HI11-12 M-E. Isner-Horobeti Sprunck Camille Cours du 8/04/2013
publicité
HI11-12 M-E. Isner-Horobeti Sprunck Camille Cours du 8/04/2013 de 14 à 16h Socquard Perline DCEM2 __________________________________________________________________________ Rééducation des affections neurologiques centrales I. 1ERE PARTIE : REEDUCATION POST AVC Pré requis (à savoir impérativement pour l’examen): - Hémiplégie par lésion corticale ou cortico-sous corticale - Déficit parcellaire (lésion corticale) ou systématique (cortico-sous corticale) - Déficit proportionnel ou global - Trouble cognitif : phasique (langage), praxique (geste), mnésique. -Syndrome pyramidal = hyper-reflexie, spasticité (évaluée par les échelles d’Ashworth, de Tardieu, Spasme de Penn…), déficit moteur. Schéma de Wood : déficienceincapacité (limitation d’activité)handicap (désavantage) A. Caractéristiques 1. La déficience Caractéristiques : a)motrice : hémiplégie, monoplégie (paralysie d’un seul membre ou un seul groupe musculaire) b) sensorielle : hémianesthésie, hémianopsie (perte d’une moitié du champ visuel d’un ou des deux yeux) c) cognitive : -aphasie, apraxie, agnosie -négligence secondaire à l’agnosie -fonctions exécutives a) b) c) d) e) 2. La limitation d’activité Trouble de la marche Trouble de la préhension Trouble de la déglutition Incontinence vésico-sphincterienne Trouble de la communication Ces troubles sont majorés par les troubles cliniques : a) Trouble du tonus musculaire : exemple de l’équinovarus ATTENTION : l’hypotonie peut représenter un avantage à l’habillage, la toilette etc mais n’est pas un avantage en soi : station verticale et marche impossibles. b) Troubles orthopédiques : - exemple de la subluxation antéro-inférieure de l’humérus par déficience de la coiffe des rotateurs (clinique : coup de hache externe). Constitue la prémisse de l’algodystrophie. HI11-12 1/7 Intérêt de la mobilisation des membres supérieurs en bras de levier coude plié (pas de traction de l’articulation) - Algodystrophie - Rétraction capsulo-ligamentaire c) Douleur : hyperpathie (douleur persistante et très intense produite par un stimulus très faiblement douloureux), allodynie (douleur perçue lors d’un stimulus normalement non douloureux) d) Troubles de l’humeur (anxiété et dépression suite à l’hémiplégie), e) troubles vésico-sphincterien : constitue un frein à la rééducation. Remarque : Quand l’un de ces troubles apparait, il est déjà trop tard pour la rééducation (nécessité d’une intervention chirurgicale quand cela est possible). comme toute pathologie, tout déficit doit bénéficier d’un bilan diagnostic afin de prescrire un traitement (ici la rééducation appropriée) afin d’éviter l’apparition/la persistance de troubles. 3. Le désavantage a) Impossibilité du retour à domicile : dépend de la situation familiale, de l’entourage, des moyens financiers… b) Perte de l’emploi, perte des activités personnelles Nécessité du diagnostic des troubles puis de la médecine physique pour permettre une réinsertion socio professionnelle et un retour à domicile. B. Les échelles (à connaitre pour l’examen) 1. MIF Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle Plus le score est bas plus la personne est dépendante valeur prédictive (information de la famille sur le pronostic de récupération) tient compte des fonctions cognitives 2. Barthel Evaluation de la réalisation de 10 activités de la vie quotidienne HI11-12 2/7 ne tient pas compte des progrès ni des fonctions cognitives - 3. Ashworth modifiée De 0 à 4 : 0 : pas d’hypertonie 4 : hypertonie majeure C. Objectifs de la rééducation 1. Phase aiguë a) Objectifs principaux : - éviter les complications du décubitus -éviter les rétractions ligamento-capsulaires -lutte contre la douleur b) Moyens Installation du patient au lit : lutte contre l’équinovarus via orthèses plantaires et mise en légère flexion des membres inférieurs, orthèse de repos avec coude en extension et poignet/main en position de fonction. Idem au fauteuil : alignement du tronc, antéposition de l’épaule et du bassin, tablette et accoudoirs (pas de traction des MS, pas de subluxation), cale-pieds (pas d’équinovarus). Lutte contre la douleur via électrostimulation du deltoïde : effet de musculation du muscle permettant d’éviter la subluxation de l’épaule et l’algodystrophie résultante. Lutte contre la déformation articulaire : mobilisation active et passive MI et MS 2x/jour et kiné de posture, verticalisation précoce (table de verticalisation avec tablette, conjuguée à l’ergothérapie pour éviter l’inconfort initial de la verticalisation forcée) Prise en charge orthophonique : évaluation et rééducation de l’aphasie, la dysarthrie, des troubles de la parole, de la déglutition (eau gélifiée puis eau gazeuse) Les bulles de l’eau gazeuse permette une meilleure sensation du passage de l’eau et oblige à un effort de déglutition plus intense. 2. Phase de récupération a) Objectifs Récupération des fonctions par une rééducation intensive : Tous les jours 5x/semaine pendant 3 mois : ergothérapie, kiné, orthophonie acquisition de l’équilibre d’abord assis puis debout bi puis unipodal acquisition des transferts lit-fauteuil et fauteuil-WC renforcement moteur et rééducation à la marche b) Méthodes Neuro-orthopédique : posture et mobilisation passive, transferts Hémiplégies graves, fonctions cognitives altérées (trouble de la compréhension), sujet âgé. Méthode neuro-motrice : mise en jeu global mouvement et schéma moteur selon une rééducation active Hémiplégie faible à modérée, sujet jeune, bonne compréhension Méthode de Bobath : positionnement-alignement axe du corps-verticalisation (geste avec une finalité, permet d’acquérir un certain niveau d’indépendance) HI11-12 3/7 Méthode de Kabat : Schéma moteur global avec une finalité (travail dans tous les angles de mobilité du membre) Evolution des concepts en rééducation de la motricité o Approche fonctionnelle centrée sur la tâche o Concept de neuroplasticité et de restauration cérébrale Entre dans ce concept la thérapeutique du mouvement induit par la contrainte. Celle-ci est basée sur le phénomène d’apprentissage de l’inactivité : lorsque l’on utilise plus un membre (exemple : hémiplégie entrainant une paralysie de toute la moitié du corps qui n’est alors plus sollicitée), le cerveau « apprend » à ne plus l’utiliser (régression des zones représentatives corticales) et les tâches sont effectuées par le membre sain. La thérapeutique du mouvement induit par la contrainte vise à lutter contre ce phénomène en « forçant » le mouvement (par exemple en empêchant d’utiliser le membre sain), ce qui amène les zones périlésionnelles de la zone cérébrale lésée à prendre le relai. Exemple du harnais en suspension pour la rééducation à la marche : le patient est suspendu en position verticale légèrement au dessus du sol et essaie de marcher. Réalité virtuelle : jeux vidéo de mise en situation (exemple piloter un caddie dans un supermarché) et de rééducation à effectuer des mouvements. o o Evolution de l’appareillage (orthèses plus esthétiques) Lutte contre la spasticité par injection de toxine botulique dans les muscles hypertoniques Ergothérapie : fondamentale pour la récupération du membre supérieur. Exercices variés et aides techniques adaptées au patient et à ses besoins dans les gestes de la vie quotidienne (exemple d’un peintre voulant continuer la peinture : fabrication d’une orthèse lui permettant de tenir son pinceau) 3. Phase de stabilisation a) Objectif : maintien de l’autonomie acquise b) Durée : 1-2ans c) Principe : kinésithérapie d’entretien à raison d’une séance par semaine (52 séances par an remboursées par la Sécu), interrompue habituellement au bout du 8e-12e mois. La reprise s’effectue selon les besoins, selon les bilan et objectifs définis (aggravation de la spasticité, baisse des fonctions de la marche et de la préhension). Conclusion : à connaitre : - Les échelles (en particulier : MIF, Barthel, Ashworth modifié, Tardieu et Penn) ne pas connaître le contenu mais savoir qu’elles existent et à quoi elles servent Les troubles cliniques Les techniques de kinésithérapie (neuromotrices, neuroorthopédiques) HI11-12 4/7 II. 2E PARTIE : REEDUCATION DE LA SCLEROSE EN PLAQUE Ce qu’il faut comprendre : - Atteinte inflammatoire de la substance blanche Coexistence d’une atteinte disséminée temporelle (lésions d’âge différent) et spatiale (touche différentes zones myélinisées du SNC) Déficiences variables et intriquées : o Motrices : syndrome pyramidal (hyperréflexie, Signe de Babinski, spasticité), ataxie (profonde = sensitive, cérébelleuse), fatigabilité o Atteinte vésicosphinctérienne et sexuelle (toujours poser la question car le patient n’en parlera jamais de lui-même) o Sensitive : douleur, troubles sensitifs o Sensorielle : visuelle (le premier symptôme de la SEP est souvent une névrite optique rétrobulbaire) o Cognitive et affective : apraxie, agnosie, négligence, fonctions exécutives A. Objectifs de la rééducation dans la SEP : - Prise en charge des déficiences Suivi au long cours, évaluation par le score EDSS Tenir compte des profils évolutifs : o Forme rémittente avec poussées o Forme secondairement progressive o Forme progressive o Forme progressive avec poussées B. Caractéristiques 1. Déficiences à déterminer - Troubles moteurs : syndrome pyramidal (paraplégie, monoplégie, parésie) Troubles du tonus : syndrome pyramidal, hypertonie ou hypotonie ? Troubles sensitifs Troubles de l’équilibre, incoordination motrice (syndrome pyramidal, cérébelleux, vestibulaire) Troubles cognitifs Troubles vésicosphinctériens (déficience motrice) : quasi systématique dans la SEP avec un impact négatif sur la qualité de vie. Sont du à une hyperactivité du détrusor et à une dissynergie vésicosphinctérienne nécessitant un examen des urines, un bilan urodynamique tous les ans, d’une échographie rénale accompagnée si besoin d’une urographie intraveineuse HI11-12 5/7 2. Limitations d’activité : - Troubles de la marche Trouble de la préhension Trouble de l’équilibre Trouble de la continence sphinctérienne Ces limitations étant majorées par la spasticité. C. Principes de prise en charge de la SEP : - - Durant les périodes de poussées : ne rien faire En dehors des poussées : o Maintenir les acquis o Mise en place d’aides techniques (cannes, fauteuil roulant, aménagement du domicile) par une ergothérapeuthe o Rééducation et réinsertion Tout ceci dépendant du stade EDSS ((Expanded Disability Status Scale) Echelle EDSS disponible sur http://www.reconfortsep.com/edss.html D. Les différents stades 1. Stade d’autonomie (EDSS<6) - - - Entretien de la force musculaire o Kinésithérapie : exercices actifs analytiques, renforcement musculaire, techniques de Bobath et de Kabath o Ergothérapie : activités ludiques et artisanales (exemples : activité de menuiserie pour la force musculaire, macramé pour les mouvements fins) Travail de l’équilibre : o Ergothérapie : exercices de redressement (quadrupédie, chevalier servant) dont le but est d’acquérir une autonomie pour se relever Aides techniques adaptées à la déficience (exemple : déambulateur avec appui antébrachial) Réadaptation : adaptation du domicile, du lieu de travail selon évaluation ergothérapique 2. Stade du fauteuil roulant (EDSS 6.5-7) - Objectifs : o Maintien de la marche, des transferts o Lutte contre la spasticité o Préparation psychologique au fauteuil roulant o Mises en place d’aides techniques adaptées à l’environnement HI11-12 6/7 - - Force musculaire : o Exercices globaux o Exercices segmentaires : du triceps pour permettre les transferts et la propulsion du fauteuil roulant o Au niveau du membre supérieur : exercice des prises (attraper des objets) o Standing : aide technique maintenant debout pour limiter la désadaptation - Transferts et déplacement o Aides techniques o Fauteuil roulant : cap difficile, plusieurs types de fauteuil roulant selon l’état du patient et son activité (FR léger pour la pratique du sport, FR électrique, avec maintien de la tête etc.) 3. Stade de dépendance (EDSS >7.5) Objectif o Préserver l’autonomie restante o Aides techniques o Adaptation de l’environnement Aide à domicile (lit médicalisé, soulève malade, chaise percée, IDE, hôpital de jour..) Accessibilité du logement (plans inclinés, plateforme élévatrice, aménagement de la salle de bain) CONCLUSION : Dans les affections neurologiques centrales, il est important de définir les déficiences, les limitations d’activité et les désavantages afin d’avoir une prise en charge adaptée à la pathologie, l’évolution et au patient. Il faut évaluer les patients et entreprendre d’emblée les démarches sociales afin d’avoir une solution pour la sortie de l’hôpital (aménagement du domicile si RAD envisagé par exemple). La prise en charge doit être multidisciplinaire afin de prévenir l’apparition de limitations d’activité. La prof n’a pas eu le temps de faire le deuxième cours, traitant de la rééducation cardiorespiratoire. Elle nous a transmis le diaporama qui est à connaître. HI11-12 7/7
