L`ulcère veineux
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Journée de formation RIISIQ 2007 Julien Côté infirmier clinicien Stomothérapeute CAWC, RNAO, OIIQ Le soins des plaies Plaies de pression Matelas & Surfaces thérapeutiques Ulcères veineux Ulcères artériels Les pansements & Ag But La présente formation vise à permettre aux infirmières de mettre à jour leurs connaissances en la matière et d’entreprendre des actions plus structurées en regard de cette problématique. La formation touche autant le volet prévention que celui du traitement des plaies. L’OBJECTIF GÉNÉRAL DE LA FORMATION : Transmettre aux infirmières participantes des connaissances sur les notions théoriques et pratiques en regard de la prévention et du traitement des plaies. Éclaircir la notion de la loi 90 en déterminant le plan de traitement relié à ces altérations de la peau. Objectifs visés • • • • • • • • • Connaître le cadre de pratique reconnu à l’infirmière par la Loi 90. Décrire les notions relatives à l’anatomie et la physiologie de la peau; Décrire le développement d’une plaie; Énumérer et expliquer les facteurs prédisposant d’une plaie; Identifier les moyens de prévenir la formation des plaies; Différencier les stades d’une plaie; Faire l’évaluation d’une plaie; Différencier le types de plaies; Différencier les choix de traitement à partir de l’évaluation de la plaie et être en mesure de sélectionner le pansement répondant le mieux aux objectifs de traitement; Bien sur ! Une plaie est toujours une mauvaise nouvelle et un " élément perturbateur " dans une prise en charge. Cela dit, ce n'est pas non plus une fatalité. On peut, on doit agir, quelque soit le stade de la maladie. Et si on ne peut pas toujours faire cicatriser, on peut toujours travailler à apporter plus de confort au patient. Isabelle Fromantin, infirmière à l'Institut Curie Le champ de pratique des infirmières (Loi sur les infirmières et les infirmiers, art. 36) « L’exercice infirmier consiste à évaluer l’état de santé d’une personne, à déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers, à prodiguer les soins et les traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie ainsi qu’à fournir les soins palliatifs. » O.I.I.Q. Les activités réservées aux infirmières 7o Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachent 10o Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes Déterminer le plan de traitement • Obtenir une ordonnance médicale individuelle ou se référer à une ordonnance collective lorsqu’on envisage l’utilisation d’un produit avec agent médicamenteux; • Aviser le médecin traitant de l’évolution de la plaie et des modifications éventuelles apportées au plan de traitement infirmier; • Consulter d’autres professionnels de la santé au besoin; • Respecter les règles de soins en vigueur dans l’établissement pouvant préciser les recommandations cliniques liées au traitement des plaies, les éléments qui requièrent une ordonnance et le rôle des membres de l’équipe interdisciplinaire. Avant • Ai-je le droit de poser un acte ? Maintenant • Ai-je la formation et les compétences à poser une activité réservée prévue dans le champ d’exercice de ma profession ? Anatomie et la physiologie de la peau Anatomie et la physiologie de la peau Épaisseur = 1,5 à 4 mm et + Dans un cm2 de peau: • 15 glandes sébacées • 0,9 mètre de vaisseaux sanguins •100 glandes sudoripares • 3000 cellules sensitives • 3,7 mètres de nerfs * 25 systèmes de pression pour retenir les stimuli tactiles • 200 terminaisons nerveuses pour enregistrer la douleur • 2 systèmes sensoriels pour le froid • 12 systèmes sensoriels pour la chaleur • 300 000 cellules épithéliales • 10 poils COUCHES MACROSCOPIQUES Couches primaires de la peau •Épiderme •Derme •Tissu souscutané ou hypoderme L’épiderme Principale structure protectrice du corps Comprend cinq couches de cellules: Ï couche basale Ï couche épineuse Ï couche granuleuse Ï couche claire Ï couche cornée Principale structure protectrice du corps couche cornée Formé de cellules mortes couche granuleuse claire couche épineuse Prévient l’abs. des substances nocives vers l’intérieur et les fuites des liquides vers l’extérieur couche basale Couche cellulaire Produit kératine et la mélanine Phase initiale du processus de kératinisation La plus épaisse Le derme Il est constitué de tissu conjonctif, à la fois résistant et flexible • Il contient: Des capillaires Des nerfs Des glandes sudoripares et sébacées Des follicules pileux Des cellules associées à la guérison des plaies (macrophages, fibroblastes et lymphocytes) Le tissu sous-cutané Il est formé de tissus adipeux, sous la peau, très vulnérable aux forces de cisaillement. Peu vascularisé Ancre la peau aux tissus profonds Absorbe les chocs Emmagasine l’énergie Les fonctions de la peau Protection contre les blessures et les infections Production de vitamine D Barrière contre: friction, pression, chaleur, froid et produits chimiques Maintient de l’équilibre hydrique Transmission des émotions Les différents types de plaies Plaies aiguës Plaies chroniques •Lacérations •Abrasions •Perforations •Brûlures thermiques •Incisions chirurgicales •Ulcères de pression •Ulcères neuropathiques du diabétique •Ulcères veineux •Ulcères artériels •Toute plaie qui ne guérit pas dans un délai normal. Classement par type • • • • • Plaie de pression Ulcère veineux Ulcère artériel Ulcère diabétique Plaie chirurgicale Plaie de pression Stades NPUP I II III IV X Classification des plaies de pression STADE 1 Érythème sur peau intacte qui ne disparaît pas à la pression et qui deviendra le siège de la lésion cutanée.( température, fermeté du tissus ) Classification des plaies de pression STADE 2 Destruction partielle de l’épiderme ou du derme. Cet ulcère est superficiel et il se présente sous forme d’une abrasion, d’une phlyctène ou d’un cratère superficiel. Classification des plaies de pression STADE 3 Destruction totale de la peau, ce qui entraîne une lésion ou une nécrose des tissus sous-cutanés qui peut se prolonger en profondeur sans toutefois atteindre les faisceaux sous-jacents. Du point de vue clinique, l’ulcère se présente sous la forme d’un cratère plus profond avec ou sans atteinte du tissus adjacent. Classification des plaies de pression STADE 4 Destruction totale de la peau, avec lésion massive, nécrose tissulaire ou lésion des muscles, des os ou des structures de soutien, à savoir tendons, capsules articulaires. Classification des plaies de pression STADE X Il est caractérisé par une plaque noire ou verte. La base de la plaie n’est pas visible. C’est le plus souvent un stade III ou IV lorsque débridé. Ce stade n’est pas toujours décrit dans la littérature L’absence de plaie de pression constitue un Indicateur de qualité. Lorsqu’une plaie se développe, cela démontre une faille au niveau des soins Littérature • La majorité des plaies de pression sont évitables. • 80% des plaies se développent dans les deux premières semaines d’hospitalisation et 96% dans les trois 3 premières semaines*. *Bergstrom et Braden, 1992 L’évaluation de la peau Examen de la peau, de la tête au pieds, pour tous les patients au moment de l’admission, lors du transfert des patients et à chaque fois que l’on note des changements dans l’état de santé. Porter une attention particulière aux protubérances osseuses Échelle de Braden Facteurs de risque • • • • • • Perception sensorielle Humidité Activité Mobilité Nutrition Friction et cisaillement Échelle de Braden Légende: •15-16 = faible risque •13-14 = risque moyen •10-12 = risque élevé •< 9 = risque très élevé Une fois que notre patient est évalué, on doit agir et poser des gestes concrets qui vont améliorer Les déficits ciblés par notre échelle de Braden. Horaire de changement de position Diminue les risques de développer une plaie de pression Outil de communication entre les intervenants Permet d’uniformiser la pratique Outil visuel Facilite l’installation à l’heure des repas Horaire de changement de position LES PLAIES DE PRESSION Définition Région localisée de nécrose tissulaire qui tend à se développer lorsque les tissus mous sont comprimés entre une proéminence osseuse et une surface extérieure pendant une période de temps prolongée. Le développement d’une plaie de pression Le tissu graisseux et les muscles sont plus susceptibles d’être abîmés par la pression que la peau puisqu’ils sont plus sensibles au manque d’oxygène. Conséquemment, les plaies de pression se développent d’abord à l’interface des os et des tissus mous et s’étendent à la surface de la peau. Le développement d’une plaie de pression L’effet de pression ressemble à un cône ou à une pyramide. La rougeur observée à la surface de la peau représente seulement la pointe du cône. Comme on l’entend souvent, la rougeur n’est que la pointe de l’iceberg. Le développement d’une plaie de pression • Pour vivre, chaque cellule de notre corps a besoin d’oxygène et d’éléments nutritifs • Le sang, par la circulation sanguine, assume ce rôle et débarrasse aussi nos cellules des déchets accumulés Le développement d’une plaie de pression La mesure de la pression capillaire d’environ 32 mm Hg est donc considérée comme le point critique auquel le flot sanguin peut cesser. Une diminution de la circulation sanguine occasionne un manque d’oxygène dans les cellules et par conséquent la mort des cellules. Le développement d’une plaie de pression L’ulcère de pression est le résultat d’un manque d’oxygène (anoxie cellulaire) qui survient suite à l’obstruction de la circulation dans les petits vaisseaux de la peau. Provoqué par la Compression prolongée de la peau et du tissu souscutané entre une protubérance osseuse ET une surface Le développement d’une plaie de pression Une circulation efficace exige un volume de sang et une pression adéquate. Chez un adulte en bonne santé, la pression des petits vaisseaux sanguins se situe à environ 32 mm Hg à l’extrémité des artères (artérioles) et à 11 mm Hg à l’extrémité des veines (veinules). 95 % de touts les ulcères de pression observés se retrouvent aux points de pression suivants: Les facteurs favorisant le développement d’une plaie de pression Deux types de facteurs prédisposent une personne au risque de développement d’une plaie de pression Les facteurs intrinsèques Concernent les aspects de l’état physique ou médical du patient Exemples: état nutritionnel, la mobilité, l’âge, l’œdème, l’hypoxie, l’incontinence urinaire et fécale, les maladies aiguës, les antécédents de plaies de pression, la maladie vasculaire et les pathologies chroniques graves ou terminales (ex. diabète, cancer, insuffisance rénale, etc). Deux types de facteurs prédisposent une personne au risque de développement d’une plaie de pression Les facteurs extrinsèques Découlent de l’environnement Exemples: l’hygiène, la médication, la pression, le cisaillement, la friction, l’humidité et les supports utilisés pour éliminer la pression. Les facteurs mécaniques extrinsèques contribuant au développement des plaies de pression 1) La pression 2) La friction 3) Les forces de cisaillement 4) L’humidité Les facteurs mécaniques extrinsèques contribuant au développement des plaies de pression Ces quatre facteurs contribuent à la destruction des tissus mous, affectant le flux sanguin , la nécrose des tissus et le développement des plaies de pression, particulièrement chez les patients à mobilité réduite. La pression Le facteur le plus important Restreint l’apport d’oxygène dans les tissus Son effet résulte de l’interaction de 2 composantes: INTENSITÉ et DURÉE Il y a une relation directe entre ces deux composantes. L’intensité La pression capillaire d’environ 32mm Hg = point critique auquel le flot sanguin peut cesser et entraîne une insuffisance de circulation dans les tissus. En décubitus dorsal: – pression siège = 40-70 mm Hg (Ischion:74, Coccyx: – pression aux talons = 30-50 mm Hg En décubitus latéral: – pression sur trochanters= 70-95 mm Hg La durée Dans la genèse de la nécrose cellulaire, la durée entretient une relation inversement proportionnelle avec l’intensité de la pression. Une basse pression peut être tolérée pour une plus longue période (durée) qu ’une pression élevée. La friction Irritation causée lorsque 2 surfaces glissent l’une contre l’autre. Peut provoquer des abrasions de l’épiderme, des phlyctènes et des érosions superficielles ouvrant la porte à des lésions plus sérieuses. Se produit lors du changement de position comme le glissement du patient dans le lit avec la tête du lit surélevée de plus de 30 degrés. Le cisaillement Phénomène de glissement des tissus cutanés par rapport aux tissus sous-cutanés et profonds. Se produit surtout lorsque le patient est en position semiassise et glisse vers le bas ou lorsqu’on le bouge dans son lit sans le soulever. En superficie, les couches cutanées sont plus mobiles et adhèrent à la surface d ’appui, tandis que les tissus profonds restent immobiles et résistent aux déplacements latéraux. Le cisaillement Provoque l’étirement, l’ occlusion ou la rupture des vaisseaux sanguins particulièrement au niveau des tissus sous-cutanés. La thrombose, l’ischémie et la nécrose en sont les conséquences. En présence de cisaillement, la moitié de la pression seulement est nécessaire pour produire des dommages vasculaires. L’humidité Souvent reliée à la transpiration et l’ Incontinence urinaire ou fécale Cause une macération de la peau qui la rend plus fragile et la prédispose à l’infection En présence d’ humidité, le risque de développement d’une plaie de pression est multiplié par cinq Augmente la friction entre la peau et la surface de soutien À éviter • Coquilles d’œuf • Sacs de soluté, peau de mouton, etc • Tendre les draps au pied du lit • Masser un ulcère de stade 1 • Coussins en forme de beigne Le vieillissement et la fin de vie (phase terminale) augmentent le risque de développer des plaies Les matelas Standard Préventif Curatif Surface thérapeutique Comment choisir? OUTILS DE MESURE Paramètres d’évaluation: • • • • • • Perception sensorielle Humidité Activité Mobilité Alimentation Friction et cisaillement Arbre décisionnel • Pointe des interventions préventives en fonction des facteurs de risque • Rapide à consulter MATELAS DE MOUSSE Matelas préventif • Fait de couches de mousse à densité variable • Mobilisation facile • Aucun ajustement requis • Indication: • – Réduction de pression dans le but de prévention, patient à faible risque SURFACES PRÉVENTIVES Un système préventif efficace permet une DIMINUTION de la pression se rapprochant du seuil de l’ occlusion des capillaires. • • • Diminution des causes primaires Prévention chez une personne à faible risque Horaire de positionnement important SURFACES CURATIVES Un système curatif efficace permet une DIMINUTION CONSTANTE de la pression sous le seuil d’occlusion des capillaires. • • • Élimination des causes sous jacentes Patient peut garder la même position Soulagement de la douleur Les surfaces thérapeutiques Les surfaces thérapeutiques • • • • • Préventive Préventive / Curative Curative Microfluide Surfaces thérapeutiques: rapeutiques Alternance Faible perte d’air Alternance & Faible perte d’air Pulsatile Autres CRITÈRES DE SÉLECTION POUR LE CHOIX D’UNE SURFACE THÉRAPEUTIQUE • Besoin préventif ou curatif • Avec ou sans plaies • Diagnostic • Âge • Mobilité-activité • Nutrition • Continence • • • • • • • État mental-conscience État de la peau Poids Douleur Environnement Médication État physique TYPE DE SURFACE THÉRAPEUTIQUES • Lit à air fluidisé • • • • Lit / Matelas à faible perte d’air Lit / Matelas à effet pulsatile Matelas à alternance de pression Matelas à Micro fluide LIT ET MATELAS À FAIBLE PERTE D’AIR • • • • • • Flux d’air réglable maintient les pressions cutanées en dessous de la pression de l’occlusion des capillaires Procure un environnement aéré, sec et confortable Réglage très précis des pressions et de la température Gonflage complet et dégonfla-ge très rapide (5 à 20 sec.) Réduit les risques de macération, de cisaillement & de friction Indications: Plaies de stade I a IV, greffe & lambeau, alitement prolongé, contrôle de la douleur, problème d’incontinence et diaphorèse, brûlures GORE-TEX ® MATELAS À ALTERNANCE • • • • • • Matelas à basse pression dynamique et automatique Fonctionne en dégonflant et regonflant les coussins transversaux en alternance Prévient la pression constante sur les tissus et augmente la circulation capillaire (changement de pression cyclique) Retrait des coussins d’air possible pour positions variées (ventrale, talon) Ajustement automatique et moteur silencieux Indication: – Plaies de stade I a IV, greffe & lambeau, alitement prolongé, contrôle de la douleur MATELAS À MICRO FLUIDE • • • • • • • Matelas curatif basse pression sans moteur Immersion des proéminences osseuses dans le micro fluide Redistribue les pressions uniformément autour des tissus Idéal pour réduire le cisaillement et la friction Sans moteur, aucun risque de panne, aucun réglage à faire Peut supporter un poids important Indication: – Plaies de stade I a IV, greffe & lambeau, alitement prolongé, contrôle de la douleur MATELAS GEL MATELAS RIK 2400 /4400 Cicatrisation LÉSION= Processus de cicatrisation La guérison des plaies comporte 3 phases : La phase inflammatoire La phase de granulation La phase de maturation LE PROCESSUS NORMAL DE LA CICATRISATION Lésion Inflammation Granulation Maturation Réparation •Ces phases se chevauchent •Chaque phase est caractérisée par une activité cellulaire et une série de processus biochimiques spécifiques Processus de cicatrisation Phase inflammatoire : Phase de destruction d’une durée de 1 à 6 jours qui permet d’enlever les tissus morts et les bactéries Phase de granulation • Formation des nouveaux vaisseaux sanguins qui vont apporter des éléments nutritifs et de l’oxygène aux tissus et qui participent à la reconstruction du nouveau tissu: le tissu de granulation. La phase de granulation est d’une durée de 3 à 24 jours Phase de maturation Maturation (ou épithélialisation) du tissu avec remodelage qui peut durer de 1 mois à 1 an. Pause À l’apparition de la plaie... Déterminez ce que vous savez Les renseignements dont vous avez besoin Votre intention Les résultats escomptés Les plaies imposent des difficultés bien particulières à tout le personnel de l’équipe soignante Préparation du lit de la plaie • • • • • • Évaluer la plaie, s’attaquer aux causes sous-jacentes Éliminer le tissus nécrotique, fibrineux par débridement Favoriser la cicatrisation en milieu humide Protéger contre les traumas et la contamination Protéger le pourtour cutané de la plaie Favoriser la granulation et la régénération de l’épithélium Le soluté physiologique est le plus compatible avec la vitalité des tissus Préparation du lit de la plaie • • • • • • Évaluer la plaie, s’attaquer aux causes sous-jacentes Éliminer le tissus nécrotique, fibrineux par débridement Favoriser la cicatrisation en milieu humide Protéger contre les traumas et la contamination Protéger le pourtour cutané de la plaie Favoriser la granulation et la régénération de l’épithélium Le soluté physiologique est le plus compatible avec la vitalité des tissus Évaluation Lit plaie Nécrose % Fibrine% Granulation % Exsudat • Qualité • Quantité • Odeur …limpidité …unité comparable …distance 1 2 3 …détersion Évaluation Hyperpigmentation Macération Callosité Mesure du volume de la plaie – Lo x La x P = volume cm³ La La Lo Mesure du volume de la plaie Lo x La x P = volume cm³ Déterminer la présence d’un sinus ou d’un sillon Évaluer la profondeur d’un décollement Préparation du lit de la plaie TISSUS EN VOIE DE CICATRISATION Tissus en voie de cicatrisation : •Tissu de granulation – rouge sang – humide – d’aspect bosselé •Tissu épithélial – rose pâle ou blanchâtre – fragile TISSUS NÉCROTIQUES Tissus morts : •Escarre - croûte peut être dure ou molle - noire, brune ou grise •Tissu nécrotique - peut adhérer au lit de la plaie ou être lâche - ferme ou fibrineux - jaune ou beige Débridement de la plaie • Mécanique • Chimique/enzymatique application de gazes collagénase humides qu’on laisse sécher lavage pulsatile • Chirurgical scalpel • Autolytique ciseaux films curette hydrocolloïdes hydrogels DOCUMENTATION L’ évaluation doit se faire une fois semaine sur la feuille de suivi Favoriser un état nutritionnel optimal Une alimentation variée et équilibrée contribue à prévenir les plaies de pression et à favoriser le processus de guérison. DINER De retour à 13 h Les ulcères de la jambe : épidémiologie Autres 10 % Artériels 20 % Veineux 70 % LES ULCÈRES ARTÉRIELS Ulcère artériel Ulcère petit profond à l’emporte pièce Bord bien définie Coloration, fraîcheur, absence de poils Douleur, claudication PRUDENCE… Artériopathie : signes et symptômes • Douleur — s’aggrave pendant la marche (claudication intermittente) ou la surélévation (douleur au repos) • Pâleur • Extrémités froides • Pouls absents • Perte de pilosité aux extrémités distales • Épaississement des ongles Occlusion ou constriction d’une artère Ulcère artériel Quels sont les signes cliniques d’un ulcère artériel de la jambe? DIAGNOSTIC DE L’ULCÉRATION ARTERIEL – ASPECT Veineuse Artérielle • Bords irréguliers • Peu profonde • Exsudat moyen à • Bords bien définis et abondant • Nécrose minime réguliers • Forme circulaire • Aspect perforé • Exsudat faible • Desquamation • Tissus nécrotique possibles DIAGNOSTIC DE L’ULCÉRATION ARTERIEL – DOULEUR Veineuse Artérielle • Douleur atténuée par • Douleur accentuée par l’élévation des jambes • Douleur atténuée par la marche ou l’exercice l’élévation • Douleur accentuée par la marche (claudication) • Douleur au repos LES ULCÈRES VEINEUX SYSTÈME VEINEUX Veines superficielles • Grande saphène • Petite saphène Muscle du mollet Veines profondes • Fémorale • Poplitée • Tibiale Veines perforantes SYSTÈME VEINEUX Des valves en demi-lune empêchent le reflux du sang SYSTÈME VEINEUX La contraction du muscle du mollet comprime les veines profondes et propulse le sang vers le haut INSUFFISANCE VEINEUSE Valve défectueuse Hypertension veineuse Faiblesse musculaire Œdème Modifications des tissus Ulcération HYPERTENSION VEIVEUSE • L’hypertension résulte du reflux ou de l’accumulation de sang dans les veines profondes • L’élévation de pression est transmise aux veines superficielles • Des varicosités apparaissent lorsque les veines superficielles se dilatent HYPERTENSION CAPILLAIRE • Les capillaires ont des parois minces de l’épaisseur d’une cellule • À cause de l’ hypertension veineuse, les parois des capillaires se dilatent et des interstices se forment entre les cellules HYPERTENSION CAPILLAIRE • Eau (œdème) • Protéines • Globules rouges (taches d’hémosidérine) ULCÉRATION Un ulcère sur le membre inférieur est-il forcément un ulcère veineux? SIGNES CLINIQUES DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE • Œdème • Taches d’hémosidérine • Lipodermatosclérose • Varicosités • Dermatite DIAGNOSTIC DE L’ULCÉRATION VEINEUSE – EMPLACEMENT Veineuse Artérielle Orteils Dos du pied Malléole interne Diabétique Face plantaire du pied DIAGNOSTIC DE L’ULCÉRATION VEINEUSE – ASPECT Veineuse • Bords irréguliers • Peu profonde • Exsudat moyen à abondant • Nécrose minime Artérielle • Bords bien définis et réguliers • Forme circulaire • Aspect perforé • Exsudat faible • Desquamation • Tissus nécrotique possibles DIAGNOSTIC DE L’ULCÉRATION VEINEUSE – DOULEUR Veineuse • Douleur atténuée par l’élévation des jambes • Douleur atténuée par la marche ou l’exercice Artérielle • Douleur accentuée par l’élévation • Douleur accentuée par la marche (claudication) • Douleur au repos Prise de L’indice Tibio-Brachial • T Cheville = 120 • B Bras = 120 = 1 normal Donc: aucune insuffisance artérielle Prise de L’indice Tibio-Brachial Indice 0,8 à1,0 Ulcère veineux pur Insuffisance veineuse Compression nécessaire 0,6 à 0,8 Ulcère mixte Insuffisance veineuse et artériel Compression légère permise <0,6 Ulcère artériel Insuffisance artériel symptomatique Compression externe selon jugement clinique <0,4 Ulcère artériel pur Insuffisance artériel très symptomatique Aucune compression TRAITEMENT DE LA MALADIE SOUS-JACENTE Traitement de référence de l’hypertension veineuse MODES DE COMPRESSION • Bandages enveloppants • Bas • Orthèses • Pompes But de la compression • Diminuer l’hypertension veineuse • Rétablir la vélocité du flot sanguin • Diminuer l’oedème BANDAGE DE COMPRESSION Le traitement de base de l’insuffisance veineuse est un bandage de compression externe soutenue, graduelle, reproductible, appliquée de l’avant du pied jusque sous le genou EXTENSION L’extension est optimale lorsque le motif rectangulaire devient un carré RÉSUMÉ • L’exactitude du diagnostic est un point essentiel • Écarter l’éventualité d’un problème artériel • Traiter la maladie sous-jacente • Informer le patient pour prévenir la récurrence L’ulcère veineux • Guérison = 6 à 12 semaines • Récidive = 12 semaines post-guérison Ulcères de la jambe : conclusion Traitement de la cause Cicatrisation en milieu humide si l’apport sanguin est propice à la guérison Interventions axées sur le patient • Douleur • Observance • Qualité de vie Sibbald RG, et al. Ostomy Wound Manage. 2000;46:14-37. Le pansement Objectif Globalité Patient Confort Temps de Guérison TYPE D ’EFFETS SECONDAIRES INDÉSIRABLES • Déshydratation • Nouvelle lésion • Hypergranulation • Macération • Granulome • Excoriation de la peau • Dermatite de contact Les pansements Avantages • Favorisent la création d’un milieu de cicatrisation optimal • Accélèrent la vitesse de cicatrisation • Favorisent la granulation • Comblent l’espace mort • Protègent la peau environnante • Minimisent la croissance bactérienne • Améliorent l’apparence Précautions • Le choix ou une utilisation inappropriés d’un pansement peuvent nuire aux tissus de la plaie ou à la peau environnante et retarder ainsi la cicatrisation • La composition du pansement peut être responsable des effets indésirables MÉCANISMES DE CICATRISATION EN MILIEU HUMIDE Plaie exposée à l ’air Plaie couverte d’un pansement semi-occlusif La cicatrisation en milieu humide favorise : • • • • Viabilité et migration cellulaire Libération de facteurs de croissance Activité électrique Isolation thermique Volet traitement Les Pansements Grand principes • • • • • • • Maintenir le lit de la plaie humide Protèger les nouveaux tissus en formation Maintenir une température constante Contrôler les odeurs Soulager la douleur et favoriser le bien être Être simple d’utilisation Présenter un rapport qualité / prix Le marché propose actuellement plus de 2500 produits pour soigner et panser les plaies Décider quel produit utiliser, à quel moment et de quelle façon, n’est pas une sinécure ! Les pansements • • • • Hydratant Rétention d’humidité Absorbant Autres Les pansements • • • • • • • • • Pellicule transparente Non adhérent Gels aqueux Hydrocolloïdes Mousses Hydrofibres Alginates Hypertoniques Autres Pellicule transparente Op-Site IV 3000 Comfilm Bioclusive Mefilm Tegaderm Polyskim • • • • Peu d’utilité sur une plaie Peut éviter la friction (abrasion) Fixation de pansement Idéal sur le site de perfusion i/v Pansements non adhérents Matrice de cotton recouverte de gelée de pétrole, de parafine Melolite Mepitel Primapore Release Teagpore Telfa Adaptic Bactigras Jelonet Aquapho Unitulle Sofratulle Absorption minimal Maillage de silicone, tulle de pétrolatum Antibiotique Améliore l’action des hydrogels Protège les tissus fragiles HYDROGELS AMORPHES composé de 70 à 95 % d’eau, salin, pectine, glycérine • Plaies sèches ou Curagel DuoDermGel Hypergel Intrasite Gel Normlgel Nu-Gel Puriclens Restore Gel Tegagel Wound’Dress nécrotiques • Hydrate • Débridement autolytique • Peut être associé Feuille / Gel • • • Carboxy-méthyl-cellulose sodique Propylène glycol Pectyne HYDROGELS AMORPHES • Hydratent les plaies sèches • Peuvent aider au débridement autolytique • Peuvent maintenir le milieu humide plus longtemps que le soluté physiologique • Peuvent faire macérer les lèvres de la plaie • Doivent se limiter à couvrir la plaie et non la remplir Agent de débridement Hypergel • Gel Hyperthonique à 20% (salin) • Peut causer une sensation de brûlure • Contre indiqué insuffisance artériel • Réhydrate et ramollie l’escarre • Scarifier l’escarre • Utilisé dans les cas de plaie infectée Fréquence du changement de ID Pansement hydrocolloïde contenant des colloïdes hydrofiles, karaya, pectine, gélatine Comfeel + Cutinova Hydro Duo Derm Signal Nu-Derm Replicare Restore SignaDress Tegasorb Triad Les hydrocolloïdes sont des pansements composés principalement de carboxyméthylcellulose avec une couche externe constituée d’une pellicule ou d’une mousse de polyuréthane. Ces pansements sont utiles dans le traitement des plaies aiguës ou chroniques, ils permettent le débridement autolytique, contrôlent l’exsudat léger à modéré et favorisent la granulation. Ils sont disponibles en pansements épais ou minces. Les pansements disponibles sur le marché ne sont pas semblables, mais leur efficacité est comparable; les 2 épaisseurs sont utiles, et ce, dans toutes les dimensions disponibles. Hydrocolloïdes adhésif contenant des colloïdes hydrophiles • • • • • • • Imperméable à l’eau Semi Occlusif Hydratation de la plaie Migration cellulaire Débridement autolytique • Favorise l’angiogénèse Isolation thermique • Barrière contre les Stérile bactéries Malléable • Odeur • Absorption limitée PANSEMENTS SEMI-OCCLUSIFS Empêchent la pénétration des bactéries et des liquides Laissent passer les gaz, comme l’oxygène ou le dioxyde de carbone Laissent passer l’humidité HYDROCOLLOÏDES • Pouvoir d’absorption modéré • Peuvent adhérer à une peau moite • Demeurent bien en place pendant un port prolongé • Peuvent favoriser le débridement autolytique • Ont tendance à «se dissoudre» • • • • • • • Fréquence de changement de 3 à 7 jours et n’éliminent pas l’exsudat de la surface de la plaie Produisent un gel visqueux nauséabond Peuvent faire macérer les lèvres de la plaie Peuvent favoriser l’hypergranulation Peuvent arracher l ’épithélium Ne comblent pas toujours les plaies profondes Bordures collantes pouvant adhérer aux vêtements Tendance à rouler Pansement hydrofibre Aquacel Les pansements hydrofibres sont composés de fibres non tissées de carboxyméthylcellulose Ils sont indiqués dans le traitement des plaies aiguës ou chroniques en présence d’un exsudat modéré à abondant absorbe 30 fois son poids Pansement hydrofibre • • • • • • • • • Forme un gel en absorbant l’exsudat Pansement perméable Prévient la macération Garde le milieu humide Favorise le débridement autolytique Favorise la granulation Diminue la douleur lors du retrait de pansement Absorbe plusieurs fois son poids Pas de propriété hémostatique Pansement hydrofibre • • • • • • Plaie très exsudative Cavité moyenne à profonde Sinus Plaie chirurgicale Stérile Utiliser avec Hydrocoloïde ou Mousse hydrophile • • • Plaie non exsudative Nécrose Peuvent se dessécher en l’absence d’un pansement secondaire approprié Fréquence de changement de 1 à 7 jours Pansement mousse hydrophile Allevyn Biatin Cutinova Hydrasorb Lyofoam Mepilex Polymen Tielle Max FoamCurafoam Tégafoam Ces pansements sont composés d’une couche hydrophile spongieuse en polyuréthane combinée à un revêtement externe semi-perméable Ils sont indiqués dans le soin des plaies aiguës ou chroniques accompagnées d’un exsudat modéré. Ils favorisent également la granulation Pansement mousse hydrophile • Absorbe • Contrôle l’humidité • Îlot central (Tielle,Mépilex B) Valider vitesse d’absorption / capacité de rétention • Surface de contact adhérent ou non centre mousse pellicule extérieur résistant à l’eau Pansement mousse hydrophile • Pouvoir d’absorption élevé • Élimination de l’exsudat de la surface de la plaie • Protection contre les chocs • Ne comblent pas toujours très bien les plaies profondes • Peuvent dessécher la plaie et adhérer à sa surface • Contre- indication plaie sèche Fréquence de changement de 1 à 7 jours Pansement alginate Algisite Calcicare Curasorb Nu-Derm Fibracol Kaltostat Melgisorb Seasorb Tegagem Ces pansements sont composés de polymères d’acides alginiques. Ils permettent le contrôle de l’exsudat modéré à abondant, favorisent la granulation et permettent l’hémostase. Indiqués dans le soin des plaies chroniques, ils sont particulièrement utiles dans le traitement des plaies sanguinolentes ou potentiellement hémorragiques Pansement alginate Action • • • • • • • • • • Hémostase • Mobilise les plaquettes (échange Na+ / Ca++) • Pouvoir d'absorption • Absorbe 10 à 15 fois son poids • Accélère la vitesse de cicatrisation • Augmentation des facteurs de croissance • Stimulation cytokines • Détersion de la plaie • Les débris nécrotiques sont captés par le gel • Contrôle de la contamination microbienne ALGINATE • Pouvoir d’absorption élevé • Absorption rapide • Hémostatique • Peuvent dessécher les plaies peu exsudatives • Peuvent laisser des résidus de fibres dans le lit de la plaie • Peuvent se dessécher en l’absence d’un pansement secondaire approprié Pansement Hyperthonique • Fait de rayonne de polyester imprégné de cristaux de chlorure de sodium ou de sel de mer • Peut rapidement déshydrater une plaie Curasalt Mesalt • Absorbe le drainage, il devient un pansement isotonique de solution saline isitonique • Utile dans les plaies inflammatoires et infectées Pansement Hyperthonique • • • • • Plaie avec exsudat modéré à abondant Plaie fibrineuse Plaie infectée Appliquer sec dans la plaie Peu coûteux • • Plaie peu exsudative Pansement changer id et + • Pansement secondaire nécessaire • Peut causer une sensation du brûlure Pansement au Charbon Contrôle de l’odeur Actisorb Silver CarboFLEX* Carbonet Produits contenant du charbon, qui absorbe les odeurs, présent en couches à l’intérieur du produit Certains pansements contiennent de l’Ag afin d’accroître la capacité antibactérienne *CarboFLEX: contient des fibres d’alginate et des hydrofibres Pansement au Charbon Polymère de cadexomère d’iode Antimicrobien • Dissout la fibrine • Nettoie et absorbe • Forme une protection • Réduite la numération bactérienne • Traite les plaies infectées • Allergie à l’iode ? • Avantage cas insuffisance artériel Autres technologies • • • • • • Oasis Acrylique Promogran Prisma Regranex Mousse & Ibu Acrylique Oxygènothérapie hyperbare SOURCE H D LÉVIS RÉSUMÉ • Il existe de nombreux types de pansements pour le traitement des plaies • Il est possible de faire un choix adéquat de pansement • Les pansements ont des fonctions spécifiques • Ces fonctions répondent à des besoins spécifiques • Pour faire le bon choix, il faut que la fonction corresponde aux besoins de la plaie • Les besoins de la plaie varient en fonction du temps • Ces besoins varient également en fonction de l’étiologie de la plaie La lib ération de ll’argent ’argent libération dans les pansements Les pansements à l’argent Quand… Comment… Pourquoi… Quand... Taux de Bactéries dans la plaie Colonisation Présence de germes à la surface de la plaie, pas de signes cliniques d’infection, pas de signes biologiques d’infection Colonisation critique Présences de germes en surface et en profondeur, q.q. signes cliniques d’infection locale, pas de signes biologiques d’infection Infection Présences à la biopsie quantitatives> 105 germes /g de tissus, signes cliniques d’infection, signes biologiques d’infection du patient L.Théot, S.Meaume Culture SIGNES D’INFECTION •Induration •Fièvre •Érythème •Œdème •Nouvelle douleur ou changement de douleur •Plaie stagnante •Tunnellisation étendue •Glycémie instable ou élevée Les produits contenant de l ’argent • • • • • • • • • • Solution de nitrate d’argent 0,5 % (solution) Crème à la sulfadiazine argentique ( Flamazine 1%) Nylon imprégné d’argent 99,9% (Silver Leaf - Silver Clear) Acticoat ( pansement à base de nanocristallin) Aquacel Ag ( hydrofibre et argent) 1.2 % d’argent ionique Contreet ( pansement mousse et argent, ‘hydroactivé’) Actisorb Silver 220 (charbon activé et argent métallique) Alginate et argent Hydrogel et argent Poudre et argent L’efficacité de ces pansements est liée à deux facteurs, leur concentration en argent et leur capacité à délivrer localement l’ion en quantité suffisante pour être efficace sur les germes. L.Théot JPC Comment… • Les ions d’argent interagissent avec l’ADN pour inhiber la division cellulaire. • Les ions d’argent contrecarrent le fonctionnement normal de la cellule bactérienne, faisant en sorte que la cellule est incapable de se diviser et meurt par la suite. • Les ions d’argent se fixent à l’extérieur de la cellule et la détruisent Coloplast La préparation du lit de la plaie Spectre d’activité antimicrobienne • • • • • • • • Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pyogenes Enteroccocus faecalis Escherichia coli Candida albicans Entérobacter cloacae Staphylococcus auerus résistant à la méthicilline SARM • Entérocoque résistant à la vancomycine ( ERV) • Serratia marcescens • Bacteroides fragilis • Peptostreptococcus anaerobius • Clostridium spp • Prevotella corporosis Les pansements Crème Flamazine Hydrofibre Ag Acticoat Information sur le produit • Couche centrale de rayonnepolyester - Garantit une intégrité structurale - Absorbante - Peut être taillée • Résille de polyéthylène haute densité enduite d’argent - Sert de barrière antimicrobienne - Efficace pendant une période maximale de 3 à 7 jours - Action rapide - Couche d’argent d’une épaisseur d’un micromètre - Couche d’argent continue Analogie relative à la dissolution Dépôt physique en phase vapeur Cathode d’argent (négative) Argon gazeux Ions d’argon (positifs) Cuvette (positive) Substrat à enduire Libération contrôlée de l’argent La disponibilité des ions d’argent se mesure en mg/L ou en ppm (parties par million). ACTICOAT libère 70 à 100 ppm d’argent actif. Argent nanocristallin • Argent ionique et radicaux d’argent libérés en concentrations élevées lorsque l’argent nanocristallin est exposé à l’eau (Ag+, Ag0 et Ag+++) • Garde une couche d’humidité entre la plaie et la membrane enduite d’argent pour assurer une cicatrisation en milieu humide. • Diminue la formation d’exsudat (anti-inflammatoire). • Hautement bactéricide (réduction > 3 log) contre plus de 150 agents pathogènes, y compris des souches bactériennes résistantes et des champignons • Tue les bactéries in vitro en aussi peu que 30 minutes • Peut demeurer actif et en place pendant une période de 3 à 7 jours Acticoat sur auto greffe Conclusion Tant que les attitudes face à l’infection locale resteront aussi peu soutenues par des études bactériologiques fiables, il sera difficile de proposer une attitude consensuelle en matière d’utilisation topique de pansements à base d’argent. L. Théot MERCI De votre attention « Il est nécessaire de ne jamais oublier que l’on traite pas seulement une plaie, mais aussi, et surtout, un malade… » Françoise Hamon-Mekky Références • A.BG., Lansdown A review of the use of silver in wound care : facts and fallacies British Journal of Nursing Vol 13. No 2004 • A. Sotto. Bactériologie des plaies cutanées Journal des Plaies et Cicatrisations Tome IX No 49. 2005 • C. Grenier.,La Médecine et l’argent Petite histoire des thérapeutiques argentiques Journal des Plaies et Cicatrisations. Tme VIII No.39. 2003 • C.Graham The role of silver in wound healing British Journal of Nursing Vol 13. No 6. 2004 • L. Théo., Les topiques et pansements anti-infectieux à base d’argent Journal des Plaies et Cicatrisations. Tome VIII. 2000 • L.Théo., S.Meaume Les signes cliniques d’infections locale de la plaie Journal des Plaies et Cicatrisations. Tome IX .No 49.2005 • S. Dujardin-Detrez Actisorb Plus de 25 revues de son expérience clinique sur plus de 1200 plaies. Journal des Plaies et Cicatrisations tome VIII .No 39 .2004 • S. Thomas., P.MC Cubbin. Analyse in vitro des propriétés antimicrobiennes de 10 pansements contenant de l’argent Journal of Wound Care, Vol. 12 No 8. 2003 • N. Tomaselli. The role of topical silver preparations in wound healing J.WOCN 2006 Références: • Levy E, Levy P. (2001) “Management of venous leg ulcer by French physicians, diversity and related costs: a prospective medicoeconomic observational study”. Journal Maladies Vasculaires; 26(1): 39-44 • Avec une prevalence moyenne de 0,15% (Briggs 2003), dans l’ensemble de la population, de patients souffrant d’ulcères de jambe ouverts nécessitant des soins par des professionnels, dont 70% sont d’origines veineux source: Briggs, M., Closs S. J., (2003) “The Prevalence of Leg Ulceration: A review of the literature”. 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Dereure Plaies et cicatrisations au quotidien 2005 S.Meaume, L.Théot, O.Dereure Plaies et cicatrisations 2005 Références • • • • • • • • A.G.McLeod, PhD Principles of Alternating Pressure Surfaces Advances in Wound Care 1997 VOL,10 No 7 30-36 Colin D, Lebastard N, Barrois B, Ribinik P. Les supports d’aide à la prévention de l’escarre. Techni-Média.dossier spécial : l’escarre, 1996; 8 ; 12-14 Collin D, Lefort C Évaluation d’un surmatelas à air alterné au moyen de la TCPQ2 Technique Hospitalières : 1995, 596, 45-47 Demange C, Di Sandro I, Decq T, Perrin D, Heynderinckx M. Mobilisation pour la prévention des escarres. Journal des plaies et cicatrisations. 1998 : 12; 21-22 Flame E, Isayera E, Kipervas Y Skin temparature and mopisture management with a low air-loss surface. Ostomy Wound Management. 1995; 41: 9, 50-56 J. M. Rocher , D. Colin, M. Messaoudene Comprendre et choisir les supports à air actif d’aide à la prévention et au traitement des escarres 1e partie Journal des plaies et cicatrisations décembre 2003 tome VIII no 40 7-15 L.Teot, S. Meaume, O. Dereure Plaies et cicatrisations au quotidien 2001; 109-118 S.Meaume, L.Théot, O.Dereure Plaies et cicatrisations 2005 ; 247-256
