Permet une haute définition des images cardiaques, notamment de l

Sémiologie
Conduite de la consultation en cardiologie
et examens paracliniques
Circulation post-natale
1) Les maladies du cœur
 La maladie coronarienne : Atteinte des artères coronariennes par un
processus d’athérosclérose et/ou de thrombose
- Angor
- IDM
 Les maladies du muscle cardiaque (cardiomyopathies) : leurs
manifestations les plus courantes est l’insuffisance cardiaque
(insuffisance de la pompe cardiaque)
 Les maladies des valves du cœur. Les valves aortique et mitrale
(cœur G) ; pulmonaire et tricuspide (cœur D)
- Insuffisance valvulaire (fuites)
- Sténoses vasculaires (rétrécissement)
- Infections des valves (endocardites)
 Les maladies de l’enveloppe externe (péricarde) = péricardites
- Péricardites sèches
- Epanchement péricardique (si abondant : compression du
cœur et tamponnade)
 Les maladies du rythme et de la conduction électrique
- Tachycardies
- Bradycardies
2) Les maladies des vaisseaux
 Les maladies artérielles
- HTA
- Artériopathie oblitérante de l’Aorte et des membres
inférieurs
- L’ischémie aiguë des membres inférieurs
- L’anévrisme de l’Aorte abdominale
 La maladie thromboembolique veineuse
- Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs
- Embolie pulmonaire
MMC Cardiologie
Dr Borentain
Sémiologie, Conduite de la cs en cardio et ex para
Page 1 sur 9
L 21/10/2002am
L’Examen clinique en cardiologie
Interrogatoire +++
 Importance considérable :
Permet parfois de poser un Dg (ex : Angor), oriente toujours l’examen clinique,
doit être systématique
 1ère étape : motif de la Consultation
 2ème étape : les atcd
1- les atcd personnels
- Médicaux (AA chorée)
- IDM
- Anomalies auscultatoires dans l’enfance
- Service militaire
- Affection chroniques ou aiguës d’autres organes
- ttt actuel et antérieur
- Habitudes de vie : stress, sédentarité, sport, alcool, café,
habitudes alimentaires, profession
- Facteurs de risque cardio-vasculaires : HTA, Tabac,
hypercholestérolémie, diabète, hérédité, obésité
2- les atcd héréditaires et familiaux
- HTA
- Dyslipidémie
- Diabète
- Coronarien
- Mort subites
- Cardiopathies congénitales
Les signes fonctionnels :
1) Douleur thoracique
- évocatrice
 Angine de poitrine : douleur constrictive, rétrosternale, d’effort
 IDM : douleur spontanée, constrictive, durable, résistante à le
Trinitrine®
 Péricardite aiguë : augmentant à l’inspiration profonde et variant
avec les changements de positions
 Dissection Aortique : volontiers migratrice, très intense
 Embolie pulmonaire : point de côté (thoracique avec dyspnée)
- non évocatrice
 Angine de poitrine atypique par son mode de survenue, sa durée,
son intensité, son siège
 Pré-cardialgies atypiques : douleur à type de point, de piqûre
pariétale
MMC Cardiologie
Dr Borentain
Sémiologie, Conduite de la cs en cardio et ex para
Page 2 sur 9
L 21/10/2002am
2) Palpitations
Perception anormale de battements cardiaques ressentis le plus souvent de façon
désagréable voir angoissante, dont on précisera le mode de survenue (spontané,
sporadique, effort, émotion)
3) Dyspnée
Prise de conscience par le patient d’une respiration difficile exigeant un effort
supplémentaire, avec une sensation de « soif d’air »
* On distingue : - La dyspnée d’effort
- La dyspnée de décubitus : l’Orthopnée
- La dyspnée paroxystique (brutale) nocturne
- La dyspnée paroxystique de type polypnée ou
pseudocardiaque
4) Syncopes et lipothymies
 Syncope : perte de connaissance brutale, complète, liée à une chute
brutale du débit cardiaque
 La Lipothymie en est l’équivalent mineur sans aller jusqu’à la perte
de connaissance
 Il faut préciser le mode de survenue
- Spontané : à l’emporte pièce
- Provoquée : à l’effort, aux changements de position, par la toux, par la douleur
5) Claudication intermittente douloureuse des membres inférieurs
Crampe unilatérale du mollet ou de la cuisse, parfois de la fesse survenant à la
marche, particulièrement au démarrage ou à la marche en côte obligeant le
patient à s’arrêter au bout d’une distance assez fixe (périmètre de marche)
Les signes physiques :
1) Inspection, Palpations, percussions
a- Inspection :
- dyspnée de repos
- cyanose = la teinte bleuté des téguments et muqueuses chaque fois que la
teneur du sang capillaire en Hb réduite excède 5g / 100mL
- hippocratisme digital : incurvation longitudinale et latérale des ongles en verre
de montre et une hypertrophie en masse de la phalangette renflant l’extrémité du
doigt en « baguette de tambour » (endocardite infectieuse, cyanose chronique, cancer)
- lésions cutanées (hématomes, ulcères, angiomes…)
- dépôt de cholestérol ou xanthome = témoin d’une hypercholestérolémie familiale athérogène
- sub-ictère conjonctival, voie ictère
- des anomalies morphologiques (thorax, maladie de Marfan)
b- Palpations :
- Choc de pointe (4ème EIC G sur la ligne médio claviculaire)
- Signe de Harzer (battement sous xiphoïdien)
c- Percussions : Recherche de la zone de Matite cardiaque (pas bcp d’intérêt)
MMC Cardiologie
Dr Borentain
Sémiologie, Conduite de la cs en cardio et ex para
Page 3 sur 9
L 21/10/2002am
Auscultation :
* foyer mitral : à la pointe localisé par le choc de la pointe
* foyer aortique : au 2ème EIC D proche du sternum
* foyer pulmonaire : au 2ème EIC G proche du sternum
* foyer tricuspide à la xiphoïde
Les bruits du cœur :
 B1 : fermeture des valves auriculo-ventriculaires et la contraction
du myocarde au début de la systole
- max à la pointe
- sourd « TOUM »
- suivi par la systole
- contemporain du pouls
 B2 : correspondant à la fermeture des valves sigmoïdes aortiques et
pulmonaire
- max à la base
- plus sec et claquant « TA »
- suivi par la diastole
1) Modification de ces bruits
- Déboulement physiologique et variable, pathologique et fixe
- Variation de l’intensité : éclat, diminution
2) Bruits supplémentaires :
- B3 : Remplissage ventriculaire protodiastolique (+/- pathologique)
- B4 : Remplissage ventriculaire télédiastolique (+/- pathologique)
- Bruits de galop (en 3 temps) = toujours pathologique témoignant d’une
insuffisance cardiaque
- Claquement d’ouverture de la mitrale
- Clicks
3) les souffles :
 Siège et irradiation (classification)
- max d’intensité au foyer qui lui donne naissance
- orifice aortique : propagation vers les vaisseaux
du cou si sténose, le long du bord G du sternum
et vers la pointe si Régurgitation
- orifice mitral : vers l’aisselle si régurgitation
 Chronologie et durée
- systolique : (Pap = 30 mmHg)
* insuffisance mitrale (IM) holosystolique, à l’apex
* CIV (communication intraventriculaire irradiante en roue au 3ème EIC G
* R Aortique : irradiant vers les vaisseaux du cou et au 2ème EIC D
* Insuffisance tricuspide (IT) : augmentant à l’inspiration xiphoïdien
- diastolique : IA, IP (Insuffisance aortique et pulmonaire)
- continue : souffle du canal artériel
MMC Cardiologie
Dr Borentain
Sémiologie, Conduite de la cs en cardio et ex para
Page 4 sur 9
L 21/10/2002am
 Intensité : côté sur une échelle arbitraire de 1 à 6
* 1 : faible intensité : pavillon du stéto
* 2-3 : intensité moyenne (faible distance du foyer)
* 4-5 : forte intensité (à distance du foyer)
* 6 : très intense (à distance de la paroi thoracique)
 Timbre :
Doux (IM, IT) ; Râpeux (RA, RP = rétrécissement aortique et pulmonaire) ;
Aspiratif (IA, IP)
 Souffles anorganiques : variable avec la position, la respiration au
3ème EIC G, sujet jeune
4) Les roulements diastoliques : RM, RT, IA sévère (roulement de flint)
5) Le frottement péricardique : bruit de va et vient
Les Signes Périphériques
1) Les artères
- Inspection
- Palpations
- Auscultation des gros troncs artériels= fémoraux, poplitée,
pédieux, iliaque postérieur, carotidien (souffles)
- Prise de la TA après 10 min de décubitus avec un brassard
adapté en répétant les mesures avec 2 bras
- Normalement : PAS < 140 mmHg, PAD < 90 mmHg
- Recherche d’une hypotension orthostatique
2) Les veines : varices, turgescence jugulaire
3) Le foie : Recherche d’une hépatomégalie douloureuse avec un reflux
hépato-jugulaire (RHJ) et éventuelle ascite (signe d’insuffisance cardiaque D)
4) Cyanose et hippocratisme digital
5) Poumons : râles crépitants aux bases, un syndrome de condensation
pulmonaire (embolie pulmonaire)
6) Oedèmes déclives aux membres inférieurs
Les examens complémentaires
ECG
 12 dérivations :
* 6 dérivations frontales :
3 bipolaires :
- D1 (entre Bras D et Bras G),
- D2 (entre Jambe G et Bras D),
- D3 (entre Jambe G et Bras G)
3 unipolaires
- aVR (Bras D),
- aVF (Jambe G),
- aVL (Bras G)
MMC Cardiologie
Dr Borentain
Sémiologie, Conduite de la cs en cardio et ex para
Page 5 sur 9
L 21/10/2002am
* 6 dérivations précordiales de V1 à V6
- V1 et V2 : para-sternal
- V3 : entre V2 et V4 (Jambe D, électro nul)
- V4 : ligne médio-claviculaire (regarde apex du ventricule G)
- V5 : ligne axillaire
- V6 : ligne axillaire moyenne
On détermine :
 Le rythme (régulier ou non, sinusal ou non = part du nœud sinusal
auriculaire avant ventriculaire)
 Axe électrique du cœur qui varie entre –30° et +110°
 Activation auriculaire (onde P)
 Activation ventricule (complexe Q-R-S)
 L’espace Q-T
 La repolarisation : segment S-T, onde T
Informe sur :
 Insuffisance coronarienne
 Trouble du rythme et de la conduction
 Hypertrophie ventriculaire G
 Troubles métaboliques et Iatrogènes
Coût = 10euros = 80F
MMC Cardiologie
Dr Borentain
Sémiologie, Conduite de la cs en cardio et ex para
Page 6 sur 9
L 21/10/2002am
Radiographie pulmonaire
- 4 incidences : face, profil, OAD 45°, OAG 60°
- On étudie :
 les contours
- bord D : 2 arcs (VCS, oreillette D)
- bord G : 3 arcs (Aorte, tronc de l’artère pulmonaire
- la projection des orifices
- le rapport cardio-thoracique
 le cliché thoracique :
mesure de l’index cardio-thoracique
ICT = (A + B) / T
Normal
= 0,5 chez l’adulte
= 0,6 chez le nourrisson
- Risque : grossesses (multiplication inutile des examens irradiants)
- Intérêt Dg et pronostique : examen demandé facilement, reconnaît une
pathologie pulmonaire associée, médiastin, informe sur une dilatation cardiaque,
HTA pulmonaire
- Coût : 30euros = 230F
Echographie cardiaque
- Imagerie en coupe
- Bases physiques :
* utilise des propriétés physiques des ultra-sons (sons de hautes
fréquences dépassant le seuil d’audibilité de l’oreille humaine (2 à 7MHz)
* les US sont émis par des cristaux piézo-électriques (capables de se
déformer et d’émettre des ondes ultra-sonores sous l’action d’un champ
électrique
* Lorsque l’onde ultra-sonore passe d’un milieu à un autre, elle subit une
réflexion et une réfraction
* L’échographie consiste en l’étude du rayonnement réfléchi
* L’effet DOPPLER peut être associé
Modes :
Bidimensionnel 2D : Apporte une vue globale de la cinétique cardiaque selon
des plans en coupe déterminés
Unidimensionnelle : TM (temps mouvement)
Apporte des mesures précises sur :
- l’épaisseur et la cinétique des parois
- les diamètres systoliques et diastoliques
- la cinétique des valves
Le Doppler : pulsé, continu, couleur, permet l’analyse des flux trans-valvulaires,
permet le Dg et quantifie l’importance de fuites et d’un rétrécissement valvulaire
MMC Cardiologie
Dr Borentain
Sémiologie, Conduite de la cs en cardio et ex para
Page 7 sur 9
L 21/10/2002am
Echographie trans-oesophagienne
Permet une haute définition des images cardiaques, notamment de l’oreillette G
Utilise tous les modes décrits : TM, 2D, Doppler
Indications :
- dépister une cardiopathie
- surveiller une cardiopathie établie (sévérité, adoption du ttt
médical, indications chirurgicales)
- gérer les urgences en cardiologie (ex : tableau de dyspnée
aiguë ou de défaillance circulatoire avec une cardiomégalie
et débrouillé par l’ETT)
- tamponnade : épanchement péricardique abondant
- défaillance ventriculaire G
- cœur pulmonaire (embolie pulmonaire)
Coronarographie
Car scanner et IRM sont imprécis car le cœur bouge et le diamètre de l’artère
coronaire = 3mm
* Opacification temporaire des réseaux coronaire G et D par injection de produit
de contraste iodé sous contrôle scopique ou graphique par rayons X.
* L’image radiographique obtenue est le projection plane du contenu
endoliminal des artères
* Examen invasif
* Prémédication : anxiolytiques, ttt antiallergique de l’Iode = antihistaminiques
* Voies d’abord : AFD, ARD
* Examen de référence anatomique de l’insuffisance coronarienne
* Même réalisé dans les meilleures conditions, la morbi-mortalité quoique
faible, n’est jamais nulle
* C’est pourquoi, toute indications de coronarographie doit être fondée au
préalable sur des examens fonctionnels non invasifs
 Artère Coronaire G = IVA + Artère circonflexe en 2
 Artère Coronaire D = IVP +
* Enregistrement continue de l’ECG : HOLTER
* Enregistrement de l’ECG endocavitaire : calcul du temps de conduction
intracardiaque, étude des mécanismes d’arythmie
* Le Dg des arythmies et des troubles de la conduction
* La quantification des événements anormaux et leur répartition sur la
nycthémère
MMC Cardiologie
Dr Borentain
Sémiologie, Conduite de la cs en cardio et ex para
Page 8 sur 9
L 21/10/2002am
Epreuve d’effort
- Sur tapis roulant / bicyclette
- Selon des protocoles déterminés
- Recherche des signes d’ischémies myocardiques et permet l’étude des troubles
du rythme
Scintigraphie myocardique
* Exploration myocardique fondée sur l’administration d’un traceur radioactif
émetteur de rayons γ enregistré par détection externe
* Non invasif
* Couplé facilement à une épreuve d’effort ou à une stimulation médicale
* Utilisé dans le cadre du Dg d’une ischémie myocardique
- Plus sensible et plus spécifique qu’une épreuve d’effort
* Contre Indication : grossesse
MMC Cardiologie
Dr Borentain
Sémiologie, Conduite de la cs en cardio et ex para
Page 9 sur 9
L 21/10/2002am