3 – UE3 – Pr Chauffert – 25/09/12
Typ : Baptiste/Cor : Seyhan
DIAGNOSTIC
DES CANCERS
1.
Obtenir une certitude histologique par BIOPSIE => en cas de suspicion
2.
Faire le bilan d’extension du cancer.
3.
Limiter les examens à ce qui est utile.
4.
Définir le stade de la maladie.
5.
Proposer la stratégie thérapeutique adaptée lors de la consultation pluridisciplinaire.
I. Signes d’appels.
I.A. Circonstances de découverte particulières.
Fortuite (examen pour autre indication).
Ex : cancer du rein découvert sur échographie
Examen de dépistage (mammographie, frottis cervico-vaginal FCV).
Surveillance d’un sujet à risque (exposition à un carcinogène ou présentant une prédisposition génétique).
I.B. Syndrome tumoral.
Importance de l’interrogatoire et de l’examen clinique +++.
I.B.1. Les indices.
Induration ou grosseur.
Nouvel aspect d’un grain de beauté. Couleur croûte.
Dérangement des fonctions d’élimination. Diarrhée ou constipation ou alternance des deux  très évocateur d’une tumeur
digestive (=> coloscopie). Problème urinaire : levée 3 fois dans la nuit.
Indigestion ou difficulté à avaler. Indigestion : état de dyspepsie. Difficulté à avaler : au niveau de la gorge ou plus bas au niveau
de l’œsophage (sensation d’accrochage  difficulté à avaler  aphagie).
Cicatrisation se faisant mal. Souvent les dentistes.
Enrouement ou toux opiniâtres. Si ça dure plus de 15jours : penser à problème au niveau du larynx et atteinte du N. récurrent.
Dysphonie = un des éléments révélateur du cancer du poumon par compression du N. récurrent. Toux persistante chez un patient
fumeur  bilan.
Saignement ou écoulement anormal. Toute métrorragie après ménopause, hématurie, leucorrhée persistante, méléna et
rectorragie  bilan (coloscopie)
I.B.2. Signes liés à la tumeur.
Perception de la lésion elle-même, souvent dure, irrégulière, fixée aux plans profonds (adénopathie, nodule mammaire, gros
testicule, etc.) la douleur n’est pas caractéristique.
Autopalpation : Cancer du sein à encourager
Douleur de type nociceptif (céphalée, douleur osseuse).
Hémorragie : hémoptysie, hématémèse, méléna, rectorragie, hématurie, métrorragies +++. Il faut aussi évaluer le retentissement
 anémie.
Écoulement anormal : vaginal, mamelonnaire, etc.
Signes fonctionnels persistants : toux, dysphonie, dysphagie, constipation, troubles mictionnels, etc.
Complication aigue : occlusion intestinale, etc.
Nécrose : surinfection, troubles de cicatrisation.
I.B.3. Signes liés à l’envahissement locorégional.
Adénopathie satellite.
Invasion d’un organe de voisinage : la peau par le cancer du sein (rougeur, chaleur, peau d’orange), etc.
Complication aigue par compression envahissement : hypertension intracrânienne, insuffisance rénale obstructive, ictère,
syndrome cave supérieur, dysurie, etc.
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I.B.4. Signes liés à l’extension métastatique.
Hépatomégalie : compressive, bosselée.
Adénopathie sus-claviculaire : ganglion de Troisier sus claviculaire gauche  révélateur d’une tumeur sous-diaphragmatique.
Nodules cutanés ou sous-cutanés.
Douleurs osseuses.
Complication révélatrices : crise convulsive, fracture spontanée, compression médullaire, etc.
I.C. Le syndrome inflammatoire et la cachexie.
AEG
Fièvre, souvent vespérale ou nocturne.
Sueurs nocturnes.
Syndrome inflammatoire biologique.
Performance status (OMS) et échelle de Karnofsky
I.D. Syndromes paranéoplasiques.
Le syndrome paranéoplasique peut précéder les signes cliniques propres au cancer de quelques semaines ou de quelques mois.
Il disparait lors de la guérison et peut réapparaitre en cas de rechute.
Cancers le plus souvent en cause :
Cancers bronchiques à petites cellule.
Cancers épidermoïde œsophage, bronche, VADS.
Type de syndrome paranéoplasique : endocriniens, neurologiques, cutanés, hématologiques.
Exemple : Hippocratisme digital  apparition rapide dans cancers bronchiques
Exemple : hypercalcémie
I.E. Syndrome thrombotique.
Facteur favorisant : la compression d’un axe veineux par la tumeur, ses métastases ou ses adénopathies satellites.
La thrombose veineuse (phlébite ± embolie pulmonaire) peut survenir au cours de l’évolution d’un cancer connu ou le révéler =>
phlébite de Trousseau pour le cancer gastrique
II. Examens paracliniques.
II.A. Les marqueurs tumoraux.
Substances produites par la tumeur, présentes dans le sang (+/- urines) souvent de nature protéique, traduisant la présence de
cellules cancéreuses de façon +/- spécifique (non indispensable pour le diagnostic).
ACE : adénocarcinome colon
αFP : foie
PSA : prostate
CA19.9 : pancréas
CA15.3 : sein
Thyroglobuline : thyroïde
II.B. Imagerie.
Endoscopie => biopsie
IRM +++ : tumeur cérébrale.
Mammographie :
Dépistage tous les 2 ans
Biopsie si on trouve quelque chose : mammotome = une table percée xD
Échographie
Radiographie
Scanner
TEP Scan
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II.C. Bilan d’extension.
Il est fondamental avant toute décision thérapeutique en cancérologie : il permet de connaitre l’étendue exacte de la maladie et
de proposer le traitement le plus adapté.
Il nécessite de connaitre l’histoire naturelle de chaque type de cancer pour demander les examens complémentaires adaptés.
On recherche le siège et les dimensions de la tumeur et ses rapports avec les organes voisins : on a ainsi une appréciation du
volume tumoral, par l’examen clinique et d’éventuels examens complémentaires.
II.C.1. Évaluation locale.
Tumeur superficielle : cancer sein, inspection et palpation des deux seins, des creux axillaires et sus-claviculaires, mammographie
et échographie mammaire bilatérale +/- IRM.
Tumeur accessible à l’examen clinique : cancer col utérin, examen au spéculum, touchers pelviens, cytoscopie +/- rectoscopie,
examen sous anesthésie générale.
II.C.2. Évaluation des cancers profonds.
Cancer colon : examen clinique très insuffisant donc coloscopie et appréciation complète sur la pièce opératoire.
Tumeurs cérébrales : biopsie en condition stéréotaxique.
Cancer bronchiques : fibroscopie bronchique.
II.C.3. Évaluation ganglionnaire
Il faut connaitre les voies de drainage lymphatique des différents organes pour rechercher leur atteinte éventuelle.
Lors de la chirurgie de la tumeur primitive les ganglions seront prélevés pour étude anatomo-pathologique : c’est le curage
ganglionnaire ou lymphadénectomie.
II.C.4. Recherche des métastases.
Ex : cancer du sein, les sites métastatiques préférentiels sont le poumon, le foie, les os.
On demandera donc systématique une RP ou un TDM thoracique, une échographie hépatique, une scintigraphie osseuse,
un bilan biologique hépatique, d’autres organes pourront être explorés en fonction des signes cliniques d’appels
(exemple : céphalées importants  scanner cérébral).
Ex : cancer du poumon, les sites métastatiques préférentiels sont le cerveau, l’os, le foie et les surrénales ;
On demandera donc un TDM abdominal et cérébral et une scintigraphie osseuse, un bilan biologique hépatique.
Le TEP scan prend une place croissante surtout si l’on envisage l’exérèse du cancer.
II.C.5. Orientation du bilan.
Cancer sein : os, foie, poumon.
Cancer poumon : os, cerveau, surrénale, foie.
Cancer colon : foie, poumon.
Cancer prostate : os.
Sarcome : poumon.
Cancer testicule : ganglions, poumon.
Cancer thyroïde : os
Cancer rein : os
III. Conclusion.
Le pronostic dépend :
Du type histologique
De l’extension TNM
De l’index de performance
De l’âge et des comorbidités
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