Tumeurs du pancréas - polys-ENC

Question 155
TUMEUR DU PANCREAS
Savoir diagnostiquer une tumeur du pancréas
Pour l’anatomie pathologique, le chapitre anapath du
poly est la référence +++
Les tumeurs du pancréas sont classées en tumeurs exocrines, endocrines et
tumeurs développées aux dépens du tissu conjonctif. Les tumeurs malignes sont les plus
fréquentes. On distingue sur le plan macroscopique des tumeurs kystiques (cystadénome
et cystadénocarcinome) et des tumeurs solides (adénocarcinome et sarcome).
L'adénocarcinome est la tumeur la plus fréquente (80% de l’ensemble).
ADENOCARCINOME DU PANCREAS
L'adénocarcinome du pancréas est un cancer développé aux dépens de
l'épithélium du pancréas exocrine. C'est la plus fréquente de toutes les tumeurs du
pancréas. Son pronostic est très mauvais et seul le traitement chirurgical peut permettre
d'observer des survies à 5 ans.
Sa situation anatomique profonde rend compte des difficultés de l'exérèse et de la
précocité de l'envahissement régional.
Le problème le plus important est celui du diagnostic précoce qui seul permettra une
chirurgie d'exérèse à un stade utile et un espoir de guérison.
I - EPIDEMIOLOGIE




A - épidémiologie descriptive
2 % de tous les cancers
touche 2 hommes pour 1 femme
l'âge moyen est de 60 ans.
L’incidence du cancer du pancréas semble avoir augmenté au cours des dernières
décennies dans les pays occidentaux.
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 La prévalence est de 10 cas pour 100 000 personnes dans les pays occidentaux.
 En 1995 c’est la septième cause de décès par cancer chez l’homme (après le poumon,
la prostate, le colon, VADS, Œsophage, Estomac) et la cinquième chez la femme (après le sein, le
colon, le poumon et l’ovaire).
B - épidémiologie causale
 on évoque la responsabilité de certains carcinogènes à excrétion biliaire (tabac, café).
l'existence d'un diabète préexistant multiplie les risques par 10. Environ 40 % des patients
porteurs d’un cancer du pancréas présentent un diabète évoluant depuis 2 ans.
 la pancréatite chronique, surtout calcifiante, peut favoriser la survenue d'un cancer
qu’elle soit d’origine alcoolique ou non.
II - ANATOMIE DES LESIONS
A - aspect
 forme tumorale massive, hypertrophique, déformant la glande.
 forme squirrheuse, infiltrante, effaçant la lobulation
 forme encéphaloïde, molle, grisâtre, mieux limitée
 forme kystique propre à une variété histologique : le cystadénocarcinome.
D'une façon générale le cancer s'accompagne d'une obstruction canalaire et d'une
pancréatite chronique d'amont. La limite entre le cancer et les lésions de pancréatite
secondaire avoisinante est difficile à individualiser (intérêt de la cyto-ponction).
B - siège
Il conditionne la symptomatologie initiale, le mode de propagation et les indications
thérapeutiques.
 65 % sont localisés à la tête
 22 % sont de siège corporéo-caudal
 13 % sont diffus ou multicentriques
C - extension
1 - locale
Elle dépend du siège.
a) au niveau de la tête, elle se fait vers le duodénum, le cholédoque et la veine porte.
L'extension au cholédoque (80 %) ne contre-indique pas l'exérèse. L'extension à la veine
porte la contre-indique en principe.
b) au niveau du corps, l'extension se fait vers la région coeliaque et l'estomac.
L'envahissement veineux splénique qu'il faut distinguer des thrombose de contiguïté est
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fréquent. L'extension le long des gaines nerveuses est particulière à ce type de tumeur,
expliquant les phénomènes douloureux.
c) au niveau de la queue l'extension se fait vers le hile de la rate, la loge rénale
gauche et l'angle colique gauche.
2 - l'extension ganglionnaire régionale
Elle est presque constante, quelque soit la topographie.
Elle se fait d'abord aux chaines péri-pancréatique et splénique, puis plus à distance
(pédicule hépatique, tronc coeliaque, pédicule mésentérique supérieur).
3 - générale
 foie
 médiastin et poumon
 péritoine avec ascite métastatique secondaire.
D - histologie
C'est un épithélioma exocrine, on lui décrit plusieurs formes :
 épithélioma canalaire. Les aspects cellulaires rappellent ceux des canaux
pancréatiques normaux (parfois difficile à distinguer des dédifférenciations canalaires




de la pancréatite chronique).
épithélioma à différenciation acineuse
épithélioma atypiques fait de travées anarchiques
épithélioma indifférenciés ou anaplasique d'évolution rapide.
les cystadénomes ont un développement kystique à contenu muqueux. Leur pronostic
est meilleur que celui des autres formes.
III - CLINIQUE
Les signes cliniques du cancer du pancréas sont tardifs, traduisant le plus souvent
l’envahissement des organes de voisinage.
Les deux symptômes les plus fréquents sont l’ictère et les douleurs abdominales
présents isolément ou associés dans 90%. L’association ictère - douleurs abdominales et
amaigrissement est très évocatrice.
Le cancer céphalique se révèle le plus souvent par un ictère rétentionnel indolore
apyrétique et progressif.
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Le cancer corporéo-caudal se révèle par un syndrome douloureux épigastrique ou de
l’hypochondre gauche, transfixiant, insomniant et à recrudescence nocturne.
Pourtant des symptômes peuvent attirer l’attention à un stade plus précoce.
A - les signes précoces
1 - La douleur
Dans les cancers céphaliques il s'agit le plus souvent de vagues douleurs, peu
intenses, qui n'attirent pas l'attention du malade, c'est le signe inaugural le plus fréquent
(50%).
Leur siège et leurs irradiations varient en fonction de la topographie des lésions. Elles
siègent dans l'hypochondre droit et correspondent à des modifications dynamiques de
l'arbre biliaire.
Dans les cancers corporéaux la douleur est épigastrique, irradiant en arrière.
Dans les cancers de la queue la douleur inaugure aussi souvent la symptomatologie.
Elle est localisée dans l'hypochondre gauche.
La douleur peut rester le seul signe, 2 caractères attirent l'attention sur le pancréas
 quelque soit leur siège ces douleurs sont augmentées par le décubitus et calmées par
la position penchée en avant.
 elles sont calmées par l'aspirine au moins au début.
2 - Une poussée sub-ictérique
rapidement résolutive qui prend toute sa valeur s'il existe un prurit intermittent qui a pu
précéder l'ictère.
3 - Des troubles généraux
et digestifs mineurs :
asthénie physique et psychique (¾ des patients ayant un cancer
du pancréas présentent un syndrome dépressif)
 anorexie
 épisodes de diarrhées
4 - Des troubles récents de la glycorégulation
ou le déséquilibre d'un diabète ancien ont une grande valeur séméiologique et doivent
faire déclencher une enquête étiologique.
5 - L'ictère franc
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peut constituer un signe précoce lorsqu'il s'agit d'une petite tumeur développée près de la
papille ou au contact du cholédoque rétro-pancréatique.
6 - Thrombophlébite (signe de Trousseau)
Un tableau de thrombophlébite migratrice était considéré comme un signe d’appel mais de
telles manifestations de thrombose veineuse se rencontrent dans de nombreuses autres
affections tumorales ou non tumorales et ne jouent qu’un faible rôle dans le diagnostic d’un
cancer du pancréas.
7 - Poussée de pancréatite
Une poussée de pancréatite aiguë est parfois la première et unique manifestation d’un
cancer pancréatique : 15 % des cancers du pancréas se manifestent par une poussée
initiale de pancréatite aiguë.
B - le tableau habituel :
l'ictère avec altération de l'état général
1 - L'ictère
il apparaît rapidement dans les formes céphaliques.
 typiquement il évolue d'une seule poussée, s'aggravant rapidement, sans fièvre ni
douleur (ictère nu progressif).
 parfois, il s'accompagne de fièvre, de douleurs ; son évolution est émaillée d'épisodes
régressifs (formes pseudo-lithiasiques).
 il s'agit d'un ictère de type rétentionnel avec urines foncées et selles décolorées.
 il s'accompagne souvent d'un prurit qui peut le précéder.
2 - L'altération de l'état général
 amaigrissement souvent important
 fièvre inexpliquée si elle est isolée
 asthénie physique et psychique (dépression, anxiété)
3 -Les troubles digestifs
longtemps modérés (diarrhée)
C - des complications peuvent apparaître
1 - Hémorragie digestive
 soit par envahissement muqueux duodénal
 soit par hypertension portale segmentaire (rupture de varice).
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2 - Thromboses veineuses périphériques inexpliquées
réalisant des tableaux de thrombophlébite à bascule. Elles doivent faire rechercher
systématiquement une tumeur pancréatique.
3 - Métastases hépatiques
Ascite (carcinose péritonéale)
4 - Sténose duodénale
plus rare
IV - EXAMEN CLINIQUE
Il est le plus souvent facile chez un sujet amaigri.
L'inspection recherche des lésions de grattage très évocatrices. En cas d'ictère celuici est très intense, prenant une teinte progressivement verdâtre.
La palpation peut retrouver :
 une grosse vésicule qui est le témoin de l'obstacle mécanique sur la voie biliaire
principale en aval de l'abouchement du cystique (loi de Courvoisier Terrier). Elle se
manifeste par une saillie oblongue palpée la main à plat sous le rebord costal.
 une hépatomégalie traduisant un gros foie de rétention.
 une tumeur ou un "empâtement profond" qui n'est pas toujours synonyme
d'inextirpabilité au niveau de la tête, cependant l'existence d'une tumeur palpable est en
général un signe péjoratif.
L'auscultation peut retrouver un souffle systolique épigastrique.
Les symptômes principaux révélateurs d'un cancer du pancréas sont : les douleurs
modérées mais constantes de l'hémi-abdomen supérieur, l'ictère progressif
indolore et sans fièvre, la diarrhée ayant parfois les caractères d'une stéatorrhée,
l'amaigrissement, les troubles psychiques (anxiété, sensation d'inutilité, état
dépressif), les thromboses veineuses périphériques ou portale, l'aggravation d'un
diabète pré-existant. En fait, l’apparition de troubles avant tout digestifs, même
atypiques, doit faire évoquer le diagnostic surtout chez le sujet âgé de plus de 50
ans. Des examens complémentaires sont alors nécessaires pour le diagnostic de
certitude.
V - LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
A - Les examens biologiques
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Ils ne sont pas spécifiques :
 en cas d'ictère on retrouve les stigmates de la cholestase : augmentation de la
bilirubine conjuguée, des phosphatases alcalines, des gamma GT. Tardivement
l'élévation des transaminases et la baisse du T.P. traduisent la cytolyse et l'insuffisance
hépatocellulaire.
 les troubles de la glycorégulation ont le mérite d'attirer l'attention sur le pancréas.
 un déficit pancréatique externe peut être recherché par analyse coprologique ou par
tubage duodénal après stimulation à la secrétine ; mais il existe aussi dans la
pancréatite chronique.
 seule la découverte de cellules néoplasiques par l'étude cytologique du liquide recueilli
soit par tubage duodénal soit par cathétérisme endoscopique du canal de Wirsung a
une valeur spécifique.
Les examens biologiques utiles au diagnostic positif sont la recherche d'une
cholestase, de cellules malignes dans la sécrétion pancréatique recueillie soit par
tubage duodénal, soit mieux par cathétérisme endoscopique du canal de Wirsung.
Le dosage de l'antigène carcino-embryonnaire dans le sérum n'a pas d'intérêt. Le
taux sérique de l’antigène CA 19.9 est augmenté dans 80% des cas, mais sa valeur
positive est faible.
B - Les explorations morphologiques et radiologiques
1 - L'échotomographie :
 c'est le premier examen à demander parce que :
* il peut être obtenu rapidement
* il est performant lorsqu'il est réalisé par un échotomographiste entraîné (le
pancréas, organe profond, est difficile à explorer)
* il est non invasif et peut être répété
* il permet la ponction dirigée pour étude cytologique
* mais dans 10 à 20% des cas ne permet pas d’évoquer le diagnostic (lésion
inférieure à deux ans ou présence de gaz)
 l'échographie peut montrer la tumeur, apprécier les remaniements pancréatiques au
niveau du reste de la glande ; elle apprécie les rapports entre la tumeur et les gros
vaisseaux (tronc porte et veine cave).
 elle doit toujours explorer les voies biliaires : aspect de la vésicule, importance de la
dilatation du cholédoque, existence ou non d'une lithiase associée.
 on observe parfois une dilatation du canal de Wirsung en amont d’une sténose.
2 - La tomodensitométrie
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 permet pratiquement toujours de voir le pancréas
 examen de référence permettant le diagnostic et le bilan d’extension
 signes directs : masse focale diffuse le plus souvent hypodense.
Indirects : dilatation biliaire ou du canal de Wirsung
atrophie parenchymateuse d’amont.
3 - Les radiographies d'abdomen sans préparation
peuvent montrer les calcifications d'une pancréatite chronique associée.
4 - Le transit oeso-gastro-duodénal
recherche une déformation du cadre duodénal. Il peut apprécier une éventuelle sténose.
5 - L’échoendoscopie
 intérêt pour détection des petites tumeurs (moins de 20 mm)
 signes indirects : dilatation canal de Wirsung, diminution du diamètre de la voie biliaire
principale.
 intérêt pour le bilan d’extension tumoral.
6 - La cholangiographie et la wirsungographie rétrograde
par voie endoscopique, pratiquée en phase ictérique, retrouve un défilé irrégulier et
tortueux au niveau du cholédoque rétro- pancréatique, voir un arrêt complet. Les canaux
pancréatiques sont dilatés de façon globale.
Elle permet en outre de voir le duodénum et de découvrir un éventuel envahissement sous
la forme d'un bourgeon qui peut être biopsié. En cas d'échec de cet examen les voies
biliaires peuvent être opacifiées par ponction directe trans-pariéto-hépatique (OKUDA) si
le T.P. n'est pas abaissé. Elle permet dans certains cas la levée de l’obstruction biliaire
par la pose d’une prothèse endobiliaire.
7 - L'artériographie sélective
a perdu de son intérêt dans le diagnostic. Elle permet surtout de fournir au chirurgien une
cartographie précieuse, si l'on envisage une exérèse et le dépistage des variations
anatomiques, en particulier une artère hépatique droite naissant de l'artère mésentérique
supérieure.
8 - L’imagerie par résonance magnétique
intérêt pour le bilan d’extension. Examen tout en un qui permet de vérifier l’extension de
la tumeur et son extirpabilité.
En pratique :
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 l'existence d'un ictère rétentionnel avec dilatation des voies biliaires en échographie
suffit à poser l'indication d'une laparotomie exploratrice qui permettra d'explorer les
voies biliaires et de pratiquer les ponctions cytologiques.
 les autres examens sont surtout utiles en cas de formes douloureuses, à la phase préictérique.
 chez le malade non opérable, la ponction biopsie pancréatique percutanée guidée par
l’imagerie est la seule méthode permettant une preuve histologique.
VI - LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
A - L'ictère lithiasique
On peut discuter devant un ictère rétentionnel la lithiase, mais l'intervention et les
explorations per-opératoires permettent de trancher.
La lithiase peut être associée de façon fortuite à la tumeur de la tête.
B - La pancréatite chronique
C'est le diagnostic différentiel le plus difficile
Aucun examen pré-opératoire ne permet de trancher avec certitude, sauf les
ponctions cytologiques si elles sont positives.
En per-opératoire l'aspect des lésions peut être identique, la ponction cytologique
peut être prise en défaut, et le diagnostic peut même encore se discuter à l'examen
anatomo-pathologique : certaines formes de cancer (épithélioma canalaire) donne en effet
des aspects histologiques voisins de ceux de la pancréatite chronique.
VII - LE BILAN D’EXTENSION
Il a un triple but :
 apprécier l’extension vasculaire, ganglionnaire et métastatiques
 obtenir, éventuellement par la ponction transcutanée la preuve histologique
 apprécier la place des traitements palliatifs non chirurgicaux.
* l’échographie abdominale recherche des métastases hépatiques, une ascite
(carcinose péritonéale), des adénopathies coelio-mésentériques et
rétropéritonéales.
* la tomodensitométrie précise en outre l’extension loco-régionale
* l’échoendoscopie parait être l’examen le plus performant pour l’évaluation de
l’extension tumorale.
* échodoppler est utilisée pour déceler un envahissement vasculaire.
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Des métastases hépatiques ou extra abdominales, une carcinose péritonéale, un
envahissement vasculaire sont l’indication de méthodes palliatives non chirurgicales
(endoscopiques et percutanées)
VIII - LE TRAITEMENT
1) MEDICAL
A - Traitement de l’ictère (palliatif)
 mise en place par voie endoscopique d’une endoprothèse biliaire
 mortalité moindre que le drainage chirurgical
 mais risque d’angiocholite (10%) d’obstruction de la prothèse
B - Traitement des douleurs
 Antalgiques mineurs (acide acétylsalicylique) et majeur + + (morphine)
 Radiothérapie externe (15 à 20 Gy)
 Alcoolisation coeliaque par voie transcutanée ++
2) CHIRURGICAL
Le traitement du cancer du pancréas est chirurgical. La radiothérapie est inefficace
et la chimiothérapie et l’hormonothérapie décevants.
A - préparation médicale
 Elle est souvent utile, mais elle doit être rapide.
* correction d'une hypoprotidémie
* correction d'une anémie, des troubles de la coagulation
* rééquilibration hydro-électrolytique.
 La dérivation biliaire pré-opératoire par ponction hépatique trans-cutanée, avec mise en
place d'un drain dans un canal biliaire permet de lever l'ictère et de récupérer une
fonction hépatique correcte ; elle permet ainsi d'abaisser la mortalité opératoire.
B - le traitement chirurgical
1 - l'exploration des lésions
Toute intervention pour cancer du pancréas comporte un temps d'exploration qui est
capital, destiné à juger de l'extirpabilité de la lésion.
 exploration manuelle locale : (volume de la tumeur, mobilité), régionale : (pédicule
hépatique, coronaire stomachique, mésentérique supérieure), recherche de métastases
à distance (foie, péritoine).
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 exploration radiologique biliaire (si elle n'a pas été faite en pré-opératoire) et veineuse
par ponction d'une veine du mésentère pour apprécier la liberté de l'axe mésentéricoportale.
 échotomographie per-opératoire
 ponction cytologique extemporanée (7 à 8 ponctions à l'aiguille fine) et exérèse biopsie
d'un ganglion régional permettant de compléter le bilan per-opératoire.
Les résultats de cette exploration vont permettre de choisir le geste thérapeutique adapté :
chirurgie palliative ou curatrice.
2 - l'intervention peut s'arrêter à ce geste explorateur
envahissement régional massif, carcinose péritonéale diffuse, métastases hépatiques. On
peut dans ces cas proposer un drainage biliaire externe destiné à éviter le prurit.
3 - les interventions à visée palliative représentent souvent la seule possibilité du fait
:
* de l'inextirpabilité
* de l'âge des malades qui contre-indique une chirurgie majeure.
Elles ont pour but de dériver les voies biliaires en amont de la tumeur, donc de supprimer
la cholestase : elles n'améliorent pas la survie, mais le confort de survie.
 l'anastomose cholédoco-duodénale est souvent insuffisante : risque de sténose
duodénale secondaire par évolution de la tumeur.
 l'anastomose cholédoco-jéjunale sur anse montée en Y est le geste de choix. On y
associe souvent un geste de dérivation gastrique (gastro-entérostomie) pour prévenir la
sténose duodénale (double dérivation biliaire et digestive).
En cas de tumeur du corps ou de la queue on peut être amené à pratiquer une
splanchnicectomie ou une alcoolisation pour lutter contre la douleur.
4 - les interventions curatrices peuvent rarement etre effectuées
- duodénopancréatectomie céphalique qui emporte le corps et l'antre gastrique, la tete du
pancréas, le duodénum, et le cholédoque rétro-pancréatique. Le rétablissement de la
continuité digestive, biliaire et pancréatique est assuré par une anse montée en Y (dans
l'ordre pancréas, cholédoque, estomac).
- pancréatectomie totale : préférée souvent actuellement, même en cas de lésion localisée
à la tête, car les formes multicentriques de cancer ne sont pas rares et elle permet de
supprimer l'anastomose sur la tranche pancréatique (la plus dangereuse). Elle laisse un
diabète insulino-dépendant définitif. Les perspectives d'avenir permettent d'envisager de
greffer du tissu pancréatique endocrine.
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- dans les localisations corporéo-caudales l'intervention de choix est la splénopancréatectomie gauche.
Au cours de la laparotomie, le diagnostic doit toujours etre vérifié par ponction
cytologique à l'aiguille fine, plus que par biopsie d'une masse.
Les méthodes de traitement chirurgical des cancers du pancréas sont :
 fréquemment palliatives (dérivation biliaire en cas d'ictère, gastroentérostomie en
cas de sténose duodénale, splanchnicectomie chirurgicale ou alcoolisation).
 plus rarement curatives : dans ce cas le geste réalisé dépend de la localisation
de la tumeur et de l'envahissement ganglionnaire : duodéno-pancréatectomie
céphalique pour les localisations droites, spléno-pancréatectomie gauche pour
les rares formes localisées à la queue.
Le caractère fréquemment multicentrique de ces tumeurs a fait proposer plus
récemment la réalisation de principe de pancréatectomies totales.
CONCLUSION
Le pronostic du cancer du pancréas est très mauvais (survie à 5 ans inférieure à 5%).
La généralisation des explorations morphologiques (échographie) demandée devant toute
symptomatologie de l'épigastre, même frustre, chez un sujet de la soixantaine, devrait
pouvoir augmenter le nombre de patients arrivants au chirurgien à un stade o| la chirurgie
radicale curative est possible. C'est le seul espoir d'améliorer le pronostic.
Le pronostic du cancer du pancréas est très mauvais (survie inférieure à 5% à 5
ans).
LES TUMEURS KYSTIQUES
Cystadénome séreux,
 tapissé d’un revêtement cylindrique
 ne dégénère pas
Cystadénome mucineux
 épithélium formé de cellules mucipares
 peut dégénérer : cystadénocarcinome de mauvais pronostic
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L’indication d’exérèse est formelle en cas de cystadénome mucineux
Le diagnostic parfois difficile avec le cystadénome séreux et peut justifier l’exérèse en cas
de doute.
LES TUMEURS ENDOCRINES
Il faut distinguer les deux types de tumeurs endocrines du pancréas.
Les tumeurs endocrines du pancréas sont classées en fonction de leur caractère non fonctionnel
ou fonctionnel.
Les premières se traduisent par un syndrome tumoral ;
Pour les secondes, la symptomatologie est plus évocatrice en raison des effets des
hormones produites par la tumeur.
Ces tumeurs peuvent être uniques et sporadiques ou multiples s’intégrer alors dans
une néoplasie endocrine multiple de type 1 (NEM 1) qui est d’origine génétique. En plus des
tumeurs du pancréas, il ya de façon quasi constante une hyperparathyroïdie et parfois un
adénome de l’antephypophyse et une hyperplasie surrénalienne.
Il faut connaître les principaux types de tumeurs fonctionnelles en précisant le peptide sécrété
et les principaux symptômes :



Insulinome : insuline, hypoglycémie.
Gastrinome : gastrine, syndrome de Zollinger-Ellison.
Ces deux tumeurs sont de loin les plus fréquentes des tumeurs endocrines ; les autres
sont exceptionnelles

Vipome : VIP, syndrome de Verner-Morrison (diarrhée cholériforme)

Glucagonome : glucagon, diabète, éruption cutanée.

Somatostatinome, calcitoninome ; Ppome, carcinoïde du pancréas, etc.
Le risque de malignité est exceptionnel pour les insulinomes, de 20 à 40 % pour les
gastrinomes, fréquent pour les glucagonomes.
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