La coronarographie recherche les lésions athéromateuses, le
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Les Examens Invasifs Généralités : On parle d’examens invasifs pour toute exploration des cavités cardiaques et des vaisseaux nécessitants l’introduction de matériel par un abord sanglant. On distingue plusieurs types d’examens en terme de technique, de voie d’abord et de territoire exploré ; à visé diagnostic et/ou thérapeutique, ils permettent d’obtenir des enseignements sur le fonctionnement cardiaque qui ne peuvent être fournis par des examens non invasifs. Ils ne les remplacent pas et ne doivent pas devenir des examens de routine car même s’il est faible, il existe un risque de complications. Ils doivent être réalisés au niveau d’un plateau technique spécialisé réunissant cardiologues, radiologues, anesthésistes, IDE ayant une bonne expérience des différentes techniques et comportant une bonne structure permettant la prise en charge des complications. ICathétérisme central Exploration des cavités cardiaques par l’intermédiaire d’une sonde ou KT introduit par un gros vaisseau périphérique. C’est l’examen de référence pour évaluer la fonction cardiaque et l’état des valves. A but diagnostic et/ou interventionnel, il permet de mesurer les pressions sanguines, l’hémodynamique (mesure du débit cardiaque), de prélever des échantillons de sang et d’en déterminer les concentrations partielles en O2 et en CO2. Enfin, il constitue la voie d’accès nécessaire à la pratique d’autres examens et/ou interventions. Les examens se font sous AL en salle de cathétérisme dans des conditions d’asepsie rigoureuses. Il est indolore mais peut être long. Toute la procédure est guidée par examen au rayon X et est suivi sur amplificateur de brillance Le cathétérisme du cœur D Abord veineux VC - jugulaire interne - veine du pli du coude (basilique) - veine fémorale On va mesurer les pressions dans la VCI, puis dans l’oreillette D, dans le ventricule D, puis dans l’artère pulmonaire et enfin dans les capillaires pulmonaires = Sonde de SWAN-GANZ et on utilise la technique de SELDINGER - On mesure le débit cardiaque - Recherche de Shunt - Permet de pratiquer une ventriculographie D ou une angiographie pulmonaire Page 1 sur 5 MMC Cardiologie Real del Sarte Les Examens Invasifs V 06/12/2002m Le cathétérisme du cœur G Abord artériel : fémorale ; radiale ; humérale : par voie rétrograde Mesure les pressions dans l’Aorte et dans le ventricule G. On peut pratiquer une aortographie, une ventriculographie G, une Coronarographie, une Echographie endocoronaire Cet examen est devenu moins indispensable grâce à l’Echographie Angiographie Terme générique qui regroupe les examens radiologiques des vaisseaux sanguins et/ou des cavités cardiaques après opacification par injection d’un produit de contraste iodé - pour le réseau veineux : Phlébographie - pour le réseau artériel : Artériographie - pour le cœur : Ventriculographie L’injection peut se faire directement par un gros tronc artériel ou veineux ou de façon sélective par l’intermédiaire d’une sonde montée in-situ pour mettre en évidence un territoire spécifique à explorer (ex : coronarographie) Il existe actuellement des angiographies numérisées non invasives, plus performantes ; Elles visualisent les réseaux artériels et veineux après injection de produit de contraste par voie veineuse. Elles présentent des avantages : + performant, - de risques hémorragiques et meilleur confort pour le patient. L’Angio-scano-graphie spiralé L’Angiographie à Rais magnétiques sont performants mais coûtent cher (peu de centres) II- Coronarographie : C’est l’artériographie sélective des axes coronaires. Elle est diagnostique et/ou interventionelle. Ponction de cathétérisme G artériel, puis on opacifie les 2 artères coronaires pour visualiser leur trajet t on enregistre le tout sur cassette ou CD Artère Coronaire D : Chemine en arrière et se divise en : * artère inter-ventriculaire postérieure (IVP) * artère rétro-ventriculaire postérieure (RVP) Artère Coronaire G : Commence par un tronc commun puis se divise en : * artère inter ventriculaire antérieure * artère circonflexe + pleins de petits vaisseaux La coronarographie recherche les lésions athéromateuses, le nombre, la sévérité, la localisation et l’aspect (calcification et présence de Thrombis) * Le score TIMI permet de chiffrer la qualité de perfusion coronaire en aval d’un sténose. Page 2 sur 5 MMC Cardiologie Real del Sarte Les Examens Invasifs V 06/12/2002m * permet la levée d’un spasme coronaire * le contrôle de perméabilité à distance d’une dilatation ou d’une chirurgie de pontage aorto-coronarien Elle peut être interventionelle dans un but thérapeutique : - Angioplastie transluminale (ATL) par ballon. = Mis en place d’une sonde munie d’un ballon au contact de la sténose Quand le ballon est en regard de la sténose, on le gonfle pendant 1 à 3 minutes, pousse la plaque d’athérome qui va être compactée. L’ATL est souvent accompagné de la pose d’une endoprothèse ou Stent (ressort métallique déployé au niveau de la sténose qui réalise une gaine qui s’oppose au phénomènes favorisants la resténose. - Athérectomie directionnelle : * fragment et retire la plaque d’athérome - Athérectomie rotationelle : * en pulvérisant la plaque en fines particules - Destruction de l’athérome par laser intracoronarien Les Indications de la coronarographie : Douleurs thoraciques atypiques ou origine coronarienne incertaine après examen non-invasif L’Angor instable résistant au ttt Bilan coronarien pré-op Contrôle de la perméabilité des artères après ATL ou pontage Après un IDM En Urgence après la phase aiguë d’un infarctus Egalement chez un patient asymptomatique à risque Les Contre-Indications de la coronarographie : Toutes relatives : Si l’examen est jugé nécessaire, il n’y a aucunes contreindications absolues Allergies à l’Iode (préparation 48H avant) Cardiopathies ischémiques aiguës Troubles du rythme cardiaque Insuffisance cardiaque décompensée Insuffisance rénale ttt par Aspirine, Ticlides, AVK Les Complications : décès : Surtout chez un malade en phase aiguë (avec coronarographie en urgence) et est encore plus élevé si c’est une coronarographie interventionelle. Liée à l’état du patient (âge, AEG, altération des Page 3 sur 5 MMC Cardiologie Real del Sarte Les Examens Invasifs V 06/12/2002m fonctions végétatives, troubles de l’hémostase, insuffisance rénale chronique, diabète, AVC récent,… Infarctus Complications liées au cathétérisme : troubles du rythme, dissection artérielle ou coronaire. Création de faux anévrismes, Thromboses artérielles périphériques, AVC transitoires, insuffisance rénale réversible Spasmes coronariens : Complications liées à la ponction artérielle et au ttt anticoagulant. Hématome au point de ponction / hémorragies. Complications liées à l’injection de produit de contraste iodé (allergies = éruptions cutanées, malaise, oedèmes Quincke, choc anaphylactique) Les produits de contraste actuels sont mieux tolérés III- Autres examens non-invasifs : Scintigraphie myocardique Scanner-IRM (CI : prothèses métalliques, pace maker, stérilet, prévenir patient, immobile 15-30 min, indolore, angoissant) Echographie trans-oesophagienne (ETO) : patient à jeun, retirer les prothèses dentaires, sous AL par gel à la xylocaïne®. Après l’examen, on va tester les réflexes de déglutition avant de proposer des boissons et des repas. Par ailleurs, la sonde fait l’objet d’une décontamination et d’entretient IV- SI avant-pendant-après : Avant : - Prépare le patient : Informer sur le but, les conditions et le déroulement de l’examen (30 min à 3H), risques, allergies à l’Iode (ttt préventif), on effectue une tonte (atraumatique) en fonction de la zone à ponctionner : +/- bilatérale. - On vérifie qu’il est bien à jeun - Prémédication (45 min avant) - La pose de la voie veineuse se fait soit en salle de cathétérisme, soit en salle - Prépare le dossier (Gr, RAI, autorisation d’opérer, Urée-Créat, Iono, Hémostase, NFS Pl, ECG, résultats des explorations antérieures) - Prépare la salle : Asepsie chirurgicale * tabliers de plomb (contre ampli de brillance) * badges = dosifilm (mesure le taux d’exposition) - Prépare le matériel pour l’asepsie cutanée : Antiseptiques, matériel d’AL, champs stériles troués - Prépare le système de mesure des pressions + électrodes UU - Prépare matériel spé : KT (coro), sonde de Swan-Ganz Page 4 sur 5 MMC Cardiologie Real del Sarte Les Examens Invasifs V 06/12/2002m - Médicaments pouvant être nécessaire pendant l’examen : Antalgiques, Antiarythmiques, Anticoagulants, Thrombolytiques, Dérivés nitrés, Corticoïdes, Antihéméptisant (vomi) - Matériel de ventilation, aspiration - Défibrillateur en état de marche pour être prêt au pire des cas de collapsus (troubles du rythme) Pendant : - Installer le patient en décubitus dorsal. Attention aux risques de malaise vagal, allongé sur la table de R* mobile, qui permet de suivre en permanence et sous différentes incidences la sonde R* opaque grâce à un amplificateur de brillance. S’il n’a pas sa perfusion, on la lui pose, électrodes qu’on relie au moniteur pour enregistrement permanent, puis on réalise une désinfection large et bilatérale de la peau au site de ponction prévu. - Tout au long de la procédure, servir, surveiller le patient, dépister les complications, surveiller les paramètres vitaux (Ps, TA, fréquence respiratoire, saturation - Noter tracé ECG, conscience - Surveiller le faciès, ses réactions et ses expressions d’inconfort et de douleur - Dépister les réactions indésirables (nausées, vomissements), et les complications possibles (Réactions allergiques, complications cardio-vasculaires) - Préparer et administrer les médicaments prescrits (héparine, thrombolytiques) En fin d’examen, au retrait du KT - Si KT D = veineux, compression manuelle + pst stérile occlusif - Si KT G = artériel, compression manuelle + pst stérile occlusif et compressif Après : - Prendre connaissance de la feuille de surveillance et des prescriptions - Constantes (Ps, TA, Conscience, Tracé ECG pour KT G) - Surveillance locale du site d ponction (saignements, hématomes) - Pour un abord artériel fémoral : repos stricte au lit pdt 24H pour éviter hémorragie - Pour un abord artériel radial : Ne pas soulever de choses lourdes - Douleur - Température : risque infectieux - Dépister les complications possibles en fonction du type d’examen KT D : Phlébites +/- EP ; KT G : Ischémies - Surveillance : Chaleur, Ps, Couleur et comparer les 2 jambes et les 2 bras - Contrôle de la sensibilité - Collation + Inciter à boire pour éliminer le produit de contraste - Sortie soit le jour même (radial), soit le lendemain (précédé d’1 exam biologique + ECG) (Evolution : aussi perf mais moins invasives) Page 5 sur 5 MMC Cardiologie Real del Sarte Les Examens Invasifs V 06/12/2002m
