L`hypertension artérielle chez le sujet âgé

Mise au point
L’hypertension artérielle
chez le sujet âgé
T. Cudennec,N. Faucher
Hôpital Sainte Périne, Paris
L’hypertension artérielle (HTA), maladie la plus fréquente du sujet âgé, concerne près de la
moitié des personnes de plus de 65 ans. Cette augmentation de la tension artérielle avec l’âge porte
principalement sur la pression artérielle systolique. En revanche, la pression artérielle diastolique
semble se stabiliser vers l’âge de 60 à 65 ans. L’HTA est le principal facteur de risque cardiovasculaire chez le sujet âgé. Cette pathologie est en effet une cause importante de morbidité et de
mortalité. Un traitement anti-hypertenseur bien adapté, ainsi qu’une hygiène de vie et une nutrition
appropriée, permettent aujourd’hui de réduire considérablement le risque de survenue de
complications.
QU’EST-CE QUE L’HYPERTENSION ARTERIELLE ?
L’HTA se définit, selon les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé, comme une
pression artérielle systolique (PAS) supérieure à 140 mmHg et/ou une pression diastolique (PAD)
supérieure à 90 mmHg. Selon les chiffres recueillis, on peut classer l’HTA en trois classes : légère,
modérée et sévère. L’association de l’HTA à d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires éventuels
comme le tabagisme ou l’hypercholestérolémie, permet de quantifier le risque de voir se développer
un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde dans les dix années à suivre.
PHYSIOPATHOLOGIE DU VIEILLISSEMENT ARTERIEL
Plusieurs modifications du système vasculaire sont observées avec l’âge. On constate une altération
et une diminution relative des fibres élastiques remplacées par du collagène au sein de la paroi des
artères. Cette évolution est à l’origine d’une plus grande rigidité des artères. D’autres modifications
sont également observées comme un épaississement de la paroi artérielle, une augmentation du
diamètre des artères de gros calibre et une altération de la fonction d’amortissement. Ces dernières
contribuent à l’élévation de la pression artérielle systolique et à une diminution de la pression
artérielle diastolique. La pression pulsée reflète alors le degré de rigidité des gros troncs artériels.
LES DIFFERENTES CAUSES D’HTA
- L’HTA essentielle, c’est à dire sans étiologie précise, est la cause la plus fréquente et représente
près de 90% des HTA du sujet âgé. Elle s’associe à des facteurs prédisposants comme la surcharge
pondérale, la consommation excessive de sel ou d’alcool, voire un syndrome d’apnées du sommeil.
- Les HTA secondaires, sont d’étiologie rénale lors d’une insuffisance rénale chronique ou d’une
cause réno-vasculaire (sténose des artères rénales). Elles peuvent aussi être endocriniennes et
notamment surrénalienne (phéochromocytome, hyperaldostéronisme primaire), ou iatrogènes.
LES COMPLICATIONS LIEES A L’HTA
- L’atteinte cardiaque se traduit initialement par une altération de la fonction diastolique, puis, à un
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stade plus tardif, de la fonction systolique. On observe également une hypertrophie du ventricule
gauche avec risque d’œdème aigu du poumon, d’infarctus du myocarde et de passage plus fréquent
en troubles du rythme cardiaque. La dilatation progressive de l’oreillette gauche augmentant le risque
de fibrillation auriculaire fait également partie des complications cardiaques potentielles de l’HTA.
- L’atteinte cérébrale se traduit par la survenue d’accidents vasculaires ischémiques ou
hémorragiques, de lacunes, voire de démence.
- L’atteinte rénale est une néphropathie vasculaire associée à une insuffisance rénale.
COMMENT POSER LE DIAGNOSTIC ?
Pour poser le diagnostic d’HTA, il est nécessaire de disposer d’un minimum de 3 mesures de la
pression artérielle, lors de 3 consultations différentes. Les mesures doivent être prises aux deux bras
avec un brassard adapté en gardant comme référence la valeur la plus élevée, après 10 minutes de
repos en position allongée et dans le calme. On y associe le plus souvent la recherche d’une
hypotension artérielle orthostatique. La réalisation d’une mesure ambulatoire de la pression artérielle
(MAPA) est parfois proposée lorsque l’on suspecte un effet « blouse blanche ». Celui-ci se traduit par
une élévation de la pression artérielle en présence d’un médecin, a fortiori en présence d’une blouse
blanche. La MAPA permet de disposer d’un grand nombre de mesures de la pression artérielle sur 24
heures.
LE BILAN QUI ACCOMPAGNE LE DIAGNOSTIC
- Il commence par un interrogatoire précis sur les antécédents personnels et familiaux, ainsi que sur
les prises médicamenteuses. Certains traitements comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les
estrogènes ou les vasoconstricteurs nasaux ou oculaires favorisent l’apparition d’une HTA. On
recherche également l’existence de facteurs de risques associés comme une consommation de
réglisse, d’alcool ou de tabac, ou encore une alimentation riche en sel.
- L’examen clinique complet recherche une pathologie vasculaire comme une artérite des membres
inférieurs ou des sténoses des gros troncs artériels. Il recherchera également l’existence d’une
pathologie cardiaque comme un angor ou une insuffisance cardiaque, ou encore un trouble cérébral
ou rénal.
- Les examens biologiques comprennent une évaluation de la fonction rénale à l’aide des dosages
sanguins de l’urée, de la créatinine avec calcul de sa clairance plasmatique, de la kaliémie et de la
recherche de protéines dans les urines. Une glycémie à jeun et une calcémie complètent ce bilan.
- D’autres examens complémentaires sont nécessaires au bilan d’une HTA. C’est le cas de
l’électrocardiogramme et de l’échographie cardiaque. Une consultation en ophtalmologie avec la
réalisation d’un examen du fond d’œil se justifie lorsque le patient est diabétique ou que l’on suspecte
une HTA maligne.
LES TRAITEMENTS ET LEURS SPECIFICITES CHEZ LE SUJET AGE
L’objectif de la prise en charge thérapeutique d’une HTA est de prévenir ou de limiter les
complications cliniques qui accompagnent cette maladie. Des travaux récents montrent que le
traitement de l’HTA systolique permet de réduire de 54% le risque de survenue d’épisodes aigus
d’insuffisance cardiaque gauche, de 36% celui d’accidents vasculaires cérébraux et de 23% celui
d’infarctus du myocarde non mortels.
- Certaines règles hygiéno-diététiques comme l’arrêt de la consommation de tabac et d’alcool, un
régime sans sel large (5 à 6 g/jour), une perte de poids lorsque cela est nécessaire, l’arrêt des sédatifs
et un repos raisonnable permettant une activité physique régulière sont les premiers éléments de la
prise en charge d’une HTA.
- De nombreuses classes de traitements anti-hypertenseurs sont actuellement à la disposition des
praticiens. Le plus souvent utilisés en monothérapie, ce sont les diurétiques, les inhibiteurs calciques,
les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les β-bloquants et les sympathomimétiques centraux.
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L’altération des fonctions hépatiques et rénales chez les sujets âgés nécessite de débuter le traitement
à faibles doses et de l’adapter progressivement. Les diurétiques sont souvent employés en première
intention devant leur facilité d’utilisation. Leur efficacité s’évalue au bout d’une vingtaine de jours,
en surveillant la natrémie, la kaliémie et la créatininémie. Les inhibiteurs calciques représentent
souvent la monothérapie de choix car ils ne nécessitent pas de surveillance biologique particulière.
Dans la moitié des cas, une amélioration des chiffres tensionnels est observée au bout d’une semaine
de traitement. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont aussi efficaces chez la personne âgée
que chez le patient plus jeune. Cependant il faut les utiliser avec prudence lorsqu’il existe une
pathologie réno-vasculaire devant le risque d’insuffisance rénale. Il est alors nécessaire de surveiller
la créatininémie et la kaliémie. Les β-bloquants présentent des risques potentiels en raison de leurs
effets inotropes négatifs. Les sympathomimétiques centraux ne sont pas souhaitables chez les
personnes âgées du fait de leur nombreux effets secondaires en monothérapie. Ils sont parfois
employés à faibles doses en association à d’autres anti-hypertenseurs.
Lorsque la monothérapie ne semble pas efficace, il convient d’essayer une autre classe thérapeutique
avant de passer à une bi-thérapie. Lorsqu’une bi-thérapie ne parvient pas à équilibrer l’HTA, il faut
rechercher une mauvaise compliance au traitement, une consommation d’alcool, une posologie
insuffisante ou mal répartie, ou encore l’existence d’une cause d’HTA secondaire comme une sténose
de l’artère rénale ou une prise médicamenteuse (anti-inflammatoires non stéroïdiens, estrogènes). Le
recours à une trithérapie doit rester exceptionnel.
LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT
La baisse tensionnelle souhaitée ne doit pas être obtenue de façon trop rapide afin de permettre une
adaptation des mécanismes d’auto-régulation cardiaques, cérébraux et rénaux. L’objectif est
d’atteindre une pression artérielle systolique inférieure à 140 mmHg et une diastolique inférieure à 90
mmHg. Le risque d’une baisse trop brutale et trop forte des pressions artérielles est notamment celui
d’une hypotension artérielle orthostatique. Celle-ci se traduit par une chute de la tension artérielle lors
du passage de la position assise ou couchée à la station debout. Les conséquences peuvent être des
chutes avec potentiellement la survenue de fractures, une grabatisation ou encore l’apparition d’un
accident vasculaire cérébral lié à un bas débit cérébral. Il faut insister sur la nécessité de réévaluer
régulièrement l’efficacité de ces traitements, voire de les suspendre lorsque les valeurs tensionnelles
sont trop basses.
CONCLUSION
Devant sa prévalence dans la population des plus de 65 ans et la gravité de ses complications,
l’HTA du sujet âgé doit être traitée au même titre qu’à celle d’un patient plus jeune, en abaissant la
pression artérielle de façon progressive afin d’éviter les complications éventuelles. La normalisation
de la pression réduit ainsi les risques d’événements comme une insuffisance cardiaque ou un accident
vasculaire cérébral. La monothérapie reste le choix privilégié. La surveillance clinique et biologique
doit cependant être rigoureuse devant la fréquence des accidents iatrogènes.
REFERENCES
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©2002 Successful Aging SA
Classification du risque pour quantifier le pronostic selon les recommandations OMS 1999 (J Hypertension 1999,
17, 151-183)
PRESSION ARTERIELLE (mmHg)
AUTRES FACTEURS DE
RISQUE ET MALADIE
HTA légère
HTA modérée
HTA sévère
PAS 140-159
PAD 90-99
PAS 160-179
PAD 100-109
PAS > 179
PAD > 109
Pas de facteur de risque
Risque faible
Risque moyen
Risque élevé
1 à 2 facteurs de risque
Risque moyen
Risque moyen
Risque très élevé
Risque élevé
Risque élevé
Risque très élevé
Risque très élevé
Risque très élevé
Risque très élevé
3 facteurs de risque ou plus ou
atteinte d’un organe cible ou diabète
Pathologies associées
Risque à 10 ans d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde :
•
risque faible ≤ 15%
•
risque moyen = 15 à 20%
•
risque élevé = 20 à 30%
•
risque très élevé ≥ 30%
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Mf 5-2002