DFGSM2 Montpellier-Nîmes - UE CardioVasculaire 29/10/2014 DFGSM2 Montpellier-Nîmes - UE CardioVasculaire 29/10/2014 La circulation placentaire, complexe, met en relation les circulations maternelles et fœtale pour assurer le développement de l’enfant. Le lien avec la circulation fœtale se fait par une veine ombilicale unique, qui amène le sang oxygéné (et les nutriments) vers le fœtus et 2 artères qui ramènent du sang appauvri en oxygène vers la circulation placentaire. La circulation placentaire et la barrière placentaire ne sont pas traitées ici. Circulation Foetale - Pr Antonia PérezMartin 1 Circulation Foetale - Pr Antonia PérezMartin 2 DFGSM2 Montpellier-Nîmes - UE CardioVasculaire 29/10/2014 DFGSM2 Montpellier-Nîmes - UE CardioVasculaire 29/10/2014 oxygéné véhiculé par la veine ombilicale) et par la veine cave supérieure. En raison des résistances vasculaires très élevées dans le poumon, une très grande partie du sang est dévié de la circulation pulmonaire vers la circulation systémique à travers deux shunts : - le premier, le foramen ovale, correspond à une communication directe entre l’atrium droit et le gauche, permettant au sang de l’atrium droit de passer directement dans le gauche. Ce shunt participe au développement du cœur gauche. Cependant, le ventricule gauche serait surchargé si le tout le sang passait directement par cette seule déviation. De plus, il convient de maintenir un certain débit vers le ventricule droit afin d’en assurer le développement. Une petite partie du sang passe donc de l’atrium droit dans le ventricule droit. Le ventricule droit éjecte alors le sang vers le tronc pulmonaire. - Le second shunt est entre le tronc pulmonaire et l’aorte, c’est le canal artériel. En effet, le sang parvenu dans le tronc artériel se heurte au même phénomène de hautes résistances en aval au sein de la circulation pulmonaire. Seule une faible partie du sang éjecté dans le tronc pulmonaire rejoindra finalement la circulation pulmonaire; le reste passant directement du tronc vers l’aorte où les résistances sont plus faibles. Au final, la circulation pulmonaire ne recevra qu’environ 16 % du débit cardiaque. La circulation fœtale (CF) est caractérisée par la présence de shunts, ou court-circuits qui « évitent » la circulation pulmonaire, dans laquelle le débit restera très faible tout le long de la vie foetale . Ces shunts sanguins participent au développement « préférentiel » du cœur gauche et s’expliquent par un phénomène qui dure également tout au long du développement fœtal qui est le haut niveau des résistances circulatoires pulmonaires. En effet, les poumons se développent très tardivement et leurs vaisseaux ont une faible capacité, l’ensemble générant de fortes résistances circulatoires, contre lesquelles le coeur droit devra « travailler ». Ces résistances s’avèrent être supérieures à celles que rencontre la cœur gauche, d’autant qu’une partie du sang éjecté par le ventricule gauche est distribué vers les artères ombilicales, qui repartent vers le placenta et au sein desquelles les résistances sont au contraire très faibles. La séquence est donc la suivante : Tout le sang parvient initialement dans l’atrium droit : sang apporté par la veine cave inférieure, (qui a reçu le sang Circulation Foetale - Pr Antonia PérezMartin 3 Circulation Foetale - Pr Antonia PérezMartin 3 DFGSM2 Montpellier-Nîmes - UE CardioVasculaire 29/10/2014 DFGSM2 Montpellier-Nîmes - UE CardioVasculaire 29/10/2014 circulation pulmonaire de l’enfant désormais fonctionnelle), ce qui génère la contraction des fibres musculaires lisses de la paroi du canal artériel créant une oblitération fonctionnelle. L’oblitération structurelle survient après quelques semaines ou quelques mois, fermant définitivement le shunt du canal artériel, dont il ne persiste ensuite qu’un vestige, le ligament artériel. Avec la naissance on passe peu à peu d'un flux sanguin cardiaque parallèle à un flux sanguin monté en série : AD VD poumoun AG VG aorte Pour cela, plusieurs phénomènes consécutifs surviennent : Premier phénomène Tout d’abord, à la naissance, la mise en place de la respiration réduit de façon spectaculaire la pression dans les poumons et la circulation dans les capillaires pulmonaires peut enfin s'établir, avec un faible niveau de résistance. La pression dans l’atrium droit diminue alors par rapport à celle du gauche. Cette inversion des pressions atriales ferme « fonctionnellement » le foramen ovale. La fermeture « organique » et donc définitive, survient ensuite par accolement des différents feuillets (septa) et à la fin de la première année de vie la quasi totalité des enfants ont un FO fermé. La persistance d’un FO perméable peut être source de complications Dans un second temps, quelques minutes après la naissance, La ligature des vaisseaux ombilicaux après la naissance s’accompagne d’une augmentation brutale des résistances périphériques. En effet cette ligature exclut le territoire placentaire au sein duquel les résistances sont très basses. On assiste alors à une inversion du gradient de pression entre tronc pulmonaire et aorte : durant la vie fœtale, la pression est plus forte dans le tronc pulmonaire. Après la ligature du cordon , la pression aortique augmente et devient nettement supérieure à la pression du tronc pulmonaire qui a par ailleurs baissé, du fait de la baisse des résistances de la circulation pulmonaire. Cette inversion va aussi inverser le sens de circulation et on passe d’un shunt Droite gauche avant la naissance à un shunt Gauche Droite après la naissance. Ce shunt dure peu car le sang présent dans l’aorte est bien oxygéné (après son passage dans la Circulation Foetale - Pr Antonia PérezMartin 4 Circulation Foetale - Pr Antonia PérezMartin 4 DFGSM2 Montpellier-Nîmes - UE CardioVasculaire 29/10/2014 Enfin, la ligature du cordon génère l’oblitération des vaisseaux ombilicaux. La partie restante des veines ombilicales donnera naissance aux artères iliaques internes, tandis que la veine ombilicale se ferme complètement et ne subsiste que sous forme de vestige (le ligament rond du foie). En cas d’hypertension portale, telle qu’on peut la voir en cas de cirrhose hépatique évoluée, on a parfois une « reperméabilisation » de cette veine, qui participe alors au système de dérivation porto-systémique (Voir cours sur la circulation splanchnique). Circulation Foetale - Pr Antonia PérezMartin 5