la nutrition parentérale

MODULE GASTRO
LA NUTRITION PARENTERALE
Mme DEJA.
19 septembre 2006.
I) DEFINITION.
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La nutrition parentérale (NP) consiste en la perfusion intraveineuse d'un liquide nutritif
complet comprenant des macronutriments (glucose, acides aminés, lipides), des électrolytes
et des micronutriments (vitamines et oligo-éléments).
II) REFERENCES LEGISLATIVES.
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Décret de compétence, relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession
d'infirmier.
o Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;
o surveillance de cathéters veineux centraux et de montage d'accès vasculaires
implantables mis en place par un médecin ;
o injections, et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que
dans les cathéters veineux centraux et ces montages.
III) INDICATIONS.
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La nutrition parentérale doit être réservée à certaines pathologies qui rendent la nutrition
orale et/ou entérale impossible, insuffisante ou inefficace, notamment en cas de :
o insuffisance intestinale par syndrome de grêle court ou mal absorption intestinale
sévère.
o État occlusif chronique.
Chaque fois que le tube digestif est fonctionnel, la nutrition entérale devra être préférée à la
nutrition parentérale.
Grêle court (inférieur à 1 mètre, normalement 4 à 6 mètres.
Grêle radique (radiothérapie), souvent syndrome sub occlusif ou diarrhée.
Occlusion, sténose.
Maladie de crohn.
Fistules digestives.
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Carcinose péritonéale.
IV) LES BESOINS NUTRITIONNELS.
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La nutrition parentérale doit comporter un apport énergétique, un apport protéique, un
apport en vitamines, oligo-éléments, électrolytes et eau en quantité suffisante.
Les besoins énergétiques sont estimés par l'équation d'Harris et Benedict qui apprécie la
dépense énergétique de repos corrigée d'un coefficient fonction de l'activité et de
l'agression.
A)
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La formule de Harris et Bénédict.
DER femmes = 665 + (9,6 x poids) + (1,9 x taille) - (4,7 x âge).
DER hommes = 66 + (13,7 x poids) + (5 x taille) - (6,8 x âge).
Poids en kilos.
Taille en centimètres.
Âge en année.
B)
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Estimation des besoins moyens.
L'apport énergétique total est compris entre 30-35 kcal/kilo/jours.
Les glucides doivent représenter 60 à 70 % des apports énergétiques non protéiques.
Les lipides représentent 30 % de l'apport énergétique non protéique sans dépasser
1 g/kilo/jours.
L'apport en protéines est compris entre 1,2 et 1,6 g/kilo/jours, soit 0,16 à 0,26 g
d'azote/kilo/jours. L'apport énergie/azote doit être compris entre 100 et 200.
L'apport hydrique doit être adapté selon les apports spontanés, les pertes et la diurèse qui
doit être supérieure à 1 l par jour. Il est en moyenne de 25-35ml/kilo/jours.
Les solutés de nutrition parentérale doivent être supplémentés en oligo-éléments et en
vitamines. En cas de dénutrition sévère, il est nécessaire de doubler ces apports pendant les
premiers jours de renutrition.
Les électrolytes sont adaptés selon le bilan sanguin et urinaire et les pertes. Attention au
phosphore en début de nutrition.
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V) MODE D’ADMINISTRATION.
A) La voie veineuse périphérique.
 L'abord veineux périphérique est réservé à l'initiation de la nutrition parentérale, pour de
courtes durées avec des solutés isotoniques, avant la mise en place d'une voie veineuse
centrale.
B) Abord veineux central.
 La voie veineuse centrale doit être utilisée pour réaliser une nutrition parentérale à domicile.
 L'extrémité intravasculaire du cathéter doit se situer à la jonction de la veine cave supérieure
et de l'oreillette droite.
C)
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Les cathéters tunnélisés.
Ces cathéters sont en silicone souple ou en polyuréthane.
Ils sont tunnélisés : trajet sous cutanée qui diminue le risque d'infection.
Ils permettent des nutritions prolongées.
Pose du cathéter :
o explication.
o Préparation physique du patient (+/- douche bétadiné, +/- dépilation).
o Au bloc avec ou sans anesthésie générale.
o Parfois au lit du patient.
Surveillance après la pose :
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o contrôle radiologique (bonne situation de la sonde, pneumothorax iatrogène).
o Patient.
o Locale (pansement).
La fixation externe est assurée par :
o un fil cousu à la peau pour certains cathéters.
o Un manchon sous cutané pour les cathéters de type Broviac qui permet une fixation
interne efficace.
Le pansement du cathéter doit être réalisé selon les recommandations habituelles (entre 3-6
jours).
Les tubulures sont à changer toutes les 24 heures (car lipides).
D) La chambre implantable ou port à Cath.
 C'est un système totalement implanté sous la peau, composé d'un réservoir (ou chambre) et
d'un cathéter inséré sur celui-ci.
 Le réservoir est accessible par ponction cutanée à l'aide d'une aigue de Huber. Le septum du
réservoir permet environ 2000 ponctions.
 Les manipulations :
o lieux clos.
o Plan de travail propre.
o Porter un masque et une surblouse (+/- Charlotte).
o Lavage des mains.
o Vérifier l'hygiène corporelle du patient.
VI) ADMINISTRATION DE LA NUTRITION PARENTERALE.
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Elle doit être réalisée avec un régulateur de débit électrique.
La nutrition parentérale est réalisée de préférence en « cyclique nocturne » (sur 10-14
heures la nuit) ou plus exceptionnellement en « continue » (sur 24 heures) ou en « cyclique
diurne ».
VII) LA NUTRITION CYCLIQUE.
A)
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Avantages :
meilleure acceptation psychologique du traitement.
Plus de mobilité.
Moins de complications de décubitus.
B) Contre-indications :
 attention aux patients insuffisants cardiaques, respiratoires et rénaux.
VIII)
A)
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SURVEILLANCE DE LA NUTRITION PARENTERALE.
Efficacité.
Amélioration clinique de l'état général.
Poids.
Normalisation des paramètres sanguins, comme la pré albumine et l'albumine (protéine
nutritionnelle).
B) Complications.
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1) Infection :
s'accompagne le plus souvent d'hyperthermie, de frissons.
Elle nécessite l'arrêt de la perfusion et la mise en place d'un traitement adapté.
Possible verrou antibiotique (antibiothérapie du cathéter seul).
Si levures ou staphylocoque doré (ablation du cathéter).
2) Hypoglycémie :
elle peut se produire à l'arrêt de la perfusion, si les paliers décroissants n'ont pas été
respectés en fin de perfusion.
3) Embolie gazeuse :
accident rare.
Il faut toujours purger soigneusement la ligne, maintenir un décubitus dorsal pendant les
manipulations du cathéter et vérifier les connexions du cathéter.
Signes : toux sèche, perte de connaissance, convulsions.
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4) Thrombose veineuse :
favorisée par un cathéter inadapté ou mal positionné.
Signes : une lourdeur du membre supérieur, un oedème de la main, un développement d'une
circulation veineuse sur le thorax.
Elle justifie un traitement par anticoagulant, le retrait du cathéter ne s'impose pas si celui-ci
est fonctionnel.
5) Obstruction du cathéter.
Il peut être dû à un défaut de rinçage avec pression positive (20 cc de sérum physiologique).
Il faut essayer d'injecter prudemment du sérum hépariné dans le cathéter (ne pas utiliser des
seringues de moins de 10 ml, et ne jamais faire hyperpression).
En cas d'échec, voir avec le médecin pour un traitement local thrombolytique.
IX) LES MELANGES NUTRITIFS.
A) Mélanges nutritifs industriels (nutrition inférieure à 2 mois).
 Ce sont des mélanges ternaires, présentés en poches tri compartimentées, qui contiennent
parfois des électrolytes mais elles nécessitent une supplémentation en oligo-éléments et
vitamines.
 Certaines poches sont disponibles en officine ils sont remboursés par la sécurité sociale.
B)
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Les mélanges nutritifs personnalisés (nutrition supérieure à 2 mois).
Ces poches sont fabriquées sur prescription nominative.
Elles contiennent tous les macros et micronutriments nécessaires aux besoins du patient.
Elles permettent de limiter certaines complications.
Elles se conservent à + 4 °C.
La péremption est limitée dans le temps.
X) LA NUTRITION PARENTERALE A DOMICILE.
A) Généralités.
 La nutrition parentérale à domicile est depuis 1984 sous la responsabilité unique des centres
agréés (adultes et enfants).
 À Lille le centre est agréé depuis 1992, c'est un centre adulte et pédiatrique.
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Les centres agréés prennent en charge les patients nécessitant une nutrition parentérale de
moyenne et longue durée.
Depuis mai 2001, certains mélanges nutritifs industriels ont obtenu leur remboursement par
l'assurance-maladie ce qui permet de réaliser des nutritions parentérales hors centres agréés
en respectant les recommandations émises ; les nutritions parentérales sont limitées à une
durée inférieure ou égale à 2 mois et avec un apport calorique limité.
Le centre agréé de nutrition parentérale à domicile (CANPAD) couvre les régions : Nord, Pasde-Calais, somme, Aisne.
En 2005 : 40-50 patients à domicile.
23 patients sont autonomes, les autres sont pris en charge par des infirmières libérales.
B)
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Les indications.
Grêle court.
Grêle radique.
Maladie de crohn.
Pseudo obstruction.
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C) La durée.
 Dans la plupart des cas la nutrition parentérale est de longue durée et même en définitive.
D) Avantages.
 La nutrition parentérale à domicile est un moyen « d'être autonome et de reprendre une vie
la plus normale ».
 L'éducation thérapeutique permet au patient et/ou sa famille de prendre en charge
techniquement la nutrition parentérale et de l'intégrer au mieux dans sa vie familiale,
professionnelle et sociale.
E) Interventions des différents acteurs de santé du réseau nutrition parentéral domicile.
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1) Médecin prescripteur :
information, prescription.
Suivi.
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2) Médecin traitant :
Suivi à domicile.
Collaboration.
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3) Infirmière coordinatrice :
organisation pratique et visite au domicile.
Éducation.
Information.
Contact infirmière libéral.
Coordination entre les différents acteurs.
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4) infirmière libérale :
soins.
Suivi du patient.
Contacte le médecin traitant, prescripteur ou l'infirmière coordinatrice en cas de besoins.
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5) pharmacien :
pour les poches à la carte : il assure la sous-traitance des préparations magistrales et s'assure
du transport jusqu'au domicile.
Pour les poches industrielles en officine : il assure la dispensation et informe sur les ajouts
possibles.
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6) prestataire de service :
il assure la livraison à domicile du matériel (sets, pompe, réfrigérateur...).
Il assure une assistance technique 24 heures/24, 7 jours/7.
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7) le patient :
sort avec les protocoles écrits, les numéros de téléphone.
Rendez-vous de consultation avec médecin prescripteur et infirmière coordinatrice.