Une femme de 66 ans vient vous consulter avec le résultat de sa

Professeur François Golfier
Examen final Gynécologie Obstétrique
2ème session 2011
Vous recevez en consultation une patiente de 40 ans adressée par son médecin traitant
pour la prise en charge d’un cancer du sein avéré. Ce cancer a été diagnostiqué suite à la
découverte par la patiente d’un nodule mammaire gauche d’un centimètre. Vous
percevez effectivement à l’ecamen une masse d’un centimètre mal limitée indolore qui
n’adhère ni à la peau ni au grand pectoral. Il n’y a pas d’adénopathie axillaire ou susclaviculaire perceptible. Le reste de l’examen clinique est normal. Elle a deux enfants de
12 et 14 ans et n’a pas d’autre antécédent. Son frottis était normal il y a un an. Sa
contraception oestroprogestative minidosée est bien tolérée. Elle n’a pas d’antécédent
familial particulier. Il s’agit d’un carcinome lobulaire infiltrant, Her-2 négatif,
récepteurs à l’estradiol positifs, récepteurs à la progestérone positifs, de grade 1 de
Scarff Bloom et Richardson, sans emboles.
1) Quelles explorations votre confrère a t’il dû organiser pour arriver à ce diagnostic ?
20
Mammographie
5
Bilatérale
nc
Echographie mammaire
5
Micro
2
Biopsie
2
Sous échographie
2
Et examen anatomopathologique
4
2) Quel examen d’imagerie complémentaire est justifié par ce diagnostic ? Justifiez.
10
IRM mammaire
5
Multicentricité (ou multifocalité)
2
Bilatéralité
2
Des carcinomes lobulaires
1
3) Le bilan d’extension est normal et la patiente est opérée par chirurgie conservatrice et
prélèvement du ganglion sentinelle. L’anatomopathologie confirme les données
préopératoires en montrant une tumeur de 9 mm, réséquée en zone saine, sans atteinte
des ganglions sentinelles. Le dossier est discuté en réunion de concertation
pluridisciplinaire. Quels sont les principes généraux de prise en charge que vous
proposerez à la patiente suite à cette réunion ? Justifiez.
25
Radiothérapie
5
Car diminue le risque de récidive locale
1
Hormonothérapie
5
Par tamoxifène
2
Car RH positifs
1
Car non ménopausée
1
Car diminue le risque de récidive
1
Arrêt des oestroprogestatifs
5
Car contre-indication (absolue)
1
Proposition de contraception par DIU ou préservatifs
nc
Echographie pelvienne (ou vérific. épaisseur de l’endomètre)
2
Car risque de cancer de l’endomètre majoré par tamoxifène
1
Chimiothérapie :
- 2 points
Herceptin :
- 2 points
4) De quels éléments médico-sociaux allez-vous informer la patiente ?
7
Information sur prise en charge en ALD
5
Proposition consultation psychologue
2
5) Vous revoyez la patiente en fin de traitement. Quelle surveillance lui conseillez-vous ?
18
Interrogatoire
2
Examen clinique
5
Tous les 3 à 6 mois
2
Mammographie
5
Bilatérale
nc
Une fois par an
2
Autres examens sur signe d’appel
2
6) La patiente consulte un an plus tard pour des métrorragies irrégulières de faible
abondance avec sensibilité de la fosse iliaque gauche depuis un mois. Elle n’a pas d’autre
plainte et son bilan sénologique complet récent est bien rassurant Quel bilan étiologique
de ces métrorragies lui proposez-vous de faire ? Justifiez
20
Examen clinique
2
Echographie pelvienne
4
hCG
2
Biopsie d’endomètre
2
Complications tamoxifène
2
Cancer de l’endomètre
2
Kystes fonctionnels de l’ovaire
2
Métastase du cancer lobulaire du sein
2
Grossesse ou GEU
2