Fiche_QE - Médecine AMIENS
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Fiche UE3 Cancérologie 4 QR parmi celles ici HISTOIRE N AT U R E L L E D E S C A N C E R S I. Les conditi ons de l a genès e d ’ un cancer. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Croissance et multiplication autonome : indépendance des signaux de croissance. Insensibilité des cellules cancéreuses aux signaux d’anti-croissance (=signaux d’arrêt ou de ralentissement cellulaire). Invasion tissulaire et métastases (par voie sanguine ou lymphatique notamment). Potentiel réplicatif illimité : pas de processus limitant leur prolifération (notion d’immortalité = capacité indéfinie de prolifération par réactivation de la télomérase) Angiogenèse : résulte : L’↗ de sécrétion de facteurs angiogéniques (VEGF) par le stroma tumoral et le recrutement des cellules impliquées Vascularisation importante, proliférante et anarchique Échapper à l’apoptose grâce à des mécanismes anti-apoptotiques (facteurs qui les protèges de la mort naturelle). Instabilité génétique Tumeurs bénigne Bien limité Encapsulée Semblable au tissu d’origine Pas destruction des tissus voisins Cellules régulières Croissante lente Pas/peu de récidive locale Pas de métastase Tumeur maligne Mal limitée Non encapsulée ± semblable au tissu d’origine Envahissement des tissus voisins Cellules atypiques Croissance rapide Récidive possible Métastase possible II. Les deux échelles d ’ ac tivité permettant de grader l ’état général. II.A. Échelle de performance de l’OMS. - 0 : activité normale sans restriction. 1 : restreint pour des activités physiques importantes, mais patient ambulant et capable de fournir un travail léger. 2 : ambulant et capable de se prendre en charge, mais incapable de fournir un travail et alité pendant moins de 50% de son temps. 3 : capacité de prise en charge propre beaucoup plus limitée. Passe plus de 50% de son temps au lit ou dans une chaise. 4 : complètement grabataire, incapable de se prendre en charge. Le patient reste totalement confiné au lit ou dans une chaise. II.B. Échelle de Karnofsky. 100% : pas de signe de maladie / 90% : symptômes minimes, activités normal possibles / 80% : symptômes présents, activité réduite / 70% : autonomie conservée, activité normal impossible / 60% : aide occasionnelle nécessaire / 50% : aide importante et soins médicaux / 40% : assistance nécessaire, soins spécifiques / 30% : grabataire, hospitalisation nécessaire / 20% : incapacité totale / 10% / 0% : mort. III. Classificati on TNM. Facteur T (Tumeur) N (Ganglions régionaux) M (Métastase) - - Description T0 Indétectable Tis Carcinome in situ T1, 2, 3, 4 Taille croissante et extension locale N0 Absence N1, 2, 3 Nb croissant de ganglions envahis M0 Absence M1 Présence Exemple du sein T1 : 1 à 2 cm ne colle ni à la paroi ni à la peau. T2 : 2 à 5 cm ne colle ni à la paroi ni à la peau. T3 : + de 5 cm ne colle ni à la paroi ni à la peau. T4a : envahissement de la paroi (muscle) et de la peau. T4b : T4a + nodule de perméation (nodule qui a traversé la peau) À quoi sert le TNM : o Premier diagnostic (inadapté pour les récidives) o Indicateur de pronostic (Ex : sein : 90% de survie à 5ans pour les T1 ; 20% pour les T4) o Adapter le traitement o Stratification pour les essais thérapeutique pTNM (pathological) : après la chirurgie et l’examen anatomo-pathologique => le plus important pour le pronostic –1– /6 Fiche UE3 Cancérologie 4 QR parmi celles ici IV. Classificati on RECIST pour évaluer la réponse d ’une tumeur à un traitement. - Réponse complète (CR) : disparition de toutes les lésions visibles. Réponse partielle (PR) : ↓>30% du plus grand diamètre ou de la somme des plus grands diamètres des lésions sans apparition de nouvelles lésions. Progression (PD) : ↑> 20% du plus grand diamètre ou de la somme des plus grands diamètres et/ou l’apparition de nouvelles lésions. Stabilité (SD) : ↓< 30% ou ↑< 20% du plus grand diamètre ou de la somme des diamètres des lésions. V. Signes clini ques d ’ appel précoce des cancers suivants. - Sein : autopalpation, écoulement mamelonnaire, palpation par le médecin à l’occasion d’un examen systématique, dépistage Colon : rectorragie, anémie ferriprive, douleur abdominale persistante, troubles du transit (constipation ou diarrhée ou alternance) persistante (> 15 jours), dépistage Poumon : hémoptysie (même minime type crachat hémoptoïque), toux persistante, pneumopathie chez un fumeur Utérus : métrorragie spontanée ou provoquée, dépistage Larynx : enrouement persistant (notamment si fumeur) Œsophage : dysphagie aux solides VI. Défi nitions Proto oncogène (= oncogène) : Tout gène cellulaire susceptible de devenir un gène transformant (cell normale → cell cancéreuse) Ex : RAS : voie RAS-RAF-MEK-ERK (voie de transduction de l’EGF) → mélanomes, carcinomes Anti oncogène (= gènes suppresseurs de tumeurs) : Inhibe la division cellulaire en induisant l’apoptose ou par régulation négative du cycle cellulaire Ex : P53 (bloque le cycle cellulaire en G1 et muté dans ½ des cancers), Rb (inhibe la transition G1/S en fixant E2F) et P21 ÉPIDEMIOLOGIE VII. Dépistages reconnus en s anté publi que. - Cancer du sein : dépistage organisé => Mammographie tous les deux ans pour les femmes de 50 à 74 ans Cancer colorectal : dépistage organisé => Hemoccult entre 50 et 74 ans Cancer du col de l’utérus : dépistage individuel => Frottis cervico-vaginal tous les 3 ans chez les femmes en activité sexuelle (20 à 70 ans) ONCOGENETIQUE VIII. Gènes de prédisposition mutés et rôle physiologique. - Cancer du sein : BRCA1 et BRCA2 => rôle dans le maintien de l’intégrité du génome par réparation des cassures doublebrin par recombinaison homologue Cancer du côlon : Gènes du MMR (MLH1 et MSH2) => rôle dans le maintien du génome par réparation des mésappariements de l’ADN MEDECINE NUCLEAIRE IX. TEP-TDM ou PET -Scan - - 18 F-FDG = analogue du glucose marqué au 18F qui s’accumule dans les cellules témoin de l’activité glycolytique. Diagnostic précoce +++ : foyers d’hyperfixation anormale du 18F-FDG dans les cellules néoplasiques o Faux positifs : fixations physiologiques (cerveau et appareil urinaire, cœur ±, graisse brune), lésions inflammatoires et/ou foyers infectieux, zones cicatricielles o Faux négatifs : diabète mal équilibré, tumeurs à faible activité métabolique, mal vascularisées, nécrotiques, ttt, lésions noyée Examen corps entier, lent, à jeun qui permet : o Diagnostic de malignité o Bilan d’extension locorégionale et à distance o Diagnostic de récidives et maladies résiduelles o Évaluation post-thérapeutique = avenir du PET-Scan +++ –2– /6 Fiche UE3 Cancérologie 4 QR parmi celles ici CHIRURGIE X. Exérèse chirurgical e à visée curative d ’ une tumeur solide. - Exérèse monobloc de la tumeur Marge : retrait de l’organe et son vaisseau mais conservation au maximum de l’organe, la fonction, l’image corporelle Curage ganglionnaire : repérage du premier ganglion, s’il est envahi on fait un curage ganglionnaire (cancer du sein +++) Curabilité de certaines métastases isolées Classification R0, R1, R2 après examen anatomopathologique : o R0 : pas de tumeur résiduelle. o R1 : tumeur résiduelle microscopique o R2 : tumeur résiduelle macroscopique en raison d’une exérèse incomplète ou de métastases à distance. CHIMIOTHERAPIE XI. Prescription et renouvèl ement d’ une cure de chimi othérapie. - - Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : choix d’un protocole de chimiothérapie Consultation d’annonce : remise au patient du plan personnalisé de soin (PPS : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) Réévaluation clinique, biologique et rapport cout-toxique/efficacité doivent être rediscutés avant chaque cure : o Poids, indice de performance OMS (CI si OMS > 2 sauf tumeur très chimiosensibles) o Leucocytes > 3000/mm3, Polynucléaires > 1500/mm3, Plaquettes > 100 000/mm3 o Dosage de la créatinine et de la bilirubine => absence d’altération des émonctoires (rein et foie). o Acceptation psychologique du traitement. o Abord veineux correct : chambre implantable, voie veineuse centrale ou périphérique Suivre scrupuleusement les protocoles standards de chimiothérapie (respect des doses et du rythme). Employer des formulaires de pré-prescription imprimés indiquant les doses théoriques des médicaments (par m 2 ou kg). Il faut utiliser au mieux à titre préventif les médications de confort : antiémétiques, anxiolytiques (si besoin), antiallergiques Expliquer les EI attendus et les précautions à prendre au patient : o Alopécie : survient 3 semaines après le début + prescription de perruque + assurer la récupération après le ttt o Stérilité transitoire ou définitive : conservation de sperme, d’ovaire o Diarrhée, mucite o Risque infectieux ou hémorragique liés à l’aplasie XII. Toxicité immédiate et retardée des médicaments anticancéreux. XII.A. Toxicité hématologique. XII.A.1. Neutropénie. Au bout de 2 semaines Risque majeur : choc septique ou pneumopathie extensive => traitement immédiat des complications - CAT FIEVRE A DOMICILE CHEZ UN PATIENT SOUS CHIMIOTHERAPIE NFS : si PN < 500/mm3 o Hospitalisation si neutropénie profonde, état de choc o Hémoculture + Antibiothérapie probabiliste (AUGMENTIN) XII.A.2. Thrombopénie. Risque majeur : hémorragie méningé CAT : Transfusion plaquettaire si < 10 000/mm3 XII.A.3. Anémie. Souvent après plusieurs cures. Ne pose pas de problème clinique majeur => correction si Hb < 8,5g/100mL et/ou asthénie intense. XII.B. Toxicité digestive. - Nausées et vomissements : fréquente donc utilisation de protocoles antiémétiques faciles Diarrhée (Loperamide IMODIUM) et constipation (lactulose) Mucite : aphtes (bains de bouche dans les formes modérées) –3– /6 Fiche UE3 Cancérologie 4 QR parmi celles ici XII.C. Toxicité sur les phanères : alopécie. - Pas toutes les chimiothérapies. Survient 3 semaines après le début du ttt => Prescrire une perruque + assurer la récupération après le ttt XII.D. Toxicités spécifiques à certains médicaments. - Cardiotoxicité / Néphrotoxicité / Neurotoxicité / Toxicité pulmonaire / Toxicité vésicale / Toxicité gonadique Toxicité accidentelle : o Médicaments toxiques à marge thérapeutique étroite => erreurs de posologie ou d’administration parfois fatales o Infection de la chambre implantable - NB : Aujourd’hui, la chimiothérapie : o Guérit certaines tumeurs o Prolonge significativement la survie et améliore la qualité de vie o Reste peu efficace dans le cancer du rein, du poumon non à petites cellules, du pancréas, du foie RADIOTHERAPIE XIII. Tumeurs curabl es par la radiothérapie exclusive. - Petits cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) et des sinus de la face Petits cancers bronchiques Petits cancers du canal anal et rectaux Cancers oculaires Cancers des glandes salivaires Cancers non mélanomateux de la peau Cancers prostatiques limités Lymphomes localisés HORMONOTHERAPIE XIV. Utilité du récepteur hormonal Une hormone agit sur un récepteur hormonal spécifique qui intervient dans la transmission du signal de prolifération cellulaire. On les dose pour étudier la réponse au traitement antihormonal : plus leur taux est élevé, plus la réponse à l’hormonothérapie sera importante et prolongée. Ce dosage est utile dans des cancers bien différenciés (sein et prostate). XV. HERCEPTIN - Le Trastuzumab (HERCEPTIN) est un anticorps monoclonal anti-HER2 utilisé dans le cancer du sein en phase métastatique ou adjuvant avec ou sans chimiothérapie. Il cible le récepteur HER qui a plusieurs rôles physiologiques : o Modulation de la différenciation o Effet prolifératif et pro-angiogénique o Survie cellulaire o Résistance à la chimiothérapie et la radiothérapie DOULEUR XVI. Types Physiopathologie Douleur par excès de nociception Douleur neuropathique Stimulation des nocicepteurs Lésion nerveuse périphérique ou centrale Composante continue (brulure) Sémiologie Rythme mécanique ou inflammatoire Composante intermittente, fulgurante (décharge électriques) Dysesthésies (fourmillements, picotements) Topographie Régionale non neurologique Neurologique périphérique (tronc, racine) ou centrale (hémicorps) Examen clinique Examen neurologique normal Hypoesthésie, anesthésie, hyperesthésie, allodynie –4– /6 Fiche UE3 Cancérologie 4 QR parmi celles ici XVII. Antalgiques Palier 1 Antalgiques non morphiniques Palier 2 Antalgiques Opioïdes faibles Paracétamol Aspirine Autres AINS Codéine Tramadol Douleurs faibles à modérées Douleurs modérées à intenses SOINS Palier 3 Antalgiques Opioïdes forts Morphine Fentanyl Oxycodone Hydromorphone Douleurs intenses à très intenses PA L L I AT I F S XVIII. Objectifs = traitement et lutte contre … - Douleur Alimentation/hydratation Encombrement/dyspnée Signes digestifs : nausée, vomissement, occlusion Signes neurologiques : agitation, confusion, somnolence, coma Bouche : humidification, hydratation, ttt des mycoses Réflexion éthique = principe de la loi Leonetti : ni obstination (acharnement thérapeutique) ni euthanasie URGENCES XIX. Compressi on médullai re. C’est une complication fréquente par métastases au niveau d’une vertèbre, extension d’une tumeur para-vertébrale, localisation épidurale. Clinique : Douleurs rachidiennes localisées, précédant les signes neurologiques => faire le diagnostic à ce stade sans attendre l’apparition des signes neurologiques La douleur radiculaire (syndrome lésionnel) Signes neurologique (syndrome sous-lésionnel) : déficit sensitif et moteur, troubles sphinctériens, signes pyramidaux. Risque : évolution vers la paraplégie CAT : - IRM (ou TDM) en urgence une fois le diagnostic clinique évoqué Confier au neurochirurgien (corticothérapie, chirurgie, radiothérapie) XX. Neutropénie profonde. - - PNN < 500/mm3 Fièvre > 1h FdR : profondeur, rapidité d’installation et durée de la neutropénie 3 foyers redoutables si pas de pise en charge mort rapide : ORL, pulmonaire, périnéale CAT : o ATB probabiliste en urgence (6 à 8h) o Rechercher la porte d’entrée et prélèvements des sites infectieux o Signes de gravité : TA, FC, conscience o Biologie standard o Hémocultures (KT + périphérique) o Radiographie de thorax Toute fièvre chez le neutropénique est infectieuse jusqu’à la preuve du contraire Antibiothérapie fonction du risque : Bas risque Haut risque VO ou parentérale Augmentin + Ciflox per os pendant 7 jours Réévaluation après 48h (hospitalisation + ATB parentérale si persistance de la fièvre) NE PAS ADMINISTRER DE PARACETAMOL Parentérale β-lactamines seules (+ aminosides si SEPSIS grave) jusqu’à sortie de l’aplasie –5– /6 Fiche UE3 Cancérologie 4 QR parmi celles ici C O N S U LTAT I O N D’ANNONCE XXI. Objectifs - Informer sur la maladie, les ttt et les ressources dont peut disposer le patient Expliquer l’organisation de la prise en charge et donner un sentiment de sécurité (parcours de soin structuré) Soutenir le patient et les proches Donner un sens (nos explications sont une béquille psychique pour les patients) Ménager un espoir (envisager l’avenir avec des objectifs réalistes) –6– /6
