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IMAGERIE DES
HISTIOCYTOSES
LANGERHANSIENNES DE
L’ADULTE
C. Lacombe¹, C. Viala², M. Lewin¹, M Svrcek³,
P Cervera³, L. Monnier-Cholley¹, A. Belkacem¹,
C. Pradel¹, L. Arrivé¹, J. Cabane² et JM. Tubiana¹
¹ Service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris
² Service de médecine interne, hôpital Saint-Antoine, Paris
³ Service d’anatomopathologie, hôpital Saint-Antoine, Paris
INTRODUCTION
• Les histiocytoses constituent un groupe de maladies
chroniques hétérogènes caractérisées par une
atteinte multiviscérale et pluritissulaire. Elles sont
divisées en 3 groupes:
– Histiocytoses langerhansiennes (objet du poster)
– Histiocytoses non langerhansiennes : les plus connues sont la
maladie de Whipple, d’origine infectieuse, les maladies de
Gaucher et de Niemann-Pick, héréditaires, et la maladie
d’Erdheim-Chester, à expression sporadique, d’étiologie
inconnue
– Histiocytoses malignes, très rares. Elles se rapprochent plutôt de
la famille des hémopathies malignes.
DEFINITIONS
• L’histiocytose à cellules de Langerhans (HL), également appelée
histiocytose X ou granulomatose à cellules de Langerhans regroupe
plusieurs syndromes dont la caractéristique commune est
histologique : infiltration tissulaire par des cellules de Langerhans
organisées en granulomes.
• On distingue cliniquement 3 formes
– Formes unitissulaires, localisées, de relativement bon pronostic,
intéressant surtout l’adulte
– Formes pluritissulaires, multifocales (syndrome de Hand-SchüllerChristian) concernant le grand enfant ou l’adolescent, mais également
l’adulte, de novo, ou dans le cadre d’une forme pédiatrique passée à la
chronicité.
– Formes disséminées (syndrome de Letterer-Siwe) qui sont plutôt des
formes pédiatriques (nourrisson), généralement gravissimes.
• La sémiologie radiologique pour un même organe est la même, que
la forme soit uni ou pluritissulaire.
PATHOGENIE
•
L’origine de l’HL est inconnue, sans agent étiologique identifié.
Néanmoins, il existe un lien étroit entre le tabagisme et la forme
pulmonaire isolée d’HL, suggérant un rôle pathogène du tabac.
•
Plusieurs équipes considèrent l’HL comme une maladie clonale,
bénigne dans la plupart des cas, mais l’hypothèse immunitaire
n’est pas exclue.
•
Certains facteurs impliqués dans la pathogénie de l’HL ont été
individualisés :
– Les cellules de Langerhans secrètent du GM-CSF, facteur essentiel
pour la prolifération cellulaire.
– L’interleukine 17, dont il existe des récepteurs partout dans
l’organisme, apparaît également impliquée dans la maladie,
expliquant ainsi le caractère polymorphe des manifestations.
ANATOMOPATHOLOGIE
La lésion élémentaire de l’HL est un granulome où les cellules de Langerhans sont
associées à une quantité variable d’éosinophiles, de lymphocytes, de neutrophiles, de
macrophages, de fibroblastes et de cellules géantes aux propriétés ostéoclastiques
(nombreuses dans les lésions osseuses ostéolytiques).
Nombreuses cellules
de Langerhans avec
noyau pâle, ovalaire,
réniforme, plicaturé. La
chromatine est fine
Présence d une cellule
géante multinucléée
dont les noyaux ont la
morphologie de celui
des cellules de
Langerhans
Nombreux
polynucléaires
éosinophiles
ANATOMOPATHOLOGIE
Quelle que soit la localisation, les cellules de Langerhans dérivent des cellules
dendritiques et expriment fortement l’antigène CD1a. En microscopie électronique, le
granulome de l’HL est caractérisé par la présence de granules de Birbeck.
Étude
immunohistochimiqu
e à l aide de l Ac anti
CD1a : fort marquage
membranaire des
cellules de
Langerhans
CLINIQUE
•
L’histiocytose langerhansienne est une maladie touchant essentiellement l’enfant et
l’adulte jeune, avec, chez l’adulte, une survenue de novo, ou le passage à la
chronicité d’une forme pédiatrique.
•
Âge médian à la survenue du 1er symptôme : 27 ans.
•
Sex-ratio de 2H / 1F.
•
Incidence: 1 pour 200000 par an.
•
Pratiquement tout l’organisme peut être intéressé par la maladie, mais les organes
les plus fréquemment atteints sont l’os, la peau, la post hypophyse, la sphère ORL,
le foie, le poumon, la moelle, les ganglions, la rate, le système nerveux central.
NB : chez les plus de 60 ans, les localisations cutanéomuqueuses sont les plus fréquentes
•
Présentation éminemment variable, allant d’un granulome unique, cutané ou osseux
à une atteinte multiviscérale. Les atteintes plurifocales peuvent survenir
simultanément ou non.
•
Aspect comparable de l’imagerie pour une même topographie, que l’atteinte soit
unique ou multiple
•
Évolution variable et actuellement imprévisible, avec une régression spontanée
possible ou un passage à la chronicité.
•
Acutisation très rare chez l’adulte.
IMAGERIE DES DIFFERENTES
LOCALISATIONS
Granulome éosinophile osseux
• Forme d’histiocytose langerhansienne la plus fréquente
(70% des cas), la plus focale et la moins agressive
• Lésion tissulaire de la médullaire osseuse,
ostéolytique, pouvant s’étendre aux parties molles
adjacentes, unique dans 80 à 90% des cas, mais
pouvant concerner tous les os.
• Localisations préférentielles
–
–
–
–
–
prédilection pour les os plats
crâne dans 43% des cas (os temporal++)
mandibule, fémur, sternum, bassin, vertèbres et côtes
extrémités exceptionnellement concernées
os longs : atteinte le plus souvent diaphysaire
Granulome éosinophile osseux
• Clinique :
– lésion asymptomatique ou douloureuse, avec ou sans tuméfaction
des parties molles en regard.
– Une fracture pathologique est possible.
• Complications par extension locale :
– compression médullaire dans les atteintes vertébrales
– atteinte cochléo-vestibulaire, exophtalmie ou compression du nerf
optique dans les atteintes du rocher
– avulsion dentaire dans les atteintes mandibulaires
• Diagnostic différentiel :
La rapidité d’évolution et les caractères agressif et lytique font
souvent évoquer une néoplasie maligne (sarcome d’Ewing), un
lymphome, ou une ostéite
Granulome éosinophile osseux
Traitements :
- abstention thérapeutique dans les formes peu invalidantes
(régression spontanée possible)
- curetage concomitant de la biopsie à visée diagnostique dans les
lésions osseuses isolées. La rechute après curetage est possible,
mais l’évolution est le plus souvent de bon pronostic.
- fixation ou greffe osseuse en cas de lésion vertébrale instable.
- infiltration locale de corticoïdes à visée antalgique possible dans
les lésions douloureuses.
- Une radiothérapie peut être proposée dans les lésions présentant
un risque en cas d’extension locale (contact orbitaire).
- Les traitements généraux (corticothérapie, indométhacine,
biphosphonates ou chimiothérapie cytotoxique) sont plutôt
l’apanage des formes osseuses multifocales symptomatiques.
OS LONGS
•
RADIOGRAPHIE STANDARD
– Lésions ostéolytiques aux contours bien limités, avec ou sans condensation
périphérique, « à l’emporte pièce », intéressant également la corticale.
– Évolution rapide à la phase initiale, parfois en quelques semaines.
– Réaction périostée inconstante
– Persistance possible d’un fragment osseux intact au sein de la lésion lytique :
séquestre
•
TDM
– Confirme le diagnostic d’une lésion osseuse détruisant la corticale et les parties
molles adjacentes. Rehaussement variable après injection de produit de contraste
– Précise l’étendue des lésions
– Permet de guider la biopsie nécessaire au diagnostic
•
IRM
– La lésion lytique apparaît en hyposignal T1, hypersignal hétérogène T2 et STIR.
Rehaussement marqué après Gd.
– Œdème périosté, médullaire, et des tissus mous au contact. Extension possible
aux tissus mous adjacents, parfois très délabrante
Patiente de 40 ans
présentant des douleurs de
cuisse droite.
La radiographie montre une
lésion ostéolytique du tiers
inférieur de la diaphyse
humérale, avec réaction
périostée (↑) et séquestre
osseux (∗).
Le scanner confirme la
lésion ostéolytique à
l emporte pièce avec
réaction périostée
Le diagnostic d HL a été posé sur une
biopsie curetage du fémur droit.
Homme de 34 ans porteur d une HL du fémur
droit : masse ostéolytique du col fémoral
envahissant les muscles iliopsoas et vaste latéral
de cuisse droite, bien mis en évidence par les
reformatages multiplanaires au scanner. Noter
le caractère invasif et nécrotique, ainsi que la
prise de contraste périphérique de cette masse,
pouvant faire porter à tort le diagnostic de
sarcome.
RACHIS
• A l’étage rachidien, le granulome éosinophile de l’histiocytose à
cellules de Langerhans donne des atteintes corporéales, avec
une prédilection pour rachis dorsal. Typiquement, on observe un
tassement vertébral respectant le mur postérieur et les disques
intervertébraux, donnant à la vertèbre un aspect caractéristique
appelé «vertebra plana». En cas de signes neurologiques, une
extension épidurale peut-être observée au scanner et en IRM,
avec présence de fuseaux paravertébraux. L’évolution se fait
généralement vers la reconstitution ad integrum de la vertèbre,
avec disparition des signes neurologiques éventuels.
• Dans les atteintes cervicales sévères, on peut observer des
fractures pathologiques aux conséquences potentiellement
dramatiques et des extensions aux parties molles sous formes de
fuseaux périvertébraux
Jeune femme de 17 ans
adressée pour douleurs
dorsales isolées.
La radiographie de rachis (a, b)
montre un tassement vertébral
de T8 latéralisé à gauche avec
lyse du mur postérieur (↗). On
visualise également un fuseau
paravertébral (↗↗).
a
b
c
Le scanner en coupes axiales
(d) et reformatage coronal (c)
confirme la présence d une
lésion ostéolytique avec
envahissement des parties
molles paravertébrales.
L IRM en T1avec injection de
gadolinium montre la lésion
ostéolytique de la vertèbre T8
et un envahissement de
l espace épidural (↗) et des
parties molles adjacentes
(rehaussement intense).
Le diagnostic de granulome
éosipnophile a été posé sur
une biopsie sous scanner.
d
e
Homme de 30 ans : tassement
vertébral de T8 respectant le
mur postérieur dans le cadre
d une histiocytose
langerhansienne : vertebra
plana
Fracture de l’atlas type Jefferson sur
vertèbre pathologique dans le cadre
d’une histiocytose langerhansienne
cervicale à l’occasion d’un effort
minime (port d’un sac à dos).
Atteinte méningée avec prise
de contraste nodulaire
Atteinte de la
voûte crânienne
Épaississement muqueux
du sinus sphénoïde
Épaississement
tissulaire de la
paroi
postérieure du
pharynx
IRM cérébrale et cervicale
haute sagittale pondérée
en T1 après injection de
Gadolinium chez un patient
de 33 ans.
- Atteinte ostéolytique de
C2 avec extension majeure
aux parties molles pré et
rétro vertébrales.
- Vers l avant, l extension
atteint la sphère ORL avec
épaississement tissulaire
pathologique des
muqueuses du sinus
sphénoïde et de la paroi
postérieure du pharynx
- Atteinte de la voûte
crânienne au départ de la
diploé, étendue aux tables
interne et externe, et aux
méninges avec prise de
contraste méningée
nodulaire
CRÂNE
•
Les atteintes de la base du crâne, de la voûte crânienne et des sinus
sont les plus fréquentes dans l’HL (90% des atteintes osseuses de
l’adulte). Les os les plus atteints sont l’os temporal, l’orbite, la voûte
crânienne et les os de la face extraorbitaires.
•
Sur la voûte crânienne, le granulome éosinophile se manifeste
également sous la forme d’une lésion lytique «à l’emporte pièce»,
développée dans la diploé. L’extension aux tables internes et externes
peut se faire de manière différente, et donner un aspect biseauté à la
lésion. Les lésions peuvent être multiples et confluer, prenant un aspect
en carte de géographie. Une extension méningée est possible.
•
Les atteintes sinusiennes ou de l’os temporal peuvent donner lieu à des
extensions
des
parties
molles
parfois
très
délabrantes,
pseudotumorales, pouvant entraîner des complications à type de
cophose ou de diplopie.
Volumineux granulome éosinophile de la
voûte crânienne, aux contours bien limités
Granulome éosinophile de l os
pariétal gauche, développé dans
la diploé et envahissant les tables
internes et externes
Patient de 34 ans adressé pour diplopie.
- Scanner en coupes axiales et en reformatage coronal :
lésion ostéolytique avec ostéocondensation
périphérique du sinus maxillaire gauche lysant le
plancher orbitaire (∗), la paroi postérieure du sinus
maxillaire, le foramen ovale (→) et la portion pétreuse
du canal carotidien (→)
- IRM pondérée en T1 avec saturation de graisse et
injection de Gd : Extension de la lésion du sinus
maxillaire gauche rehaussée après Gd vers la fosse
infratemporale (→)
HL intracranienne
SYSTEME HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE : Les plus fréquentes
→ Diabète insipide avec syndrome polyuropolydipsique par SIADH reconnu comme un
trouble endocrinien communément observé dans l’HL
Plusieurs aspects décrits en IRM :
- Disparition de l’hypersignal
spontané de la post hypophyse en T1
(le plus fréquent)
- épaississement de la tige pituitaire
supérieur à 3 mm
- aspect filiforme de la tige pituitaire
- masse hypothalamique
Diagnostics différentiels :
germinomes, granulomatoses,
maladies autoimmunes, post
traumatisme, diabète insipide
idiopathique
IRM sagittale centrée sur l hypophyse pondérée en
T1 chez une femme de 50 ans porteuse d une HL
documentée. Disparition de l hypersignal spontané
de la post hypophyse (↑)
HL intracranienne
ELARGISSEMENT DES
ESPACES DE
VIRCHOW-ROBIN :
• asymptomatique
• 2e atteinte du SNC en
fréquence
• Aspécifique
Élargissement des espaces de Virchow ‒ Robin
(↑) chez un patient de 25 ans porteur d une HL
du rocher documentée
HL INTRACRANIENNE ET EXTRA-AXIALE
- Anomalies de la glande pinéale
(kyste ou augmentation de
volume)
- Atteinte méningée par
contiguïté
IRM pondérée en T1 avec injection de
Gadolinium montrant une masse de la
diploé envahissant les tables externes et
internes, et les méninges (granulome
éosinophile)
HL DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
Anomalies sous tentorielles à type de
leucoencéphalopathie pontique ou cérébelleuse,
Souvent associées à une atteinte de la substance grise (noyaux
dentelés) :
IRM : hypersignaux linéaires ou en plages en T2 et
FLAIR, +/- rehaussés après injection de Gadolinium.
Les patients porteurs de ce type de lésions présentent des
tableaux neurologiques variables en fonction de la sévérité de
l’atteinte, allant de l’absence de symptôme à l’ataxie sévère, avec
une évolution pouvant être fatale.
Le traitement des formes neurologiques sévères est encore mal
codifié.
• Diagnostic différentiel : atrophie multisystémique, encéphalomyélite,
encéphalite, syndromes paranéoplasiques
IRM pondérées en FLAIR et en T1
après injection de gadolinium en
2002 (a,b) et 2006 (c,d) chez une
patiente de 50 ans porteuse d une
HL documentée.
L IRM de 2002 objective des
anomalies de signal du tronc
cérébral, discrètement rehaussées
après injection. La patiente était
asymptomatique.
Flair
Flair
a
c
T1 Gd
T1 Gd
b
d
En 2006, on observe une extension
des lésions atteignant les noyaux
dentelés (↑), avec majoration de la
prise de contraste. Cliniquement,
la patiente présente une ataxie
rapidement progressive associée à
une insuffisance respiratoire
d origine centrale sans réponse
aux traitements par Vinblastine et
Prednisone. L évolution est
compliquée d une tétraparésie
d aggravation progressive avec
coma suivi du décès.
HL PULMONAIRE
• Forme clinique particulière le plus souvent limitée aux poumons, touchant l’adulte fumeur
des 2 sexes entre 20 et 40 ans.
• Présentation variable :
– 25% des cas : asymptomatique
– 50% des cas : toux sèche, dyspnée d’effort, rarement pneumothorax
– 30% des cas : signes généraux associés ( fièvre, asthénie, amaigrissement)
• Évolution imprévisible :
– 50% : amélioration spontanée ou sous traitement corticoïde (arrêt tabac)
– stabilisation
– aggravation évoluant vers insuffisance respiratoire terminale (seul traitement : greffe
pulmonaire)
– Peut récidiver sur poumon greffé
• Imagerie :
- Association de nodules plus ou moins excavés et de KYSTES confluents d’âges
différents, à parois épaisses, pouvant évoluer vers la fibrose et la destruction
parenchymateuse
- Répartition épargnant relativement les bases
- Diagnostics différentiels : lymphangioleïomyomatose, emphysème, fibrose
HL PULMONAIRE : IMAGERIE
• Stade précoce : micronodules centrolobulaires, péribronchiques mesurant de 1 à 5 mm,
entourés de parenchyme normal (granulomes florides)
• Évolution vers une excavation, puis vers la formation de kystes, d’abord à parois épaisses,
puis fines
• Stade tardif : confluence des kystes correspondant à des granulomes excavés ou à des
lésions fibreuses kystiques n’ayant plus de cellule de Langerhans
• Les lésions fibreuses se stabilisent mais sont irréversibles.
a
b
c
Fig. a,b et c : suivi évolutif d une récidive d HL sur transplantation monopulmonaire gauche, montrant
l apparition de micronodules s excavant progressivement pour former des kystes. Noter la destruction
parenchymateuse kystique du poumon droit natif.
Patient de 31 ans, tabagique
à 25 PA, présentant une
dyspnée d’effort modérée.
Kyste
Histiocytose Langerhansienne
pulmonaire au stade de fibrose :
- Multiples KYSTES à parois
épaisses, irrégulières, de 10 à 20
mm de diamètre, plus ou moins
confluents, épargnant
relativement les bases.
- Coexistence d éléments d âges
différents
- Épaississements septaux sous
pleuraux associés (fibrose)
Épaississement
septal sous-pleural
HL HEPATIQUE
• L’atteinte hépatique de l’HL est rare et est caractérisée par une
infiltration histiocytaire périportale évoluant vers la fibrose et la cirrhose.
Elle survient généralement chez des patients ayant d’autres
localisations.
• Quelques cas de cholangite sclérosante ont été décrits chez l’adulte
porteur d’une HL (atteinte plus fréquente chez l’enfant)
• L’imagerie est variable, en fonction de la sévérité de l’atteinte, classée
en 4 stades histologiques : prolifératif, granulomateux, xanthomateux et
fibreux.
– Formes xanthomateuse : Infiltration périportale hyperéchogène en
échographie, hypodense, de tonalité graisseuse au scanner, et de signal
graisseux en IRM (stéatose focale)
– Formes avec cholangite sclérosante : alternance de sténoses et de
dilatations des voies biliaires en cholangiographie par IRM
TDM hépatique chez un patient porteur d une HL pulmonaire, mettant en évidence une
importante infiltration périportale de tonalité graisseuse. Le diagnostic d histiocytose
langerhansienne a été confirmé par la ponction-biopsie hépatique.
AUTRES LOCALISATIONS
D’autres localisations plus rares sont possibles :
• Cutanées : lésions érythémato-squammeuses fréquentes
• Hématologiques, plus rares que chez l’enfant :
adénopathies, splénomégalie.
• Tube digestif (entéropathie exsudative)
• Muqueuses génitales et ovaires
CONCLUSION
• L’histiocytose Langerhansienne est une maladie ubiquitaire bénigne pouvant revêtir de
multiples formes, dont l’évolution est imprévisible.
• La localisation est unique ou multiple, localisée ou extensive.
• Le pronostic varie en fonction de la sévérité et du site de l’atteinte.
• Elle doit être évoquée en imagerie devant des lésion osseuses lytiques, parfois localement
évoluées, une atteinte du système hypothalamo-hypophysaire, des images de
leucoencéphalopathie pontique ou cérébelleuse, et/ou une atteinte kystique pulmonaire.
• Les diagnostics différentiels varient selon les localisations :
- néoplasie maligne ou ostéite pour les atteintes osseuses, et de la base du crâne,
- leucoencéphalopathies pour les atteintes du SNC,
- germinomes, granulomatoses et pathologies autoimmunes pour les atteintes de l’axe
hypothalamo-hypophysaire,
- fibrose, emphysème et lymphangioléiomyomatose pour les atteintes pulmonaires
• Quelque soit la localisation, le diagnostic de certitude est histologique.
• Le traitement varie selon les localisations et la sévérité de l’atteinte.
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