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Doppler Obstétrical
pour l’Interne en
Radiologie
S. Sedrati, N. Allali, R. Dafiri
Service de Radiologie, Hôpital d’enfants Maternité.
CHU Rabat Maroc
Objectifs
- Connaître les indications du doppler en pratique
obstétricale
- Reconnaître une courbe vélocimétrique normale aux
différents sites de mesure
- Savoir éviter les pièges et les artefacts
- Connaître les principaux aspects pathologiques et
leur intérêt pronostic .
Introduction
• Le doppler obstétrical est un outil diagnostic et
pronostic qui peut être indiqué devant une suspicion
d'insuffisance placentaire, chez les populations à haut
risque de pathologie vasculaire gestationnelle.
• L'étude des tracés obtenus à chaque site de mesure
permet d'orienter vers l'origine et la sévérité des
atteintes et de fait de mettre en place une prise en
charge adéquate.
• Nous proposons ici un outil pédagogique à l'usage
d’introduction à l'interne en radiologie.
Plan
•
•
•
•
Rappel Physiologique
Exploration de la circulation utéro placentaire
Doppler de la circulation fœto-placentaire
Doppler de la circulation fœtale
Rappels Physiologiques
•
4
Les Adaptations Circulatoires
Materno- Foetales
1. Modification des structures vasculaires
intra utérines ( artères spiralées),
2. Développement d’une néo vascularisation
( placenta et fœtus),
3. Redistribution du flux sanguin
4. Transformation du volume sanguin
circulant.
 Le placenta reçoit au cours du 3e
trimestre 20% de la circulation maternelle
totale, avec augmentation proportionnelle
du volume sanguin maternel
•
Circulation utéro placentaire
1. Artères Ombilicales,
2. Veine Ombilicale,
3. Capillaires Fœtaux,
4. Artères Spiralées
Les anomalies de la microcirculation
déterminent un certain nombre de
pathologies gestationnelles
Ex: migration défectueuse des artères
spiralées dans le trophoblaste  facteur
majeur de toxémie gravidique.
Détérioration progressive
des variables
cardiovasculaires et
comportementales fœtales
accopagnant le déclin de
l’état métabolique .
AU : Artère Utérine
AV : Auriculoventriculaire;
VFD : Vitesse en fin de diastole;
FCF : Fréquence cardiaque fœtale;
VO : Veine ombilicale.
En général dans les RCIU , les
anomalies Doppler évoluent du
côté artériel au côté veineux de
la circulation.
En réponse à l’hypoxie, une
redistribution du flux sanguin
fœtal se produit , privilégiant le
cerveau, le cœur, et les
surrénales au dépends des
viscères
Ces adaptations sont variables
MAIS les anomalies manifestes
de la fonction cardiaque et les
signes d’un débit coronarien
sensiblement accru ne sont
constatés que dans les derniers
stades de la maladie.
James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B.
High risk pregnancy: management options, Elsevier Saunders, 2006.
Circulation
Utéro- placentaire
4
• L’artère utérine est une branche de division
antérieure de l’artère iliaque interne,
• Elle se divise en 4 artères arquées, dont chacune
donne plus de 25 artères spiralées pénétrant la
chambre inter-villeuse.
Doppler de la Circulation UTÉRO- PLACENTAIRE
Indication
• Pathologie maternelle pré existante :
• Générale : néphropathie, HTA, Lupus
• Utérine
• Dépistage:
• Population générale  pas systématique
 Faux positifs nombreux
 Absence de mesure préventive validée
• Valeur prédictive élevée dans une population à risque
Réalisation précoce, entre 20 et 24 SA
Doppler de la Circulation UTÉRO- PLACENTAIRE
Technique
• Niveau de mesure :
• Doit se situer au niveau du tronc principal de l’artère utérine
• Peut être faite sur les artères arquées
• Les deux artères utérines doivent être explorées.
• Par voie abdominale ou par voie vaginale.
1. Par voie abdominale:
• Sonde de 3 à 5 MHz
• Repérage de l’artère Utérine sur le bord latéral de l’utérus 3 à 5 cm audessus de l’arcade crurale.
• Orientation :
• en dedans et vers le haut à partir du pédicule iliaque externe qui la croise
• aux quadrants inféro internes de l’utérus en angulant la sonde vers le col
2. Par voie vaginale  Repérage plus est facile.
• Sonde de 7 à 10 MHz.
• Placée successivement dans les deux culs-de-sac vaginaux latéraux ;
• les artères cervicovaginales et vaginale longue peuvent gêner
l’exploration.
• a :Ovaire
b:Utérus gravide
c :Vessie ; d
:Uretère ; e :Artère
Utérine ;
a
Repérage de l’artère utérine
b
e
d
• L’indice le plus habituellement utilisé est l’index de résistance
• Mesure Bilatérale , +++ du côté du placenta
La mesure au niveau du tronc principal de l’artère utérine
 Résultante des résistances des artères arquées et spiralées.
Doppler de la Circulation UTÉRO- PLACENTAIRE
Résultats normaux
• Spectre caractéristique de vaisseaux à basse
résistance:
• Composante diastolique élevée.
• Unidirectionnel, pulsatilité faible
• Fréquences tout le long du cycle cardiaque
• Flux résiduel diastolique
≥ 40 % du flux maximal systolique.
• Pic systolique:
• Phase ascendante verticale
• Phase descendante moins aiguë puis pseudoplateau.
• Son particulier comparable à un chuintement ;
Doppler de la Circulation UTÉRO- PLACENTAIRE
Résultats normaux
• Courbe de référence du doppler utérin
utilisant le rapport D/S, d’après Uzan
Les fréquences télé diastoliques
augmentent Maximum à 24- 26 SA.
> 26 SA, l’IR est compris entre 0,45 et 0,58
Doppler de la Circulation UTÉRO- PLACENTAIRE
Pièges
Syndrome cave  Corrigé par le décubitus Latéral.
Toujours mobiliser la patiente Si index diastolique
Bas
Paramètres
Modifiant
L’index Doppler
( Flux
Diastolique)
Contractions utérines : même infra cliniques 
normalisation en fin de contraction .
Pression sur la paroi ( opérateur )
Toujours au croisement
avec l’A iliaque externe
Niveau de recueil du signal  variation de spectre
Artère utérine verticale à
l’écran  angle de tir
Tachycardie maternelle :
Accélérer la vitesse de
déroulement
Paramètres Influençant
L’analyse Du Notch
 Problème = Objectiver
l’Existence et la Gravité d’un
Notch.
Notch léger avec conservation de la diastole
Les Notchs Profonds Sont Le Plus Souvent
Permanents Quelles Que Soient Les
Manoeuvres Effectuées.
Baisse de la Pression de
la sonde
Modification de l’angle
de tir
a
b
Femme de 28 ans, grossesse de 34 SA, HTAG, notch peu profond avec
conservation de la diastole due à une compression par la sonde(a)
Changement de position et de pression: spectre normal (b)
Doppler de la Circulation UTÉRO- PLACENTAIRE
Aspects pathologiques
• Une mesure pathologique est
définie par la présence:
• d’un notch (inscissure
protodiastolique)
• ou d’un IR élevé
(> 90 ou 95e percentile)
• Elle est significativement
associée à une augmentation du
risque de survenue d’une prééclampsie et d’un RCIU.
Femme de 30 ans, grossesse 35 SA,
RCIU, notch, IR : 0,65
Circulation
Fœto- placentaire
•
Les échanges gazeux se font dans le
placenta.
•
2 artères ombilicales transportent le sang
désoxygéné du fœtus vers le placenta,
•
1 veine ombilicale ramène le sang oxygéné
 Sang oxygéné shunté vers la VCI à
travers le foie par le ductus venosus
(canal veineux d’arantius).
•
•
Les artères ombilicales
•
Naissent des A. iliaques internes fœtales
•
Longent les parois latérales de la vessie
jusqu’à l’ouraque à l’insertion ombilicale.
La veine ombilicale va en arrière et en
haut s’unir à la branche portale gauche.
Doppler de la Circulation FŒTO- PLACENTAIRE
Indication
1.
Recherche de RCIU +++ :
• Population à risque :
• Doppler ombilical artériel systématique
 abaisse la mortalité périnatale de 36 %
• Au mieux entre 28 et 34 SA.
• Population générale  Pas d’indication systématique
2.
Grossesse prolongée:
• Surveillance
• Indication de déclanchement immédiat Index diastolique nul
ou flux rétrograde
3.
Grossesses multiples :
• Surveillance du BEF
• Dc du Sd transfuseur / Transfusé
4.
Dépistage de Malformation fœtale :
Trisomie ,
Circulaires du cordon,
Artère ombilicale unique
Doppler de la Circulation FŒTO- PLACENTAIRE
Technique
• Sondes utilisées : Cf . Artères
utérines
• Recueil au niveau d’une anse
libre .
• Oligoamnios & Grossesses
multiples
• La couleur +++ utile
• Mesure sur le trajet intra abdominal
des artères ombilicales, le long des
parois vésicales possible
• Lecture pendant une période
d’inactivité fœtale
• Mesure sur au moins 3 cycles
cardiaques consécutifs.
Doppler de la Circulation FŒTO- PLACENTAIRE
Technique
• Quatre types d’indices sont utilisés en pratique :
• le rapport S/D ;
• l’indice de résistance (S-D)/S ;
• l’indice de pulsatilité (S-D)/m (m : vitesse moyenne)
• Et le rapport D/S.
Augmentent
avec les
résistances
Doppler de la Circulation FŒTO- PLACENTAIRE
Résultats normaux
• Les indices de résistance et de
pulsatilité diminuent
graduellement avec la progression
de l’AG
Age gestationnel (SA)
Valeurs normales des Index de Résistance (
moyenne +/- DS)
Cérébral
Aortique
Ombilical
28-30
0,90 ± 0,08
0,81 ± 0,08
0,78 ± 0,05
31-33
0,86 ± 0,06
0,80 ± 0,06
0,66 ± 0,05
34-37
0,79 ± 0,07
0,77 ± 0,07
0,62 ± 0,05
38-41
0,71 ± 0,08
0,81 ± 0,05
0,57 ± 0,06
Grossesse normale estimée à 38 SA, IR: 0,54
Doppler de la Circulation FŒTO- PLACENTAIRE
Pièges
Facteurs influençant les
index de Résistance des
artères Ombilicales
Niveau de
recueil
Axe de tir
doppler
IR plus bas à
l’émergeance
placentaire qu’à
l’extrêmité fœtale
Syndrome
cave
maternel
Mouvements
ventilatoires
fœtaux
 Diminution de
la diastole fœtale
avant bradycardie
fœtale notable;
Tachycardie
et baisse de
FC fœtale
Variation
des IR
dans le
même
sens
Réglage du
filtre
fondamental
Filtre trop
élevé 
Faux IDN
Doppler ombilical réalisé au cours
d’un Hématome rétroplacentaire:
Tachycardie foetale avec difficulté
de lecture de la composante
diastolique qui reste satisfaisante
Doppler de la Circulation FŒTO- PLACENTAIRE
Aspects pathologiques
• Elévation des indices
• Index Diastolique Nul =IDN
= Absence de flux télédiastolique
• Flux rétrograde ( Reverse Flow) télédiastolique .
Ces deux derniers aspects sont les stades ultimes
d’altération de la diastole
Le pronostic lié à ces aspects est très péjoratif
Index Diastolique Nul de l’artère ombilicale au
cours d’une toxémie gravidique
Reverse Flow de l’artère ombilicale au cours
d’une toxémie gravidique
Circulation
Fœtale
Anatomie des vaisseaux cérébraux, d’après
Uzan
1. Tronc basilaire ;
2. artère cérébrale postérieure ;
3. artère communicante postérieure ;
4. artère cérébrale moyenne ;
5. artère carotide interne ;
6. artère cérébrale antérieure ;
7. artère communicante antérieure.
Le vaisseau le plus utilisé est l'artère cérébrale moyenne qui
permet d'obtenir la meilleure reproductibilité de mesure.
Le Doppler cérébral pathologique est étroitement associé à
l’acidose et au risque accru de mort périnatale.
Doppler de la Circulation FŒTALE
Indication
• RCIU et hypoxie fœtale :
• Prédiction du RCIU : analyse d’un rapport
ombilico-cérébral
• Contribution à l’indication d’une extraction :
Objective l’hypoxie avant perturbation du RCF
• Anémie fœtale : Lien entre le pic des vélocités
de l’ACM et l’anémie
Doppler de la Circulation FŒTALE
Technique
• L’artère cérébrale moyenne est le
vaisseau intracérébral le plus
habituellement interrogé.
• Repérage:
• Sur le plan de coupe du BIP
• ACM dans la vallée sylvienne
retrouvée :
• au doppler couleur
• aux battements du parenchyme.
Doppler de la Circulation FŒTALE
Technique
Risque :
Pression sur la tête fœtale
doit être la plus légère
possible
Grande variabilité
liée à la
physiologie des
flux cérébraux.
Stimulation des barorécepteurs
vasoconstriction
Fausse normalisation de
l’index cérébral.
Artefact ?
Elévation de l’index
diastolique cérébral
Sur Un Seul Vaisseau Du
Polygone De Willis
 Confirmer sur les autres
vaisseaux du polygone
Un Index Cérébral Est
Pathologique S’il Persiste Sur Un
Enregistrement PROLONGÉ.
Doppler de la Circulation FŒTALE
Résultats normaux
Age
Gestationnel
(SA)
Valeurs normales des Index de
Résistance ( moyenne +/- DS)
Cérébral
Aortique
Ombilical
28-30
0,90 ± 0,08
0,81 ± 0,08
0,78 ± 0,05
31-33
0,86 ± 0,06
0,80 ± 0,06
0,66 ± 0,05
34-37
0,79 ± 0,07
0,77 ± 0,07
0,62 ± 0,05
38-41
0,71 ± 0,08
0,81 ± 0,05
0,57 ± 0,06
• L’indice de résistance de l’ACM varie
selon l’AG ( tableau)
• L’indice de pulsatilité moyen de
l’ACM est de 2 à 20 SA s’abaissant à
1,15 à 37 SA
• Tracé normal de l’ACM: Territoire de Basse
résistance avec
• Phase ascendante verticale et phase descendante en
pente douce du pic systolique
• Bonne composante diastolique
Doppler de la Circulation FŒTALE
Aspects pathologiques
• Abaissement des indices
Phénomène de protection cérébrale
pendant le RCIU
• Rapport ACM et AO ≤ 1
• Pics de vélocité élevés en cas
d’anémie fœtale
Souffrance fœtale avancée :
IDN au niveau de l’artère
ombilicale et Index cérébral élevé
Souffrance fœtale sur HRP au
cours d’une grossesse
évolutive de 29 SA
Composante
diastolique
nettement réduite au niveau
de l’artère ombilicale et de
l’ACM
Reverse Flow de l’Artère
ombilicale avec élévation
de l’IR de l’ACM
Conclusion
• Le Doppler est désormais de pratique courante
en obstétrique facilité par l’utilisation de la
couleur
• L’analyse associée des circulations utéro
placentaires et Foeto-placentaires améliore la
fiabilité
• L'étude des tracés permet d'orienter vers la
sévérité des atteintes et permet une prise en
charge adéquate
• L’utilité de ces exploration n’est validée que
pour des populations à risque.