Epanchement articulaire du genou v. 9 (01/09/2022 13:55) Q 080 Suspicion clinique - Ponction articulaire systématique – etio inflammatoire et mécanique Diagnostic positif DIAGNOSTIC CLINIQUE Anamnèse : ATCD, prise médicamenteuse Signes fonctionnels : Impotence fonctionelle et douleur du genou de type mécanique (diurne, non insomniante avec raideur matinale < 30 min) ou inflammatoire (dl insomnianteQ, raideur +++) Signes physiques : Gonflement diffus du genou (effacement des méplats latérorotuliens Q) ± signes inflammatoires locauxQ (R, C, T, D) Amyotrophie précoce du Quadriceps + ↓ mobilisation articulaire Rechercher 1 signe objectif = choc rotulien Arguments étiologiques : EXAMEN BIOLOGIQUE SYSTEMATIQUE NFS-plaq, VS, CRP Uricémie, Bilan phosphocalcique ± HAA, prélèvement porte d’entrée si T° > 38°5 ± examens immunologiques selon le contexte RADIOLOGIE STANDARD Etat général altéré, fièvre, signes extraarticulaires, adénopathie, splénomégalie, … Sd méniscal : manœuvre Mac Burrey, Appley, Oudard (Q 280) Sd ligamentaire : tiroir ant/post et lat, Test de lachman, Jerk Test (Q 280) Sd fémoropatellaire : signe du rabot, strabisme rotulien Rechercher une déviation axiale : valgum, varum, flessum Les 2 genoux F en charge / Profil externe en décubitus à 30 ° flexion ± incidence rotulienne à 30 ° TOUT EPANCHEMENT ARTICULAIRE DOIT ETRE PONCTIONNE => PONCTION ARTICULAIRE Analyse Aspect macroscopique Cytologie avec numération éléments cellulaires Biochimie : protide, Facteur Rhumatoide, …. Examen direct avec coloration de Gram au microscope et mise en culture (± mil. de Lowenstein) et antibiogramme Recherche de microcristaux (formes, position intra ou extracellulaire, réfringeance) Résultats : Liquide mécanique Liquide inflammatoire Clair Visqueux filant Eléments < 2 000 mm3 (< 1000 svt) Protides bas Trouble voire purulent Q Non visqueuxQ non filant Eléments > 2 000 mm3 Q Protides élevés Q, glucose bas ↓ Q Précaution à prendre : Lavage soigneux des mains ; désinfection cutanée ; gants stériles Evacuation d’un maximum de liquide à titre antalgique +++ Diagnostic différentiel Bursite aiguë prérotulienne : fluctuation prérotulienne, signe du flot, signes inflammatoires locaux antérieurs marqués Ostéomyélite aiguë chez l'enfant Tumeurs osseuses 2/4 Diagnostic étiologique EPANCHEMENT INFLAMMATOIRE Arthrite aigue septique à PYOGENE : urgence médicale => pronostic fonctionnel Tableau clinique : Arthrite très aigues fébriles avec signes inflam.locaux et généraux marqués, impotence fonctionnelle maximale + notion d’une porte d’entrée : soit inoculation directe Q (infiltration, chir : étio la + fqte en france) soit métastase infectieuse à partir d’un foyer à distance. Le genou est la 1 ière localisation d’arthrite septique. Facteurs favorisants locaux : Arthropathie préexistante ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ généraux Q Diabète sucré, immunodépression, corticothérapie au lg cours, OH, toxico… CAT : Pct + analyse (svt > 20 000 PNN) + HAA répétées + prélevment porte d’entrée Si négatif : biopsie synoviale et mise en culture. Faire un bilan infectieux complet : ECBU, HAA, Thorax ± ECBC et surtt Echo Cardiaque (endocardite) Germes STAPH AUREUS +++Q > streptocoque > BGN GONOCOQUE QArthrite gonococcique évoquée de principe chez jeune en activité génitale (infect° génitale) devant des maculopustules sur le tronc, ténosynovite fléch. des doigts, oligoarthrite asymétrique, bonne efficacité à PéniG Rx arthrite infectieuse Au début normale Q ou simple tuméfaction Stade tardif : destruction articulaire, pincement global Q de l’I.A.,érosion épiphysaire,microgéode,pas d’ostéophyte Mise en place ttt dés la suspicion (liquide trouble à la ponction) Urgence thérapeutique Immobilisation platrée du genou Q (tant que signes inflammatoires persistent) Q ATB à large spectre probabiliste bactéricide double et synergique par voie parentérale pdt 2-3 sem avec un relais per os en monoATB pdt 6-8 sem à visée staphylococcique : o o Staph MétiS : PéniM + aminoside => relais par pristinamycine ± FQ Staph MétiR : Vanco + Fucidine => ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ Antalgique + prévention décubitus + surveillance stricte Lavage articulaire Q voire synovectomie arthroscopique Q Autres arthrites septiques : TuberculoseQ : subaigue, terrain, sur biopsie Q: granulome épithéloide gigantocellulaire avec nécrose caséeuse Sur Mie de Lyme : erythème chroniq migrant, neuropathie périph, arthrite récidivante, myocardite, tique Virale : HIV, hépatite, rubéole, oreillon Parasitaire : Filariose ; Mycosique RAA et rhumatisme post streptococcique Arthrite microcristalline (etio la + fqte) Simule arthrite septique ! ! ! AIGUE : Fièvre + signe inflam Locaux + liq synovial inflam puriforme Q + HLPN et VS augmentée Mais : bacterio négativeQ + Meé microcristaux intraarticulaire + régression rapide sous AINS 2 diagnostics à évoquer CHONDROCALCINOSE Q GOUTTE Q 1/1000 2/1000 Prévalence Homme > 50 ans, pléthorique et suralimenté, Terrain Femme > 50 ans Formes secondaires : Hyperparathyroidie et chasseur avec ATCD de colique néphrétique, hématochromatose tophus, hyperuricémie,crise fluxionnaire del’hallux Monoarthrite du genou +++ Monoarthrite aigue du genou n’est pas la localisaPrésentation -tion principale ms reste fréquente (HALLUX ++) Cristaux ds L.A. Cristaux de pyrophosphate de Ca dihydratéQ Cristaux d’urate monosodique Bouts rectangulaires Effilés, pointus Peu biréfringeants Biréfringeants en lumière polarisée intracellulaires Q Extra et intracellulaires Q (GB) Liseré calcique : Genou > Symphyse pubienne > Rx standard Normale poignet (ligmt triangulaire du carpe) Uricémie Elévation incste de l’uricémie en crise CHRONIQUE : tableau de gonarthrose récidivante avec recrudéscence inflammatoire Arthrite rhumatismale Q= rhumatisme inflammatoire (subaigue et chronique > > aigue) PR : mode de début possible, FR ds sérum (rare avant 6 ième mois), Ac antistratum Cornéum (ou antikératine) +, aspect évocateur en arthroscopie, diagnostic sur biopsie synoviale. Spondylarthropathie : SPA : manifestations périph rarement inaugurale Rhumatisme psoriasique Arthrites réactionnelles : homme jeune, HLA B27, Chlamydia,salmonelles mineures, Shigella,Yersinia avec le syndrome de Fiessinger Leroy Reiter Connectivite (dt Lupus = oligoarthrite aigue inaugurale fréquente) Mie générale : Amylose, Mie de Behçet, Sarcoidose (rarement monoarthrite) Arthrite idiopathique à Eosinophile, lymphocytaire 3/4 TRAITEMENT : AINS parfois infiltration IA de corticoïde (Hexatrione). Si persistance synoviorthèse à l’Yttrium ou à l’acide osmique. Si échec : synoviectomie arthroscopique EPANCHEMENT MECANIQUE DU GENOU = HYDRATHROSE (svt récidivant) Gonarthrose primitive ou secondaire ARTHROSE FEMOROTIBIALE (5 50%) => AFT Facteurs étiologiques => FEMME de 40 ans Tble statique des MI : Genu Varum Q (int) > > Génu Valgum (ext) Anomalis structurales du genou : méniscectomie, séquelles ligamentoplastie, fracture articulaire, ostéonécrose, ostéochondrite, Mie de Paget, séquelles d’arthrtite infectieuses, rhumatismales ou microcristallines Coxopathie avec attitude vicieuse Favteur favorisant de surmenage articulaire : Obésité, surmenage prof/sportif, InsVein MI Signes fonctionnels Douleur mécanique svt latéralisé (int ++) irradiant face anterieure Dérobement du genou, instabilité, craquement, épisode de blocage Evolution fqte par poussée de qq sem puis rémission Signes physiques Gonflement du genou + choc rotulien SANS signes inflammatoires locaux Pt douleureux élictif sur I.A. (int > ext) avec kyste poplité svt associé Amyotrophie du quadriceps, Instabilité articulaire et limitation mobilisation surtt en flexion + déviation axiale à rechercher Signes radiologiques Toujours faire Rx des 2 genoux et de la hanche F/P homolat. Signes : o Pincement de l’interligne articulaire localisé (int > ext) bien visible au début sur cliché à 30° de flexion o Ostéocondensation (plateau / condyle) o Géodes d’hyperpression o Ostéophytose (bord inf condyle, plateau tibial), Hypertrophie des épines tibiales Pas de Sd inflammatoire biologique (VS = N) et liquide articulaire de type mécanique (peut être discrètement inflammatoire sur une poussée aigue). Evolution Svt bilatéralisation des lésions avec retentissement fonctionnel +++ : ↓ périmètre de marche NB : arthrose fémorotibiale externe évolue moins vite que l’arthrose F-T int. ARTHROSE FEMOROPATELLAIREQ (3 35%) => AFP Facteurs étiologiques Contusion appuyée (Sd du Tableau de bord), facteur professionnel (carreleur +++) Dysplasie fémoropatellaire : subluxation externe de la rotule Chondromalacie rotulienne Q: amincissement et fissuration du cartilage rotulien très fqt chez le jeune secondaire à un traumatisme (fracture de rotule)ou une dysplasie. Luxation récidivante de la rotule : Très fqt chez la jeune fille Arthrose fémoropatellaire peut succéder aux affections précédentes ou apparaître de façon isolée. Signes fonctionnels = Sd fémoropatellaire ou rotulien Douleur anterieure du genou d’horaire mécanique survenant : o A la montée et déscente des escaliersQ o A l’accroupissementQ o En position assise prolongé Q (signe du cinéma) o A l’extension du genou Blocage (accrochage douleureux) ; dérobement du MI Signes physiques Signe du Rabot Q Dl à la palpation / percussion de la rotule / à la mobilisation surtt en EXTENSION MEE de la dysplasie de rotule (strabisme rotulien) Amyotrohie quadriceps + hypotonie des ischiojambiers Signes radiologiques Lésions prédominent sur le versant EXTERNE +++ Pincement IA, Ostéophytose rotulienne posterieure (sup / inf), Géode, Ostéocondensation + érosion sustrochléenne fémorale FORME MIXTE (1 15%) TRAITEMENT DES GONARTHROSES Traitement médical Economie articulaire (↓ surcharge pond. Q, éviter station debout et marche prolongées), éviter bicyclette pr AFP Antalgique + AINS Q + Antiarthrosique (Chondrosulf®) Evacuation d’un épanchement, Infiltrat corticoide (après résultat bacterio), ± Lavage articulaire Rééducation articulaire et musculair Q e : entretenir mobilité articulaire, éviter flessum vicieux, rééduquer 4/4 quadriceps et les ischiojambiers ssi AFP. Traitement chirurgical Bilan morpho préop + précis : TDM, arthroTDM, IRM voire arthroscopie Ne pas hésiter à mettre en place un ttt chiturgical prophylactique (ex :genu varum) afin de protéger l’artculation au lieu de réaliser enchainement : ttt médical prolongé => prothèse Q Arthrose fémorotibiale : o Arthroscopie (rare) : lavage-ablat° corps étranger indiqué ds pincement IA limité. Bonne efficacité ms transitoire. o Ostéotomie de valgisation : Indiqué ds gonarthrose unicompartimentale du sujet jeune présentant un tble de l’axe ds plan frontal (varisation si en valgus : + rare). Très bonne efficacité ms dégradation après 10 ans : elle retarde la mise en place d’une prothèse. o Arthroplastie : Prothèse unicompartimentale (int >>ext) chez sujet > 70 ans avec arthrose unicompartimentale sans surpoids ; Prothèse totale de Genou avec conservation ou non du pivot central : ds les arthroses tricompartimentale d’emblée avec bon résultat à distance. o Autogreffe ostéochondrale : En cas de défect intracartilage post traumatique => possible comblement par autogreffe Arthrose fémoropoplitée : o Réaxattion de l’appareil locomoteur : par transposition TTA +++ ou sect° de l’aileron rotulien ext => indiqué ds ATP isolée invalidante avec échec ttt med prolongé. o Arthroplastie fémoropatellaire : (technique complexe) Epanchement articulaire du genou sur entorse/laxité ligamentaire ou sur pathologie méniscaleQ Ostéonécrose du condyle fémoral interne Q Femme > 50 ans en genus varum + facteur étio, RX (retard), Scinti, IRM => Q 290 Ostéochondrite disséquante du genou Q: Chez le jeune ado => Dl + blocage : image radiologique d’un séquestre osseux = disque biconcave au niv de l’échancrure intercondylienne à la face inf du condyle int. Chondropathie sans arthrose Chez le sujet jeune, réversible, rotulienne, Rx Normale => IRM, arthroscopie Etiologies tumorales : Tumeurs synoviales bénignes ou malignes (synovite villonodulaire, tumeur primitive, arthropathie leucémique chez l'enfant) => liquide hémorragique,diagnostic sur la biopsie synoviale Hémarthroses : Liquide hémorragique, post traumatiques, pathologie iatrogéne (anticoagulants), hémophilie, maladie de Willebrand, chondrocalcinose, arthrites septiques Algodystrophie du genou Q Mie de Paget Arthropathie nerveuse NB : patella bipartita est asymptomatique Q Source : Fiches Rev Prat, Medline rhumato, Cours faculté, Fiche Hoechst, QCM Intest 2000
