Sauriez-vous évaluer un nodule palpable au sein?

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Fabia de l’Hôpital du St-Sacrement (CHU de Québec) et au Départementede
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Article tiré de la conférence
L’évaluation
d’une
masse
au
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donnée
le
14
février 2014 dans le cadre de
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l’événement
La
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Louise Provencher, M.D., M.A., FRCSC, est chirurgienne-oncologue au Centre des
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Le cas de Claudette
L
Claudette, une patiente âgée de 50 ans, se présente à votre bureau. Elle est inquiète, car
elle palpe une masse à son sein droit depuis quelques mois.
Que faites-vous?
a palpation d’une masse nouvelle
au sein est une grande source
d’inquiétude pour les femmes.
Pour elles, ces masses sont automatiquement associées au cancer, alors qu’elles
peuvent être le résultat d’un processus
complètement bénin.
En tant que médecin, il est primordial
de réaliser une investigation clinique,
radiologique et histologique systématique
afin :
• De confirmer la présence réelle de cette
masse;
• De s’assurer de la nature de cette masse;
• D’entreprendre les traitements appropriés.
34 Clinicien plus • septembre 2014
Évidemment, les écueils à éviter sont
de manquer un cancer ou de retarder son
traitement dans l’attente d’examens inutiles. De plus, il est essentiel de rassurer
rapidement une patiente qui a un processus bénin.
Étape 1
L’évaluation de la patiente
Il est impératif de rencontrer la patiente. Le questionnaire est de première
importance et doit inclure les questions
suivantes :
• Depuis quand cette masse est-elle
apparue?
• Varie-t-elle avec les menstruations?
• A-t-elle augmenté?
• Est-elle douloureuse?
• La peau est-elle rouge ou changée?
• Le mamelon coule-t-il?
• Y a-t-il des cancers du sein dans la
famille? Si oui, à quel âge sont-ils
survenus?
Ce questionnaire peut être amorcé par
votre infirmière afin de juger du délai
adéquat à prévoir pour cette première
rencontre.
Par la suite, pour les masses palpables,
nous utilisons le triple test qui consiste à
combiner trois types d’investigation : examen physique des seins (ECS), imagerie
(mammographie et/ou échographie) et
histologie (ponction à l’aiguille fine et/ou
biopsie au trocart). La conclusion du triple
test a une valeur prédictive positive et
Évaluer un nodule palpable au sein
négative de près de 99 %. Il permet également de libérer et rassurer une patiente plus
rapidement si elle n’a rien d’inquiétant.
Étape 2
L’examen physique des
seins
Dès cette première rencontre, un examen
clinique des seins (ECS) devrait être réalisé. Malgré que l’ECS ne soit plus recommandé dans un contexte de dépistage1,
celui-ci doit être fait en présence de signes
ou de symptômes (comme pour notre
patiente), car le contexte diagnostique
l’impose. On devrait aussi l’effectuer chez
les femmes avec une histoire personnelle
de cancer du sein, des antécédents familiaux de cancer du sein et lors de la prescription d’une hormonothérapie2.
Néanmoins, même en l’absence de ces
situations, le Collège des médecins du
Québec souligne que l’ECS peut être fait
lors de l’examen médical périodique3.
Notons qu’environ 7,2 % des cancers du
sein au Centre des maladies du sein de
Québec (CMS) sont diagnostiqués à
l’ECS seulement, alors que la mammographie est négative; de plus, 20 % des
cancers du sein surviennent avant 50 ans,
alors qu’il n’y a pas de dépistage pour ces
femmes. L’ECS doit être fait, et ce, même
si la mammographie est normale4.
Tableau 1
Diagnostics différentiels pour une masse palpable
< 30 ans
Fibroadénome (75 % des cas)
Sinon : maladie fibrokystique,
kyste, nécrose graisseuse,
infection
Néoplasie : très rare
30 à 50 ans
> 50 ans
Maladie fibrokystique, kyste
Sinon : fibroadénome, nécrose
graisseuse, papillome, infection
Néoplasie (80 % des cas)
Sinon : maladie fibrokystique,
kyste, papillome,
fibroadénome, lipome
Néoplasie : surtout si > 40 ans
Autres diagnostics possibles : adénolipome, tumeur phyllode, adénose, sclérose, fibrose,
hyperplasie stromale pseudoangiomateuse
Le déroulement de l’ECS
Tout d’abord, l’examen doit être expliqué
à la patiente. Un examinateur masculin
peut être accompagné d’un témoin.
1.L’ECS se fait d’abord en position assise
et la patiente doit être dévêtue jusqu’à la
taille;
2.Il faut spécifier avec la patiente l’emplacement de la lésion qu’elle se palpait;
3.Il est important de commencer par le
sein sain et de bien se concentrer;
4.On demande à la femme de lever les
bras et on lui fait contracter son muscle
grand pectoral;
5.On inspecte les contours du sein,
l’aspect de la peau et on recherche des
rétractions cutanées, une inversion du
mamelon ou une voussure;
6.On palpe également les aires ganglionnaires (sus-claviculaires et axillaires);
7.On poursuit ensuite l’examen avec la
patiente, alors en décubitus dorsal, par
une palpation systématique bimanuelle.
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otons qu’environ 7,2 % des cancers du
sein au Centre des maladies du sein
de Québec (CMS) sont diagnostiqués
à l’ECS seulement, alors que la
mammographie est négative (...).
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Évaluer un nodule palpable au sein
Tableau 2
Classification BI-RADS
BI-RADS
Explication
0
Données incomplètes : incidences supplémentaires
ou films antérieurs sont nécessaires
1
Aucune anomalie
2
Trouvaille bénigne
3
Probablement bénin
Contrôle rapproché
≈2%
4
Suspect
Biopsie
≈ 30 %
5
Fortement suspect de malignité
Biopsie
≈ 95 %
6
Prouvé malin par biopsie
La caractérisation de la masse
découverte
Par la suite, on doit caractériser la masse
selon les critères suivants. La masse est-elle :
• Unique?
• Mesurable?
• Ferme, molasse ou indurée?
• Mobile?
• Douloureuse?
!
Message important
Pour toutes masses palpables au
sein confirmées par votre examen
physique, un diagnostic cytologique
et/ou histologique doit être
obtenu, même en présence d’une
imagerie négative.
Le taux de faux négatifs à la
mammographie peut
atteindre 20 %5.
36 Clinicien plus • septembre 2014
Risque de cancer
• Associée à de l’érythème, une rétraction
cutanée, de la peau d’orange, une inversion du mamelon, une adénopathie?
• A-t-elle des contours réguliers?
Dessinez l’emplacement exact de la
masse sur un schéma comme référence
future.
Le Tableau 1 présente les diagnostics
différentiels les plus probables pour une
masse palpable au sein en fonction de
l’âge de la femme. Ces diagnostics sont
assez variés et des examens complémentaires sont donc nécessaires pour en
déterminer correctement la nature.
Étape 3
L’imagerie
La mammographie diagnostique
bilatérale et l’échographie ciblée
Si votre examen clinique confirme la
présence d’un nodule, pour les femmes
âgées de plus de 30 ans une mammographie diagnostique bilatérale devrait être
demandée. Pour les patientes ayant moins
de 30 ans, nous pouvons débuter par
une échographie. Les lésions radiologiques sont classifiées selon le système
BI-RADS pour Breast Imaging Reporting
and Data System (Tableau 2).
Lors de la demande d’examens complémentaires en imagerie, indiquez vos
impressions cliniques sur la prescription.
Elles aideront le préposé aux rendez-vous
à prioriser correctement la demande.
À la suite de la mammographie diagnostique, une échographie ciblée est indiquée
si un nodule est visible ou si aucune lésion
n’explique la masse palpée. L’échographie
permet de déterminer la nature solide ou
liquide de la masse. La biopsie au trocart ou
par aspiration peut également être faite sous
guidage échographique.
L’imagerie par résonance
magnétique
Dans le cas où le radiologiste suggère une
imagerie par résonance magnétique
(IRM), la patiente devrait être adressée à
un centre dédié au cancer du sein avant
que l’IRM ne soit effectuée. L’IRM n’est
pas indiquée d’emblée dans l’investigation d’une masse palpable au sein; de
plus, cette technique est associée à un
haut taux de faux positifs entraînant souvent une investigation qui, parfois, peut
être laborieuse et non relative au nodule.
Comme la patiente a une masse, il faudra
qu’elle soit biopsiée par approche percutanée, et mieux vaut tôt que tard : la réalisation de l’IRM entraîne souvent de longs
délais.
Évaluer un nodule palpable au sein
✤
Retour sur le cas de
Claudette
À retenir
• Examinez la patiente.
• Faites une concordance clinico-radio-pathologique (triple test). Placez tous les
morceaux du « casse-tête » au bon endroit.
• Au besoin, faites une imagerie supplémentaire, mais pas une IRM d'emblée.
• En présence d'une masse palpable et confirmée par l'examen médical, procéder à une
biopsie percutanée est indiqué.
Étape 4
La ponction à l’aiguille fine
et la biopsie au trocart
La ponction à l’aiguille fine est facile et
peu coûteuse. Elle permet de différencier
rapidement un kyste (et de le traiter)
d’une lésion solide. Un cytologiste
d’expérience peut même diagnostiquer un
éventuel cancer à l’aide de cette seule
méthode, mais il ne pourra pas différencier un cancer invasif d’un cancer in situ.
À noter qu’il faut être adéquatement
équipé pour la faire.
Pour les masses facilement palpables,
une biopsie au trocart cliniquement
guidée est une procédure facile pour les
médecins habitués et équipés. Elle permet
de réduire les délais de manière substantielle. On peut différencier un cancer in
situ d’un invasif avec cette technique, car
elle prélève du tissu (envoyé en laboratoire de pathologie) et non des cellules.
Quand adresser la patiente
à un spécialiste?
Une patiente devrait être adressée à un
spécialiste en présence :
• d’une masse suspecte, d’un placard
asymétrique, d’une masse persistante
après une ponction de kyste, d’une
masse dominante, de signes physiques
associés au nodule;
• de doutes cytologiques (liquide sanguinolent ou d’aspect eau de roche, masse
résiduelle, kyste récidivant rapidement,
présence d’atypies) ou;
• de doutes radiologiques (recommandations d’investigations supplémentaires).
Les résultats de la mammographie et de
l'échographie sont négatifs.
Une biopsie guidée cliniquement a été
réalisée dans le bureau du chirurgien, dès
la première rencontre.
Cp
Un cancer lobulaire infiltrant a finalement
été diagnostiqué chez cette patiente.
Références :
1. Canadian Task Force on Preventive Health C, Tonelli M,
Connor Gorber S, et coll. Recommendations on
screening for breast cancer in average-risk women aged
40-74 years. CMAJ 2011; 183:1991-2001.
2. Groupe Actions-Médecins de la Direction régionale de
santé publique de la Capitale-Nationale.
Recommandations du Groupe d'étude canadien sur les soins
de santé préventifs concernant l'examen clinique des seins.
2012 (Disponible à l’adresse :
http://www.depistagesein.ca/wpcontent/uploads/2012/05/GAM/RecommandationsGEC
SSP-VF.pdf)
3. Collège des Médecins du Québec - EMP. 2014.
Disponible à l’adresse :
https://www.cmq.org/fr/RSSFeeds/~/media/Files/Guides/
EMP-2014.pdf.)
4. Maurice A, Evans DG, Affen J, Greenhalgh R, Duffy SW,
Howell A. Surveillance of women at increased risk of
breast cancer using mammography and clinical breast
examination: further evidence of benefit. Int J Cancer
2012; 131:417-25.
5. Gumus H, Gumus M, Mills P, et coll. Clinically palpable
breast abnormalities with normal imaging: is clinically
guided biopsy still required? Clinical radiology 2012;
67:437-40.
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