Prévention et Maîtrise du Risque Infectieux en EHPAD Rapport d’audit : TRI DES DÉCHETS EN EHPAD FÉDÉRÉS –Région Brestoise Janvier - Juillet 2016 Dominique MARTIN - IDE HYGIÉNISTE -2- SOMMAIRE Liste des principales abréviations page 4 Introduction page 6 Participation page 6-7 Présentation du questionnaire page 7-8 Présentation du corrigé page 8-9 Présentation des résultats Par EHPAD page 9 Par question page 10 Par thème page 10-21 Interprétation des résultats page 21-24 Axe d’amélioration page 26 Propositions d’actions correctives page 27 Conclusion page 27 -3- LISTE DES PRINCIPALES ABRÉVIATIONS AES-ALB Accident d’Exposition au Sang et aux Liquides Biologiques ARlin Antenne Régionale de Lutte contre les Infection Nosocomiales BHRe Bactérie Hautement Résistante émergente BMR Bactérie Multi Résistante CE Code de l’Environnement Chb chambre CSP Code de la Santé Publique DAOM Déchets Assimilés aux Ordures Ménagères DARI Document d’Analyse du Risque Infectieux DAS Déchet d’Activité de Soins DASRI Déchets d’Activité de Soins à Risque infectieux DM Dispositif(s) Médical(aux) EHPAD Établissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes EOH Équipe Opérationnelle d’Hygiène EPI Équipement de Protection Individuelle GEA Gastro Entérite Aiguë IAS Infection Associées aux Soins ICD Infection à Clostridium Difficile IDEH Infirmier(e) Diplômé(e) d’État Hygiéniste JOUE Journal Officiel de l’Union Européenne OPCT Objet Piquant-Coupant-Tranchant PCA Précautions Complémentaires d’hygiène de type Air PCC Précautions Complémentaires d’hygiène de type Contact PCG Précautions Complémentaires d’hygiène de type Gouttelettes PCH Précautions Complémentaires d’Hygiène PS Précautions Standard Pst Pansement SF2H Société Française d’Hygiène Hospitalière TROD Test Rapide d’Orientation Diagnostic UU Usage Unique -4- CONTEXTE La politique d’amélioration continue de la gestion des risques fait partie intégrante de la démarche d’amélioration de la qualité dans les établissements médico-sociaux. Ces lieux de vie sont aussi des lieux de soins où le risque infectieux doit être identifié, prévenu et maîtrisé. Les EHPAD sont engagés dans la prévention des Infections Associées aux Soins (IAS) à laquelle appartient la gestion de l’environnement et des circuits, dont la gestion des déchets. Les Documents d’Analyse du Risque Infectieux (DARI 2015), dans le cadre des évaluations internes, ont mis en évidence que les procédures institutionnelles de gestion des déchets dans les 17 EHPAD n’avaient pas été évaluées au cours des 3 dernières années pour 16 d’entre eux. L’une des actions d’amélioration des plans d’actions de prévention et maîtrise du risque infectieux est donc l’évaluation du protocole de tri des déchets par un audit organisé pour toutes les structures fédérées autour du projet d’expérimentation d’IDEH en EHPAD de la région brestoise. -5- INTRODUCTION Le choix est porté sur un audit par auto évaluation des connaissances en matière de tri des déchets, présentant aussi un aperçu des pratiques des différents professionnels dans leurs établissements respectifs. La grille élaborée par l’IDEH en EHPAD fédérés a été validée par la directrice Qualité-Communication-Innovation de l’Association Les Amitiés d’Armor et par la cadre hygiéniste de l’ARlin Bretagne. L’IDEH s’est chargée de la diffusion des grilles d’audit pour chaque établissement, soit en rencontrant et en informant le personnel par groupes, soit en expliquant les objectifs et remettant aux cadres responsables les exemplaires à distribuer. L’audit par auto évaluation des connaissances des professionnels en matière de tri des déchets s’est déroulé à partir du mois de janvier 2016 avec la date butoir du 15 février 2016 pour l’envoi des questionnaires remplis. Les grilles remplies ont été récupérées dans les EHPAD par l’IDEH ou bien lui ont été directement envoyées par le système de navette. Toutefois, les derniers retours se sont faits, après plusieurs rappels à quelques établissements participants, à la fin du mois d’avril 2016. PARTICIPATION DES ÉTABLISSEMENTS Les 17 établissements ont validés leur participation à l’audit avec un taux de réponses ≥ 30%. B KA KB KD KG KH KR KN LS LGM LB LPY LPT SH LM LPP MI Branda Ker Astel Ker Bleuniou Ker Digemer Ker Gwenn Ker Héol Kerampir Keraudren La Source Le Grand Melgorn Le Lys Blanc Le Penty Le Ponant Streat Hir Les Mouettes Les Petits Pas Mer Iroise % participations à l'audit / EHPAD B MI KA 90% LPP KB 60% LM KD 30% SH KG 0% LPT KH LPY KR LB KN LGM LS Au total, 723 questionnaires ont été distribués, 288 questionnaires ont été retournés, 285 ont été validés et analysés. Le taux de participation moyen est 39.4%. -6- DU PERSONNEL Le ratio moyen de l’ensemble des 17 établissements entre les personnels participants non soignants et soignants varie du simple au double. Catégorie professionnelle des participants / EHPAD B MI 25 KA SOIGNANT 20 LPP KB NON SOIGNANT 15 LM KD 10 5 SH KG 0 LPT KH LPY 70% 30% KR LB KN LGM LS PRÉSENTATION DU QUESTIONNAIRE Sous forme de grille, le questionnaire comprend 25 exemples de déchets à conditionner dans un contenant (sacs plastiques de couleur, carton plastifié, collecteur) puis à orienter vers la filière d’élimination adéquate (incinération, décharge contrôlée, recyclage). Les professionnels indiquent leurs choix en cochant une ou plusieurs cases pour chaque déchet proposé. La réponse est considérée comme juste lorsque le déchet est orienté vers la bonne filière d’élimination et/ou placé dans le bon conditionnement. -7- En complément, 3 questions vérifient spécifiquement les connaissances générales et réglementaires sur la gestion des DASRI. PRÉSENTATION DU CORRIGÉ Les réponses sont indiquées par X ou éventuellement (X), selon politique de la commune d’implantation et/ou de l’établissement. 1) X et 2) X, dans l’ordre de la numérotation, signalent l’enchainement des emballages en pratique professionnelle. -8- PRÉSENTATION DES RÉSULTATS Toute réponse juste apporte un point. Les questions restées sans réponse sont considérées comme nulles. Le total des points pour chaque établissement permet d’éditer les résultats sous forme de pourcentage. RÉSULTATS PAR EHPAD Les scores par EHPAD sont exprimés en pourcentage de réponses justes sur l’ensemble des grilles validées, soit 285. Le nombre de points acquis par les 17 établissements est 5127/7980. B MI 100% KA 80% LPP KB 60% LM KD 40% 20% SH KG 0% LPT KH LPY KR LB KN LGM LS % bonnes réponses / EHPAD -9- Score moyen = 64,20% RÉSULTATS PAR QUESTION Les résultats, par question, sont également transcrits en pourcentage de bonnes réponses données par l’ensemble des participants. % moyen de bonnes réponses / question Q1 Q27 Q28 100% Q2 Q3 90% Q26 Q4 80% 70% Q25 Q5 60% 50% Q24 Q6 40% 30% Q23 Q7 20% 10% Q22 Q8 0% Q21 Q9 Q20 Q10 Q19 Q11 Q18 Q12 Q17 Q13 Q16 Q14 Q15 RÉSULTATS PAR THÈME Les 28 questions sur le tri des déchets peuvent être regroupées par thèmes. Il est possible d’en distinguer 4 selon : les Précautions Standard (PS) les Précautions Complémentaires en Hygiène (PCH) la réglementation DASRI la réglementation DAOM - 10 - o RÉSULTATS POUR LE THÈME DES PRÉCAUTIONS STANDARD (PS) THÈME des PS Q1 100% 80% % de réponses justes / question Q23 Q4 60% 40% score moyen = 67% 20% Q1/Gants souillés par Liquide Bio = DAS Q4/ampoule=OPCT Q12/Pst souillé = DAS Q20/rasoir= OPCT Q21/TROD à UU souillé par Liquide Bio = DAS Q22/PocheColl.Urines=DAS Q23/aiguille=OPCT 51% 74% Q22 74% 57% 69% 57% 90% 0% Q12 Q21 Q20 Les déchets d'activité de soins (DAS) souillés par des liquides biologiques (équipements de protection individuelle (EPI) à usage unique (UU), dispositifs médicaux (DM) à UU, consommable de soins) rejoignent la filière DASRI (déchets d’activité de soins à risque infectieux) dans environ 63 % des réponses (Q1, Q12, Q21, Q22). Article R.4424-6 du Code du travail - Titre II Prévention des risques biologiques : Les moyens de protection individuelle contre les agents biologiques pathogènes, non réutilisables, sont considérés comme des déchets contaminés. Selon les recommandations des PS, les DAS présentent un risque biologique lorsqu’ils ont été au contact de microorganismes possiblement pathogènes et/ou toxiques pour l’homme et/ou l’environnement. Remarque : quelques DASRI mous, exceptés les déchets fortement évocateurs de soins, peuvent être éliminés selon la filière DAOM si et seulement si le traitement des déchets de cette filière est automatisée (pas d'intervention humaine) et si l'élimination se fait par incinération à 850 °C minimum. C'est le cas pour les communes de Brest, Bohars, Gouesnou, Guilers, Guipavas, Lannilis, Le Conquet, Plougonvelin, Porspoder. Elles utilisent l’usine d’incinération des déchets de Brest capable de recevoir et brûler chaque année 130 000 tonnes d’ordures ménagères produites par les 300 000 habitants de la Communauté urbaine de Brest (CUB). - 11 - S'il semble bien compris que les aiguilles sont des objets piquants-coupants-tranchants (OPCT) que l'on jette dans un collecteur spécifique (Q23=90%) puis élimination en filière DASRI puis incinération, cela semble moins évident pour les petites ampoules médicamenteuses en verre (Q4=75%) et cela n'est pas dans les habitudes pour l'élimination des rasoirs mécaniques (Q20=58%). Dans le respect des PS, ce sont des déchets coupants et potentiellement toxiques, à éliminer selon la filière DASRI dans un collecteur OPCT puis incinérés. Le verre des petites ampoules médicamenteuses n’est pas recyclé. Le risque infectieux lié aux collecteurs d’OPCT = Risque de piqûre ou coupure ■ avec des OPCT traînants, ■ à l’introduction des OPCT dans un collecteur inadapté (collecteur trop petit, orifice d’introduction trop étroit), ■ en cas de non-respect des règles d’utilisation du collecteur (collecteur trop rempli, collecteur instable, désadaptation ou élimination bi-manuelle, fermeture provisoire non respectée) Pour rappel, le collecteur OPCT : est conforme à la norme NF X 30-500 a une capacité et un orifice d’introduction adaptés aux différents matériels à éliminer doit indiquer la date de mise en service et l’identification de l’établissement producteur de déchets est disposé à portée de main (50 cm) pour une élimination immédiate des OPCT doit être rempli sans dépasser la limite de remplissage indiquée doit toujours être mis en fermeture provisoire dès lors qu’il n’est pas utilisé est impérativement fixé sur un support pour désadapter les DM, pour l’utilisation unimanuelle et lorsqu’il est transporté sur un plateau ou un chariot doit être fermé hermétiquement avec la fermeture définitive avant d’être évacué - 12 - o RÉSULTATS POUR LE THÈME DES PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES EN HYGIÈNE (PCH) THÈME DES PCH Q8 80% 60% % de réponses justes / question 40% score moyen = 51% Q25 Q9 20% 0% Q8/Chg complet BMR ou BHRe Q9/Chg complet GEA ou diarrhée ICD Q14/mouchoir, crachoir PCG Q24/Fleurs PCC spécifiques ICD Q25/Surblouse UU PCC spécifiques Gale 9% 69% 63% 42% 72% Q24 Q14 Si les consignes d'élimination de la protection souillée en suivant la filière DASRI (sac jaune) étaient claires dans le "Kit BMR pour les établissements accueillant des personnes âgées" de 2009, elles sont sans équivoque dans "Kit BMR/BHRe pour les établissements médicaux sociaux " d'avril 2015. Les recommandations actuelles indiquent la filière DAOM pour les protections souillées issues d'une personne colonisée ou infectée par une BMR/BHRe, en évitant le stockage dans la chambre. La faible proportion (9%) de réponses justes pour la question Q8 s'explique par la nouveauté de ces recommandations et le respect des protocoles existants, en attente d'actualisation, des EMS. Lorsque les déchets d'activité de soins présentent des risques biologiques et toxiques, ils sont associés aux déchets d'activité de soins à risque infectieux et assimilés (DASRI(A)). Pour 63% des professionnels ayant répondu, les consommables spécifiques utilisés pour des personnes bénéficiant de PCH de type Gouttelettes (Q14), la filière DASRI est choisie. Sans aucune précision sur la nature du micro-organisme en cause, les déchets souillés de liquides biologiques (crachats et mucosités nasales inclus) pouvant contaminer l'homme et son environnement rejoignent les DASRI. C'est aussi le cas des déchets (y compris DAOM) issus des chambres de personnes présentant des infections à certains micro-organismes souvent responsables d'épidémies, dont le mode de transmission, la contagiosité, la pathogénicité, la virulence et la résistance dans l'environnement sont connus et redoutés, comme Clostridium difficile, Sarcopte scabei (agent de la gale), virus ou bactéries responsables de GEA (Gastro-Entérite Aiguë)et certaines BHRe. - 13 - Avec respectivement 68%, 42% et 71% de réponses justes (Q9, Q24, Q25), il existe des perspectives d'amélioration des pratiques professionnelles de tri des déchets. Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact – SF2H. A Recommandation 111 : Bien que réglementaire, il est recommandé de ne pas considérer comme des déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI), les déchets assimilables aux ordures ménagères (DAOM) issus d’un patient auquel s’appliquent les précautions complémentaires de type contact. (AM) Il est recommandé d’éliminer de la chambre, de manière pluriquotidienne, les DASRI des patients porteurs de BMR (AM) Du fait de la nature du micro-organisme impliqué, il est parfois légitime d’éliminer certains DAOM selon le circuit des DASRI ; c’est par exemple le cas de recommandations spécifiques pour les infections à Clostridium difficile. Toutefois, selon les PS, il est important de rappeler que les déchets souillés sont évacués dans un sac ou un contenant étanche et hermétiquement fermé. - 14 - o RÉSULTATS POUR LE THÈME SUIVANT LA RÉGLEMENTATION DES DASRI THÈME RÉGLEMENTATION DASRI Q3 100% % de réponses justes / question Q28 80% Q6 60% score moyen = 54% 40% Q3/Emballage compresse chb PCC Q6/Tablier non souillé Q13/Pst non souillé chb PPC (art R1335-1) Q17/Journal chb PCC Q18/Film plastique chb PCC Q26/Porte local DASRI Q27/Signification du logo Q28/Coût incération /tonne DASRI 23% 84% Q27 63% 39% 38% 89% 65% 34% 20% Q13 0% Q26 Q17 Q18 Le graphique met en évidence l'inégalité des pourcentages de réponses justes selon les questions [23%-89%] et illustre la difficulté que rencontrent parfois les professionnels lors du tri des déchets dès leur production. Les déchets d'activités de soins (DAS) non à risque, issus des services médicaux et médicotechniques, ne suivent pas la filière DASRI. Ils sont éliminés avec les DAOM, même s'ils proviennent d'une chambre en PCC (Précautions Complémentaires Contact) (Q3 = 23%), même s'il s'agit d'EPI (Q6 = 83%), car ils n'ont pas été en contact avec un agent biologique présentant un risque infectieux. Les journaux (Q 17 = 38%), papiers, revues, films plastiques (Q 18 = 37%) ne sont pas des DAS, même s’ils sont issus d'une chambre en PCC. Sauf spécificités dues à certains microorganismes, ils sont de préférence recyclés si cette filière existe, ou rejoignent les DAOM. Il existe des exceptions lorsque les précautions contact sont spécifiques, mais ce n’est pas le cas ici. Les DAS présentant un risque infectieux sont des DASRI. Ils sont éliminés en suivant cette filière, jusqu'à leur incinération dans un incinérateur agréé et ne peuvent pas être considérés comme DAOM, surtout s'il y a risque de transmission croisée d'agent biologique ayant nécessité la mise en place de PCC (Q 13 = 62%). Pour retenir l'essentiel de la législation sur les déchets d'activités de soins, nous nous référons au Code de la Santé publique (CSP), aux textes législatifs et réglementaires parus au Journal Officiel de la république française, au Code du Travail (CT) et au Code de l'Environnement (CE). - 15 - Code de la Santé Publique Article R1335-1 Les déchets d'activités de soins sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire. Parmi ces déchets, sont soumis aux dispositions de la présente section ceux qui : 1° Soit présentent un risque infectieux, du fait qu'ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu'en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes vivants ; 2° Soit, même en l'absence de risque infectieux, relèvent de l'une des catégories suivantes : a) Matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon, qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ; b) Produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption ; c) Déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables. Sont assimilés aux déchets d'activités de soins, pour l'application des dispositions de la présente section, les déchets issus des activités d'enseignement, de recherche et de production industrielle dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire, ainsi que ceux issus des activités de thanatopraxie, lorsqu'ils présentent les caractéristiques mentionnées aux 1° ou 2° ci-dessus. Extrait du Guide pratique, Mars 2016, "Pour une bonne gestion des déchets produits par les établissements de santé et médico-sociaux", page 49. - 16 - Article R1335-2 Modifié par Décret n°2010-1263 du 22 octobre 2010 - art. 1 Toute personne qui produit des déchets définis à l'article R. 1335-1 est tenue de les éliminer. Cette obligation incombe : 1° A l'établissement de santé, l'établissement d'enseignement, l'établissement de recherche ou l'établissement industriel, lorsque ces déchets sont produits dans un tel établissement ; 2° A la personne morale pour le compte de laquelle un professionnel de santé exerce son activité productrice de déchets ; 3° Dans les autres cas, à la personne physique qui exerce à titre professionnel l'activité productrice de déchets. Rappel : CT-Article R4424-6 Décret n° 2008-244-art(V) du 7 mars 2008 Les moyens de protection individuelle contre les agents biologiques pathogènes, non réutilisables, sont considérés comme des déchets contaminés. Guide pratique : Pour une bonne gestion des déchets produits par les établissements de santé et médico-sociaux (page 52). Mars 2016. « Les excréta ne sont pas des déchets au sens du CE (Code de l’Environnement)». Cependant, il est essentiel de tenir compte du type de micro-organisme pathogène, de son mode de contamination, de sa virulence et de sa résistance dans l'environnement lorsque l'on identifie ou suspecte la présence d'un tel micro-organisme dans les excréta d'un résident. En cas d'absence de recommandations, l'EOH peut apporter des conseils avisés et vous aider à définir une conduite à tenir adaptée à la situation que vous rencontrez. - 17 - L'arrêté du 14 octobre 2011 modifiant les arrêtés du 7 septembre 1999 relatifs aux modalités d'entreposage et au contrôle des filières d'élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques réglemente les locaux d'entreposage des DASRI. L'article 8-alinéa 1°_ Ils sont réservés à l'entreposage des déchets et peuvent servir, le cas échéant, à l'entreposage des produits souillés ou contaminés. Une inscription mentionnant leur usage est apposée de manière apparente sur la porte. Leur surface est adaptée à la quantité de déchets et produits à entreposer ; alinéa 3°_ Ils sont implantés, construits, aménagés et exploités dans des conditions offrant une sécurité optimale contre les risques de dégradation et de vol ; pour un local extérieur ou bien intérieur, alinéa 4° _Ils doivent être identifiés comme à risques particuliers au sens du règlement de sécurité contre les risques d'incendie ; lorsque le local est en intérieur et la quantité de DASRI mensuellement produite inférieure ou égale à 15kg, l'article 11-alinéa 3° Cette zone est identifiée et son accès est limité ; Ces articles réglementent l'accès au local, qui doit donc être sécurisé et sa porte maintenue fermée (Q 26 = 88%). Il en est de même pour l'identification obligatoire de ce local pour les pompiers par un pictogramme indiquant un risque biologique (Q 27 = 64%). Le coût de l'incinération / tonne de DASRI est bien chiffré par un tiers des personnes ayant répondu au questionnaire (Q 28 = 34%). «Les estimations produites dans le cadre du programme PHARE (Performance Hospitalière pour des Achats Responsables d’octobre 2011) évaluent le coût de la gestion des DASRI(A) à environ 850 euros/tonne. »* *Guide pratique, Mars 2016, "Pour une bonne gestion des déchets produits par les établissements de santé et médico-sociaux", page 12. - 18 - o RÉSULTATS POUR LE THÈME SUIVANT LA RÉGLEMENTATION DES DAOM THÈME RÉGLEMENTATION DAOM Q19 % de réponses justes / question score moyen = 80% Q16 Q2/essuie-mains en papier Q5/carton d'emballage Q7/change complet Q10/emballage médicament en petit carton Q11/nourriture non consommée CHB PCC Q15/gants UU de ménage Q16/bouteille plastique Q19/Pile usagée non rechargeable 93% 77% 88% 74% 55% 96% 84% 69% Q2 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Q5 Q7 Q15 Q10 Q11 Dans l'ensemble, le tri des Déchets Assimilés aux Ordures Ménagères (DAOM) est respecté. Les DAOM sont recyclables ou non. À la fin des années 80, en matière de gestion des déchets, la réglementation du code de l’environnement a posé des principes (Livre V, Titre IV (Déchets), articles L 541-1 et suivants), et a défini 4 priorités : Principe de réduction à la source de la production et de la nocivité des déchets, Principe de proximité pour organiser et limiter le transport en distance et en volume, Principe de valorisation des déchets par réemploi, recyclage ou toute autre action visant à obtenir à partir des déchets des matériaux réutilisables ou de l'énergie, Principe d'information du public sur les effets pour l'environnement et la santé publique des opérations de production et d'élimination des déchets. Le parlement européen et le conseil de l’Union européenne a pris la nouvelle directive cadre déchets, n°2008/98/CE, publiée au JOUE du 22 novembre 2008. L'objectif principal de cette directive est d'encourager le réemploi et le recyclage des déchets, mais également de simplifier la législation de l’époque par la hiérarchisation sur le traitement des déchets : 1. Prévention des déchets (solution à privilégier) 2. Réemploi 3. Recyclage 4. Valorisation (y compris énergétique) 5. Élimination des déchets ultimes (en dernier recours) - 19 - Principe de responsabilité Chaque producteur ou détenteur de déchets est responsable devant la loi de ses déchets et des conditions dans lesquelles ils sont collectés, transportés, éliminés ou recyclés. Il doit pouvoir justifier de la destination finale de ses déchets et de leur mode d'élimination. Les entreprises doivent éliminer leurs déchets de façon à éviter les effets nocifs sur l'environnement ou la santé humaine et conformément aux dispositions légales. Pour les déchets ménagers, les communes ou leurs groupements assument cette responsabilité. Une obligation réglementaire est le tri en vue de la valorisation des déchets d’emballages. La valorisation des DAOM par le tri sélectif et les filières spécifiques de recyclage est possible pour le carton d'emballage (Q 5 = 76% ; Q 10 = 73%), la bouteille plastique (Q 16 = 83%). Il est obligatoire pour la pile usagée non rechargeable (Q 19 = 69%) qui contient des métaux lourds toxiques et nocifs pour l'environnement (cf. décret n°99-374 du 12 mai 1999 relatif à la mise sur le marché des piles et accumulateurs et à leur élimination). Si les piles sont éliminées avec les ordures ménagères, elles vont polluer l'ensemble des déchets ultimes de l'usine d'incinération : mâchefers, boues issues du lavage des fumées et cendres volantes. - 20 - Le papier essuie-mains et les gants de ménage à UU ne sont pas recyclables et sont éliminés par la filière des DAOM (Q 2 = 92% ; Q 15 = 95%). Les changes complets (Q 7 = 87%), les protections anatomiques, les alèses de protection de lit, souillés ou non, en l'absence de précautions complémentaires d'hygiène spécifiques et/ou de consignes particulières, doivent être éliminés en suivant la filière DAOM, dans un sac étanche et fermé avant de sortir de la chambre. Que la provenance soit une chambre placée en PCH ou non, la nourriture non consommée est soit valorisée (compostage, méthanisation, filière alimentation animale), soit éliminée avec les ordures ménagères. Près de la moitié des réponses indiquent une erreur de tri (Q 11 = 55% de réponses justes) pouvant augmenter le poids et le volume (et donc le coût) des DASRI. Le déchet alimentaire n'est pas considéré comme déchet dangereux et ne rejoint pas la filière DASRI. ct ol le ez C R ec yc l ez Triez INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS Participation Tous les EHPAD ont participé à l’audit. Le pourcentage moyen de participation du personnel est légèrement inférieur à 40%, ce qui est un score honorable. Certains établissements ont eu des difficultés à recueillir le minimum de 30% de questionnaires remplis pour valider leur participation. J’ai pu remarquer que les EHPAD où j’ai présenté l’audit à une grande partie du personnel versus présenté à l’équipe d’encadrants ont eu un taux de participation plus important et un retour des questionnaires plus rapide. Le tri des déchets concerne tous les professionnels exerçant auprès des personnes âgées. Les questionnaires étaient destinés aux soignants et aux non soignant, excepté le personnel travaillant à la fabrication des repas. La participation est en rapport avec la proportion des personnes en poste dans chaque catégorie. Les connaissances en matière de tri des déchets de l’une et de l’autre catégorie ne sont pas significativement différentes. De même, l’ancienneté professionnelle n’est pas révélatrice d’une culture plus approfondie dans ce domaine. Ces données ne sont donc pas exploitées. - 21 - Présentation du questionnaire Plusieurs personnes ont exprimé par écrit, dans la case « Vos remarques et questions », leur difficulté à répondre à ce questionnaire et/ou à certaines questions (Ex : Destination /filière, choix du conditionnement DAOM/DASRI). Dans l’ensemble, la majorité des grilles sont totalement remplies et seuls quelques exemplaires le sont en partie. Présentation des résultats Les scores obtenus par EHPAD sont assez homogènes. Ils varient entre 56% et 74%, avec un score moyen de 64.20% de réponses justes. Les résultats, par question, sont beaucoup plus hétérogènes selon les établissements. En effet, certaines structures présentent 0% à 100% de réponses justes selon la question. Pour l’ensemble des EHPAD, les questions 3 et 8 ont les scores les plus bas (23% et 9%), les questions 2 et 15 les plus hauts (93% et 96%). Résultats par thèmes o Thème des précautions standard (PS) Les scores varient de 51% à 90% de réponses justes selon la question, avec une moyenne à 67% pour l’ensemble des établissements. 7 questions abordent le tri des déchets dans l’application des PS et la prévention des AES. Tous ces déchets sont des DAS dont 3 sont aussi des OPCT. La notion de souillure avec du sang ou un liquide biologique ne semble pas toujours bien comprise mais il est vrai aussi que les recommandations ne sont pas toujours explicites. - 22 - En effet, les déchets souillés mous, EPI ou consommables de soins, s’ils ne sont pas fortement évocateurs de soins, peuvent être conditionnés en sacs plastiques blancsgris-noirs. Ils suivront la filière DAOM à condition qu’elle soit automatisée et les déchets incinérés à 850°C. Dans un autre cas, ils sont traités en DASRI. Tous les OPCT, même le rasoir mécanique, souillés ou non, sont placés dans un collecteur spécifique normé, et suivent la filière DASRI. Les formations sur les PS données au personnel dans tous les EHPAD ont permis d’aborder ce sujet et de réfléchir aux bonnes pratiques professionnelles. o Thème des précautions complémentaires en hygiène (PCH) Les scores varient de 9% à 72% de réponses justes selon la question, avec une moyenne à 51% pour l’ensemble des établissements. Les PCH sont mises en place en plus des PS, sur prescription médicale et/ou selon un protocole écrit. Il s’agit des Précautions de type Air, de type Gouttelettes et de type Contact et Contact Spécifiques pour lesquelles des recommandations en hygiène ont été données par les sociétés savantes telle la SF2H et les instances en hygiène (CClinARlin). Les déchets sont triés en fonction de leur catégorie (solides, mous, liquides, OPCT), du risque de transmission d’agents infectieux pathogènes et de la nature même du microorganisme en cause. Ainsi, tous les déchets issus d’une chambre placée en PCContact spécifiques pour infection à Clostridium Difficile(ICD) sont impérativement mis en DASRI, y compris les déchets habituellement considérés comme DAOM et/ou recyclables (fleurs fanées par exemple). Ils doivent être placés dans un emballage étanche, fermé avant de sortir de la chambre et évacué au fur et à mesure ou au minimum une fois par jour. Les résultats de 42% de bonnes réponses à la question 24 et 69% à la question 9 révèlent une méconnaissance du protocole PCC en place dans les structures médico-sociales. En cas de Gale, l’agent infectieux responsable est un ectoparasite se transmettant par contact prolongé peau à peau ou au contact de linge infecté. Les professionnels ont conformément répondus à 72%, à la question 25, que les EPI utilisés lors de la mise en place de PCC spécifiques Gale sont éliminé en DASRI. Pour rappel, les surblouses à manches longues sont impérativement à usage unique, donc éliminées à chaque fin de soins. - 23 - Lors des PCGouttelettes, seuls les déchets susceptibles de propager des agents infectieux dont le mode de transmission est respiratoire de type « gouttelettes » (particules émises lors de la toux, des éternuements ou de la parole d’une taille > 5µ qui sédimentent immédiatement) sont impérativement évacués en suivant la filière DASRI. Il s’agit des mouchoirs, crachoirs, masques de protection (type soins ou chirurgicaux) à usage unique proposés à la question 14 pour laquelle on obtient 63% de réponses justes. Les protocoles PCG établis dans les EHPAD ne sont pas toujours respecter pour la partie traitant des déchets. Ces déchets DASRI sont à éliminer avant de sortir de la chambre dans un contenant étanche et fermé au minimum une fois par jour. NB : lors de la mise en place des PCAir, les appareils de protection respiratoire sont à éliminer en DASRI après la sortie de la chambre, porte fermée et sont évacués immédiatement. Le faible pourcentage de bonnes réponses à la question 8 s’explique par l’actualisation récente des recommandations d’hygiène en cas de BMR-BHRe dans les établissements médico-sociaux. En effet, depuis avril 2015, les changes complets utilisés auprès de personnes colonisées ou infectées par ce type de bactéries sont à éliminer avec les DAOM. Toutefois, les protocoles des structures médico-sociales n’ont pas tous été actualisés et les habitudes prises auparavant persistent. Jeter ces déchets en suivant la filière DASRI ne constitue pas un risque en soit, à condition qu’ils soient éliminés au fur et à mesure dans des emballages étanches et fermés avant la sortie de la chambre. Par contre, cette pratique contribue à augmenter de manière conséquente le poids et le coût du traitement par incinération des DASRI produits par chaque établissement. Les formations aux personnels des EHPAD sur le thème des PCH sont l’occasion de faire le point sur le tri des déchets et les pratiques professionnelles mises en œuvre. o Thème selon la réglementation des DASRI Des 8 questions de ce thème, 5 proposent un tri et 3 abordent des généralités. Les scores varient de 23% à 84% sur les bons choix du conditionnement et de la filière (Q3, Q6, Q13, Q17, Q18) et de 34% à 89% de réponses justes sur les points de connaissances générales. La moyenne s’élève à 54% pour l’ensemble des EHPAD. C’est essentiel de distinguer les déchets produits susceptibles d’être à l’origine d’une transmission indirecte d’infection de ceux ne présentant aucun risque infectieux. Ainsi, l’emballage de compresses (Q3=23%), le journal (Q17=39%) et le film plastique de linge « résident » propre (Q18=38%) ne sont pas des DASRI dès lors qu’ils n’ont pas été en contact avec le micro-organisme responsable de l’infection pour laquelle des - 24 - PCC ont été prescrites. Les professionnels doivent les jeter comme des DAOM ou bien les destiner au recyclage si cette filière existe dans l’établissement. Par contre, le pansement non souillé aura été au contact de la personne infectée bénéficiant de PCC (Q13=63%), même si le site infectieux n’est pas la plaie. De plus, ce type de déchet est fortement évocateur de soins et doit être conditionné en sac DASRI. Le tablier plastique non souillé de liquide biologique (Q6=84%) est un moyen de protection individuelle qui devrait être éliminé comme DASRI. Toutefois, il s’agit d’un déchet mou, possiblement contaminé par des agents biologiques pathogènes, que les professionnels des 17 EHPAD peuvent banaliser comme DAOM car brûlé en fin de traitement dans l’incinérateur du Spernot de Brest. La porte du local de stockage des déchets de type DASRI doit rester fermée ; 89% des professionnels ayant participé ont bien répondu à la question 25. Le « logo » proposé (Q26=65%) prévient du risque biologique et est une identification obligatoire pour les pompiers ; cette signalétique doit impérativement apparaître sur la porte du local de stockage des DASRI. Seulement 34% du personnel sait le coût élevé que représente le traitement des DASRI par incinération (Q28) ; il est de l’ordre de 900 € la tonne de DASRI. o Thème selon la réglementation des DAOM Les scores varient entre 55% et 96% de bonnes réponses selon la question, avec une moyenne à 80% pour l’ensemble des établissements. Des 8 déchets à trier, 5 peuvent ou doivent bénéficier du recyclage en vue de la valorisation. Les établissements ont adopté le tri sélectif des déchets à la source, pour une part des déchets produits, afin qu’ils soient recyclés. Lorsque les déchets ne sont pas valorisés, ils sont éliminés avec les ordures ménagères. Aussi, les réponses des professionnels aux différentes questions sont données en fonction de la pratique adoptée par l’EHPAD dans lequel ils exercent. Les scores des questions (Q5=77%), (Q10=74%), (Q16=84%), et (Q19=69%) sont bons. Des erreurs ont été commises, par confusion ou méconnaissance, dans le choix du conditionnement et/ou de la filière. Certains professionnels choisissaient le carton plastifié, réservé au conditionnement des DASRI, pour jeter les cartons d’emballages et - 25 - les bouteilles plastiques. Les piles non rechargeables ne doivent pas être éliminées avec les DAOM, mais collectées et valorisées. Bons scores également aux questions 3, 7 et 15 (93%, 88% et 93% de réponses justes), ces déchets ne sont pas valorisables et sont éliminés en sac plastique pour DAOM. Enfin, la nourriture non consommée, même issue d’une chambre en PCC, n’est pas éliminée comme DASRI. Si possible, elle est valorisée ; à défaut, on l’élimine avec les DAOM. Cette question a obtenu un score moyen (Q =55%). Pourtant, elle n’était pas une question « piège ». AXE D’AMÉLIORATION Afin d’avoir une représentation précise de ce qui est fait en matière de tri des déchets dans les 17 EHPAD fédérés, des audits d’observations des pratiques professionnelles ou bien des visites de risque peuvent être envisagés. Des demandes d’observations dans plusieurs établissements, en particulier au cours de la saison épidémique 2015/2016, ainsi que des visites programmées ont déjà permis de constater : - un tri non conforme aux recommandations en hygiène et/ou à la réglementation - l’absence, sur le terrain, d’une personne responsable de la mise en place de la politique du tri des déchets - un stockage intermédiaire incorrect des DASRI dans les salles de bain des résidents - des conditionnements non adaptés en fonction des déchets - des emballages dont les fermetures sont réalisées en dehors des chambres - des fermetures provisoires non mises en place (carton DASRI, collecteur OPCT) - des sacs à déchets remplis au-delà de la limite indiquée - des EPI non portés par le personnel, ou bien non mis à disposition du personnel lors de la manipulation des déchets - des locaux de stockage des DASRI ne répondant pas aux normes réglementaires - l’inexistence de la pesée des DASRI avant la collecte par le prestataire - des incohérences dans les bordereaux de suivi du traitement des DASRI - l’absence de traçabilité de l’entretien des locaux de stockage des déchets - les contenants (collecteurs OPCT, sacs, cartons DASRI) n’ont pas de date de fermeture et ne sont pas identifiés au nom du producteur (EHPAD) - les collecteurs OPCT ne sont pas toujours fixés sur un support et n’ont pas de date de mise en service - l’absence de tri de certains déchets valorisables à destiner au recyclage - 26 - PROPOSITION D’ACTIONS CORRECTIVES Éditer et diffuser les réponses au questionnaire d’audit sur le tri des déchets, sous forme d’un diaporama pédagogique, à consulter par les professionnels des EHPAD Pour chaque EHPAD concerné, désigner d’une personne responsable de la mise en place de la politique du tri des déchets Actualiser, valider et diffuser le protocole de tri des déchets si besoin Créer un support visuel facilitant le choix du conditionnement des déchets en EHPAD Par des actions régulières d’observation des pratiques sur le terrain, informer et conseiller les professionnels dans leur gestion des déchets Former régulièrement les professionnels à la gestion des déchets Mettre aux normes le local de stockage des DASRI, en assurer l’entretien régulier et tracer ces opérations de nettoyages Mettre en place des bacs de tri pour les déchets valorisables destinés au recyclage (verre, papiers, emballages, piles, pastiques, toners et cartouches d’encre…) Limiter le gaspillage alimentaire en trouvant une filière destinés aux déchets alimentaires et repas non consommés. CONCLUSION En validant leur participation à cet audit, l’objectif principal qu’était la réalisation de l’action corrective du plan d’action consécutif aux DARI est atteint par les 17 EHPAD fédérés. Cet audit par autoévaluation des connaissances des professionnels est partiellement révélateurs des pratiques sur le terrain. Certes, il met en évidence une méconnaissance de la réglementation, des nouvelles recommandations et des protocoles de tri des déchets, mais il permet également de distinguer la gestion adéquate de certains déchets des autres procédés et pratiques incorrects. En désignant et formant une personne responsable de la mise en place de la politique du tri des déchets dans chaque établissement, les professionnels pourraient se référer à elle en cas d’incertitude ou de nouveauté et les EHPAD y gagneraient en prévention du risque infectieux et en amélioration de la qualité. - 27 -
