Traumatismes rachidiens EPIDEMIOLOGIE
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Traumatismes rachidiens Dr BOUAKKADIA EPIDEMIOLOGIE 40 000 blessés médullaires en France 1 200 nouveaux cas / an Mortalité 7% (TVM isolé) à17%(polytraumatisé) Traumatologie routière Traumatologie des loisirs Principes de prise en charge en pré hospitalier • Protéger le rachis du traumatisé • Faire le diagnostic sur le terrain • Traiter le Trauma Vertébral Médullaire • Lutter contre l’ischémie péri-lésionnelle • Le blessé médullaire dans la filière spécialisée Protéger le rachis traumatisé • Savoir suspecter le traumatisme du rachis 1/4 des lésions du rachis cervical non diagnostiquées à J1 (El Fegoun, 2004) 1/4 d’aggravations neurologiques sévères (Toscano, 1988) – 10% à 15% avant l’admission – 50% à l’admission (!) Les atteintes du rachis 1. • • • Atteintes cervicales: Disco-ligamentaires (66%) Entorse grave Luxation Disco-corporéales (14%) Fractures Mixtes(20%) Fracture- luxation Tear-drop dec5 2.Atteintes dorsolombaires: • Disco- corporéales (84%) Écrasement Burst -fracture • Disco-ligamentaires (6%) Entorse Luxation • Mixtes(10%) Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl) • Lésions ligamentaires : (B1) augmentation de l’écart inter épineux subluxation des articulaires • Lésions osseuses : (B2) # horizontale lames ou isthmes augmentation mur vertébral post Spondylolisthésis purement traumatique Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl) • Lésions ligamentaires : (B1) augmentation de l’écart inter épineux subluxation des articulaires • Lésions osseuses : (B2) # horizontale lames ou isthmes augmentation mur vertébral post Exemples de luxations où le mécanisme principal a été une distraction postérieure Lésions par DISTRACTION ANTERIEURE (type B de Magerl) • Lésions ligamentaires : (B1) Bâillement discal antérieur Augmentation de l’écart inter somatique • Lésions osseuses :(B2) Lésion du corps vertébral ouvert en avant ± translation postérieure Lésions par ROTATION (type C de Magerl) • Décalage des épineuses • Luxation articulaire unilatérale • Déplacement rotatoire des corps vertébraux (asymétrie) Lésions graves liées à un traumatisme violent et complexe où se mêlent la rotation, la compression et la distraction Conséquences de l’atteinte médullaire A. Les syndromes neurologiques: Lésions médullaires complètes: tétra ou paraplégie Perte de toute les fonctions médullaires sous lésionnelles Associées à une phase initiale de choc spinal Tableau stéréotypé dans les tétraplégies: - Abolition du tonus musculaire avec paralysie flasque - abolition de tous les modes de sensibilité - abolition des rots et atonie du sphincter anal - Rétention urinaire et priapisme Conséquences de l’atteinte médullaire Les lésions médullaires incomplètes: Syndrome central de la moelle épinière: Dysfonction motrice + importante aux MS que MI Syndrome de Brown- Séquard : hémisection de la moelle Syndrome antérieur de la moelle Syndrome post de la moelle Syndrome de la queue de cheval Syndrome de Brown-Séquard • Il s'agit d'une hémisection de moelle entraînant une paralysie motrice homolatérale et une dysfonction de la colonne sensitive dorsale avec une perte de la sensibilité thermo-algésique controlatérale. Sa forme caractéristique est rare, il s'agit le plus souvent d'une paraplégie asymétrique avec une hyperalgésie plus prononcée du côté mobile. il a un pronostic plus favorable que les atteintes complètes avec possibilité de déambulation et contrôle du tube digestif et de la vessie. Syndrome antérieur Il s'agit de la conséquence d'une contusion antérieure pure ou d'un ramollissement médullaire par lésion de l'artère spinale antérieure. On retrouve alors une diplégie brachiale flasque aux membres supérieurs, une paralysie flasque puis spastique aux membres inférieurs et une anesthésie thermo algique avec conservation du tact épicritique et du sens postural. Syndrome postérieur syndrome très rare, et ces lésions produisent une atteinte de la proprioception, la marche devient difficile à terme par une insuffisance de celle-ci. Syndrome de la queue de cheval Il est lié le plus souvent à une atteinte des racines nerveuses au-delà de l'extrémité de la moelle épinière par atteinte lombosacrée. Dans les cas les plus typiques le patient présente une sciatique uni- ou bilatérale, une incontinence anale et vésicale, une hyperesthésie ou une analgésie avec une distribution inhomogène dans la région anorectale en particulier. Conséquences de l’atteinte médullaire B .conséquences cardio-vasculaires : Au dessus de D6 Destruction des centres sympathiques cardiaques(D1-D5) avec prédominance para sympathique : vasoplégie sous lésionnelle, hypo volémie relative, bradycardie Au dessous de D5: Respect du sympathique sup et possibilités de compensation hémodynamique(tachycardie) préservées : risque de collapsus moindre Conséquences de l’atteinte médullaire C. Conséquences ventilatoires : Lésions de C3-C4: Paralysie diaphragmatique et des muscles intercostaux Persistance activité des SCM, scalènes et trapèzes mais contraction insuffisante d’où dépendance ventilatoire complète Lésions sous C5: Conservation de l ’activité diaphragmatique d’où autonomie de ventilation suffisante mais précaire Conséquences de l’atteinte médullaire Lésions sous D12: Ventilation normale Conséquences de l’atteinte médullaire D. Conséquences digestives Iléus paralytique et atonie gastrique E. Conséquences urinaires absence d’autonomie vésicale d’où rétention urinaire F. Conséquences thermiques Atteinte de la thermorégulation (absence de vasoconstriction et frissons) d’où hypothermie Conséquences de l’atteinte médullaire G. Conséquences cutanées Survenue rapide d’escarres Diagnostic et examen clinique Sur les lieux d’un accident: toujours évoquer le traumatisme rachidien Tout blessé inconscient doit être considéré comme un traumatisé rachidien jusqu’à preuve du contraire Diagnostic et examen clinique Interrogatoire: circonstances , heure de survenue Examen général clinique orienté: Examen verbal Examen neurologique du patient conscient : motricité, sensibilité réflexes, Cas du blessé inconscient : + difficile • priapisme rare mais pathognomonique appréciation du tonus anal ( sphincter béant=atteinte médullaire , étude des ROT Recherche de lésions associées Prise en charge initiale Relèvement-ramassage-immobilisation Le pc vital et fonctionnel dépend de ces manipulations 10à15% des aggravations neurologiques surviennent lors du ramassage Immobilisation du rachis cervical: collier cervical Libération des VAS et oxygénation Prise en charge initiale • Après pose du collier • Canule de guédel si inconscient • Masque d’o2 systématique Dégagement et ramassage: Respect axe tête -cou –tronc immobilisation du rachis :l e matelas coquille Retrait du casque à deux sauveteurs Prise en charge initiale Maintien de l’hémodynamique PPM doit être > à 60 mmHg donc PAM>90mmHg Remplissage : VVP (14 ou 16 gauge) Lutte contre la bradycardie: - atropine/dopamine Lutte contre la vasoplégie - Trendelenburg/adrénaline Prévention du collapsus et ACR Prise en charge initiale Maintien de la ventilation: Oxygénation systématique pour éviter les effets délétères de l’hypoxie et l’hypercapnie sur la vascularisation médullaire O2 au masque ou BAVU puis intubation et ventilation assistée Intubation et ventilation :dans les tous les cas de détresse respiratoire ,de coma profond, d’états de choc Prise en charge initiale Divers Solutés salé isotonique Traitements adjuvants :analgésie Monitorage Traitements spécifiques: Solumédrol : pour les lésions médullaires cervicales seulement (récupération d’un métamère primordial ; pas de consensus établi en France • Facteur pronostic: Atteinte complète/incomplète Le traitement chirurgical La levée de la contrainte ne prime pas sur le risque vital • Objectifs Lever la contrainte médullaire Stabiliser le rachis • Quand ? Pas de « gold standard » Libération précoce (<12h) de la moelle (Intérêt démontré sur les modèles expérimentaux) • Chez l’homme Atteintes cervicales et lombaires Lésions incomplètes (La Rosa, 2004) Aggravation du tableau neurologique conclusion Les traumatismes du rachis sont potentiellement graves en raison du risque de lésions médullaires Le diagnostic doit être suspecté sur les lieux de l ’accident Tout blessé inconscient est un traumatisé médullaire jusqu' à preuve du contraire Les précautions lors du ramassage doivent éviter l’aggravation des lésions primaires conclusion La mise en condition doit limiter l’apparition de lésions secondaires Le transport se fait idéalement par voie héliportée vers la neurochirurgie Merci pour votre attention
