Inf. Congénitales 4 année 2016
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Introduction Infections congénitales Acquisition « in utéro » Embryopathies: malformations acquises par infection « in utéro » dans 1er trimestre Foetopathies: souffrances polyviscérales par infection dans deux derniers trimestres ou à la naissance Infection périnatales Accouchement et maternage Diagnostic anténatal: prélèvements, échographie, ponction de LA, de sang fœtal (site avec agréments) Transmission En période anténatale au travers du placenta En période de travail lors des micro-brèches provoquées par les contractions utérines Lors de l’accouchement par mélange des sangs maternel et fœtal Lors du passage à travers les voies vaginales En post natal immédiat (allaitement….) La Barrière Placentaire Placenta: organe qui n’appartient à la naissance ni à la mère ni à l’enfant (code Napoléon) Séparation des circulations maternelle et fœtale, zone d’échange gazeux et nutriments (10m2 condensé sur 20 cm2) Zone d’échange et Barrière Barrière contre Agents Infectieux Passage de la Barrière placentaire Fonction du terme et du type de virus Dans le premier trimestre la perméabilité aux agents infectieux est la plus faible Cette perméabilité augmente au cours de la grossesse Les conséquences délétères pour le fœtus sont d’autant plus importantes que l’infection est acquise tôt dans la gestation Le plus souvent seules les primo-infections maternelles sont dangereuses pour le fœtus (sauf Virus virémiques HIV, HBV et +/- CMV) Les étiologie infectieuses Bactéries E.coli K1 Streptocoque B Listeria Virus Rubéole Herpès CMV VZV HIV Parvovirus B19 HBV Entérovirus + Zika La Rubéole La Rubéole: Epidémiologie Liée à la politique vaccinale… En France 5% des femmes en âge de procréer sont séronégatives pour la rubéole La Rubéole Congénitale Syndrome de rubéole congénitale Virus peu cytopathogène ⇒ tératogène Rubéole acquise pendant la grossesse Embryopathies Œil: cataractes, chorio-rétinite Oreilles: surdité Cœur: persistance du canal artériel, sténose artère pulmonaire Foethopathies Infection systémique persistante, RCIU Excrétion massive de virus La Rubéole Congénitale Evaluation risque Avant 1° semaine aménorrhées: 60-90% Entre 23 et 26 SA: 25% En fin de grossesse: Nul Importance de datation primoinfection vs ddr….. La Rubéole: Diagnostic Dépistage sérologique IgG IgM Avidité des IgG Obligatoire prénuptial et prénatal Le plus précocement possible en cas d’éruption La Rubéole: Diagnostic Recourt culture et/ou Rt-PCR en exploration anténatale…+++ La Rubéole: Prévention Dépistage des femmes enceintes Vaccination Vaccin vivant atténué (RA27/3) Vaccination des 2 sexes (ROR) 12-14 mois puis 3-6ans Rattrapage 11-13 ans ou plus tard sous contraception Toute accouchée séronégative ou inconnue doit être vaccinée avant sortie de maternité… Herpès Néonatal 1-5 / 10000 Mortalité de 50-70% et séquelles neuropsychiques chez 50% des survivants 1 HSV1 pour 4 HSV2 cf origine génitale de l’infection Contamination lors du passage dans la filière génitale Circonstances: Primoinfection maternelle, récurrences, et le plus souvent lors de sécrétions asymptomatiques. Herpès Néonatal Diagnostic Détection du virus (culture, PCR+++) Traitement Urgence pédiatrique Zovirax IV 2 semaines, 2/3 de survie grâce au traitement Prévention Education des parents (MST), attention à l’herpès labial en présence d’un Nné. En prépartum (Césarienne, bétadine, Zovirax) CMV Très fréquente (0,5 à 2%) mais manifestations cliniques exceptionnelles. Circonstances: Primoinfection maternelle souvent asymptomatique et également réactivation maternelle. Enfant: maladie des inclusions cytomégaliques rares mais graves Plus fréquemment complication de surdité à terme Dg chez la mère (sérologie, avidité, PCR LA) Dg chez Nxné (rétrospectif sur Guthrie) Traitement: ganciclovir Prévention (difficile attention aux femmes enceintes dans un environnement de jeunes enfants) VZV Varicelle oui Zona non cf +/- Virémie Embryopathie dans <2% des cas si éruption avant 20SA. Foetopathie (souffrance polyviscérale, pneumopathie) plus fréquente en périnatal. Prévention par injection d’Ig Danger pour la mère+++ pneumonie varicelleuse mortelle dans 10% des cas à traiter par Aciclovir IV Souche vaccinale atténuée dont la cible est les adultes sans antécédent de varicelle. Parvovirus B19 Agent du mégalérythème épidémique ou « 5° maladie » éruption bénigne du jeune enfant Virus à tropisme érythrocytaire Acquisition pendant grossesse (50% asymptomatique) entraîne un risque fœtal d’anasarque foetoplacentaire Dg mère = sérologie Dg anténatal (PCR sur LA) Suivie par échographie Traitement possible par transfusion fœtale « in utéro » HIV Transmission majorée si CV élevée et CD4 bas 35% « in utéro » et fin de grossesse et 65% durant travail et délivrance et «maternage » Dg chez enfant Prévention par traitement de la mère dès la 14°SA par HAART + perf en per partum, et décontamination vaginale (bétadine) (pas de forceps, ni épisiotomie, ni monitorage par électrodes de scalp….) Césarienne discutée? Allaitement déconseillée sauf dans région ou l’allaitement artificiel est « à risques » Hépatites HAV néant HCV risque faible HBV risque élevé (90%) si mère porteuse chronique active (ADN et Hbe +) Transmission materno-foetale est la principale voie d’entretien de l’endémie en zone tropicale Prévention par sérovaccination en per partum et les jours qui suivent la naissance Association de 3 doses vaccinales HBs et Ig antiHBs Entérovirus Coxsackievirus et Echovirus Surtout été, avec signes chez la mère de méningite lymphocytaire, de myalgie ou d’exanthème rubéoliforme, conjonctivite (entérovirus 70) Transmission périnatale +++ par la mère et ou par l’entourage Chez l’enfant; encéphalite, hépatite, myocardite Traitement symptomatique et/ou Ig Zika : un nouveau venu… Anomalies fœtales 1er trimestre RCIU et Microcéphalies Risques de foetopathies (malformations auditives, oculaires…) Recommandations actuelles Dépistage des femmes enceintes rentrant de zone épidémique Rapport sexuel protégés chez parturientes dont le compagnon a séjourné en zone épidémique
