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Manuel Contrôle des Maladies Transmissibles
19ème Edition - 2008
Fièvres hémorragiques Ébola et Marburg
CIM-9 078.8; CIM-10 A98.4, A98.3
(Fièvre hémorragique africaine)
CCDM18: P. Formenty
1. Identification
Une infection virale aigüe grave, présentant habituellement un début brutal de fièvre, des malaises,
maculopapuleuse. Dans ses formes graves et mortelles, la diathèse hémorragique s’accompagne
d’atteintes hépatiques, d’insuffisance rénale, d’atteinte de système nerveux central et de choc
terminal avec des défaillances multi organes. Les analyses de laboratoires indiquent habituellement
une lymphopénie, une thrombocytopénie grave et une augmentation des transaminases (AST plus
élevée que l’ALT), parfois avec hyperamylasémie, et tant un taux de créatinine qu’une
concentration sanguine en urée élevés lors de la phase terminale d’atteinte rénale. Les taux de
létalité pour les infections par le virus Ébola lors d’épidémies bien étudiées en Afrique se situent entre
50% et presque 90%. Entre 25% et 80% des cas d’infections par le virus de Marburg ont étés mortels.
Le diagnostic s’effectue habituellement par combinaison de tests sérologiques d’antigènes ou
d’ARN et par anticorps IgM ou IgG. La détection d’antigènes par RT-PCR ou ELISA peut être faite à
partir du sang, sérum ou de broyats d’organes (la présence d’anticorps IgM suggère une infection
récente). Des essais d’isolement du virus en cultures cellulaires ou chez les souris non sevrées doivent
être réalisées dans un laboratoire de classe P4 (Pathogène de classe 4, dit aussi niveau de sécurité
biologique 4). Un test ELISA est utilisé pour la détection sérologique d’anticorps spécifiques IgM et
IgG Des virus peuvent parfois être visualisés par microscopie électronique dans le foie, la rate, la
peau ou d’autres coupes de tissus. Un diagnostic post-mortem par analyse histo-immunologique de
spécimens d’autopsie ou de biopsies cutanées est possible. Les tests d’immunofluorescence
indirecte se sont souvent avérés faux, en particulier lors d’enquêtes sérologiques sur des infections
passées. Les études en laboratoire posent un danger biologique extrême et doivent être réalisées
uniquement là où il est possible d’assurer la protection du personnel et de la communauté alentour
(dans un laboratoire de classe P4).
2. Agents infectieux
Les virions de 80 nanomètres (nm) de diamètre font 970 nm de long pour Ébola et 790 nm de long
pour Marburg et appartiennent respectivement au genre Ébolavirus et Marburgvirus tous deux dans
la famille des Filoviridae. La présence de virions pléomorphes branchés, spiralés ou circulaires
pouvant atteindre plusieurs micromètres de long est couramment visible dans les préparations de
microscopie électronique. Les virus Ébola et Marburg sont antigéniquement distincts. Trois sous-types
(Côte d’Ivoire, Soudan, Gabon) d’Ebolavirus différents ont été associés à la maladie chez l’humain
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une myalgie et céphalée suivis de pharyngite, vomissements, diarrhée et d’une éruption
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en Côte d’Ivoire, au Soudan, au Gabon, en Ouganda, en République du Congo et en République
Démocratique du Congo. Un quatrième sous-type d’Ébola, le Reston, provoquant des fièvres
hémorragiques mortelles chez les primates non-humains à été identifié comme venant des
Philippines : Les infections humaines dues à Reston ont été documentées chez du personnel de
laboratoire où se trouvaient des primates. Ces infections étaient asymptomatiques du point de vue
clinique.
3. Prévalence
La première infection par Ébola reconnue fut identifiée en 1976 dans la province Equatoria à l’ouest
du Soudan et 800km plus loin dans l’ex-Zaïre (aujourd’hui RDC). Plus de 600 cas furent reconnus
dans des hôpitaux en zone rurale et des villages, avec des taux de létalité respectifs pour ces deux
épidémies quasi-simultanées d’environ 55% et 90%. Une deuxième épidémie se produisit dans la
même région de RDC en 1977, et dans la même région du Soudan en 1979. Un nouveau sous-type
d’Ebolavirus fut isolé en Côte d’Ivoire en 1994 chez une personne probablement infectée lors de la
dissection d’un chimpanzé. En 1995, une épidémie importante d’Ébola centrée sur Kikwit en RDC a
provoqué 315 cas et 244 décès. Entre 1994 et 1996, 3 épidémies signalées au Gabon ont provoqué
un total de 150 cas et 98 décès. Une infection secondaire mortelle s’est produite chez une infirmière
en Afrique du Sud. Entre Août 2000 et Janvier 2001, une épidémie (425 cas, 224 décès) s’est
produite en Ouganda. Entre Octobre 2001 et Avril 2003, plusieurs épidémies ont été signalées au
Gabon et en RDC, avec un total de 278 cas et 235 décès. Une mortalité élevée chez les animaux
sauvages de la région a été signalée, particulièrement chez les primates non-humains. Des
anticorps ont été trouvés chez des habitants d’autres régions d’Afrique sub-saharienne, mais leur
lien avec le virus Ébola est inconnu. En 2003, une épidémie avec un taux de létalité élevé en RDC,
suspectée due à des contacts avec des primates non-humains a été contrôlée rapidement. En
2004, la Russie et les USA ont reportés 2 cas (1 mortel) dus à des infections contractées au
laboratoire. Les épidémies les plus récentes d'Ébola à ce jour se sont produites au Soudan en 2005
(20 cas, 5 décès), en RDC en 2007 (249 cas, 183 décès) et en Ouganda en 2007-2008 (1491 cas, 37
décès).
L’Ebolavirus, de sous-type Reston, a été isolé chez des singes cynomolgus (Macaca fascicularis)
inportés aux USA en 1989, 1990 et 1996, et en Italie en 1992, provenant tous de la même animalerie
aux Philippines. Beaucoup de ces singes décédèrent. À Reston, en 1989, 4 techniciens animaliers
exposés journellement à ces singes ont développés des anticorps spécifiques.
La fièvre de Marburg a été notifiée épisodiquement : En 1967 en Allemagne et dans ce qui était à
l'époque la Yougoslavie, 31 cas humains (7 décès) provenaient d'infections suite à une exposition à
des signes verts africains (Cercopithecus aethiops) importés d’Ouganda ; en 1975 le cas index
mortel des 3 cas diagnostiqués en Afrique du Sud avait été infecté au Zimbabwe ; en 1980, 2 cas
liés, l’un d’eux mortel furent confirmés au Kenya ; en 1987, un cas mortel au Kenya. De 1998 à 2000,
en RDC, au moins 12 cas de fièvre hémorragique de Marburg ont été confirmés parmi les plus de
154 cas suspectés (taux de létalité de 80%), en 2005, une épidémie majeure s’est produite en
Angola (351 cas, 312 décès) et en 2007, une épidémie s’est produite en Ouganda, parmi des
travailleurs d’une mine d’or.
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4. Réservoir
Inconnu, malgré des études approfondies – mais un nombre croissant d’indices semble pointer vers
le rôle des primates non-humains (qui ont une maladie similaire aux humains) et/ou des chauves
souris dans la chaîne de transmission à l’humain. En Afrique, les infections des cas index humains
étaient liées à un contact avec les gorilles, chimpanzés, singes, céphalophes (petites antilopes de
forêts) et porc-épic trouvés morts ou chassés en forêt tropicale. À ce jour, le virus Ébola a été
détecté dans la nature, dans des carcasses de chimpanzés (Côte d’Ivoire et RDC), de gorilles
(Gabon et République du Congo) et les céphalophes (République du Congo) trouvés morts en
forêt tropicale. Une forte mortalité parmi des chimpanzés ou gorilles peut servir de sentinelle
indiquant une activité virale. En 2007, des anticorps et l’ARN du virus Marburg ont été trouvés dans
le sérum de chauves-souris fructivores africaines, lors d'une étude de terrain destinée à rechercher
des réservoirs potentiels du virus de Marburg.
Les chauves souris serviraient aussi de réservoir, comme semblent l’indiquer les preuves de la
présence d’anticorps et de produits détectés par RT-PCR chez les chauves souris et l’association de
la production d’anticorps chez les humains manipulant des chauves souris.
5. Mode de transmission
L’infection par Ébola des cas index semble se produire de la façon suivante :
i) en Afrique, par manipulation de mammifères sauvages infectés trouvés morts en forêt tropicale.
ii) Pour Ébola Reston, en manipulant des singes cynomolgus infectés, par contact direct avec leur
sang ou organes frais infectés.
La transmission de personne à personne se produit par contact direct avec le sang, les sécrétions,
les organes ou le sperme infectés. Le risque est le plus élevé lors des stades avancés de la maladie,
alors que le patient vomit, est atteint de diarrhée ou d’hémorragies et lors des funérailles si la toilette
mortuaire s'effectue sans protection particulière. Le risque pendant la période d'incubation est
faible. Dans les conditions naturelles, la transmission aérienne entre humains n’a pas été
documentée. Des infections nosocomiales se sont produites fréquemment. Presque tous les patients
infectés par des seringues ou aiguilles contaminées sont décédés. La transmission par le sperme
s’est produite plusieurs semaines après la guérison clinique. Les facteurs de risque pour la
transmission de la fièvre de Marburg sont moins bien compris.
6. Période d’incubation
Probablement de 2 à 21 jours tant pour le virus d’Ébola que pour Marburg.
7. Période de contagion
Pas avant la phase fébrile et de façon croissante lors de la progression de la maladie, et tant que le
sang et les sécrétions contiennent des virus. Le virus Ébola a été isolé dans le liquide séminal le 61ième
jour après le début de l'infection, mais était absent le 76ième jour, dans un cas de maladie acquisse
au laboratoire.
8. Prédisposition
Tous les âges sont susceptibles.
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9. Méthodes de contrôle
Aucun vaccin ni traitement spécifique ne sont disponibles actuellement ni pour Ébola ni pour
Marburg. Pour les mesures de contrôle, se reporter à la fièvre de Lassa, sections 9B, C, D et E. DE
plus : Ajouter une protection pour les rapports sexuels pendant 3 mois ou jusqu’à ce que le sperme
puisse être certifié sans virus.
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