Formation Antibiotiques pour les maîtres de stage
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FORMATION MAITRE STAGE ANTIBIOTHERAPIE 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 1 I - Utilisation rationnelle des antibiotiques 1 – Consommation des antibiotiques 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 2 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 3 I - Utilisation rationnelle des antibiotiques 2 – Augmentation de la résistance 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 4 % Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 5 I - Utilisation rationnelle des antibiotiques 3 – Politique de limitation de la prescription Sensibilisation des prescripteurs Sensibilisation de la population Surveillance de l’émergence des souches résistantes Limitation de l’usage des antibiotiques dans les élevages 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 6 I - Utilisation rationnelle des antibiotiques 4 – Prérequis à l’utilisation des antibiotiques: Connaissance des pathologies Connaissance des éléments de contexte Connaissance de l’épidémiologie Connaissance de l’évolution des résistances Connaissance des antibiotiques et de leur spectre 5 – Le prescripteur : a acquis ces connaissances peut avoir besoin d’un guide exemple d’Antibiogarde: //antibiogarde.org 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 7 II - Données microbiologiques 1 – Spectre antibactérien : ensemble des bactéries sur lesquelles l’antibiotique est actif 4 catégories: • habituellement sensibles • modérément sensibles • inconstamment sensibles • résistants 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 8 2 – Résistance bactérienne aux antibiotiques : Résistance naturelle et acquise: • naturelle • acquise, favorisée par la pression de sélection Mécanisme de la résistance : • diminution de la perméabilité membrannaire • secrétion d’un enzyme • modification de la cible 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 9 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 10 III – Caractéristiques pharmacodynamiques 1 – Bactériostase et bactéricidie Antibiotique bactériostatique: empêche la croissance des bactéries Antibiotique bactéricide: tue les bactéries 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 11 2 – Efficacité antibiotique temps ou concentration dépendante Antibiotique temps dépendant Antibiotique concentration dépendante 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 12 3 – Effet postantibiotique 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 13 IV – Caractéristiques pharmacocinétiques 1 – Absorption Biodisponibilité variable Influence de l’alimentation 2 – Diffusion Variable Sites difficiles d’accès 3 – Demi vie sérique 4 – Elimination 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 14 Raisonnement en antibiothérapie: 10 points clés 1 Quand faut il prescrire un antibiotique ? principe prévention de l’émergence des résistances AB prophylactique AB curative AB probabiliste ou présomptive ou empirique AB documentée 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 15 2 Faut il faire un prélèvement préalable ? cas ou le prélèvement est indispensable cas ou le prélèvement est superflu 3 Quel antibiotique choisir ? 5 critères: la bactérie le foyer infectieux le patient coût écologique coût économique 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 16 4 Monothérapie ou association ? 5 Le recours à un acte chirurgical est il nécessaire ? 6 Quelle posologie prescrire ? 7 Quelle voie d’administration choisir ? 8 Quel rythme d’administration choisir ? 9 Quelle durée de traitement ? 10 Quel suivi ? 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 17 LES ANTIBIOTIQUES I Les grandes familles utiles Bétalactamines Aminosides Cyclines Macrolides, lincosamides, synergistine et kétolide Quinolones Fosfomycine Sulfaméthoxazole Imidazolés 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 18 II Bétalactamines toxicité immuno-allergique, diarrhée et colite pseudo-membraneuse 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 19 1- Pénicilline A: a)Spectre utile: habituellements sensibles: •Streptocoques, Streptococcus pneumoniae Péni-S, Pasteurella multocida, résistants : • Bacilles à Gram négatifs (BGN) • Staphylocoques, Streptococcus pneumoniae Péni-R b) PK/PD: • biodisponibilité orale bonne pour l’amoxicilline 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 20 c) Indications: • Angine • Pneumonie • Exacerbation aigue de bronchite chronique • Erysipèle d) Posologie : • adulte: 2 à 3g • enfant: 50 à 100mg/kg/j 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 21 2- Pénicilline A + acide clavulanique: a)Spectre utile: habituellements sensibles: •Streptocoques, Streptococcus pneumoniae Péni-S, Staphylocoque doré Méthi-S •Pasteurella multocida, •Bacteroides fragilis •Escherichia coli, Proteus spp, Salmonella, habituellements résistants : •Streptococcus pneumoniae Péni-R •Staphylocoque doré Méthi-R •Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae, •Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 22 b) Tolérance: • acide clavulanique: accélérateur du transit c) Indications: • otite, sinusite • Pneumonie • Exacerbation aigue de bronchite chronique • infection cutanée • infection gynécologique • infection du tube digestif 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 23 3 – Céphalosporines de deuxième génération: a)Spectre utile: habituellements sensibles: •Streptocoques, Streptococcus pneumoniae Péni-S, •Staphylocoque doré méthi-S •Entérobactéries non productrices de céphalosporinases habituellements résistants : •Streptococcus pneumoniae Péni-R •Staphylocoque doré méthi-R •Bacilles à Gram négatifs sauf Entérobactéries non productrices de céphalosporinases •Bactéries anaérobies b) PK/PD: Peros ou IV c) Indications: • Prophylaxie chirurgicale • Angines, otites, sinusites, EABC 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 24 4 – Céphalosporines de troisième génération orale: a)Spectre utile: habituellements sensibles: •Streptocoques, Streptococcus pneumoniae Péni-S, •Staphylocoque doré méthi-S •Entérobactéries habituellements résistants : •Streptococcus pneumoniae Péni-R •Staphylocoque doré méthi-R b) PK/PD: mauvaise biodisponibilité c) Indications: • Angines récidivantes, otites, sinusites, EABC • Pyélonéphrite en relais de l’IV (cefixime) • 12/11/2015 infections urinaires Maitre de l’enfant de stage - Antibiothérapie 25 5 – Céphalosporines de troisième génération injectable: a)Spectre utile : habituellements sensibles: •Streptocoques, Streptococcus pneumoniae •Staphylocoque doré méthi-S •Entérobactéries habituellements résistants : •Staphylocoque doré méthi-R •Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii •Bactéries anaérobies 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 26 b) PK/PD: • bonne diffusion tissulaire • diffusion méningée à fortes doses • élimination biliaire pour ceftriaxone, • demi-vie élevée pour la ceftriaxone autorisant une injection par jour • voie sous cutanée possible c) Indications: • infections sévères supposées à bacilles à gram négatif • otite récidivante à pneumocoque • EABC • pyélonéphrite 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 27 III Cyclines Développement des résistances: pas d’indication dans les infections courantes Actif sur les bactéries intracellulaires ou atypiques a)Spectre utile: habituellements sensibles: •Mycoplasma •Brucella, Chlamydiae, Rickettsiae, Coxiella •Borrelia, Pasteurella, Leptospira b) PK/PD: • • • • bactériostatique excellente absorption intestinale diminué par les anti-acides bonne diffusion tissulaire et intracellulaire • demi-vie : 18 h 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 28 c) Indications: • infections génitales à Mycoplasma et à Chlamydia trachomatis • brucellose, rickettsioses, pasteurelloses, leptospiroses • maladie de Lyme • acnée • prophylaxie du paludisme d) Posologie: • 200 mg/j e) Effets indésirables: • troubles digestifs • vertiges • photoxicité 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 29 IV Macrolides, lincosamides, synergistine: Réunis dans le groupe MLSB en raison d’un mécanisme de résistance commun, mais structure et indications différentes Actifs sur les bactéries intracellulaires ou atypiques et inactif sur les entérobactéries 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 30 1- Macrolides: a)Spectre utile: habituellements sensibles: •Mycoplasma, Chlamydiae, Legionnella •Streptocoques et staphylocoque doré Méthi-S •Helicobacter pylori inconstamment sensibles: •Haemophilus influenzae •Streptococcus pneumoniae résistants: •Entérobactéries •staphylocoque doré Méthi-R b) PK/PD: • bactériostatique • bonne diffusion tissulaire et intra-cellulaire • métabolisme hépatique 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 31 c) Indications: • angine et otite si allergie aux BL • exacerbation aigue de BPCO • pneumopathie • ulcère duodénal d) Effets indésirables: • troubles digestifs • cytolyse et cholestase • allongement du QT e) Interactions médicamenteuses: • nombreuses car liaison au cytochrome P450 • conçerne surtout l’érythrocine et la josamycine 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 32 2- Synergistines: a)Spectre utile: habituellements sensibles: •Mycoplasma, Chlamydiae, Legionnella •Streptocoques et staphylocoque doré Méthi-S •Streptococcus pneumoniae •Haemophilus influenzae résistants: •Entérobactéries •staphylocoque doré Méthi-R b) PK/PD: • bactériostatique • bonne diffusion tissulaire et intra-cellulaire 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 33 c) Indications: • sinusite, otite • exacerbation aigue de BPCO • pneumonie • infections cutanées d) Effets indésirables: • troubles digestifs fréquents 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 34 V Quinolones: Distinction entre le classement chimique et celui de pharmacie clinique Résistances acquises avec inquiétude sur l’avenir 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 35 1- Fluroquinolones urinaires (norfloxacine): a)Spectre utile: habituellements sensibles: •Escherichia coli, Proteus vulgaris •staphylocoque doré Méthi-S résistants: •Entérocoques •staphylocoque doré Méthi-R b) PK/PD: • bactéricide et concentration dépendant • • • • effet post antibiotique très bonne absorption orale très bonne diffusion tissulaire et intra-cellulaire adaptation si insuffisance rénale 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 36 c) Indications: • cystite d) Effets indésirables: • troubles digestifs • céphalées, convulsions • cytolyse • photosensibilisation • arthralgies, myalgies,tendinopathie • allongement du QT e) Interactions médicamenteuses: • pansement gastrique • potentialisation de la warfarine 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 37 2- Fluroquinolones systémiques (ofloxacine, ciprofloxacine): a)Spectre utile: habituellements sensibles: •Entérobactéries •Haemophilus influenzae •Mycoplasma, Chlamydiae, Legionnella •Streptocoques et staphylocoque doré Méthi-S inconstamment sensibles: •Streptococcus pneumoniae résistants: •staphylocoque doré Méthi-R •Entérocoques •anaérobies b) PK/PD: voire FQ urinaires 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 38 c) Indications: • pyélonéphrite, prostatite • diarrhée aigue bactérienne à germes invasifs • angine, otite, sinusite • exacerbation aigue de BPCO • infections ostéo-articulaires • infections oculaires d) Effets indésirables: voire FQ urinaires e) Interactions médicamenteuses: voire FQ urinaires 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 39 3- Fluroquinolones antipneumococciques (lévofloxacine): a)Spectre utile: actif sur Streptococcus pneumoniae b) PK/PD: voire FQ urinaires c) Indications: • sinusite • exacerbation aigue de BPCO • pneumonies • pyélonéphrite, prostatite d) Effets indésirables: voire FQ urinaires e) Interactions médicamenteuses: voire FQ urinaires 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 40 VI Nitrofurantoïne: a)Spectre utile: habituellements sensibles: • Staphylocoques • Escherichia coli, Proteus mirabilis résistants: • autres BGN b) PK/PD: peros c) Indications: cystite d) Effets indésirables: • troubles digestifs • hépatite 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 41 VII Fosfomycine-trométamol: Trométamol permet l’absorption digestion de la fosfo traitement monodose de la cystite non compliquée 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 42 VIII Sulfaméthoxazole-triméthoprime: a)Spectre utile: habituellements sensibles: • • • • • staphylocoque doré Méthi-S Entérocoques Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Pneumocystis jiroveci b) PK/PD: • biodisponibilité de 100% c) Indications: • infections à Pneumocystis jiroveci • cystite d) Effets indésirables: • allergie • agranulocytose 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 43 IX Imidazolés: a)Spectre utile: habituellements sensibles: • anaérobies • Trichomonas b) PK/PD: • biodisponibilité de 100% c) Indications: • infections à anaérobies • colite pseudomembraneuse • trichomonose d) Effets indésirables: • troubles digestifs 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 44 PRINCIPALES SITUATIONS CLINIQUES ANGINE SINUSITE OTITE PNEUMONIE BRONCHITE CYSTITE PYELONEPHRITE INFECTIONS CUTANEES 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 45 ANGINE Situations cliniques Orientation étiologique Angine érythémateuse ou érythémato-pultacée Hypothèses microbiologiques Microorganisme Streptocoque A Propositions thérapeutiques Choix préférentiel Amoxicilline Enfant de plus de trois ans ou adulte avec TDR positif Autres choix possibles Céfuroxime axétil (Orelox) Si allergie aux bétalactamines : Pristinamycine Azitromycine (Zithromax) Angine érythémateuse ou érythémato-pultacée Influenza A et B Epstein-Barr virus Adénovirus Entérovirus Abstention Enfant de moins de trois ans ou adulte avec TDR négatif 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 46 SINUSITE Situations cliniques Orientation étiologique Sinusite aiguë purulente de l’adulte 12/11/2015 Hypothèses microbiologiques Microorganisme Pneumocoque H influenzae B catarrhalis S aureus Propositions thérapeutiques Choix préférentiel Augmentin Céfuroxime axétil (Orelox) Autres choix possibles Si allergie aux bétalactamines : Durée 4-10 j Pristinamycine Si échec B-lactamines : Lévofloxacine Maitre de stage - Antibiothérapie 47 OTITE Situations cliniques Orientation étiologique Otite moyenne aiguë purulente de l’enfant: Hypothèses microbiologiques Microorganisme Pneumocoque H influenzae B catarrhalis Symptômes modérés + Age > 2 ans Température > 38° Otalgie importante Ou âge < 2 ans Propositions thérapeutiques Choix préférentiel Abstension et réévaluation à 48-72h Autres choix possibles Durée Augmentin 5j Céfuroxime axétil (Orelox) Si allergie B-lactamines : Age < 6 ans : Pédiazole Age > 6 ans : Pyostacine Pneumocoque H influenzae B catarrhalis Augmentin Rocéphine: Céfuroxime -si échec voie orale axétil (Orelox) -si voie orale impossible 8-10j Si allergie à Pénicilline : Pédiazole Otite + conjonctivite H influenzae Céfuroxime Augmentin 8-10j axétil (Orelox) Si allergie B-lactamines : Age < 6 ans : Pédiazole Age > 6 ans : Pyostacine 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 48 PNEUMONIE NON GRAVE Situations cliniques Hypothèses microbiologiques Orientation étiologique Microorganisme Pneumonie non grave de l’adulte sain 1ère intention Pneumonie non grave de l’adulte sain 2ère intention Pneumonie avec comorbidité Pneumonie avec signes de gravité 12/11/2015 Pneumocoque Chlamydia Légionella Mycoplasme Pneumocoque Propositions thérapeutiques Choix préférentiel Pristinamycine OU Télithromycine (Ketek) amoxicilline OU macrolide Lévofloxacine Inversion amox. /macrolide OU Pristinamycine OU Télithromycine (Ketek) Augmentin OU Lévofloxacine Ceftriaxone (Rocéphine) Chlamydia Légionella Mycoplasme Pneumocoque Entérobactéries Autres choix possibles Pneumocoque H. influenzae Augmentin+macrolide Lévofloxacine Entérobactéries OU Chlamydia Maitre de stage - Ceftriaxone Antibiothérapie Légionella (Rocéphine) + Mycoplasme macrolide 49 BRONCHITE CHRONIQUE Situations cliniques Orientation étiologique Hypothèses microbiologiques Microorganisme Propositions thérapeutiques Choix préférentiel Autres choix possibles Durée Stade de la BPCO en état stable Pneumocoque Pas de dyspnée VEMS > 80% Dyspnée d’effort 30% < VEMS < 80% Abstension H influenzae/ B catarrhalis, Virus Pneumocoque Abstension H influenzae/ Sauf si expectoration B catarrhalis, Virus purulente : Amoxicilline Dyspnée de repos VEMS < 30% Pneumocoque H influenzae/ B catarrhalis, Virus Augmentin Cefpodoxime proxétil (Orelox Macrolide Pyostacine 5-7 j Rocéphine Tavanic 5-7 j Entérobactéries S aureus P aeruginosa 12/11/2015 Maitre de stage - Antibiothérapie 50 CYSTITE Situations cliniques Orientation étiologique Cystite aigüe communautaire 12/11/2015 Hypothèses microbiologiques Microorganisme E. coli Proteus Propositions thérapeutiques Choix préférentiel FosfomycineTrométamol (Monuril) Autres choix possibles Norfloxacine Maitre de stage - Antibiothérapie Durée 1-4 j 51 PYELONEPHRITE Situations cliniques Orientation étiologique Simple (hors femme enceinte) 12/11/2015 Hypothèses microbiologiques Microorganisme E. coli Proteus Autres entérobactéries Propositions thérapeutiques Choix préférentiel Ceftriaxone Ofloxacine Ciprofloxacine Lévofloxacine Autres choix possibles Durée Céfixime (Oroken) Aminosides si situation sévère 1-4 j Maitre de stage - Antibiothérapie 52 INFECTIONS CUTANEES Situations cliniques Orientation étiologique Impétigo: non bulleux localisé Hypothèses microbiologiques Microorganisme Streptocoques A Staphylocoques Impétigo: lésions multiples et étendues Streptocoques A Staphylocoques Furoncle et anthrax Staphylocoques Erysipèle Streptocoques Staphylocoques 12/11/2015 Propositions thérapeutiques Choix préférentiel Autres choix possibles Acide fusidique (crème ou pommade) Pristinamycine Oxacilline Antiseptiques Pansement alcoolisé Amoxicilline Maitre de stage - Antibiothérapie Pristinamycine 53
