Dr - A.M.A.R.Constantine

Anesthésie chez le cardiaque
Dr zerbib
Introduction :
L’insuffisance cardiaque (IC) est un
problème majeur de santé publique.
L’identification en préopératoire des
patients ayant une défaillance cardiaque
primordiale pour essayer de minimiser
l’effet de l’anesthésie (et de la chirurgie) et
ainsi prévenir d’éventuelles complications
postopératoires.
L’insuffisance cardiaque y est définie
comme un syndrome clinique comprenant 3
éléments
a) La présence de symptômes typiques
d’ic (comme la dyspnée de repos ou
d’effort)
b) La présence de signes typiques d’ic
(tachycardie, tachypnée, râles,
épanchement pleural, reflux hépato
jugulaire, hépatomégalie)
c) L’objectivation d’une anomalie
fonctionnelle et/ou structurelle du
cœur au repos (cardiomégalie,
galop,
souffle,
anomalie
à
l’échographie cardiaque)
Les problèmes posés :
 Par le patient
 Par la chirurgie
 Par l’anesthésie
Problème lie au patient :





Hypertrophie et dilatation de VG
Activation sympathique : augmentation
de la fréquence et la contractilité à
l’origine d’une augmentation de travail,
désensibilisation des récepteurs B et
arythmie
Augmentation de post charge par
vasoconstriction
Augmentation de pré charge par
rétention hydro sodée
Augmentation
de
l’extraction
périphérique de l’oxygéne
Problème lie la chirurgie :



Risque hémorragique
La durée longue de l’acte chirurgical
Stimulation nociceptive
Problème lie à l’anesthésie :





Effets des drogues anesthésiques :
inotrope (-), vasodilatation
Ventilation mécanique : bénéfique pour
VG et délétère pour VD
L’antagonisation des morphiniques est
contre indiqué
Risque de décompensation au réveil
ALR : risque de bloque sympathique
o - indication a discuté cas par cas
EVALUATION pré anesthésique :
Evaluation du risque
 Risque lie au patient
 Risque lie à la chirurgie
Risque lie au patient :
Critères clinique :
-majeurs :
 Angor sévère
 IDM récent (< 1 mois) Insuffisance
cardiaque décompensée
 Arythmie significative (FA, Hutter, ESV.
TV)
 BAV II ou III
 Maladie valvulaire sévère
-Intermédiaire :
 ATCD de coronaropathie
 ATCD d'Insuffisance cardiaque
 ATCD d'avc
 Diabète
 Insuffisance rénale
 Anémie
 Capacité physique faible
 Candidat à une chirurgie aortique ou
vasculaire
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
Risque lie à la chirurgie :
Mineure :
Risque cardiaque* < 1%
 Chirurgie superficielle,
 Endoscopie
 Ophtalmologie,
 Sein,
 Chirurgie ambulatoire
Intermédiaire : Risque cardiaque* 1 - 4 %
 Chirurgie carotidienne
 Chirurgie thoracique
 Chirurgie abdominale
 Orthopédie
 Chirurgie Urologique
 ORL
Majeure :
Risque cardiaque* > 5%
 Chir. Aortique / vasculaire majeure
 Opération longue et/ou à risque
hémorragique
 Opération intermédiaire en urgence
Classification NYHA :
-NYHA I : Porteur d’une cardiopathie,
mais sans aucune gêne fonctionnelle
-NHYA II : Limitation fonctionnelle pour
des efforts intenses
-NYHA III : Limitation fonctionnelle pour
des efforts légers
-NYHA IV : Symptomatologie au repos
Capacité fonctionnelle : apprécié par
l’équivalent métabolique
 1MET : Activité très limitée
 Entre 1 et 4 MET : Fait sa toilette, mange
seul, marche dans le logement, marche
100m sur terrain plat.
 Entre 4 et 10 MET : Monte deux étages,
marche sur une pente prononcée, court
une courte distance, déplace un meuble
 10 MET Activité physique intense :
natation, tennis, ski
Examen clinique :
 Signes IC gauche : dyspnée, râles
crépitant, bruit de galop
Signes IC droit : turgescence des
jugulaires, hépatomégalie, hépatalgie,
œdème périphérique
Examens complémentaires :
 Bilan biologique : bilan rénal, FNS,
glycémie bilan d’hémostase
 Radiologie de thorax : cardiomégalie,
congestion pulmonaire
 ECG : Tr de rythme, de conduction, HVG
 Echocardiographie : dilatation des
cavités, hypertrophie, valvulopathie
Gestion de traitement :



Les beta bloquant ,IEC ,inhibiteurs
calciques dérivés nitrés , ARA II ,alfa
agoniste , cordarone ,fibrate , statines
,ARA II : pas d’arrêt de traitement
Antiagrégant plaquétaire :
o Aspirine : arrêt 3j avant
l’intervention
o Clopidogrel : arrêt 5j avant
l’intervention
Les AVK : arrêt 5j et relais par héparine
Conduite anesthésique :
Le choix de LA technique anesthésique :
AG :
-Rapidité
-Confort de malade
-Control hémodynamique et ventilatoire
ALR :
Eviter les contraintes de
ventilation, réveil
Analgésie post opératoire
l’intubation
Prémédication :



Psychologique
Médicamenteuse : Benzodiazépine ou
Atarax
Poursuivre le traitement de la
cardiopathie
Installation :


Position en fonction du type de chirurgie
Température : 22-24
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


Ambiance calme
Matériel d’intubation et d’aspiration
Protection des zones d’appui
Monitorage :






PNI
Scope à 5 électrodes : monitorage de
segment ST(DII ,V5)
SPO2
Capnographe
Diurèse horaire
Pression invasive : si chirurgie lourde ou
IC sévère
Complication peropératoire :




Induction :









Pré oxygénation
Pré remplissage : prudent
L’hypnotique :
L’hypnotique de choix est : l’étomidate
(0,3-0,4 mg/kg)
o Benzodiazépines : valium (0,20,3mg/kg)
o Midazolam
o Propofol et penthotal sont
utilisables



Les halogénés sont tous utilisables sauf
l’halothane
Protoxyde d’azote contre indiqué si
HTAP
Morphiniques à fortes doses :
o Sufentanil 1 à 6 gamma/kg
o Fentanyl >=5 gamma /kg
Les curares sont tous utilisés
Titration systématique de tous les
médicaments

Intubation :



Il faut respecter les délais d’action des
agents anesthésiques
Analgésie de la glotte : xylocaine 5%
Ventilation mécanique
Entretient :


Anesthésie balancée : morphiniques +
halogénée (sevo –Isoflurane)
Propofol : AIVOC

La bradycardie : au besoin sulfate
d’atropine (de 1 à 2 mg IV),
La tachycardie : elle témoigne soit une
analgésie insuffisante, la survenue d’une
décompensation cardiaque, soit d’une
hypovolémie relative ou absolue
Une hypo volémie secondaire à une
hémorragie : impose la transfusion avec
hématocrite cible supérieur à 30%
Les
troubles
du
rythme
supra
ventriculaire ou ventriculaire : Un
traitement anti arythmique (cordarone
IV ou Xylocaïne IV)
Une ischémie myocardique
OAP
Le choc cardiogénique : recours aux
amines sympathomimétiques.
Les arrêts cardiaques.
Réveil :


Un équivalent d’épreuve d’effort
Extubation en normo thermie, normoxie
et stabilité hémodynamique
Naloxone : contre indiqué
Période postopératoire




Surveillance : PA, FC, SPO2, FR,
gazométrie ECG, troponine (pendant
48h), diurèse horaire
Analgésie optimale
Prévention
de
la
maladie
thromboembolique
Reprise du traitement par voie orale
Conclusion :


Avec le vieillissement de la population le
nombre
de
patients
insuffisants
cardiaques chroniques nécessitant une
anesthésie va aller en grandissant.
L’identification
préopératoire
des
patients à risque permettre d’adapter
leur prise en charge et ainsi d’éviter la
survenue
de
complications
postopératoires
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