UE2 : Santé, société et humanité
Dr Rachou
Date : 30/08/16
Promo : DFGSM3
Plage horaire : 8H30-10H30
Enseignant : Dr Rachou
Ronéistes :
CANDAU Hugo
GOBALSING Sandrine
Les systèmes de santé et l’organisation du système de santé
en France
I.
Les systèmes de santé (SDS)
1.
2.
3.
4.
II.
Définitions
Objectifs d’un SDS
Les composantes d’un SDS
Les différents modèles européens
Le SDS en France
1. Le pilotage, l’administration de la santé
A. Au niveau national
B. Au niveau régional
2. Le financement
3. L’offre de soin
A. Les établissements de santé
B. Les professionnels de santé
C. La prévention
Objectifs :
- Savoir définir un système de santé
- Connaitre les objectifs d’un SDS
- Connaitre les composantes d’un SDS
- Connaitre les différents types de SDS européens
- Connaitre les différents éléments des composantes du SDS français.
I.
Les systèmes de santé
L’objectif de cette partie est de nous montrer qu’il n’y a pas UN SDS et qu’ils sont tous différents.
En préambule, L’OMS fonde déjà dans sa constitution un des éléments du SDS qui est le rôle de l’état dans
l’organisation et la responsabilité de la santé de son peuple. En effet, selon l’OMS : La santé est un état de
complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou
d’infirmité.
La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux
de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique
ou sociale.
Les gouvernements ont la responsabilité de la santé de leurs peuples ; ils ne peuvent y faire face qu’en
prenant les mesures sanitaires et sociales appropriées.
1. Définitions
Il faut différencier SDS et Système de soins.
Un système de santé se définit comme toutes les activités dont le but essentiel est de promouvoir,
entretenir ou restaurer la santé (OMS).
C’est l’ensemble des moyens organisationnels, financiers, structurels, ou humains et ensemble des activités
qui visent à :
 promouvoir la santé,
 prévenir la maladie,
 guérir,
 soulager les souffrances,
 réduire les conséquences des maladies sur le plan fonctionnel et social.
Donc un SDS va au-delà de la simple notion de soin.
Le système de soins regroupe l’ensemble des services qui ont pour principale fonction la production de
prestations de soins. Le système de soins est un sous-système du SDS.
Une notion plus récente du SDS est la politique de santé : un SDS est l’ensemble des moyens et activités
(organisationnels, humains, structurels et financiers) destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santé.
Récente car l’état français était peu impliqué jusqu’aux années 2000 (malgré la définition de l’OMS), années
2000 qui font suite aux différents scandales (médiator, sang contaminé, vache folle, canicule, SIDA, trou de
la sécu..).
2. Objectifs d’un SDS
Trois grands objectifs définis par
l’américain A. Donabédian
caractérisés par des critères de
qualité.
Accessibilité financière par exemple différent du système américain, et géographique par exemple différent
de la situation à Madagascar.
Les soins doivent être de qualités (formation des professionnels), continus (suivis du patient) et globaux.
Adaptabilité : exemple dans l’épidémie de Chik, ouverture de places supplémentaires aux urgences,
réquisition de professionnels… Satisfaction des professionnels et des usagés.
3. Les composantes d’un SDS
Un SDS est un ensemble interactif (car fortement liés entre eux) de sous-systèmes, principalement 4 :
 Population (la demande, les besoins)
 Offre de soins (producteurs, prestataires)
 Décideurs (pilotage, organisation politique)
 Dispositif de Financement
Il n’existe pas de modèle universel de SDS.
L’organisation du système de santé est fortement dépendante du mode d’organisation de la protection
sociale. Les modes d’organisation de la protection sociale et donc des systèmes de santé sont
fortement influencés notamment par l’histoire et la culture, le contexte socio-économique et politique.
4. Les différents modèles européens
C’est en Europe, qu’apparaissent les premiers systèmes de santé avec 2 systèmes clés :
 en Allemagne, dès la fin du 19e siècle sous l’égide du Chancelier Bismarck (en Allemagne pour
éviter la montée du socialisme et s’occuper de la situation sociale et sanitaire des ouvriers).
 en France et au Royaume-Uni au cours de la 1ère moitié du 20e siècle.
On distingue historiquement 2 grands types de systèmes de santé en Europe :
Le système Bismarckien ou système d’assurance maladie ou système professionnel
Le système Béveridgien ou système national de santé ou système universel
Le système Bismarckien couvre les travailleurs (Allemagne, Pays-Bas..).
Système national par ex en Angleterre : l’état gère, tout est gratuit.
Le système français a évolué, d’origine base socio-professionnel, il couvre désormais tout le monde, c’est un
mix.
II.
Le SDS en France
(Retenir les grandes infos et se questionner par rapport à notre positionnement actuel et futur)
On va l’aborder selon ses 4 composantes :
 Un décideur : l’administration de la santé
 Un payeur : la sécurité sociale
 Un effecteur : le système de soins
 Des usagers : la population
La population pourrait être placée au centre car elle intervient partout.
1. Le pilotage, l’administration de la santé
Il se fait sur 2 niveaux d’organisation :
 Organisation Nationale : le Gouvernement ; le Parlement ; les services centraux de l’Etat, les
directions du Ministère ; les agences « techniques »
 Organisation régionale et locale : la régionalisation ; les ARS ; les services décentralisés
A. Au niveau national
Le rôle du Gouvernement :
La place de la santé est variable dans les gouvernements : tantôt individualisée en tant que telle ou incluse
dans un vaste ministère des affaires sociales
Le gouvernement prépare le projet de Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS, rôle majeur)
Pour toutes les décisions de santé publique, le pouvoir exécutif dispose d’avis techniques fournis par son
administration (directions des ministères) et par des « agences » (Afssaps, InVS)
C’est le gouvernement qui prend toutes les décisions concernant la santé de la population. Le gouvernement
propose la loi et le parlement la vote.
Le rôle du Parlement :
Il examine et vote les projets et propositions de loi concernant la sécurité sociale notamment la LFSS
La LFSS fixe un objectif prévisionnel des dépenses d’assurance maladie pour l’année suivante : l’ONDAM
(objectif national des dépenses d’assurance maladie) et comporte des dispositions sur les prestations et la
régulation du système.
Les services centraux de l’Etat :
Ce sont les Directions du Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et du droit des femmes. (Attention: ne
prend plus en charge le droit des femmes)
Ils conseillent la ministre, fixent les grandes orientations, élaborent les réglementations, coordonnent et
mettent en œuvre les politiques de santé
On a 2 grands services centraux de l’Etat principaux au Ministère de la Santé :
 La Direction Générale de la santé (DGS) : la DGS a en charge les questions de santé publique, la
prévention et la gestion des crises sanitaires. Ses missions sont de protéger les personnes des menaces
pesant sur leur santé (sécurité sanitaire) à travers :
 La gestion des risques sanitaires
 La gestion des alertes, des urgences sanitaires et la préparation aux menaces
 La contribution à la qualité et à la sécurité ainsi qu’à un égal accès à ce système
 L’amélioration de l’état de santé général de la pop°, la diminution de la mortalité-morbidité
Ex la DGS a géré la crise du médiator ; l’alerte au coronavirus…
 La Direction Générale de l’Offre de Soins : Se substitue depuis 2010 à la direction de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins (DHOS). (avant on distinguait le libéral et l’hospitalier).
Sa mission est l’organisation de l’ensemble de l’offre de soins : établissements de santé publics et privés
et médecine de ville.
Elle a 3 objectifs :
 Promouvoir une approche globale de l’offre de soins
 Assurer une réponse adaptée aux besoins de prise en charge des patients et des usagers
 Garantir l’efficience et la qualité de l’offre de soins dans le respect de l’objectif national des
dépenses d’assurance maladie (ONDAM)
 Les autres directions :
 Direction Générale de la cohésion sociale (DGCS)
 Direction de la Sécurité Sociale (DSS)
 Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (DREES) : recueille des
données auprès de la population.
 L’Inspection Générale des Services (IGAS)
Les agences techniques :
Ce sont des organismes publics et ou des agences. Elles ont des compétences dans des domaines spécifiques,
et produisent des expertises scientifiques « indépendantes »
Elles sont sous la tutelle du Ministère, et opèrent selon 3 grands axes : recherche formation éducation / veille
et sécurité sanitaire / consultation et expertise en santé publique.
Pour les agences techniques de veille et de sécurité sanitaire on a :
 Institut National de Veille Sanitaire (InVS) (sous la tutelle du Ministère) : chargé de la surveillance de
l’état de santé de la population ; de l’alerte sanitaire ; contribue à la gestion des situations de crise.
→Mission de veille scientifique d’analyse et d’évaluation des risques.
Il a fusionné avec l’INPES et l’EPRUS en mai 2016 pour donner une agence qui a donné Santé Publique
France, et qui va cumuler à la fois les missions de veille sanitaire, d’éducation et de promotion de la Santé,
en enfin s’occuper en état d’urgence, de la mobilisation des professionnels de soin.
Les relais régionaux de l’Institut National de Veille Sanitaire (à Paris) sont les Cellules Inter Régionales
d’Epidémiologie (ex alerte d’épidémie de coqueluche à la réunion donnée par ces CIRE).
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Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (L’Afssaps: maintenant devenu l’ANSM)
Agence de la biomédecine
Établissement Français du Sang
Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l’environnement et du travail
Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire
L’ANSMPS fait suite à l’Afssaps car suite à l’affaire du médiator on a vu que l’Afssaps était financée par
les labos, l’ANSMPS se veut indépendante, du moins jusqu’au prochain scandale.
L’agence de la biomédecine s’occupe de l’éthique (PMA, dons de sperme, d’ovules, de sang..).
L’EPRUS (établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires) gère une réserve sanitaire
(Par exemple lors du Chik les services étant débordés, ainsi l’EPRUS a permis de mobiliser des réservistes
de la santé) sur le territoire ou à l’étranger. L’EPRUS a fusionné avec l’InVS.
Pour les agences techniques d’Instituts de Recherche, de Formation et d’Education on a :
 L’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), le plus ancien crée en 1962
 L’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, qui forme par exemple les directeurs d’hôpitaux, les
cadres infirmiers.
 L’Institut National du Cancer qui a une mission de recherche et de coordination d’action sur le cancer
 L’Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et les hépatites virales
 L’Institut National d’Education et de Promotion de la Santé (INPES) qui met en place tous les
programmes d’éducation et de promotion de la santé donc qui gère toutes les grandes campagnes. Il a
fusionné avec l’InVS.
Autre agence technique importante : la HAS (Haute Autorité de Santé), organisme public indépendant à
caractère scientifique qui a diverses missions :
 évaluer scientifiquement l’intérêt médical des médicaments, des dispositifs médicaux et des actes
professionnels et proposer ou non leur remboursement par l’assurance maladie
 promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des
usagers de santé (guides et référentiels)
 améliorer la qualité des soins dans les établissements de santé et en médecine de ville
 veiller à la qualité de l’information médicale diffusée
 informer les professionnels de santé et le grand public et améliorer la qualité de l'information
médicale
 développer la concertation et la collaboration avec les acteurs du système de santé en France et à
l'étranger
La HAS produit beaucoup de référentiels.
On a aussi des Organes consultatifs, qui ont pour rôle d’organiser des débats ou proposer des
recommandations au Ministère :
 La Conférence Nationale de Santé qui a pour mission de faire débattre professionnels et usages
 Le Haut Conseil de Santé Publique qui réunit des professionnels en débats
DONC au niveau national : le gouvernement, le parlement, les agences du ministère et les agences
techniques.
B. Au niveau régional
Important : on a la régionalisation des politiques de santé c’est-à-dire permettre un pilotage régional des
politiques de santé : assurer une meilleure maîtrise des risques, contrôler les coûts, adapter les solutions aux
contextes locaux.
Avant le pilotage était national, la régionalisation s’est faite lentement avec des lois dans les années 1990
puis 2 lois importantes la loi de santé Publique de 2004 et la loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) de
2009 qui elle a surtout accentué cette régionalisation.
Objectif : pilotage régional de la santé.
La loi HPST du 21 juillet 2009 :
C’est le porte réforme de l’hôpital. Elle est relative au patient, à la santé et aux territoires et est un projet
d’organisation qui vise à mettre en place une offre de soins gradués, de qualité, accessibles à tous et
satisfaisant à l’ensemble des besoins de santé.
Cette loi comprend 4 titres :
- La modernisation des établissements de santé
- L’amélioration de l’accès à des soins de qualité
- La prévention et la Santé Publique: renforcement de la politique de prévention, santé des jeunes, éducation
thérapeutique … (ce tiret sur la prévention fait plaisir à la prof)
- L’organisation territoriale du système de santé (création des Agences Régionales de Santé)!
Pourquoi cette réforme ? En raison d’un pilotage difficile du système de santé au niveau régional dû à la
multiplicité des structures ; avec un enchevêtrement de compétences, des responsabilités éclatées, une
organisation de l’offre de soins cloisonnée, un cloisonnement entre sanitaire et social, et une coordination
faible entre politiques de santé publique, préventif, curatif.
→ Nécessité d’un pilotage du système de santé SIMPLIFIE et UNIFIE.
Donc cette loi HPST a créé les ARS (Agence Régionale de Santé), qui simplifient le maillage du système de
santé en se substituant à plusieurs organismes existant :
 L’agence régionale de l’hospitalisation (ARH)
 La Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS)
 La Direction départementale des affaires sanitaires et sociales(DDASS)
 L’union régionale des caisses d’assurance maladie (URCAM)
 Le groupement régional de santé publique (GRSP)
 La mission régionale de santé (MRS)
Les ARS ont 2 grandes missions :
 Le pilotage de la santé publique dans la région
 organiser la veille et la sécurité sanitaires ainsi que l’observation de la santé
 définir, financer et évaluer les actions de prévention et de promotion de la santé
 contribuer à la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet
 La régulation de l’offre de santé dans les secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier
NB : La régulation de l’offre de santé a un rôle dans notre formation.
Une spécificité à la Réunion, notre agence de santé (ARS Océan Indien) couvre 2 départements :
-La Réunion, région mono départementale
-Mayotte, département depuis mars 2011 et exerçant les compétences d’une région.
Ailleurs les ARS ne couvrent qu’une seule région.
Pour remplir leur mission les ARS ont un outil : le projet Régional de Santé.
Celui-ci définit les priorités de santé, les objectifs et les actions associées pour les 5 prochaines années.
Il s’appuie sur le diagnostic des besoins de la population au niveau de la région, puis les priorités, après
viennent les actions.
Le projet régional de santé a 3 axes :
- La prévention et la santé publique avec un schéma régional de prévention
- Les soins avec un schéma régional d’organisation sanitaire (avec un volet ville et un volet hôpital)
- L’accompagnement médico-social avec un schéma médico-social
Ex de schéma régional d’organisation sanitaire : ouverture de lits d’hôpitaux. L’accompagnement médicosocial gère les personnes âgées par ex.
En région c’est l’Etat qui donne moyen aux ARS, et on a les services décentralisés.
La décentralisation est un transfert de compétences de l’état à des institutions distinctes de celui-ci : les
collectivités territoriales. (Attention transfert de compétences n’est pas synonyme de prise de décision: ici
c’est l’ARS qui décide et la collectivité la fait appliquer)
Ce sont souvent les Conseils Généraux.
Des services d’action sociale et de santé sont rassemblés sous l’autorité du président du Conseil général avec
2 missions :
 L’action sanitaire : le département est responsable de la protection sanitaire de la famille et de
l’enfance grâce à la protection maternelle et infantile (PMI). La PMI est chargée d’organiser des
consultations et des actions de prévention médico–sociale en faveur des femmes enceintes et des enfants
âgés de moins de 6 ans.
 L’aide sociale :
 Aide sociale à l’enfance (ex: gestion des dossiers d’adoption, soutien aux familles en difficulté
financière…)
 Aide aux handicapés (ex: politique d’hébergement et d’insertion sociale)
 Aide aux personnes âgées (ex: création et gestion de maison de retraite, allocation personnalisée
d’autonomie…)
2. Le financement
Le « coût » de la santé : en 2011 en France:
-12% du PIB
-21% des dépenses publiques
-238 Milliards d’euros (Environ 3500 euros par habitant)
Selon la prof il n’est pas nécessaire de connaître le tableau par coeur, cependant il est important de retenir
que les dépenses les plus importantes sont les dépenses pour les malades (avoir une idée du chiffre en
tête…)
Les comptes de la santé distinguent deux agrégats:
-La consommation des soins et biens médicaux (CSBM)
-La dépense courante de santé (DCS)
La Dépense courante de santé (DCS) qui décrit l’ensemble des dépenses courantes engagées par les
financeurs publics et privés pour la fonction santé :
- Les dépenses pour les malades, composées de :
La CSBM
Les soins de longue durée
Les indemnités journalières (maladie, maternité et accidents du travail)
- Les dépenses de prévention individuelle et collective
- Les dépenses en faveur du système de soins composées de :
Les subventions au système de soins (prise en charge partielle des cotisations des professionnels de santé,
aide à la télétransmission)
Les dépenses de recherche médicale et pharmaceutique
Les dépenses de formation (des professionnels de santé)
- Le coût de gestion du système de santé
- Le double compte : déduction des dépenses de recherche pharmaceutique
- L’assurance maladie
C’est le principal payeur de notre système de
santé, elle prend en charge 75% des dépenses.
La sécurité sociale a été créée en 1945 dans le but
de garantir des revenus suffisants à chacun pour
faire face aux besoins essentiels de la vie en toutes
circonstances. Elle est basée sur un principe de
solidarité.
Son organisation est complexe.
L'organisation actuelle du régime général repose
sur la séparation de la sécurité sociale en branches autonomes :
 La branche maladie
 La branche accidents du travail-maladies professionnelles
 La branche retraite
 La branche famille (CAF)
 La branche recouvrement.
Depuis 2000 et la Couverture Maladie Universelle (CMU) la totalité de la population est protégée. Alors
que jusqu’ici seuls les travailleurs étaient protégés.
L’assurance maladie est gérée par des régimes professionnels:
- le régime général CNAMTS (caisse national d’assurance maladie des travailleurs salariés)
(82% des assurés)
- la mutualité sociale agricole MSA (8% des assurés),
- le régime social indépendant RSI (5% des assurés)
- des régimes spéciaux pour la SNCF, les fonctionnaires, EDF… (5% des assurés).
L'Assurance Maladie fonctionne avec un système hiérarchisé :
-Au niveau national on a une caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
qui a pour rôle: la prévention et les actions sanitaires, le contrôle médical et elle donne son avis concernant
les lois liés au domaine de la santé.
-Au niveau régional une caisse régionale d’Assurance Maladie (CRAM) qui a pour rôle : la prévention des
accidents du travail et des maladies professionnelles.
-La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) qui va directement délivrer les prestations (droit
privé, programme d’action sanitaire et social).
- Financement de la protection sociale
- Les cotisations sociales (65% du financement). Elles se composent de prélèvements sur les salaires (ce sur
- quoi on prélève est appelé assiette). Certaines cotisations sont calculées sur le salaire intégral, d’autres sur
le salaire plafonné.
- Les impôts (CSG, RDS)
- Les taxes (sur l’alcool, assurance automobile, le tabac…)
- Les contributions publiques et autres financements de l’état. (10 à 15%)
En tout, les impôts et les taxes représentent de 20 à 25% du financement.
- Les couvertures complémentaires
- Les mutuelles, contrairement aux assurances privées sont des organismes privés à buts non lucratifs basés
sur le principe de la solidarité. Elles sont financées par leurs membres et ne peuvent en général pas refuser
des adhérents. C’est l’acteur principal de la protection sociale complémentaire.
- Les assurances privées peuvent choisir les risques qu’elles peuvent couvrir et les clients qu’elles veulent
prendre en charge.
- Les instituts de prévoyance sont des organismes privés à but non lucratif, régis par le code de la sécurité
sociale qui sont surtout utilisés pour les retraites complémentaires.
- La participation financière des patients
Les remboursements aux patients sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats de
professionnels.
Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier (De l’ordre de 18€/j) si la durée
d’hospitalisation est inférieure à 30 jours.
Le ticket modérateur qui représente la somme non remboursée au malade.
Il y a 3 types d’exonération du ticket modérateur (prise en charge à 100%) :
- En cas d’affection de longue durée (selon une liste de maladie précise)
- Si la durée d’hospitalisation est supérieure à 30 jours
- En fonction de la situation de la personne assurée (grossesse, invalidité, accident de travail).
- Le trou de la sécu
Lorsqu’on parle du trou de la sécu il est important de préciser si on parle de la sécurité sociale dans son
ensemble ou d’une branche (maladie, vieillesse…).
Il n’y a pas que la branche maladie qui est responsable du déficit de la sécurité sociale, la branche retraite
aussi y participe par exemple
- La maîtrise des dépenses de santé
Il y a 2 manières de réguler les dépenses de santé:
 La régulation de l’offre par :
 La fixation d’un objectif national d’Assurance Maladie
 Un financement des hôpitaux plus limité
 La planification sanitaire et la régulation du nombre de professionnels (par la diminution du numerus
clausus par exemple)
 L’amélioration des pratiques et une meilleure coordination de celles-ci.
 La régulation la demande par :
 L’augmentation de la part restant à la charge des patients (déremboursement de médicaments, forfait
à 1€, parcours de soin)
 Le développement des médicaments génériques.
3. L’offre de soin
A. Les établissements de santé
L’évolution de la législation :
Depuis la création des CHU en 1958, on
observe une évolution législative qui tend
à encadrer de plus en plus les pratiques
des établissements de santé.
Les établissements de santé en France
sont caractérisés par leur pluralisme, il y a
beaucoup d’établissements possédant des
statuts différents.
Les différentes lois ne sont pas à retenir
Les missions :
Le secteur public hospitalier sanitaire et social regroupe les établissements publics relevant des domaines
sanitaire, social et médico-social (hôpitaux, centres hospitaliers spécialisés, maisons de retraite,
maisons d'accueil spécialisé…).
Au fil du temps, les missions de l'hôpital se sont précisées et diversifiées, afin de s'adapter aux évolutions de
la société. Elles forment aujourd'hui un vaste ensemble, qui va de la prévention aux soins, en passant par
l'enseignement et la formation. Ces missions s'appuient sur un certain nombre de valeurs propres à
l'hôpital public.
Les 5 missions de l’hôpital sont :
- La prévention
- L’enseignement et la formation
- La continuité des soins
- La recherche et l’innovation
- Une mission de qualité.
Pluralisme des statuts juridiques :
Le système hospitalier français se caractérise par la coexistence d'établissements de soins à caractère public
et à caractère privé.
On distingue :
 Les établissements publics de santé (CHU, CHR, CH, Centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie)
 Les établissements privés de santé (Cliniques)
 Les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC)
L'ensemble des établissements de santé peut assurer les missions de service public, dès lors qu'ils répondent
à un cahier des charges précis. Le secteur public représente 65% des lits et le secteur privé 35%.
Pluralisme des modes de prises en charge :
 Hospitalisation complète
 Soins de courte durée (MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique)
 Soins de suite et de réadaptation
 Soins de longue durée
 Hospitalisation partielle
 Hospitalisation à domicile
 Consultations externes
Pluralisme des hiérarchies de recours et niveau de spécialisation
 les centres hospitaliers régionaux universitaires (CHRU) : ce sont des établissements de recours présents
dans les grandes métropoles régionales
 les centres hospitaliers (CH) : leur mission est d'assurer toute la gamme des soins aigus en médecine,
chirurgie et obstétrique ainsi que les soins de suite et de longue durée.
 les centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie assurent la prise en charge des patients en matière de
santé mentale ;
Le financement :
Les structures privées sont rémunérées à l’acte.
La dotation globale pour les hôpitaux publics (enveloppe attribué chaque année pour financer l’hôpital) a
été remplacée par la T2A, pour « Tarification à l’Activité ». Elle fonde l’allocation des ressources sur le
volume et la nature des activités mesurées par le programme de médicalisation des systèmes d’information
(PMSI)
Les données de ces tableaux ne sont pas à connaitre. (Il faut juste savoir qu’à la Réunion on manque depuis
longtemps de places hospitalières par rapport à d’autres départements français)
Evolutions :
En cette période de restriction budgétaire, les hôpitaux subissent une évolution visant à les rendre plus
économes par :
- Une diminution des places d’hospitalisation complète (restructurations)
- Le développement des alternatives à l’hospitalisation complète (hospitalisation de jour)
- Une meilleure coopération entre établissements de santé
- La création de réseaux ville-Hôpital
B. Les professionnels de santé (nous, bientôt)
On estime au 1er janvier 2011 que plus d’1 million de personnes travaillent dans le secteur de la santé :
infirmiers 50%, médecins 20%, kinés 7%, pharmaciens 7% …
Ils sont divisés en 3 groupes :
 Professions médicales : médecins, chirurgiens-dentistes, sage-femme, pharmaciens qui ont tous en
commun un diplôme d’Etat, un code de déontologie, un ordre professionnel et une protection contre
l’exercice illégal.
 Professions paramédicales : infirmiers, professions orientées vers la rééducation ou certaines formes de
soins (kiné, orthophonistes, orthoptistes, pédicures), professions orientées vers l’appareillage (opticiens,
audioprothésistes) qui eux ont en commun un diplôme ou un titre, une obligation du secret professionnel
et une cotation des actes par la sécurité sociale.
 Autres professions de santé : ergothérapeutes, psychomotriciens, laborantins, aides-soignants,
diététiciens …
Il existe différents modes d’exercice des professions de santé :
- Exercice à titre salarié : 70% sont salariés (dont 77% dans le public)
- Exercice libéral de la médecine qui permet :
La liberté d’installation
La liberté de prescription
La liberté du choix du médecin par le malade
La liberté de tarif pour le paiement à l’acte
Démographie médicale :
Un indicateur : la densité médicale : nombre de professionnel/100 000 hab.
En 2011, l’âge moyen des médecins était de 51 ans. On voit donc qu’il s’agit d’un métier vieillissant. C’est
pour cette raison que l’on essaye actuellement d’augmenter le numerus clausus
Le numerus clausus passé de 4 700 en 2002, 5 600 en 2004, 6 850 en 2006, 7 300 en 2008 et 7 500 en
2012, dont 81 à La Réunion
Chaque médecin qui s’installe doit s’inscrire à l’ARS pour être enregistré dans le répertoire Adeli. C’est ce
répertoire qui permet de réaliser ces statistiques et de connaitre la répartition des médecins et leur âge.
Depuis 20 ans, le nombre des professionnels de santé est en nette augmentation sauf pour les médecins et les
chirurgiens-dentistes.
On prévoit une diminution du nombre de médecins qui durera jusqu’en 2020.
Cette pénurie globale de médecin se fera d’autant
plus ressentir que ceux-ci sont répartit de manière
inégale sur le territoire.
En moyenne, en métropole, il y a 83 médecins
généralistes libéraux pour 100 000 personnes. On
voit sur la carte des zones importantes avec peu de
médecins, ce sont des déserts médicaux.
A la Réunion aussi, les médecins
sont inégalement répartis.
A Sainte Rose notamment, il n’y a
que 2 médecins généralistes dont un
partira prochainement à la retraite.
En ce qui concerne les spécialistes,
la Réunion manque en particulier de
diabétologues et de néphrologues.
C. La prévention :
La notion de "Prévention" est complexe, elle suit les évolutions sanitaires et sociales, et elle peut se définir
sous différents aspects.
D’une manière générale la notion de prévention décrit l'ensemble des actions, des attitudes et
comportements qui tendent à éviter la survenue de maladies, de traumatismes ou à maintenir et à
améliorer la santé.
Donc la prévention fait partie du système de santé au sens où c'est une des « offres » Elle reviendra sur les
notions de préventions primaires, secondaires, universelle, etc.
L’éducation thérapeutique (prévention tertiaire)
La loi hôpital patient santé territoires de 2009 a clairement inscrit l’éducation thérapeutique comme une
priorité nationale. Elle vise à la responsabilisation et l’autonomisation de la personne vivant avec une
maladie chronique, le but étant d'améliorer sa qualité de vie.
Elle était prévue comme étant pilotée, financée, évaluée au niveau national et sous la responsabilité de
l'HAS et des ARS. L'encadrement devait se faire via un cahier des charges nationales, avec une interdiction
de tout contact entre une firme pharmaceutique et toute personne malade. (cf : tableau ci-dessous)
La prof passe vite sur la diapo
Les professionnels de la prévention :
C'est évidemment une approche pluridisciplinaire.
Les professionnels de la santé sont des acteurs de prévention mais il existe aussi des métiers dédiés à la
prévention :
- éducation nationale (les médecins, infirmièr(e)s, psychologues scolaires)
- le secteur du travail et de l’emploi
- agences de l’état, services déconcentrés (médecins inspecteurs de santé publique, pharmaciens inspecteurs,
ingénieurs sanitaires, ….)
- secteur de la protection sociale
- collectivités territoriales (communes, départements) : médecins, psychologues, infirmier
Ex : les PMI regroupent des médecins, pédiatres, infirmières, sages-femmes, psychologues, assistantes
sociale, puéricultrices etc. Dans les ARS, on va retrouver des médecins inspecteurs de la santé, des
ingénieurs sanitaires...
Les professionnels de la prévention vont travailler dans des structures de nature différentes et vont avoir
des statuts de nature différente :
 Associations (ce n'est pas le secteur publique, ce ne sont pas des fonctionnaires) généralement
thématiques (SIDA, diabète, etc.), avec une approche pluridisciplinaire. Elles peuvent regrouper des
bénévoles mais également des salariés. (année dernière)
Ex : pour la prévention du SIDA : RIVES, Sidaventure, l’ARPS...
MSF (médecins Sans Frontières), Médecins du Monde, la Croix Rouge.
 Services de santé au travail
 Les hôpitaux : PASS, réseaux de soins …
 L’éducation nationale : Comité d’Education à la Santé et à la citoyenneté, service de promotion de la
santé en faveur des élèves, Services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé
 PMI (Protection Maternelle et Infantile)
 Centres d’information et de dépistage anonyme et gratuit (IST, SIDA)
 Ateliers santé ville
 Centres de santé (dispensaires)
 L’Assurance Maladie : actions spécifiques, centres d’examens de santé
 Ministère de la Justice : santé carcérale, PJJ (Protection Judiciaire de la Jeunesse).
NB : Les PASS (Permanence d'Accès aux Soins et à la Santé) sont des services qui on été mis en place pour
permettre l'accès aux soins et à la prévention aux personnes les plus démunies (pas à jour dans leur papiers,
en situation irrégulière...).
Annales
2015: S1
2014: S1
2014: S2
2013: S1
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D1-UE2-Rachou-Les_systèmes_de_santé