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Rue Henri Blès, 188-190 5000 Namur Tél : 081/77.67.56 Fax : 081/77.69.02 [email protected] Pathologie chirurgicale Travail sur les traumatismes abdominaux chez les enfants Catégorie paramédicale Section soins infirmiers Spécialisation en pédiatrie Année académique 2013-2014 Bayrak Florence et Wiame Arielle Table des matières Traumatismes abdominaux • Epidémiologie • Rappel anatomique • Particularités de l’enfant • Traumatismes abdominaux ouverts/fermés • Démarche diagnostic • Principales lésions traumatiques : rate foie rein • Soins infirmiers • Conclusion Epidémiologie : Les traumatismes en général sont la cause de décès la plus fréquente dans notre société chez les individus entre 1 et 44 ans. Les traumatismes abdominaux représentent environ 15-20% des traumatismes qui sont observés en traumatologie. L’abdomen est la 3e région du corps la plus fréquemment lésée chez les accidentés, après la tête et les membres. C'est le site le plus fréquent d'hémorragie précoce dangereuse pour la vie traitable chez le polytraumatisé. Rappel anatomique : L’abdomen comprend 3 parties : la cavité péritonéale, la cavité pelvienne et le rétropéritoine. La cavité péritonéale contient le foie, la rate, l’estomac, le grêle et le colon transverse. La cavité pelvienne contient le rectum, la vessie, les vaisseaux iliaques et les organes reproducteurs féminins. Le rétropéritoine contient l'aorte abdominale, la veine cave inférieure, la plus grande partie du duodénum, le pancréas, les reins, les uretères et le côlon droit et gauche. Dans la littérature, on parlera de : Viscères pleins pour désigner la rate, le foie et le pancréas. Viscères creux pour évoquer l’estomac, le duodénum, le grêle, le colon et le rectum. Autres viscères pour les reins et la vessie. Particularité de l’enfant : Il existe divers particularités propre aux enfants : Leurs petites tailles, ce qui explique que l’agent traumatisant est proportionnellement plus grand que chez l’adulte. Les organes intra-abdominaux mal protégés : par une cage thoracique plus souple et par la faible épaisseur pariétale. Leur faible adiposité et fine musculature abdominal : explique également la moindre absorption aux chocs. Les traumatismes abdominaux les plus fréquents chez l’enfant sont surtout dus à des accidents de la voie publique, des jeux qui tournent mal, des sévices, des accidents domestiques ou des accidents de sport (bicyclette, équitation). Le plus souvent, ils présentent des traumatismes fermés et sont souvent polytraumatisés. Traumatismes fermés/ouverts : Les traumatismes abdominaux fermés (= TAF) Mécanisme : Impact paroi : concerne les viscères pleins Écrasement : concerne le tube digestif, le mésentère Décélération : concerne le circuit vasculaire et le mésentère Blast (= effet de souffle) : concerne les viscères creux Les organes les plus souvent lésés lors de traumatismes fermés sont la rate et le foie. La gravité initiale d'un traumatisme abdominal fermé repose essentiellement sur le risque de détresse circulatoire liée à une lésion responsable d'un choc hémorragique. Récapitulatif : TAF généralité1 Rate = N° 1 => Foie = N° 2 => Rein => contusion, hématome, fracture, avulsion => contusion, hématome, fracture, avulsion => contusion, hématome, fracture, avulsion => Pancréas => contusion, fracture => hémorragie hémorragie, fuite biliaire, IHC hémorragie, fuite urinaire hémorragie, pancréatite, pseudo-kyste TD (viscère creux) => contusion, rupture => hémorragie, péritonite, occlusion Mésentère=> dissection, rupture vasculaire =>hémorragie, ischémie, péritonite Vessie / Uretère => Rupture => hémorragie, fuite urinaire Les traumatismes abdominaux ouverts Les traumatismes ouverts peuvent être causés par diverses choses tels que : les armes à feu, les armes blanches (couteaux, flèches) … La gravité dépend avant tout de la nature de l'agent causal (arme blanche, différents types d'arme à feu) et des organes atteints. Les plaies abdominales par arme à feu sont souvent plus graves que celles par armes blanches, car elles s'accompagnent, entre autres, d'atteintes viscérales abdominales sévères. 1 http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAPMU/pdf/Traumatisme%20abdominal.pdf Démarche diagnostic Traumatismes abdominaux fermés : Le diagnostic clinique est généralement aisé en raison des éléments présents et de l'examen clinique : douleur, contracture ou défense abdominale, hématome. D’autres éléments sont importants pour la prise en charge du patient : les circonstances de l’accident, la cinétique, la notion d’écrasement ou de décélération, et le profil hémodynamique du patient. Attention : Chez les polytraumatisées, le diagnostic est plus difficile en raison des lésions associées (traumatisme crânien et/ou thoracique). Traumatismes abdominaux ouverts : Un examen de la plaie est l’élément fondamental de la prise en charge, il permet de déterminer : la localisation exacte de la plaie l'aspect pénétrant de la plaie la présence d'une hémorragie par l'orifice ou d'une éviscération. l'existence d'un orifice de sortie. Permettant de reconstituer le trajet supposé rectiligne du projectile, il est systématiquement recherché. Communs aux traumatismes abdominaux : La prise en charge immédiate est commune à tous les traumatismes. On réalise une évaluation initiale : A B C D E A =>Airway (perméabilité des voies aériennes avec contrôle de la colonne vertébrale) B =>Breathing (respiration, oxygénation, ventilation et contrôle de pneumothorax) C =>Circulation (signes de choc et contrôle des hémorragies) D =>Disability (état neurologique, AVPU, pupilles) E =>Exposure (prévenir l’hypothermie, analgésie adéquate, déshabiller l’enfant, assurer une immobilisation si nécessaire, connaitre les circonstances de l’accident) L’interrogatoire : on se renseigne sur les circonstances de l’accident, le type et le siège du traumatisme, de son horaire, de l’existence d’une syncope passagère, de vomissements, d’une hématurie, … L’examen de la paroi abdominale comprend : Auscultation : Absence de péristaltisme dans les traumatismes aux organes abdominaux ou aux organes adjacents à l'abdomen. Palpation : On recherche de la douleur, des signes d'irritation péritonéale, un utérus gravide,... L’inspection : On recherche des lésions pariétales, points d’impacts cutanés sous la forme de contusions, d’ecchymoses, ou plaies. Chaque plaie doit faire supposer son caractère pénétrant et à chaque orifice d’entrée il faudra rechercher un éventuel orifice de sortie. L’examen des urines : à la bandelette recherche une hématurie, témoin d’une contusion rénale ou d’une atteinte vésicale. On complète avec un examen génito- urinaire et un toucher rectal et une évaluation de la stabilité du bassin, à la recherche de saignements, de lacérations ou signes de fractures qui pourraient être associés à un traumatisme abdominal. Examens de laboratoire : Connaitre le groupe sanguin afin de le transfuser si besoin est. Hémoglobine : Si l’hémoglobine est abaissée d’emblée, l'hémorragie est sûrement majeure. Gaz artériel : Une acidose métabolique est un signe indirect d'hypoperfusion et d'hémorragie probable. Examens radiologiques : La radiographie du thorax : Elle doit être réalisée systématiquement car certains organes comme le foie et la rate sont en fait en situation thoraco-abdominale. Les lésions thoraciques pures associées sont fréquentes (pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire). L’échographie : Elle doit être systématique. Elle a pour but de rechercher un épanchement intra-péritonéal. Elle analyse précisément l’état des organes pleins (foie, rate, rein). Le scanner : est nécessaire pour une évaluation précise des lésions. Il permet de déceler : des corps étrangers, la présence de liquide intrapéritonéal, une extravasation de produit de contraste, des bulles d’air extradigestives (visibles en cas de perforation), une contusion ou un trait de fracture sur un organe plein, une solution de continuité de la paroi d’un organe creux, des lésions du rétropéritoine, et des lésions extra-digestives associées. Principales lésions traumatiques : Traumatismes spléniques Définition et épidémiologie : Les fonctions essentielles de la rate sont hématopoïétiques et immunitaires, elle va notamment participer dans la formation des lymphocytes B. Toutefois, la rate intervenant contre les infections à pneumocoques, il est déconseillé de réaliser toute splénectomie avant l’âge de 8 à 10ans, pour préserver ce capital anti-infectieux. De plus, chez l’enfant, la capsule splénique est plus épaisse, ce qui diminue l’extension de la lésion. De manière générale, les cas les plus rencontrés de traumatismes spléniques sont dû à des contusions directes ou indirectes via le grill costal. Les décélérations brutales ou une hyperpression abdominale peuvent en être plus occasionnellement la cause. Diagnostic : Le diagnostic passe avant tout par un examen clinique complet : une inspection une palpation de l’abdomen, des côtes et du bassin une auscultation des bruits intestinaux l’absence de facture du bassin. Il est important de dépister dès le départ le risque d’état de choc de l’enfant et de prendre en considération les symptômes de nausées ou de vomissements. Les lésions associées doivent toujours être recherchées (viscère, bassin, crânien, membres). Les examens prioritaires sont L’échographie : afin de dépister la présence d’un hémopéritoine. Elle permet d’être réalisée au chevet du patient et d’être répétée plusieurs fois, sans danger pour l’enfant. La tomodensitométrie : elle d’abord réalisée sans puis avec un produit de contraste et permet d’avoir une vue d’ensemble sur les organes du patient et de détecter des hématomes ou des hémopéritoine de très petite taille. La TDM permet de préciser le score de gravité. Examen biologique : Il est nécessaire de connaitre le taux d’hémoglobine et d’hématocrite, qui seront le reflet d’un choc hémorragique, afin de décider de la nécessité d’une transfusion sanguine. “Le score de gravité des lésions spléniques en TDM selon «l’American Association for the Surgery of Trauma» se base sur l’importance de l’hématome, la persistance du saignement, ainsi que l’étendue de l’atteinte du parenchyme et le retentissement sur sa vascularisation.”2 Tableau I 3: Traitement : Le traitement conservateur de la rate est avant tout prôné, avec un contrôle des éventuelles hémorragies et d’une surveillance des biologies sanguines. La chirurgie s’imposera en cas de : Perforation d’organes creux Instabilité hémodynamique 2 http://www.mapar.org/article/pdf/614/Traumatismes%20de%20la%20rate.pdf 3 http://www.sfip-radiopediatrie.org/SFIPoldpages/EPUTRO04/BRUTRO04.HTM Rupture sous intimal de l’artère rénale Rupture du diaphragme Trois types de chirurgie peuvent être envisagés : Exploratrice : pour évacuer l’hémopéritoine Splénectomie partielle Splénectomie totale Traumatismes hépatiques Epidémiologie : Chez l’enfant, le foie est plus volumineux, surtout en ce qui concerne le lobe gauche qui va jusque dans le hile splénique, expliquant des atteintes plus fréquente. Les traumatismes hépatiques sont autant d’origines ouverts (22%) que fermés (15%). Un choc direct va transmettre au foie par l’intermédiaire de la cage thoracique son énergie cinétique sous forme d’une onde de choc, entre le grill costal et la colonne vertébral. Une plaie ouverte peut être réalisée par un projectile (balle, plombs) ou par une arme blanche. Les lésions vont surtout dépendre de la vitesse et de la trajectoire du corps étranger. Figure II 4 4 http://www.anesthesie-foch.org/s/spip.php?article355 Diagnostic : Le diagnostic pourra être évident lorsque l’enfant présentera une plaie pénétrant au niveau du thorax droit, sous la ligne mamelonnaire, ou lors d’un état de choc avec un épanchement péritonéal. Toutefois, il sera nécessaire de diriger la prise en charge thérapeutique en cas d’ecchymose sur le flanc droit ou de fracture des côtes droites. De plus, la recherche de signes hémorragiques, doit être réalisée au plus vite pour éviter une dégradation de l’état général et déterminer le type d’intervention. « La définition d’un traumatisme hépatique grave se heurte à un problème qualitatif : à partir de quand peut-on considérer une lésion comme grave ? De nombreuses classifications ont été publiées et celle qui est actuellement la plus utilisée est la classification de Moore modifiée en 1994 et connue comme la liver injury scale . Elle tient compte de l’existence d’un hématome (taille, localisation), de lacérations ou de lésions vasculaires juxta-hépatiques (veine cave ou veines sus-hépatiques). La complexité des lésions augmente le grade de 1 à 5, un grade 6 est incompatible avec la survie. »5 Tableau III 6 Examen complémentaire : L’échographie : permet de diagnostiquer un épanchement péritonéal, se réalise au chevet du patient sans être invasif. 5 6 http://www.anesthesie-foch.org/s/spip.php?article355 http://revue.medhyg.ch/print.php3?sid=23989 La Tomodensitométrie : bilan lésionnel précis et permet d’établir la classification de la « Liver Injury sclary ». Mais nécessite un patient stable. La laparoscopie : permet un diagnostic de certitude, mais se réalise sous anesthésie générale avec risque d’embolie gazeuse. Traitement : Le traitement conservateur est conseillé chez un patient stable, chez qui on ne soupçonne pas de lésion associé. Il sera accompagné d’une surveillance sous TDM régulière et de contrôle biologie pour le maintien de l’hémostase. Le traitement conservateur représente 80% des cas. L’acte chirurgical est à réaliser en urgence en cas d’hémorragie, de trouble de la coagulation ou d’instabilité hémodynamique. Le chirurgien a recours à une laparotomie pour réaliser un packing. Toutefois, l’embolisation peut être envisagé en premier recours. Traumatismes urologiques Epidémiologie En pédiatrie, les traumatismes urologique sont plus fréquent, dû à un rein plus volumineux mais aussi moins bien protégé (paroi abdominal fine, cage thoracique souple) avec un parenchyme plus fragile. De manière générale, c’est avant tout des traumatismes de types fermés que l’on rencontre chez l’enfant tandis que les lésions pénétrantes du rein sont plus rares (environs 25%). Diagnostic : Lors de l’arrivée du patient, un examen clinique est réalisé pour vérifier la présence ou non de : Douleur abdominal Douleur lombaire Hématurie (attention, quelle soi macroscopique, microscopique ou même absente, est n’est pas à lier à la sévérité des lésions) Comme la prise en charge des lésions rénales dépend de leur gravité, une classification a été mise en place. Elle permet de guider la décision thérapeutique du patient. En pratique, cette classification est simplifiée, séparant les lésions mineures (grade 1 et 2) et les lésions majeures (grades 3 à 5). Tableau III 7 Examens complémentaires : Un scanner abdominal injecté : réalisé en cas d’urgence d’abord sans injection puis injecté. L’échographie – Doppler : Permet de faire un premier diagnostic des lésions capsulaire et parenchymateuse. 7 http://www.urofrance.org/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/les-traumatismes-fermes-durein-10-ans-dexperience.html La tomodensitométrie : il est réalisé systématiquement chez l’enfant polytraumatisé ou lorsque l’échographie est anormal. La scintigraphie rénale : permet d’estimer des séquelles de fractures en donnant une idée chiffrée du parenchyme fonctionnel résiduel. Traitement : Il est au maximum conservateur dans les lésions mineures tant que l’ensemble des signes cliniques sont contrôlés et surveillés. L’embolisation peut être envisagée en premier recours. La néphrectomie d’urgence est indiquée dans les lésions majeures ou si le patient se dégrade sur le plan hémodynamique. Soins infirmiers : Lors de l’arrivée du patient, l’installer en position semi-assise, jambes repliées. On placera une voie d’abord veineux de gros calibre et il faut mettre en route des solutés de remplissage de type cristalloïdes. On surveillera l’état des fonctions vitales : fréquence respiratoire et cardiaque, tension artérielle, oxymétrie du pouls ; en reliant le patient à un monitoring cardiaque avec si possible une prise de tension continue et d’un saturomètre. Si besoin est, on mettra en route une oxygénation par lunettes nasales ou par masque à haute concentration. On réalisera divers prélèvements : NFS, groupe sanguin et rhésus, hémostase, urée et créatine, ionogramme, bandelettes urinaires et prise de température. Si c’est un traumatisme ouvert avec éviscération, on enveloppe les viscères dans des champs stériles humidifiés avec du sérum physiologique et il ne faut jamais tenter de réintégrer les viscères dans la cavité abdominale. Conclusion : La première cause (en fréquence) de traumatismes abdominaux graves est constituée par les accidents de la circulation. Le principal problème des traumatismes abdominaux est l'hémorragie. Cette hémorragie est le plus souvent intrapéritonéale. Le deuxième problème des traumatismes abdominaux est la survenue d'une perforation d'un organe creux, dont le diagnostic est beaucoup plus difficile et donc souvent retardé. Les traumatismes abdominaux fermés sont fréquents et potentiellement graves, surtout chez le patient polytraumatisé. Les traumatismes abdominaux ouverts sont de gravité variable mais comportent un risque vital potentiel. Bibliographie : • GARNIER et DELAMARE, Dictionnaire des termes techniques de médecine, Paris : Maloine, Coll. Réviser, 20iéme édition, 1978 : 1340 • J-L. CHABERNAUD, Urgences pédiatriques, guide poche, Paris : Maloine, 2007 : 324 . • http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem4/module11/urgence/201f_abdominal.pdf, Traumatismes de l’abdomen (CSCT), Dr Jean-pierre Duffas • http://www.fmed.ulaval.ca/med-18654/prive/Cours%2021/Pdf/Les%20trauma- abdo.pdf, Les traumatismes abdominaux. • http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca07/html/ca07_33/ca07_33.htm, Traumatisme abdominal fermé. • http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAPMU/pdf/Traumatisme%20abdominal.pdf, Traumatisme abdominal fermé. • http://www.anesthesie-foch.org/s/spip.php?article355, Les traumatismes graves du foie. • http://www.mapar.org/article/pdf/614/Traumatismes%20de%20la%20rate.pdf, Traumatisme de la rate. • http://radiologie-brabois.com/wp-content/uploads/2011/07/L%C3%A9sions- traumatiques-rein-AF-2011FILEminimizer.pdf, Traumatisme du rein. • https://esante.univ-rennes1.fr/cours/PolyUro/uro-logique/traumatismes_du_rein.html, Traumatisme du rein. • http://udsmed.u- strasbg.fr/emed/courses/MODULE15/document/traumatisme_du_rein.pdf?cidReq=MOD ULE15, Pathologies de l’appareil urinaire. • http://www.medecine.unilim.fr/formini/descreaso/decembre_2006/traumatismes_hepa tiques_graves.pdf, Traumatismes hépatiques graves. • http://www.mapar.org/article/pdf/614/Traumatismes%20de%20la%20rate.pdf, Traumatisme de la rate. • http://www.sfip-radiopediatrie.org/SFIPoldpages/EPUTRO04/BRUTRO04.HTM, Imagerie de la rate chez l’enfant. • http://revue.medhyg.ch/print.php3?sid=23989, Gros boum sur petit ventre : le traumatisme abdominal chez l’enfant. • http://www.urofrance.org/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/les- traumatismes-fermes-du-rein-10-ans-dexperience.html, Les traumatismes fermés du rein : 10 ans d’expériences.
