rachi-anesthesie epidurale continue (raec)
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LETTRE A L’EDITEUR RACHI-ANESTHESIE EPIDURALE CONTINUE (RAEC) YAO MING*, KEITA B.**, JIN CENSEN*, FANE M.**, DIALLO S.** RESUME INTRODUCTION Il a été réalisé 77 cas d’interventions chirurgicales sous Rachi-Anesthésie Epidurale Continue (RAEC) en un point fixe à l’Hôpital National de Kati d’août 1997 à décembre 1998. Parmi les patients, 57 appartenaient au sexe féminin et 20 au sexe masculin. La moyenne d’âge a été de 36,5 ans. Dans la série, 14 interventions ont été réalisées sous R a chi-Anesthésie (RA). Un cas d’éch e c, opéré sous Anesthésie Epidurale Continue (AEC) a été constaté. La Rachi-Anesthésie Epidurale Continue (RAEC) en un point fi xe a été pratiquée chez 62 patients avec la lidocaïne à 2 % et la bupivacaïne à 0,375 %. La RAEC est une technique qui a de nombreux avantages. Elle est peu pratiquée au Mali. A partir de ce constat nous avons initié le présent travail à l’Hôpital National de Kati pour exploiter les bienfaits de cette anesthésie. La Rachi-Anesthésie offre un délai d’action rapide des blocs sensitif et moteur ; mais quand la durée de l’intervention dépasse 2h 30 mn, il faut la combiner à la péridurale continue dans la chirurgie sous ombilicale. Il existe deux méthodes de ponction de la RAEC (2) : la ponction en un point et la ponction en deux points (RA entre L2-L4 et la AEC D11-12). Mots-clés : RAEC, RA, AEC, ponction en un point fixe. SUMMARY 77 patients with Continuous Epidural Spinal Anaesthesia (CESA) for operation are achieved during seventeen months in this study. The method of puncture was a single point and needle within needle, the spinal anaesthesia used with 0.375 % Bupivacaine, continuous epidural anaesthesia used with 2 % Lidocaine. Only used spinal anaesthesia for 14 patients which the o p e ration did not exceed 2 h 30 mn ; 62 cases used CESA were satisfactory ; 1 case failed in spinal anaesthesia, but succeeded in epidural anaesthesia. The induce time of CESA were average 29 min; the reaction time of spinal anaesthesia were average 2 h 30 min. It was concluded that CESA be used for the patient whose operation below umbilical and operating time would exceed 2 h 30 min. Key -words : Continuous Epidural Spinal Anaesthesia , a single point. * Mission Médicale Chinoise au Mali ** Service Anesthésie-Rénimation de l’Hôpital National de Kati, BP 16, MATERIEL ET METHODE 1. Choix des patients 77 patients ASA1 , ASA 2 et ASA 3 ont été choisis d’août 1997 à décembre 1998 hospitalisés pour des interventions chirurgicales sous ombilicales. L’âge des patients est compris entre 16 et 60 ans ; le temps opératoire est supérieur à 2h 30 mn. Ont été exclus de cette étude les sujets ASA 4, ASA 5, les hypertendus, les psychopathes, les diabétiques, les céphalalgiques et les porteurs de troubles de la crase sanguine. Tous les patients ont bénéficié d’un bilan clinique et paraclinique : TA, NFS + VS, taux d’hémoglobine ou hématocrite, groupage sanguin Rh, temps de saignement, temps de coagulation. La fiche clinique comportait le diagnostic ou motif de l’intervention, l’état général du patient, la prémédication, le type d’anesthésie, la qualité du bloc, les incidents et accidents observés. 2. Matériel L’aiguille de Tuohy 18 G de longueur 8.5 cm qu’on dimiBamako (Mali). Médecine d'Afrique Noire : 2000, 47 (4) S. DIALLO, M. DAFFE, O. BAYO, A. BARRY 214 nue de 2,5 cm en coupant à partir du son biseau pour avoir une longueur totale de 6 cm. L’aiguille de Rachi-Anesthésie de 25 G qui dépasse de 1 cm en longueur celle de la péridurale et dont il faut tenir compte au moment de la ponction. 3. Méthode La prémédication est faite avec 10 mg de diazépam + 0.5 mg d’atropine en I.M. Un remplissage avec 500 à 1000 ml de sérum physiologique à 0.9 % est systématique. La technique : La péridurale est réalisée d’abord ensuite la Rachi-anesthésie. Le malade est couché sur le côté en chien de fusil, les membres inférieurs fléchis sur le tronc. 1. Introduction de l’aiguille : l ’ ab o rd médian perm e t d’introduire l’aiguille de Tuohy 18 G avec son mandrin à travers un bouton dermique d’anesthésique local. Après une progression de 1,5 à 3 cm, le mandrin est retiré et ensuite le choix est fait entre deux techniques d’identification de l’espace péridural : soit la technique du mandrin liquide celle que nous utilisons, soit la technique de la perte de résistance par le mandrin gazeux, une fois dans l’espace. 2. On retire le mandrin de l’aiguille de Tuohy et au travers on introduit celle de la RA munie de son mandrin. Après une progression de 3 à 5 cm, l’issue de LCR au retrait du mandrin constitue la meilleure preuve de sa bonne position. Après un test d’aspiration la solution de Bupivacaïne 3-4 ml à 0.375 % est injectée lentement et on retire l’aiguille de RA ; un cathéter est ensuite introduit à travers l’aiguille de péridurale qu’on retire à son tour. On fixe bien le cathéter pour permettre les ré-injections de Lidocaïne 2 % par doses de 3-4ml toutes les 25 mn jusqu’à la fin de l’intervention chirurgicale ; car l’anesthésie rachidienne réalisée en premier lieu ne permet que le déroulement des actes de durée inférieure à 2 h 30 mn. Au-delà, l’anesthésie est assurée par des réinjections de Lidocaïne à travers le cathéter préalablement placé. En per et en post-opératoire, il est institué une surveillance rapprochée de la TA, du pouls et de la respiration. Le niveau de la sensibilité est systématiquement apprécié par un test. RESULTATS 1. L’âge des patients varie entre 16 et 60 ans , soit une moyenne de 36.5 ans. Médecine d'Afrique Noire : 2000, 47 (4) 2. Répartition selon le sexe Tableau 1 Sexe Nb de cas % Masculin 20 26 Féminin 57 74 Total 77 100 3. Répartition selon la classe ASA (American Society of Anaesthesiologists). Tableau 2 Classe ASA Nb de cas % ASA 1 16 20,8 ASA 2 46 59,7 ASA 3 15 19,5 Total 77 100 4. Répartition selon le type d’intervention Tableau 3 Diagnostic opératoire Nb de cas % Fibrome utérin 30 39 Tumeur de l'ovaire 8 10,4 Calcul vésical et urétral 2 2,6 Prolapsus utérin 8 10,3 Fistule vésico-vaginale 5 6,5 Ostéomyélite chronique du fémur 6 7,8 Amputation du fémur 8 10,4 Ostéomyélite du tibia et du péroné 5 6,5 Fracture du fémur et col du fémur 5 6,5 Total 77 100 Méthode d'anesthésie Nb de cas % RA 14 18,2 AEC 1 1,3 RAEC 62 80,5 Total 77 100 5. Méthode d’anesthésie Tableau 4 EVALUATION DES EFFETS… 215 6. Comparaisons entre RAEC et AEC Tableau 5 Nb Délai d'actions du bloc (mn) Baisse PAM > 30 % *Bonne analgésie AEC 30 # 10.3 7 ## 20 RAEC 30 2.9 8 30 Méthode d'anesthésie PAM = Pression Artérielle Moyenne * Bonne analgésie : douleur peu ou pas ressentie au cours de l’opératoire chirurgicale ne nécessitant pas d’analgésique. # T : test pour évaluer le delai d’action des blocs sensitif et moteur (P < 0,01). ## X2 test pour évaluer les résultats des 2 groupes (P <0,01). 7. En post-opératoire, deux cas de céphalées observés ont été traités avec une perfusion de sérum physiologique à 0,9 %. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS L’espace péridural est compris entre la dure-mère en avant et le ligament jaune en arrière. Il contient du tissu adipeux, lymphatique et les veines péridurales qui peuvent significativement en réduire le volume. Ilest limité en haut au niveau du trou occipital par la fusion de la dure-mère au périoste crânien et en bas par la membrane sacro-coccygienne. L’anesthésie rachidienne est réalisée en introduisant à travers l’espace inter-épineux une aiguille dans l’espace sous-arachnoïdien. Au niveau lombaire cet espace peut être nettement agrandi par la flexion. Trois ligaments relient les vertèbres entre elles : le ligament sus-épineux relie l’extrémité des apophyses épineuses, le ligament inter-épineux s’étendant entre deux apophyses épineuses est relié en arrière au ligament susépineux et en avant au ligament jaune. Dans la RAEC, CHEN (1) a conseillé d’être prudent dans la ponction pendant la AEC et d’aspirer toujours pour s’assurer qu’il n’y a pas d’écoulement de LCR. Après la mise en place du cathéter, il est indispensable d’injecter la lidocaïne 2 % par doses fractionnées en raison des risques de diffusion du produit après RA . Nous n’avons pas observé dans notre série d’incidents de cette nature. Ces dern i è res années la RAEC a montré que le délai d’action des blocs sensitif et moteur est plus court et l’analgésie meilleure. Le suivi de 60 hystérectomisées reparties en 2 groupes de 30, nous a confirmé ce constat ; car en utilisant de la Lidocaïne à 2 % (CEA), le délai d’action a été en moyenne de 10,3 mn pour une analgésie bonne dans 66 % contre re s p e c t ivement 2,9 mn et 100 % en cas d’utilisation de la Bupivacaïne à 0,375 %. XIE (6), après un grand nombre d’investigations en Chine, a conclu que l’AEC off re dans 90.45 % une analgésie suffisante dans la globalité ; ce taux est nettement plus bas pour les interventions sous-ombilicales pour lesquelles nous avons adopté la RAEC (77cas). Cet avis est partagé également par PATEL M. (5). LYONS (4) a montré que dans la RAEC l’échec de la RA est de 25 %. Dans notre série elle a été de 1,3% Le taux de réussite dans cette technique dépend à notre avis de la qualité des aiguilles et de leur fixation. La fréquence des céphalées post-opératoires liées à la RA est comprise entre 3 et 30 % selon LIU (3) pendant qu’elle est de 2,6 % dans notre étude. L’utilisation d’aiguilles fines de 25 G et le remplissage pré-anesthésique systématique expliquent cette différence. CONCLUSION Au Mali pour les interventions sous ombilicales on utilise beaucoup l’anesthésie générale, la RachiAnesthésie, parfois l’Anesthésie Péridurale. A notre connaissance la présente étude est la première sur la Rachi-Anesthésie Epidurale Continue (RAEC) au Mali. Ses résultats encourageants obtenus à l’Hôpital National de Kati nous autorisent à préconiser l’utilisation de cette technique plus fréquemment en Afrique. REMERCIEMENTS Cette étude à été faite sous l’égide du Pr. Abdoulaye DIALLO Médecin Chef du Service d’Anesthésie-Réanimation du C.H.U. du Point G, Bamako, Mali. BIBLIOGRAPHIE 1- CHEN Li-Ming, SHEN Qi-lan, ZHANG Ye-Hui et Coll. Comparaison entre les deux méthodes de ponction :un point et deux points. Revue d’Anesthésie Chinoise, 1998,18 : 504. 2 - LIFSCHITZ R., JEDEIKIN R. Spinal Epidural Anaesthesia. Anaesthesia,1992, 47 : 503. 3 - LIU Jun-jie, ZHAO Jun. Anesthésie moderne. Edition N.2, Beijing Publication de la Santé de Chine, 1987 : 598. 4 - LYONS G., MACDONALD R., MIKL B. Combined epidural spinal anaesthesia for caesarean section anaesthesia. Anaesthesia, 1992,47 :199. 5 - PATEL M. Combined spinal and extradural Anaesthesia. Anesth Analg,1992, 75 : 640,641. 6 - XIE Rong, LIU Ya-ping. Rapport d’investigations de la CEA de la Chine. Revue d’Anesthésie Chinoise, 1991, 11 : 240. Médecine d'Afrique Noire : 2000, 47 (4)
