Cellules (CBNPC) : Regroupe trois histologies : a- Cancer bronchique épidermoide : Le plus fréquent (60%), le moins mauvais Pronostic (opérable). b- Adénocarcinome : 15% des cancers bronchiques, population Cellulaire de type glandulaire, opérable c- Bronchiolo-alvéolaire : Plus rare, cancer du poumon vrai, Hypersécrétant, forme diffuse, de Mauvais pronostic. 3.2. Cancer bronchique à petites cellules (CNPC) : De très mauvais pronostic, non opérable, 20% des cancers bronchiques, pas toujours lié Au tabac. 4. Circonstance de découverte : 4.1. Signes en rapport avec la tumeur : a- La toux : souvent fréquente mais Minimisé par le patient tabagique. b- Dyspnée : pouvant être de type inspiratoire c- Hémoptysie : très alarmante, elle doit Imposer la fibroscopie. 4.2. Signes en rapport avec l’extension régionale : a- Syndrome cave supérieur : œdème du cou Et de la face, circulation collatérale Il traduit la compression de la veine cave Supérieure par la tumeur. b- Dysphagie : par compression oesophagienne c- Pleurésie et/ou péricardite, d- Hoquet : irritation du nerf phrénique e- Dysphonie : compression du nerf récurent f- Douleurs thoraciques : atteinte pleurale, costale g- Adénopathies périphériques h-Syndrome de PANCOAST- TOBIAS : Tumeur de l’apex pulmonaire avec atteinte Costale et nerveuses se manifestant par : - douleurs cervico- brachiale - ptôsis et myosis. - 4.3. Signes en rapport avec des métastases : Hépatomégalie douloureuse Douleurs osseuses, fractures spontanées Troubles du comportement, hémiplégie, Céphalées Hypercalcémie. 4.4. Syndrome paranéoplasique : Manifestations à distance de la tumeur : - hippocratisme digital - hypo- natrémie par sécrétion d’hormone Anti-diurétique (SCWARTZ- BARTTER) 4.5. Signes généraux : - AEG - Asthénie - Anorexie - Amaigrissement - Fièvre persistante Ces signes ne sont pas spécifiques mais ils Permettent un suivit et une évaluation avant, Pendant et après le traitement. L’OMS a établis cinq stades : - stade 0 : état général normal. - Stade 1 : symptômes peu fréquents avec Activité normale. - stade 2 : malade restant au lit moins de 50% de temps. - stade 3 : malade alité plus de 50% de temps - stade 4 : malade alité toute la journée. 5. Diagnostic : 5.1. Radio thorax : examen clés du diagnostic - debout face et profil - peut être normale, ou elle peut objectiver : Une opacité arrondie, plus ou moins homogène - elle permet l’étude de tout le thorax à la Recherche de complications : ADP, pleurésie Lyse costale ou vertébrale. 5.2. Fibroscopie bronchique : Examen indispensable et déterminant pour le Diagnostic : - Elle visualise directement la lésion tumorale (Bourgeon, infiltration de la muqueuse Compression extrinsèque, élargissement d’un Eperon inter- lobaire). - Elle précise son siège par rapport à la Carène pour l’option chirurgicale. - Elle permet la réalisation de biopsie de la Tumeur ainsi que l’aspiration pour l’étude Histologique. - Elle peut être normale dans les formes Périphériques. 5.3. Autres examens : Devant toute suspicion de cancer il faut Une preuve histologique qui peut être Confirmée par : - ponction pleurale - biopsie chirurgicale (vidéo) - ponction d’une ADP périphérique - ponction sous scanner - ponction d’une métastase (hépatique, Osseuse) - marqueurs tumoraux : ils constituent un Élément d’orientation, surtout utiles dans Le suivi de l’évolution. 6. Bilan pré-thèrapeutique : - 6.1. Bilan d’extension : indispensable avant Toute décision thérapeutique : a- scanner : thoraco- abdomino –pelvien Et cérébral siège de la tumeur taille de la tumeur présence ou pas d’ADP présence ou pas de métastases homolatérales, Contro-laterales, hépatiques ou surénaliennes b- IRM en cas de doute sur le scanner c- Scintigraphie :- osseuse corps entier - Pulmonaire ventilation et perfusion pour apprécier le retentissement fonctionnel avant opération d- médiastinoscopie : en cas d’ ADP médiastinales e- EFR : si chirurgie f- Bilan cardiaque : 6.2. Classification : L’ensemble du bilan d’extension permet De classer la tumeur, suivant une Classification internationale, permettant L’adoption d’une stratégie thérapeutique Codifiée, c’est la classification TNM : - T : taille et extension de la tumeur - N : existence, taille et localisation d’ADP - M : existence de métastases. - 6.3. Appréciation du terrain : Permet la recherche d’une contre-indication Chirurgicale, en fonction de l’exérèse Possible (lobectomie, pneumectomie) : Age du patient Etat général : classification OMS Etat respiratoire : EFR Bilan cardiaque 7. Traitement : Les modalités thérapeutiques sont multiples Les indications dépendent du type histologique Du stade de la maladie et du terrain. La décision thérapeutique doit être collégiale et multidisciplinaire (pneumologues, oncologues, chirurgien, radiothérapeute) en tenant compte de l’avis du patient. 7.1. Chirurgie : - seul traitement curatif - d’indication réduite : 20 à 25% des cancers - seuls les CBNPC (épidermoide et adenoK) Sont opérables. - lobectomie, pneumectomie avec ou sans curage Ganglionnaire. 7.2. Chimiothérapie : Elle associe le plus souvent deux produits Cytotoxiques dont les sels de platines, bien Actifs sur le cancer du poumon. Elle est délivrée selon des protocoles bien Etablis (nombre de cure et leur périodicité). Le choix est dicté par la nature histologique, L’état du patient et le stade de la maladie. Ce sont des produits avec de multiples effets Secondaires (hématologiques, neurologiques Infectieux et digestifs). 7.3. Radiothérapie : C’est un traitement locorégional, par radiations Ionisantes entraînant une destruction des cellules Cancéreuses. Elle peut être utilisée seule, associée à la chimio, Après une chirurgie, ou à titre hémostatique ou Antalgique. Ses effets secondaires sont : brûlures cutanées, dysphagies (par oesophagite), fibroses pulmonaires (Poumon post radique), toxicité hématologique. 7.4. Traitement local : Dans un centre Spécialisé Sous AG, par bronchoscopie à titre curatif ou complémentaire du traitement conventionnel : - curiethérapie - laser - prothèse endo-trachéale pour désobstruer une Bronche. 7.4. Traitement palliatif : Ils font partie d’une approche globale avec un accompagnement psychologique du patient et de son Entourage : - lutter contre la douleur - lutter contre la dyspnée (O2) - lutter contre la dénutrition. B- Cancer secondaire du poumon : « Métastases pulmonaires » Ça regroupe toutes les localisations broncho-pulmonaires d’un autre cancer. 1. Tableau clinique : 1.1. Signes cliniques : Les signes cliniques sont variables mais non spécifiques. Les métastases pulmonaires peuvent être de découverte fortuite (lors du suivi d’un néo connu) ou à l’occasion de symptômes respiratoires : - toux - dyspnée d’installation progressive - douleurs thoraciques - hémoptysie - épanchement pleural. 1.2. Présentation radiologique : La présentation radiologique (radio thorax et scanner) est variable mais on distingue classiquement : - le nodule pulmonaire unique - les nodules pulmonaires multiples (lâcher de ballon) - la lymphangite carcinomateuse. 1.3. Fibroscopie : - Elle est indispensable - Elle peut être normale, - Elle peut objectiver des bourgeons endobronchiques dont les biopsies confirment la Nature histologique. 2. Diagnostic étiologique : Repose sur l’analyse histologique des différents Prélèvements : fibro, ponction pleurale, ponction Sous scanner. Tous les cancers peuvent donner des métastases Pulmonaires, mais les plus fréquents sont : - le sein - le colon - l’estomac - le rein - le pancréas - l’œsophage - les cancers de la sphère ORL - la thyroïde - l’ovaire - la prostate 3. Prise en charge : Le traitement dépend en général du cancer primitif - Chirurgie : peut être envisageable en cas de Métastase unique quand le primitif est opérable. - Chimiothérapie : elle constitue le traitement de Le plus fréquent. Les produits sont variables en fonction du primitif. - Radiothérapie : en cas de lésions localisées ou Cas d’hémoptysies importantes. - Désobstruction : par laser ou prothèse en cas en cas de bourgeons sténosants. - Soins palliatifs : Oxygénothérapie en d’hypoxie Corticoïdes pour minimiser la dyspnée Antalgiques si douleurs Alimentation parentérale pour lutter contre la La dénutrition. C – Tumeurs malignes de la plèvre A- Tumeurs malignes secondaires : Les métastases pleurales d’un autre néo (poumon Sein, colon, rein) se manifestent souvent par un Epanchement pleural d’installation progressive et récidivant. Il s’agit d’un épanchement à type d’exsudat dont L’aspect macroscopique peut être clair, serohématique ou franchement hémorragique. Le diagnostic est confirmé par l’étude histologique du Liquide pleural, par biopsie pleurale à l’aiguille Ou par pleuroscopie vidéo assistée. Le traitement est chirurgical (talcage pleurale) associé au traitement du néo primitif. B. Tumeurs primitives : Mésothéliome pleural malin 1. Epidémiologie et étiologie : C’est une affection dont le lien avec l’amiante est Aujourd’hui parfaitement établi. C’est une maladie professionnelle qui touche Essentiellement les hommes (77%). C’est une maladie touchant l’ensemble des pays Idustrialisés en rapport avec la manipulation de L’amiante dont l’utilisation est interdite depuis 1997. On prévois une augmentation de 80% par mésothéliome Dans les 20 ans à venir (1998 : 5000 décès par an, 2018 : 9000 décès par an) en europe. En France : 1157 décès en 2000 et le pic est prévu Pour 2020 avec 1550 décès. 2. Tableau clinique : - toux douleurs thoraciques AEG Epanchement pleural : c’est la présentation la plus Fréquente (90%) avec un liquide à type d’exsudat Séro-hématique et récidivant. 3. Diagnostic : Par l’étude histologique du liquide pleural ou par Pleuroscopie. 4. Prise en charge : C’est une maladie dont le pronostic est gravissime Avec un taux de survie à 5 ans de 5% et une Médiane de survie de 15 mois après le diagnostic. Le traitement est variable en fonction du stade de La maladie : chirurgie, chimiothérapie ou Radiothérapie.
