Téléchargez le PDF - Revue Médicale Suisse

33685_2642_2647.qxp
27.11.2008
9:16
Page 1
pratique
Traitement minimalement invasif
des petites tumeurs du rein par
cryothérapie et radiofréquence
Ces dernières années, le traitement minimalement invasif laparoscopique ou percutané des néoplasies rénales de petite taille s’est développé rapidement. Parmi ces techniques, la cryothérapie et la radiofréquence font désormais partie de l’arsenal
thérapeutique de l’urologue. Ces approches thérapeutiques
sont attractives, car elles offrent une alternative à la chirurgie
à certains patients à risques, avec un contrôle oncologique satisfaisant. Cet article présente les deux techniques les plus répandues, ainsi que les résultats oncologiques dans le traitement
des tumeurs rénales de petite taille.
Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 2642-7
A. Caviezel
S.Terraz
C. D. Becker
C. Iselin
Minimally invasive ablation techniques for
small kidney tumors : cryoablation and
radiofrequency
Over the last years, the development of minimally invasive surgery using percutaneous or
laparoscopic ablative techniques for the treatment of small renal tumours has become more
common. Cryotherapy and radiofrequency option have been now integrated in the armamentarium of the urologist. These approaches
seem to be an attractive alternative to extirpative surgery in selected high-risk patients
and offer on a short time basis equivalent
cancer control to conventional surgery. This
review presents recent data with regard to
the use of cryotherapy and radiofrequency in
the treatment of small renal tumours. These
techniques will obviously have to stand the
test of time.
2642
INTRODUCTION
Le cancer du rein représente environ 3% des cancers chez
l’homme et 1,5% chez la femme. La société américaine d’oncologie estime le nombre de nouveaux cas à 38 890 en 2006 et
le nombre de décès par cancer du rein à 12 840. En Suisse,
l’incidence est actuellement de 15/100 000 habitants par année, un chiffre en nette augmentation depuis les années 70
selon le registre suisse des tumeurs.
Auparavant, un grand nombre de nouveaux cas était diagnostiqué lorsque la
maladie était déjà malheureusement à un stade avancé, en raison de la symptomatologie souvent tardive de cette pathologie.
En raison du développement récent des techniques d’imagerie non invasives
ces dernières années ainsi que de leurs facilités d’accès, le nombre de tumeurs
rénales asymptomatiques (incidentalomes) diagnostiquées a augmenté de manière significative. Ces néoplasies sont souvent détectées à un stade précoce
avec une taille plus petite et donc avec un pronostic plus favorable. La population
est aussi souvent plus âgée.
Dans le passé, en raison d’un diagnostic à un stade tardif, la plupart des patients bénéficiaient d’une chirurgie radicale de type néphrectomie radicale. Ces
dernières années, en raison de la petite taille de ces tumeurs au moment de leur
diagnostic, des techniques d’épargne glomérulaire (nephron-sparing surgery) ont
été développées, avec comme but une préservation maximale de la fonction
rénale et une faible morbidité. Des techniques modernes de destruction tissulaire localisée par des effets hyperthermiques comme la radiofréquence (RF) ou
des techniques d’hypothermie par cryothérapie (CT) ont été développées et font
désormais partie de l’arsenal thérapeutique urologique. Ces techniques sont
proposées à des patients trop fragiles pour subir une intervention chirurgicale
ou qui désirent éviter une résection chirurgicale classique. Les résultats cliniques
préliminaires sont prometteurs, mais l’efficacité et le contrôle oncologique ainsi
que les résultats en termes de survie nécessitent une évaluation au long cours.
Si les résultats actuels se confirment à terme, il est fort probable que ces techniques puissent devenir dans un futur proche une réelle alternative à la chirurgie
dans la prise en charge des petites tumeurs rénales de taille inférieure à 4 cm.
Cette revue présente les deux techniques les plus utilisées actuellement, leurs
résultats ainsi que leur pratique dans le service en collaboration avec le service
de radiologie.
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008
0
33685_2642_2647.qxp
27.11.2008
9:16
Page 2
CRYOTHÉRAPIE
Mécanisme de destruction tissulaire
Le principe de destruction tissulaire est basé sur des
cycles rapides de congélation/ réchauffement, provoquant
une nécrose tissulaire. Cet effet est obtenu par le placement de sondes (cryosondes) placées au sein de la tumeur
et dont l’extrémité est ensuite refroidie par un mélange de
gaz circulant, dont le plus répandu se compose d’argon et
d’hélium. Alors que le diamètre des cryosondes était initialement de 3 à 5 mm, celles qui sont disponibles actuellement ont un diamètre de 17 Gauges (1,47 mm). L’effet
cytotoxique de la cryothérapie est atteint lorsque la température est au moins de - 40°C. Il est essentiel d’obtenir
une telle température à la périphérie de la lésion avec une
marge de sécurité suffisante, afin d'obtenir une ablation
complète.
L’effet cytotoxique est obtenu selon trois mécanismes :
le premier est la formation de cristaux de glace intracellulaires qui aboutit à une destruction par lésion cellulaire
directe pendant le cycle de congélation/décongélation.
Deuxièmement, les lésions de la microcirculation engendrent une ischémie, amplifiant le phénomène de nécrose
tissulaire et déclenchant une apoptose (mort cellulaire programmée) par régulation génétique. Finalement, une voie
complémentaire par stimulation immunologique semblerait
être aussi impliquée.
tage de pouvoir évaluer l’extension de la zone congelée
en cours de procédure.
Sylverman et coll.3 ont traité 33 patients, porteurs de 40
tumeurs rénales de 2,6 cm en moyenne, par voie percutanée et sous guidage IRM. Lors du suivi moyen de 12 mois
(3 à 43 mois), ils ont identifié une récidive unique à la périphérie de la zone d’ablation préalablement traitée. Dans la
série de Sewel et Shingelton,4 103 patients ont été traités
par cryothérapie pour 120 tumeurs d’une taille de 1,1 cm à
7,5 cm, avec un suivi moyen de 35 mois. La survie globale
était de 90% et la survie sans maladie de 97%. A noter que
27% des tumeurs ont nécessité une deuxième séance et que
12% d’entre elles ont nécessité plus de deux traitements
supplémentaires.
Dans notre institution, sept patients ont bénéficié d’une
cryothérapie percutanée rénale sous contrôle IRM.5 Les patients sélectionnés, qui avaient un âge moyen de 61,5 ans,
présentaient un capital néphronique faible : rein solitaire,
insuffisance rénale ou greffe rénale. Après un suivi moyen
de 28 mois (7 à 43 mois), aucune récidive macroscopique n’a
été détectée sur le plan radiologique. Dans les suites de
cette procédure, aucune complication n’a été constatée et le
séjour hospitalier moyen était de 2,4 jours. De plus, la créatinine n’a pas augmenté de façon significative (figure 1).
RADIOFRÉQUENCE
Application clinique et efficacité oncologique
Mécanisme d’action de la radiofréquence
La cryothérapie peut être effectuée selon deux approches minimalement invasives principales : la voie laparoscopique ou la voie percutanée.
La première approche est réservée à des lésions plutôt
localisées à la face antérieure du rein, donc plus difficiles
d’accès à une ponction percutanée. Une ou plusieurs cryosondes sont implantées au sein de la lésion tumorale sous
contrôle visuel et/ou échographique et par voie laparoscopique transpéritonéale ou rétropéritonéale. Un prélèvement de biopsie peropératoire peut également être effectué dans le même temps. La destruction tumorale peut être
objectivée visuellement par la formation de glace et peut
également être suivie par échographie peropératoire. Bien
que l’abord laparoscopique permette un contrôle peropératoire précis, des risques de dommage tissulaire des structures adjacentes (intestin, côlon, pancréas) ont été décrits.
Gill et coll.1 ont présenté une série de 56 patients qui
ont subi une cryothérapie pour des lésions rénales de 2,3 cm
de diamètre en moyenne. Le suivi moyen était de trois ans
et la survie sans maladie de 98%. Dans la série de Cestari
et coll.2, 70 patients ont été traités par cryothérapie laparoscopique pour des lésions de 2,4 cm, avec un suivi moyen
d’environ 30 mois. Le suivi par IRM a montré une destruction de la lésion chez tous les patients, sous la forme d’une
cicatrice visible après 24 mois. Un seul patient a subi une
néphrectomie radicale à une année pour une progression
tumorale locale.
La technique percutanée est moins invasive que la voie
laparoscopique. Parfois, elle peut être pratiquée sous sédation légère et anesthésie locale. La ponction peut être
effectuée sous guidage échographique, mais le scanner, et
surtout l’IRM, sont des techniques d’imagerie d’où l’avan-
La destruction tissulaire est obtenue par conversion d’ondes de radiofréquence (RF) à hautes fréquences (500 kHz)
en chaleur, provoquant une nécrose de coagulation. Initialement, le signal de radiofréquence était appliqué à l’électrode située à l’extrémité de l’applicateur de manière rapide et importante, provoquant un effet de dessiccation et
de carbonisation de la néoplasie et du tissu non tumoral.
Ainsi, l’extension de la zone d’ablation était limitée, ne permettant de traiter que de petites lésions de façon incomplète. Le développement de nouveaux générateurs, fournissant de hautes énergies et autorégulés sur la base de
l’impédance tissulaire, ainsi que l’utilisation d’un système
de refroidissement interne de l’électrode par circulation
d’eau, ont amélioré les performances de cette technique.
En effet, en maintenant une température locale constante
à environ 100°C, la déposition d’énergie, et par conséquent la destruction tissulaire, sont plus étendues et plus
homogènes. Comme pour la cryothérapie, l’opérateur peut
effectuer une ou plusieurs applications de l’électrode de
radiofréquence, dans le but d’obtenir une ablation complète de la lésion.
0
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008
Application clinique et efficacité oncologique
A l’instar de la cryothérapie, l’ablation tumorale par radiofréquence peut être effectuée en chirurgie ouverte, par
voie laparoscopique ou par voie percutanée.
Matsumoto et coll.6 ont présenté une série de 109 petites tumeurs chez 91 patients traités par radiofréquence,
par voie percutanée et guidée par scanner (n = 63) ou par
laparoscopie (n = 46). Le diamètre moyen des tumeurs était
de 2,4 cm. Sur un collectif de 60 patients qui ont été suivis
pendant au moins une année (12 à 33 mois), une seule
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008
2643
33685_2642_2647.qxp
27.11.2008
9:16
Page 3
B
A
C
Figure 1. Ablation par cryothérapie sous IRM
A. L’IRM de repérage montre la présence d’un nodule exophytaire au pôle inférieur du rein gauche. B. La lésion est ponctionnée sous guidage IRM, le patient
étant en procubitus. C. Le contrôle immédiat montre l’extension de la cryolésion, sous la forme d’un hyposignal qui recouvre toute la tumeur.
récidive locale a été détectée. Celle-ci a été retraitée avec
succès lors d’une seconde séance de radiofréquence.
Gervais et coll.7,8 ont décrit l’ablation de 100 tumeurs
chez 85 patients. Ils ont montré que les lésions plus petites ou égales à 3 cm et localisées en périphérie peuvent
être complètement détruites. Les lésions de 3 à 5 cm et plus
grandes que 5 cm présentaient une nécrose de 92% , respectivement 25%. Les résultats de l’analyse multivariée
laissent donc suggérer qu’une petite taille et une localisation périphérique du nodule tumoral sont des facteurs indépendants prédictifs de succès après une séance unique
d’ablation par radiofréquence de celui-ci.
Cette technique présente des risques potentiels et
comparables à ceux de la cryothérapie, tels que lésion d’organe avoisinant, hématome péri-rénal ou hématurie, ainsi
A
B
que des lésions du système collecteur, pouvant aboutir à
la formation d’un urinome ou de sténoses pyélocalicielles.
Les complications majeures restent relativement rares, si
la sélection multidisciplinaire des patients et la préparation de l’intervention sont rigoureuses (figure 2).
DISCUSSION
Le gold standard actuellement reconnu pour la prise en
charge des tumeurs rénales de petite taille reste l’extirpation chirurgicale, par voie ouverte ou laparoscopique, car
elle emporte complètement la tumeur avec une marge de
tissu sain. Les techniques d’ablation tissulaire décrites
précédemment (cryothérapie, radiofréquence) sont des méthodes alternatives intéressantes. Il s’agit de techniques
C
Figure 2. Ablation par radiofréquence sous CT-scan
A. Patient présentant une tumeur maligne de la convexité externe du rein droit. B. Mise en place de deux électrodes de radiofréquence, placées parallèlement au sein de la tumeur sous guidage scanographique. C. Le contrôle en fin de procédure montre une disparition de l’hypervascularisation de la lésion,
sans complication associée.
2644
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008
0
33685_2642_2647.qxp
27.11.2008
9:16
Page 4
peu invasives, mais qui demandent toutefois une expertise technique. La courbe d’apprentissage est plus rapide
que la néphrectomie partielle laparoscopique qui reste un
défi technique pour les chirurgiens. Il est évident que les
considérations oncologiques sont prioritaires. Dès lors, les
technologies minimalement invasives précédemment décrites nécessitent une validation oncologique sur le long
terme avant d’être considérées comme des traitements
standards. Les résultats actuels de la littérature sont encore limités, mais rappellent que la cryothérapie et la radiofréquence existent et font actuellement partie de l’arsenal
thérapeutique de l’urologue. Elles doivent être évoquées
comme solution potentielle, notamment chez des patients
âgés porteurs de comorbidités contre-indiquant la chirurgie ouverte. Selon la nécessité, en particulier en cas de traitement initial incomplet ou récidive, des traitements itératifs peuvent être proposés.
Dans une méta-analyse, Uzzo et Novick9 ont rapporté
que le contrôle oncologique pour les néphrectomies laparoscopiques partielles est similaire à la néphrectomie radicale pour les petites tumeurs, avec des taux de complication variant de 4 à 30% et une moyenne d’environ 14%. La
néphrectomie laparoscopique partielle reste donc grevée
d’un taux de complications significatif. De plus, bien que
considérée comme minimalement invasive, elle reste finalement moyennement invasive comparée aux techniques
percutanées.
Récemment, Hegarty10 de la Cleveland Clinic a présenté ses résultats comparant la cryothérapie à la radiofréquence : la persistance de maladie tumorale ou récidive a
été identifiée dans 2% des cas traités par cryothérapie et
11% des cas traités par radiofréquence.
D’autres revues de la littérature suggèrent une légère
supériorité de la cryothérapie par rapport à la radiofréquence. Cette tendance reste néanmoins à confirmer par
des résultats à long terme.
Dans notre service, nous avons effectué de 2002 à 2007
des traitements par cryothérapie. Depuis 2008, une approche par radiofréquence a été également instaurée (n = 3).
En effet, le repérage des lésions et le contrôle peropératoire est plus simple, sous guidage échographique ou scanographique, alors que l’IRM était nécessaire pour la cryothérapie. Actuellement, la procédure se fait sous repérage
et contrôle échographique ou scanographique. Le temps
opératoire s’en trouve d’autant plus raccourci. Il est important de rappeler que ces techniques sont appliquées dans
des conditions bien précises à des patients préalablement
sélectionnés (tableau 1).
CONCLUSION
Bien que les études cliniques étudiant la survie à long
terme manquent, les techniques d’ablation tissulaire tel-
Tableau 1. Indications et contre-indications au traitement par cryothérapie et radiofréquence
Indications
Contre-indications
• Tumeur de petite taille
l 4 cm
• Patients avec risque
anesthésique élevé
• Lésion solide
• Tumeur périphérique
• Lésions multiples
(von Hippel-Lindau)
• Lésions bilatérales
Tumeur L 4 cm
Jeune âge
Lésion kystique
Tumeur centro-rénale ou
hilaire
• Coagulopathie
•
•
•
•
les que la cryothérapie et la radiofréquence représentent
des solutions alternatives ou complémentaires dans la prise
en charge des petites tumeurs rénales.11 Les résultats oncologiques disponibles actuellement chez les patients ayant
bénéficié d’un traitement par cryothérapie sont encourageants et l’efficacité documentée. La cryothérapie est par
ailleurs techniquement plus aisée que la néphrectomie laparoscopique partielle avec une morbidité moindre. Bien
que les séries rapportées pour la radiofréquence soient
moins nombreuses, les résultats montrent une efficacité
équivalente pour le traitement des néoplasies rénales de
petite taille. Un recul minimum de cinq à dix ans est souhaitable avant de tirer des conclusions définitives.
Implications pratiques
> La cryothérapie et la radiofréquence font partie de l’arsenal
thérapeutique de l’urologue pour le traitement de certaines
tumeurs rénales de petite taille
> Ces modalités thérapeutiques peuvent être utiles chez des
patients présentant des comorbidités importantes qui ne permettent pas une prise en charge chirurgicale lourde,une fonction rénale détériorée ou des risques de tumeurs multifocales
comme dans la maladie de von Hippel-Lindau
Adresse
Dr Alessandro Caviezel
Pr Christophe Iselin
Service d’urologie
Département de chirurgie
Dr Sylvain Terraz et Pr Christoph D. Becker
Service de radiologie
Département d’imagerie et des sciences
de l’information médicale
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
Bibliographie
1 Gill IS, Remer EM, Hasan WA, et al. Renal cryoablation : Outcome at 3 years. J Urol 2005;173:1903-7.
2 Cestari A, Guazzoni G, Dell’Acqua V, et al. Laparoscopic cryoablation of solid venal masses : Interme-
2646
diate term follow-up. J Urol 2004;172:1267-70.
3 Silverman SG, Tuncali K, Van Sonnenberg E, et al.
Renal tumors : MR imaging-guided percutaneous cryotherapy – initial experience in 23 patients. Radiology
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008
2005;236:716-24.
4 Sewel P, Shingelton W. Five-year treatment success
and survival of patient treated with percutaneous MRI
guided and monitored renal cell carcinoma cryoablation.
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008
0
33685_2642_2647.qxp
27.11.2008
9:16
BJU Int 2004;94:106.
5 Caviezel A,Terraz S, Schmidlin F, Becker C, Iselin CE.
Percutaneous cryoablation of small kidney tumor under
magnetic resonnance imaging guidance : Medium term
follow-up. Scand J Urol Nephrol 2008;1-5 (Epub ahead
of print).
6 Matsumoto ED, Johnson DB, Ogan K, et al. Shortterm efficacy of temperature-based radiofrequency ablation of small renal tumors. Urology 2005;65:877-81.
7 Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS, McDougal
2647
Page 5
WS, Mueller PR. Radiofrequency ablation of renal cell
carcinoma : Part 1. Indications, results and role in patient
management over a 6-year period and ablation of 100
tumors. Am J Roentgenol 2005;185:64-71.
8 Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS, McDougal
WS, Mueller PR. Radiofrequency ablation of renal cell
carcinoma : Part 2. Lesson learned with ablation of 100
tumors. Am J Roentgenol 2005;185:72-80.
9 * Uzzo RG, Novick AC. Nephron sparing surgery
for renal tumors : Indications, techniques and outcomes.
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008
J Urol 2001;166:6-18.
10 * Hegarty NJ, Gill IS, Desai MM, et al. Probe-ablative
nephron sparing surgery : Cryoablation versus radiofrequency ablation. Urology 2006;68:7-13.
11 ** Aron M, Gill IS. Minimally invasive nephron-sparing surgery (MINSS) for renal tumours. Part II : Probe
ablative Therapy. Eur Urol 2007;51:348-57.
* à lire
** à lire absolument
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008
2647