Histiocytose langerhansienne osseuse multifocale

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www.sciencedirect.com
Médecine Nucléaire 36 (2012) 730–735
Cas clinique
Histiocytose langerhansienne osseuse multifocale :
intérêt de la scintigraphie osseuse planaire
Multifocal Langerhans cell histiocytosis of bone: Usefulness of planar bone scintigraphy
A. Matrane a,*, A. Guensi b, M. Kebbou b
a
Service de médecine nucléaire, faculté de médecine et de pharmacie, université Cadi Ayyad, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc
b
Service de médecine nucléaire, faculté de médecine et de pharmacie, université Hassan II, Casablanca, Maroc
Reçu le 21 avril 2012 ; accepté le 2 octobre 2012
Disponible sur Internet le 21 novembre 2012
Résumé
L’histiocytose langerhansienne (HL) est une maladie du système réticuloendothélial caractérisée par une prolifération clonale de cellules
dendritiques de Langerhans. C’est une maladie rare qui touche principalement l’enfant et l’adulte jeune. Elle peut prendre plusieurs aspects, d’un
simple granulome éosinophile à des lésions généralisées multiviscérales mettant en jeu le pronostic vital. L’atteinte osseuse est la plus fréquente,
elle peut être uni- ou multifocale. Nous rapportons une observation de HL osseuse multifocale, révélée chez un enfant âgé de trois ans et ayant
touché l’os temporal gauche et le fémur droit. La scintigraphie osseuse a permis de retrouver une troisième localisation scapulaire droite.
L’évolution fut favorable après chimiothérapie par voie générale. Les atteintes osseuses se caractérisent par des lésions lytiques d’agressivité
variable et sont responsables de douleurs, de tuméfactions et de fractures. L’ensemble des techniques d’imagerie (radiographies standard, TDM et
IRM) concourt à l’élaboration du diagnostic. La scintigraphie osseuse est un examen très sensible qui permet le bilan d’extension initial et le suivi
sous traitement des manifestations osseuses de la maladie.
# 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Histiocytose langerhansienne ; Granulome éosinophile ; Scintigraphie osseuse
Abstract
Langerhans cell histiocytosis is a disease of the reticuloendothelial system characterized by a clonal proliferation of dendritic cells of
Langerhans. This is a rare disease that primarily affects children and young adults. It can take many forms, from a single eosinophilic granuloma to
widespread lesions involving multisystem life-threatening. Bone involvement is the most common, it can be uni- or multifocal. We report a case of
multifocal bone Langerhans cell histiocytosis, revealed in a child aged 3 years and touched his left temporal bone and right femur. The bone
scintigraphy has found a third location in right scapular. The outcome was favorable after chemotherapy. The bone lesions are characterized by lytic
lesions and are responsible for pain, swelling and fractures. All the imaging techniques (radiographs, CT, and MRI) contribute to the formation of
the diagnosis. Bone scintigraphy is a very sensitive examination that allows the initial staging and follow-up on treatment of skeletal
manifestations.
# 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Langerhans cell histiocytosis; Eosinophilic granuloma; Bone scintigraphy
1. Introduction
L’histiocytose langerhansienne (HL) est un groupe d’affections ayant en commun une infiltration tissulaire par des
cellules de Langerhans ou cellules dendritiques issues du
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (A. Matrane).
système réticuloendothélial et organisées en granulomes. C’est
une maladie systémique de l’enfant et de l’adulte jeune, avec un
pic de fréquence entre un et quatre ans et une prédominance
masculine. Son spectre clinique est très divers, allant du simple
granulome éosinophile à la forme grave multivésicale avec
dysfonctionnement d’organe. Elle est caractérisée par des
lésions infiltratives, organisées en granulomes, comprenant des
histiocytes CD1a+ et porteurs de protéines S-100 [1,2].
0928-1258/$ – see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2012.10.004
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Les principales localisations de la maladie sont l’os, la peau,
les ganglions lymphatiques, la moelle osseuse, les poumons,
l’axe hypothalamo-hypophysaire, la rate et le foie. Elles se
présentent sous plusieurs formes cliniques : le granulome
éosinophile de l’os, le syndrome de Hand-Schuller-Christian, le
syndrome de Letterer-Siwe et la maladie de HashimotoPritzker. Le pronostic de la maladie dépend de l’âge du patient,
de l’extension de la maladie et de l’existence de signes de
dysfonctionnement d’organe [3,4].
L’os est l’organe le plus fréquemment atteint par cette
affection. La localisation craniofaciale représente 30 à 50 % des
cas et l’atteinte du squelette périphérique est rare, classiquement localisée au niveau des os longs (fémur, humérus).
Le diagnostic de certitude est histologique et repose sur la
mise en évidence d’antigènes CD1a à la surface des cellules
pathologiques et des granules de Birbech intracytoplasmiques
en microscopie électronique. Le traitement varie selon les
localisations et la sévérité de l’atteinte.
La scintigraphie osseuse (SO) joue un rôle important dans
l’approche diagnostique de l’HL. C’est une technique
d’imagerie fonctionnelle non invasive qui permet une évaluation de l’extension des lésions osseuses et le suivi des lésions,
en particulier après traitement.
Le but de ce travail est d’illustrer l’intérêt de la SO planaire
aux bisphosphonates marqués au technétium 99m (Tc99m) dans
la prise en charge de l’HL osseuse multifocale à propos d’une
observation et de rappeler, à travers une revue de la littérature,
les caractéristiques de cette pathologie et les différents examens
d’imagerie dans la démarche diagnostique.
2. Patient et méthodes
Il s’agit de l’enfant A.Y. de sexe masculin, âgé de trois ans,
présentant depuis deux ans une tuméfaction rétro-auriculaire
gauche d’apparition progressive avec otorrhée et otorragie et
une boiterie avec tuméfaction douloureuse de la jambe droite.
La radiographie du crâne a montré une image d’ostéolyse au
niveau de l’os temporal gauche (Fig. 1a). La TDM du rocher a
montré un processus lésionnel de la pyramide pétreuse gauche
avec lyse osseuse étendue (Fig. 1b). La radiographie du fémur
droit a montré une image ostéolytique du tiers inférieur de la
diaphyse fémorale droite (Fig. 1c). L’IRM du fémur droit a
conclu a une lésion tumorale maligne de l’extrémité inférieure
du fémur droit (Fig. 1d).
Le diagnostic de l’HL a été suspecté sur les données
cliniques et de l’imagerie et confirmé par l’étude anatomopathologique et immuno-histochimique.
L’examen anatomopathologique de la biopsie chirurgicale
du fémur droit a mis en évidence une prolifération d’histiocytes
dérivant des cellules de Langerhans, exprimant à l’immunohistochimie le CD1a et la protéine S-100. Le diagnostic de HL
avec localisation temporale gauche et fémorale droite a été
retenu.
L’échographie abdominale a montré des reins en fer à
cheval. Le reste du bilan paraclinique a compris une IRM
cérébrale et hypophysaire, une TDM thoracique et une biopsie
ostéomédullaire qui étaient normales.
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La SO a été demandée dans le cadre du bilan osseux de la
maladie. L’examen a compris deux enregistrements explorant
les phases tissulaires et osseuses de la cinétique du radiopharmaceutique. L’acquisition a été effectuée au moyen d’une
gamma-caméra (Symbia de SiemensTM) équipée d’un collimateur à trous parallèles basse énergie haute résolution
(LEHR), la fenêtre de spectrométrie était centrée sur l’énergie
du photon gamma du 99mTc (140 KeV), fenêtre de 10 %. La
matrice utilisée était de 256 256 pour la phase tissulaire et
256 1024 pour la phase osseuse tardive.
La phase tissulaire a été réalisée, cinq minutes après
l’injection intraveineuse de 222 MBq (6 mCi) d’oxydronate
(HMDP) marqué au technétium 99m (Tc99m), par l’enregistrement d’une série d’images statiques précoces de deux
minutes des jambes en faces antérieure et postérieure. Elle
permet de visualiser la distribution extracellulaire du radiopharmaceutique et d’apprécier la rapidité de la captation
osseuse.
La phase tardive a été réalisée, trois heures après l’injection
du radiotraceur, par l’enregistrement d’un balayage du corps
entier en faces antérieure et postérieure (zoom 1). La vitesse de
balayage était de 15 cm/min. Cette phase a été complétée par
des images statiques du crâne de cinq minutes et d’une TEMP
du rachis et des membres inférieurs. Ces images étaient le reflet
de la captation osseuse et de l’importance de l’activité
ostéoblastique de l’os sain et pathologique.
3. Résultats
La SO a montré au temps précoce une discrète asymétrie de
captation des diaphyses fémorales en faveur du côté droit
(Fig. 2a). Au temps tardif, la SO a montré une hypofixation
temporale gauche entourée d’un liseré d’hyperfixation et un
foyer d’hyperfixation intense en regard de l’épine de l’omoplate
droite (Fig. 2b). Ces aspects scintigraphiques ont été mieux
individualisés sur les acquisitions statiques de profil (Fig. 2c).
L’examen a été complété par une tomoscintigraphie qui a
montré une hyperfixation modérée et hétérogène avec un aspect
d’élargissement médullaire de la diaphyse fémorale droite
(Fig. 3).
Devant l’anomalie de fixation de l’omoplate droite, une
tomodensitométrie a été demandée et a révélé une plage
d’ostéolyse scapulaire droite (Fig. 1e), confirmant une
troisième localisation de l’HL scapulaire droite.
Le patient a été traité par corticothérapie à la dose de 1 mg/kg
par jour en association avec des cures hebdomadaires de
vinblastine à la dose de 4 mg pendant huit semaines. L’évolution
fut favorable après chimiothérapie par voie générale.
4. Discussion
Les histiocytoses constituent un groupe de maladies
chroniques et hétérogènes, caractérisées par la prolifération
et/ou l’activation des cellules histiocytaires, et qui sont
responsables d’une atteinte multiviscérale et pluritissulaire.
Elles sont divisées en trois groupes :
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Fig. 1. Radiographie du crâne : image d’ostéolyse au niveau de l’os temporal gauche (A). TDM du rocher : processus lésionnel de la pyramide pétreuse gauche avec
lyse osseuse étendue (B). Radiographie du fémur droit : image ostéolytique du tiers inférieur de la diaphyse fémorale droite (C). IRM du fémur droit : lésion tumorale
maligne de l’extrémité inférieure du fémur droit (D). TDM scapulaire : plage d’ostéolyse scapulaire droit (E).
Skull radiograph: osteolysis image in the left temporal bone (A). CT-scan of the rock: lesional process of left petrous pyramid with extensive osteolysis (B). Right
femur radiograph: osteolytic image in the lower 1/3 of the right femoral shaft (C). Right femur MRI: malignant tumor lesion in the right distal femur (D). Scapular
range CT-scan: scapular osteolysis (E).
le groupe I correspond aux histiocytoses langerhansiennes
qui regroupent les maladies de Hand-Shüller-Christian,
Letterer-Siwe, Hashimoto-Pritzker et le granulome
éosinophile ;
le groupe II correspond aux histiocytoses non langerhansiennes dont les plus connues sont la maladie de Whipple, les
maladies de Gaucher et de Niemann-Pick et la maladie
d’Erdheim-Chester ;
le groupe III correspond aux histiocytoses malignes [5–7].
L’histiocytose langerhansienne est une pathologie proliférative clonale des cellules dendritiques de Langerhans, pouvant se
manifester sous forme de lésions localisées ou généralisées. Les
formes radiocliniques de la maladie sont [6,8] :
la maladie de Letterer-Siwe est la forme aiguë systémique du
nourrisson, caractérisée par des lésions cutanées étendues et
une atteinte polyviscérale. Cette forme est d’évolution
généralement rapide et de mauvais pronostic ;
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Fig. 2. Scintigraphie osseuse à l’HMDP-99mTc. Temps osseux précoce : asymétrie de captation des diaphyses fémorales en faveur du côté droit (A). Temps osseux
tardif (B. Corps entier – faces antérieure et postérieure. C. Crâne – profils droit et gauche) : hypofixation temporale gauche entourée d’un liseré d’hyperfixation et un
foyer d’hyperfixation intense en regard de l’épine de l’omoplate droite.
HMDP-99mTc bone scan. Blood pool image: increased uptake in right femoral diaphysis (A). Delayed planar images (B. Total body – anterior and posterior views. C.
Skull – right and left profiles): decrease uptake in left temporal bone surrounded by an increased uptake and high uptake in the edge of the right scapula.
la maladie de Hand-Schüller-Christian est caractérisée par
une triade clinique comprenant des lacunes osseuses du
crâne, un diabète insipide et une exophtalmie (souvent
unilatérale). L’évolution est chronique avec des séquelles
importantes ;
la maladie de Hashimoto-Pritzker (ou histiocytose congénitale auto-involutive) touche le nouveau-né et est d’évolution
spontanément favorable le plus souvent ;
le granulome éosinophile (ou atteinte localisée au tissu
osseux) peut être uni- ou multifocal, généralement de bon
pronostic.
L’atteinte osseuse (ou granulome éosinophile) est la plus
fréquente des localisations de l’HL (50 à 70 %), elle prédomine
au niveau des régions médullaires ayant une activité
hématopoïétique. Le granulome éosinophile peut être unique
(90 %) ou multiple (10 %) avec des atteintes simultanées ou
successives. Son siège de prédilection est l’os plat (crâne, côtes,
sternum, os iliaques, omoplate), les vertèbres, mais également
les os longs (fémur, humérus, tibia). Les petits os des mains ou
des pieds sont rarement atteints [9–11].
Sur le plan clinique, ces lésions peuvent être asymptomatiques et de découverte radiologique fortuite (lacune osseuse à
l’emporte-pièce sans condensation périphérique) ou responsables de douleurs localisées, de tuméfaction douloureuse des
parties molles, de fracture pathologique ou de signes
neurologiques en rapport avec une compression médullaire
ou radiculaire secondaire à un tassement vertébral et un recul du
mur postérieur [12–15]. Dans l’atteinte de l’os temporal,
révélatrice dans notre cas, l’HL peut se manifester par une
otorrhée, une hypoacousie ou des otites à répétition. Ces signes
cliniques ont été retrouvés chez notre patient.
La découverte d’une
HL
impose
un bilan
d’extension radiologique afin d’apprécier le degré de dissémination de l’affection et de mieux préciser les indications
thérapeutiques.
Les radiographies standard ont une sensibilité élevée,
mais une spécificité faible. Le crâne est la localisation
osseuse préférentielle ; les os les plus atteints sont l’os
temporal, l’orbite, la voûte crânienne et les os de la face. Les
images radiologiques peuvent être normales ou montrent
classiquement des lésions uniques ou multiples typiquement
lytiques, réalisant des lacunes osseuses dites en « carte de
géographie » ou à « l’emporte-pièce » avec ou sans sclérose
périphérique [16,17]. Au niveau des os long, les lésions sont
essentiellement diaphysaires réalisant des images d’ostéolyse
ovalaire avec appositions périostées, souvent lamellaires.
Certaines lésions lytiques peuvent contenir des séquestres
osseux. Ces aspects radiologiques ont été retrouvés chez
notre patient.
La SO à l’HMDP-Tc99m est une technique d’imagerie
fonctionnelle qui permet le diagnostic topographique, la
quantification et le suivi évolutif de lésions osseuses. C’est
un examen reproductible et très sensible qui permet en un seul
temps d’explorer l’ensemble du squelette. Toutefois, la
spécificité de la SO planaire reste médiocre pour le diagnostic
de certains foyers d’hyperfixation du radiotraceur, en particulier au niveau du squelette axial.
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Fig. 3. Tomoscintigraphie : hyperfixation modérée et hétérogène avec un aspect d’élargissement médullaire de la diaphyse fémorale droite.
SPECT: a moderate and heterogeneous increase uptake with an extensive cord pattern of the right femoral shaft.
Dans l’HL, elle participe au bilan d’extension de la maladie
en montrant des lésions infracliniques ou infraradiologique et
oriente ainsi la recherche pour les localisations multiples à
distance [17–20]. La SO peut montrer des foyers d’hyperfixation en cas de lésions ostéocondensantes ou des foyers
d’hypofixation en cas de lésions lytiques pures sans réaction
œdémateuse. La normofixation correspond à des lésions de
petite taille ou à des lésions où la tumeur est encore cantonnée
au canal médullaire.
Les localisations au niveau du rachis, du pelvis ou du crâne
sont mieux analysées par l’imagerie hybride TEMP/TDM, qui
permet une localisation anatomique précise des lésions
langerhansiennes et une amélioration de la spécificité
[18,19,21]. Cependant, l’utilisation de la TEMP/TDM améliore
les performances de l’examen et augmente sa sensibilité dans la
détection des lésions osseuses, en particulier sur le rachis. Elle
contribue à diminuer la proportion des résultats indéterminés de
la SO (de 60 à 70 %) et réduit la nécessité de recourir à des
explorations radiologiques complémentaires. En effet, de
nombreuses études ont montré le gain diagnostique de la
TEMP/TDM par rapport à la TEMP seule et la scintigraphie
planaire pour caractériser les lésions osseuses dans l’ensemble
des indications rhumatologiques et oncologiques lorsque ces
lésions sont indéterminées [22,23].
Dans notre cas, la SO a permis de faire un bilan d’extension
de la maladie sur l’ensemble du squelette en montrant, en plus
des localisations temporale et fémorale droites confirmées sur
la tomodensitométrie, un foyer d’hyperfixation intense en
regard de l’épine de l’omoplate droite, compatible dans le
contexte avec une autre localisation de l’HL.
Dans le granulome éosinophile, la SO positive, précocement
dès les premières heures, a une bonne sensibilité qui augmente
significativement pour les lésions actives et multiples. Elle
permet de localiser d’éventuelles autres atteintes sur lesquelles
des clichés centrés seront effectués. Dans notre cas, la
localisation scapulaire a été confirmée par la TDM qui a
montré une plage d’ostéolyse scapulaire droite, d’où la
complémentarité des examens. La SO est également utilisée
dans la surveillance de l’évolution de l’HL et dans le suivi de la
réponse au traitement.
La tomographie par émission de positons (TEP) couplée au
scanner permet une meilleure approche tridimensionnelle des
lésions. Elle réalise en un seul examen une cartographie
précoce avec une bonne analyse des lésions osseuse et viscérale
qui, du fait de son pronostic, doit faire discuter un traitement
plus agressif. En raison de sa grande sensibilité, la TEP permet
de détecter précocement des lésions asymptomatiques, en
particulier les lésions ne fixant pas le diphosphonate technétié,
en donnant des informations sur les lésions viscérales et sur
l’activité des lésions. Elle est également indiquée pour le suivi
de la maladie et l’évaluation de la réponse thérapeutique, avec
une meilleure sensibilité que la SO [20,24–26]. La TEP/TDM
au 18F-FDG est utile au bilan d’extension de l’HL,
particulièrement pour les lésions de petite taille, les foyers
cantonnés au canal médullaire et les formes pluritissulaires
[24].
La tomodensitométrie permet de confirmer la présence
d’une ostéolyse et d’apprécier l’importance de la rupture
corticale et de la réaction périostée. Dans certaines localisations difficiles (la base du crâne, le rachis ou les ceintures), la
TDM est utilisée pour sa résolution spatiale pour analyser
l’étendue des lésions et guider la biopsie osseuse nécessaire au
diagnostic [16,17,27,28]. C’est un examen très sensible,
souvent prescrit pour localiser une lésion non vue à la
radiographie mais diagnostiquée sur une hyperfixation
scintigraphique. Dans notre cas, guidée par le foyer
d’hyperfixation de l’épine de l’omoplate droite sur la SO, la
TDM a montré une plage d’ostéolyse scapulaire droite
compatible dans le contexte avec une troisième localisation
osseuse de l’HL.
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L’IRM permet de mieux préciser l’étendue de la tumeur et
son extension dans les parties molles adjacentes à l’os. En cas
d’atteinte vertébrale, l’examen est plus performant pour
analyser l’expansion de la tumeur dans la moelle et les racines
nerveuses et vérifier l’intégrité du disque intervertébral
[16,17,27,29]. Dans notre cas, elle a mis en évidence une
lésion tumorale maligne de l’extrémité inférieure du fémur
droit.
5. Conclusion
L’HL est une maladie rare, caractérisée par une prolifération
excessive de cellules de Langerhans et pouvant revêtir de
multiples formes. Au niveau osseux, elle se caractérise par des
lésions lytiques d’agressivité variable.
L’ensemble des techniques d’imagerie (radiographies
standard, TDM et IRM) joue un rôle important dans l’approche
diagnostique. L’intérêt de la SO réside dans l’évaluation de
l’extension de la maladie, notamment chez le jeune enfant pour
qui la réalisation d’une TEP/TDM est plus complexe et
irradiante. Chez l’adulte, l’évaluation de l’extension comme de
la réponse thérapeutique paraît plus réservée à la TEP/TDM en
complément des études d’imagerie morphologique et anatomopathologique.
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