Doléances-en-prothèse-complète

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Doléances en prothèse complète
A. Braud, O. Hüe, M.-V. Berteretche
Après l’insertion prothétique, un certain nombre de doléances à propos des prothèses nouvellement
insérées sont exprimées par le patient. Ces doléances objectives ou subjectives sont rapportées
immédiatement ou dans des délais plus ou moins brefs. Les doléances immédiates concernent
principalement un défaut de stabilité ou de rétention de la prothèse. Des contrôles concernant la base
prothétique mais aussi l’occlusion doivent être réalisés. Une phase d’adaptation du patient à cette
nouvelle prothèse, concernant l’esthétique, les volumes prothétiques et les appuis lors de la phonation est
parfois nécessaire et peut entraîner des plaintes à ce sujet. À court terme, l’apparition de blessures impose
d’identifier et de corriger les facteurs en cause. D’autres doléances à propos de morsures jugales, de bruits
occlusaux, de stagnation alimentaire ou encore d’« allergies » etc. peuvent être évoquées et doivent être
pris en charge. Enfin, des doléances à long terme peuvent apparaître, liées à une altération des surfaces
d’appui prothétiques, à défaut d’équilibration occlusale ou encore d’hygiène de la cavité buccale.
L’importance du suivi prothétique et de l’information du patient quant à la pérennité dans le temps des
réhabilitations prothétiques doit être intégré dans ce cadre.
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Mots clés : Prothèse complète ; Doléances ; Joint postérieur ; Brûlures buccales ; Stabilité prothétique
Plan
¶ Introduction
1
¶ Doléances immédiates
Doléances objectives
Doléances subjectives
2
2
4
¶ Doléances à court terme
Doléances objectives
Doléances subjectives
5
5
6
¶ Doléances à long terme
6
■ Introduction
Selon le dictionnaire Le Littré, le terme doléance correspond à
une « plainte au sujet d’un grief ». Si le terme plainte peut sembler
peu conséquent, il correspond en effet à « l’expression vocale de
la douleur ressentie », il n’en va pas de même pour le terme grief
« dommage que l’on subit », ce qui traduit une certaine menace
et indirectement signifie demande de réparation.
Lors d’une consultation, le patient porteur de prothèses
complètes peut être amené à exprimer ses doléances. Celles-ci
peuvent conduire, en fonction de leur importance ou de leurs
étiologies, à proposer de réaliser une nouvelle réhabilitation
prothétique. Dans ce cas, ces doléances font alors partie
intégrante de l’examen clinique et doivent être analysées et
prises en compte par le praticien afin qu’il les intègre lors de
l’élaboration de la nouvelle prothèse.
À l’opposé, le patient formule aussi le plus souvent un certain
nombre de doléances suite à l’insertion de nouvelles prothèses,
Odontologie
doléances objectives ou subjectives, qui peuvent être exprimées
de manière immédiate, à court terme ou à long terme, mais
dans tous les cas, doléances auxquelles le praticien est tenu de
répondre.
Si les doléances objectives traduisent le plus souvent des
insuffisances ou imprécisions techniques, accentuées par des
conditions cliniques délicates telles que l’importance de la
résorption osseuse, l’état des tissus muqueux recouvrant les
surfaces d’appui, des relations intermaxillaires incertaines, des
déséquilibres physiologiques, les doléances subjectives elles,
témoignent plus d’une inadéquation entre les attentes du
patient et la réalisation prothétique [1]. Cependant, la frontière
entre doléances objectives et subjectives demeure imprécise.
Tout d’abord, le degré de satisfaction est fortement corrélé au
confort et à l’absence de douleur, à l’adaptation et à la rétention
des bases prothétiques, à la préservation des fonctions masticatoires et phonétiques, et à l’esthétique [2, 3]. Mais le sentiment
éprouvé par le patient varie en fonction de ses attentes, qu’elles
aient été exprimées ou non ; l’importance de l’examen clinique
et de sa composante psychologique prend alors toute son
importance.
Les paramètres socioéconomiques, en particulier le niveau
d’éducation, le statut économique et affectif et la qualité de vie
influencent la perception éprouvée par les patients [4, 5].
Ainsi, un niveau d’éducation élevé, un statut affectif équilibré, une qualité de vie agréable sont positivement corrélés avec
un bon degré de satisfaction. Par ailleurs, le passif dentaire et
médical du patient conditionne l’appréciation de la qualité des
prothèses. Étonnamment, pour les patients les plus jeunes,
édentés complets et appareillés récemment, dont les tissus de
soutien sont de bonne qualité, le degré de satisfaction concernant la rétention des prothèses mandibulaires est inférieur à
1
23-325-G-15 ¶ Doléances en prothèse complète
celui des patients édentés de longue date, dont la qualité des
tissus de soutien est médiocre, et qui ont expérimenté un grand
nombre de prothèses [6].
L’influence de la composante psychologique est non négligeable, elle est liée au comportement du patient vis-à-vis du
praticien et à son implication dans la thérapeutique [7, 8]. Des
relations praticien-patient hostiles sont par exemple associées à
une perception négative de la thérapeutique. En revanche,
l’impact de la personnalité du patient sur le degré de satisfaction reste controversé [9, 10].
Sur le plan juridique, en prothèse complète, le praticien est
soumis à l’obligation de moyens et non de résultats. Mais la
définition des moyens requis demeure délicate. Dans toute la
littérature internationale répondant aux critères de l’Evidence
Based aucun critère de moyens n’a pu être défini. En France,
aucune valeur du « minimal » n’a été déterminée. En conséquence, en cas de difficultés majeures, certains experts
conseillent d’informer la compagnie d’assurance [11].
En prothèse complète, la difficulté à concilier les paramètres
techniques, cliniques et les attentes du patient souligne
l’importance de la communication praticien-patient et du suivi
post-insertion. L’information délivrée au patient concerne les
options thérapeutiques, les étapes de réalisation, le choix des
dents et enfin les soins à apporter aux tissus buccaux et aux
prothèses après l’insertion [3]. Dans la majorité des cas, après
l’insertion, l’adaptation des nouvelles prothèses complètes
nécessite un à deux rendez-vous de contrôle [12]. Cependant,
pour 20 % des patients, le nombre de rendez-vous dépasse trois
consultations. Le suivi est notamment prolongé en fonction du
statut médical et de la prise médicamenteuse du patient [13, 14].
Le nombre de rendez-vous est, par exemple, significativement
augmenté pour les patients souffrant de troubles du système
nerveux central, de désordres psychiatriques ou de pathologies
cardiovasculaires.
Seules les différentes doléances en rapport avec des prothèses
récemment réalisées au cabinet dentaire sont développées ici.
■ Doléances immédiates
Elles sont exprimées immédiatement ou quelques heures
après l’insertion des prothèses.
responsables de cette instabilité à l’aide de matériaux révélateurs
(crayon dermographique, pâtes à base de silicone ou papier à
articuler).
“
Points importants
L’attention du praticien se porte en particulier sur :
• l’adaptation de la base prothétique à la surface d’appui :
les différences de dépressibilité des tissus de soutien et les
exostoses peuvent générer une bascule des bases
prothétiques et dégrader la précision de l’adaptation aux
surfaces d’appui. Au maxillaire, la présence d’un torus doit
par exemple retenir l’attention, car il est souvent en cause
lors d’un défaut de rétention.
• les bords prothétiques, dont les surextensions interfèrent
avec les organes paraprothétiques et les différentes
insertions musculaires, ou dont les sous-extensions
réduisent les qualités rétentives de la prothèse. La
vérification fonctionnelle du libre jeu musculaire et de la
mobilisation de la zone concernée permet de souligner les
erreurs de conception.
• les volumes et extrados prothétiques (surfaces dites
« polies stabilisatrices »), qui peuvent interférer avec les
éléments de la cavité buccale. Des extrados paratubérositaires convexes sont susceptibles de gêner les
mouvements de latéralité de la mandibule en heurtant
l’apophyse coronoïde ( Fig. 1 ). Le profil vestibulaire
convexe de la base prothétique mandibulaire peut aussi
entraver le jeu du muscle orbiculaire des lèvres et interférer
avec la sangle labiomentonnière.
• le joint postérieur qui, trop court, n’assure pas
l’étanchéité postérieure, ou, trop long, peut interférer
avec les ligaments ptérygomandibulaires et/ou le voile du
palais (Fig. 2).
• le joint sublingual et le frein de la langue qui, en fonction
de leur position, entraînent un défaut de rétention et de
stabilité.
Doléances objectives
Instabilité des prothèses
L’instabilité des prothèses évoquée par le patient, et mise en
évidence par le praticien, traduit un manque de rétention et/ou
de stabilité. La rétention directe des prothèses amovibles
complètes résulte de l’action conjuguée de facteurs physiques,
en particulier au niveau de l’interface entre le film salivaire et
l’intrados prothétique, de la pression atmosphérique, de la
gravité, et de facteurs anatomiques et neuromusculaires. La
stabilité ou la rétention indirecte découlent de l’action combinée des facteurs anatomiques, musculaires et occlusaux.
L’accumulation d’erreurs techniques, tant au niveau du
cabinet que du laboratoire, et la non-prise en compte de
troubles physiologiques sont responsables de la faible rétention
et de l’instabilité prothétique [15].
La majorité des trois sources de doléances préalablement
décrites peuvent être réglées de façon simple par soustraction.
Les corrections par addition (défaut d’un joint postérieur par
exemple) sont plus complexes et imposent une réfection de la
base prothétique [16].
Les erreurs d’occlusion et les interférences occlusales, responsables d’un déplacement des bases prothétiques lors des contacts
interdentaires sont éliminées par une équilibration occlusale
soigneuse, réalisée sur articulateur. Elle répartit de manière
harmonieuse, après contrôle de sa faisabilité, les charges
occlusales sur la surface d’appui, contribuant ainsi à la rétention
des prothèses [17]. En revanche, un remontage des dents doit
être envisagé en cas d’erreurs trop marquées (erreurs de dimension verticale, d’orientation et/ou de niveau du plan occlusal,
relation centrée, non-respect du couloir prothétique), non
décelées lors de l’essai fonctionnel.
Erreurs techniques au cabinet
Le temps clinique que le praticien consacre à l’essai fonctionnel est souvent insuffisant et ne lui permet pas de rechercher et
de découvrir des erreurs qui se manifestent immédiatement
après l’insertion. Les doléances exprimées à propos de la
stabilité et de la rétention, doléances les plus fréquemment
rapportées, imposent de contrôler à nouveau la précision de
l’enregistrement de la surface d’appui, ainsi que celle des zones
fonctionnelles en rapport avec les prothèses. L’examen est guidé
par les informations subjectives fournies par le patient, mais on
recherche surtout à objectiver les imprécisions et erreurs
2
Erreurs techniques au laboratoire
Certaines phases de laboratoire sont susceptibles d’altérer la
précision prothétique recherchée. Elles se concentrent essentiellement lors de la phase de polymérisation.
Le cycle de la polymérisation influence les variations dimensionnelles et les distorsions secondaires des bases prothétiques [18]. En particulier, le refroidissement rapide entraîne des
distorsions particulièrement « visibles » au niveau du joint
postérieur, à l’origine d’un manque de rétention et de stabilité
prothétique.
Odontologie
Doléances en prothèse complète ¶ 23-325-G-15
Figure 1. Surextention de l’extrados de la prothèse maxillaire dans les
régions paratubérositaires mise en évidence par l’utilisation d’un silicone
fluide. Le silicone est chassé par le jeu musculaire dans les zones en
surextension.
Un mauvais traitement postpolymérisation lors du grattage et
du polissage des prothèses, plus spécifiquement le non-respect
des limites et des épaisseurs des bords prothétiques, altère leur
précision et par là même la rétention prothétique. De telles
erreurs imposent le plus souvent un nouvel enregistrement de
la surface d’appui et des bords avant la réfection des bases
prothétiques.
Troubles physiologiques
Les troubles physiologiques susceptibles de gêner la stabilité
et la rétention prothétiques sont nombreux.
Troubles neurologiques. Bien sûr, ils doivent avoir été
détectés dès l’examen clinique, mais leur incidence sur la
stabilité prothétique reste le plus souvent délicate à évaluer.
Leurs formes cliniques sont multiples.
Les troubles d’origine centrale : la maladie de Parkinson et les
dyskinésies linguales sont autant d’obstacles à l’obtention de la
stabilité prothétique. Seul l’apport des thérapeutiques implantaires permet de répondre aux doléances qui ne manquent pas
de se faire jour.
Les paralysies faciales consécutives à un accident vasculaire
cérébral ou à une lésion du nerf facial se traduisent par une
difficulté à obtenir un joint périphérique efficace (Fig. 3). Seule
la réalisation d’un montage plus adapté et de surfaces polies
stabilisatrices adéquates permet de répondre à ces doléances.
Les nausées [19] : la susceptibilité du patient au réflexe
nauséeux est identifiée lors de l’examen clinique. Ce réflexe,
soit d’origine innée et lié au blocage des voies aériennes et à
l’hypersalivation, soit d’origine acquise et dépendant de
stimulations olfactives, visuelles ou acoustiques, doit être géré le
jour de l’insertion des prothèses.
Si, malgré la préparation du patient et les contrôles fonctionnels, l’insertion s’avère contrariée par des nausées ou des
vomissements, la prothèse est raccourcie et désépaissie au
niveau des zones réflexogènes. Ultérieurement, la prothèse est à
nouveau prolongée de manière à retrouver une rétention et une
sustentation optimale. La réfection de la base prothétique est
alors bien sûr obligatoire.
Troubles salivaires. La salive est un élément essentiel de la
rétention et de la protection des tissus de la surface d’appui. Les
altérations de la sécrétion salivaire se manifestent soit par une
asialie partielle ou totale, soit par une hypersalivation.
Asialie partielle ou totale. La diminution partielle ou totale du
flux salivaire, en particulier la salive muqueuse sécrétée par les
glandes salivaires accessoires, est responsable d’une perte de
rétention des prothèses maxillaires et mandibulaires. Le
« ménisque » salivaire ne se crée plus, le phénomène d’adhésion
disparaît. À ces problèmes techniques s’ajoutent des manifestations subjectives rapportées par le patient, comme la sensation
Odontologie
Figure 2. Joint postérieur mal conçu se traduisant par une absence de
rétention.
A. Prothèse présentant un joint postérieur trop court.
B. La prothèse est rallongée à l’aide de cire.
C. De la résine chémopolymérisable soutenue par la cire rallonge la
prothèse.
D. Amélioration du joint postérieur par la mise en place d’une résine à
prise retardée ; dans un second temps, la prothèse subira une réfection
totale.
de bouche sèche (xérostomie) ou de brûlures buccales, mais
aussi objectives, en particulier une stagnation alimentaire et
bactérienne au niveau des surfaces muqueuses et dentaires, une
inflammation muqueuse, et des difficultés fonctionnelles
altérant la mastication, la déglutition et la phonation [20].
L’étiologie de ces troubles salivaires doit à ce stade être
parfaitement identifiée pour proposer au patient un moyen
3
23-325-G-15 ¶ Doléances en prothèse complète
salivaires. Celle-ci peut être soit mécanique, en conseillant au
patient de mastiquer des chewing-gums sans sucre, soit médicamenteuse, en prescrivant des parasympathomimétiques ou de la
pilocarpine qui augmentent temporairement la sécrétion des
glandes salivaires accessoires palatines et améliorent ainsi la
rétention de la prothèse maxillaire.
Les asialies totales chroniques sont les conséquences d’un
syndrome de Goujerot-Sjögren, d’une radiothérapie régionale,
ou de l’ablation des glandes salivaires. Elles sont malheureusement irréversibles. La thérapeutique est basée sur la prescription
de substituts salivaires, les salives artificielles à base de carboxyméthylcellulose et de mucines permettent d’améliorer les
conditions buccales grâce à leurs propriétés lubrificatrices et à
leur viscosité [21]. Parallèlement, le patient doit prendre conscience de l’intérêt de maintenir une hygiène orale rigoureuse, de
la nécessité de s’hydrater fréquemment, et de diminuer sa
consommation d’hydrates de carbones, d’alcool et de tabac [20].
Hypersalivation. L’insertion initiale des prothèses ou leur
remplacement entraîne de façon réflexe chez certains patients
un accroissement de la sécrétion salivaire, dont le volume
augmente de 3 à 4 fois par rapport à la sécrétion normale au
repos [22, 23]. Ce phénomène reste cependant transitoire, le flux
salivaire diminue durant les deux mois suivant l’insertion
prothétique. Temporairement, cet « excès » de salive peut
engendrer une relative mobilité des prothèses.
Doléances subjectives
Esthétique
Figure 3. Incidence d’une paralysie d’origine faciale sur le comportement de la lèvre inférieure.
A. Bouche fermée.
B. Bouche ouverte.
“
Conduite à tenir
Moyens permettant de réduire l’apparition des
nausées :
• instaurer un climat de détente et de confiance entre le
praticien et le patient ;
• prémédiquer le patient, à l’aide de métoclopramide
(Primpéran®) par exemple ;
• réaliser une anesthésie superficielle des zones
réflexogènes, en badigeonnant les zones sensibles à l’aide
d’un produit anesthésique local (Xylocaïne® 5%). Les
sprays anesthésiants sont à proscrire au niveau des voies
aérodigestives supérieures ;
• contrôler les épaisseurs des bases et la situation des
limites périphériques. Au maxillaire, une attention
particulière est portée au niveau des zones
paratubérositaires pour veiller à ce qu’elles n’empiètent
pas sur le volume dévolu à la langue. À la mandibule, au
niveau des extensions rétromylohyoïdiennes, l’extrados
prothétique peut être amélioré en créant une légère
concavité répondant ainsi à la concavité linguale et
réduisant encore la gêne ressentie par le patient.
d’améliorer la rétention et par là même le port des prothèses.
Les diminutions transitoires du flux salivaire sont liées à la prise
de certains médicaments, en particulier les neuroleptiques, les
diurétiques, les antiparkinsoniens et les antihistaminiques. Dans
ce cas, la thérapeutique repose sur la stimulation des glandes
4
L’expression de doléances esthétiques est rare en prothèse
complète [6]. L’acceptation de l’esthétique des nouvelles prothèses reste conditionnée par l’implication du patient lors du choix
et du montage des dents antérieures [7]. Les essayages esthétiques et fonctionnels permettent au patient de donner son avis
et de valider les choix. L’incidence des prothèses sur l’esthétique
du visage demeure cependant délicate à évaluer avant l’insertion
des prothèses, en particulier l’impact de la prothèse maxillaire
sur le soutien et la projection des lèvres [24, 25]. L’avis du patient
peut par ailleurs évoluer au cours du traitement ou être
influencé par l’opinion de son entourage. Il semble donc
essentiel d’insister, lors de la réalisation des prothèses, sur les
conséquences des choix esthétiques extrêmes (dents trop
blanches, formes ou longueur inadaptées). De plus, la présence
d’un tiers (parents, ami proche) est très importante lors de la
validation du choix et du montage des dents antérieures.
Si les doléances esthétiques sont exprimées après l’insertion,
la réponse technique impose la réévaluation du choix des dents
antérieures et du montage esthétique.
Volumes prothétiques
Cette doléance concerne la sensation de confort perçue par le
patient. Elle correspond à l’expression d’une gêne fonctionnelle
liée à l’encombrement prothétique. Contrairement aux dispositifs fixes, les prothèses amovibles, en particulier complètes,
doivent répondre à des impératifs biomécaniques assurant la
sustentation, la stabilisation et la rétention. La gêne exprimée
par le patient provient soit d’une réelle surextension des bases
prothétiques qu’il convient de corriger immédiatement, soit
d’une modification importante du volume prothétique par
rapport aux anciennes prothèses sous étendues. Les prothèses
maxillaires à recouvrement palatin assurant une surface de
sustentation optimale peuvent, par exemple, être jugées moins
confortables que les prothèses sans recouvrement palatin, pour
lesquelles le joint postérieur a été supprimé et la surface de
sustentation réduite [26].
Il convient donc de réévaluer les rapports entre les prothèses
et les organes paraprothétiques, et de corriger les surextensions
éventuelles. En revanche, si les limites et les volumes prothétiques sont corrects, l’explication et la justification de l’extension
de la surface d’appui au patient sont nécessaires.
Odontologie
Doléances en prothèse complète ¶ 23-325-G-15
Phonation
Cette doléance correspond à une gêne fonctionnelle
subjective.
Mais elle peut aussi être associée à des altérations sonores
« objectives ». Une évaluation erronée de la dimension verticale
d’occlusion entraîne des troubles phonétiques évidents. Une
surévaluation provoque l’émission de sifflements tandis qu’une
sous-évaluation est à l’origine de chuintements. Cette erreur
nécessite une réévaluation complète des prothèses. Si la dimension verticale d’occlusion est correcte et si le montage des dents
prothétiques est satisfaisant, aucune difficulté ne devrait exister
lors de la phonation.
Cependant, plusieurs facteurs mécaniques peuvent être à
l’origine de la gêne ressentie par le patient dans la prononciation des sons : le volume des bases prothétiques et les modifications des points d’articulation linguopalatins, entre la langue
et le palais prothétique ou les dents maxillaires ; ils peuvent
susciter une gêne transitoire. Les variations d’inclinaison des
incisives centrales (de 30° du côté palatin à 30° du côté vestibulaire) provoquent, par exemple, des modifications des points
d’articulation des palatolinguales ([s], [t], [d], [n]) et des
labiodentales ([f], [v]) [27, 28]. Le contrôle des points d’appui
linguaux (palatogramme) et du profil des extrados permet
d’apprécier objectivement les zones de contacts statiques et
dynamiques entre les prothèses et la langue ou les lèvres. Le
patient s’adapte rapidement à de légers changements de position des dents ; les variations de volume et d’épaisseur des bases
prothétiques nécessitent parfois un temps d’adaptation de
l’ordre de 2 semaines. Il incombe au praticien d’informer le
patient de cette durée.
■ Doléances à court terme
Elles sont exprimées quelques jours après l’insertion des
prothèses.
Doléances objectives
Blessures
En quelques jours, le patient a « expérimenté » les qualités
fonctionnelles de ses nouvelles prothèses et la principale
doléance concerne des douleurs qui le plus souvent sont
associées à des signes cliniques, notamment des ulcérations [15,
29]. Aussi, même si l’adaptation de l’intrados a été validée lors
de l’insertion prothétique, l’évocation de signes douloureux
impose le contrôle des tissus de soutien, de l’intrados et de
l’occlusion.
• Au niveau des zones douloureuses, l’examen porte sur les
tissus de soutien, en particulier à la recherche de lésions
muqueuses.
• La qualité de l’intrados est ensuite examinée avec soin pour
rechercher d’éventuelles épines irritatives oubliées en relation
avec les ulcérations muqueuses identifiées. Compte tenu des
différences de dépressibilité entre les tissus de soutien,
l’adaptation des bases aux surfaces d’appui est évaluée, par
exemple à l’aide d’un matériau révélateur silicone très fluide.
Les zones de surpressions liées au tassement des tissus, en
particulier au niveau des zones non dépressibles (tori, lignes
mylohyoïdiennes) sont mises en évidence et atténuées de
façon ponctuelle et modérée, puis repolies.
• L’analyse des paramètres occlusaux vise enfin à contrôler les
surcharges occlusales des tissus de soutien.
Trois composants de l’occlusion peuvent être impliqués : une
surévaluation de la dimension verticale provoque une hyperhémie de toute la surface de sustentation ; a contrario, une sousévaluation de la dimension verticale d’occlusion entraîne un
proglissement de la mandibule qui détermine des surcharges et
des blessures dans la région antérieure maxillaire.
Odontologie
Figure 4. Morsure jugale liée à une surépaisseur des bases prothétiques
au niveau de la tubérosité et du trigone.
Une erreur d’orientation du plan d’occlusion s’accompagne
d’une instabilité prothétique. Une réévaluation des paramètres
occlusaux et une réfection complète des prothèses sont alors
dans ces deux cas indispensables.
L’existence d’une imprécision de l’occlusion en relation
centrée et la présence d’interférences occlusales sont responsables de lésions muqueuses ponctuelles et du déplacement des
bases prothétiques. Un nouvel enregistrement de la relation
centrée, suivi d’une équilibration occlusale statique et dynamique sur articulateur, doit être réalisée [17].
Instabilité et manque de rétention
La sensation d’instabilité ou de perte des prothèses peut être
objectivée après plusieurs jours. À moyen terme, la perte de
rétention entrave les fonctions orales en modulant le schéma
moteur, en particulier lors de la mastication [30, 31]. La persistance d’une interférence entre les bords prothétiques et les
insertions musculaires, ou encore la présence d’un frein non
libéré, peuvent susciter une mobilité lors des mouvements
fonctionnels. L’utilisation du crayon dermographique ou de
matériaux révélateurs permet de visualiser les zones responsables
de la perte de stabilité et de les corriger.
Morsures jugales et linguales
Les lésions dues aux morsures sont liées le plus souvent à des
erreurs de montage des dents postérieures avec un surplomb
insuffisant (dans le sens vestibulolingual). Un remodelage de la
morphologie des faces vestibulaires des dents mandibulaires (et
des faces palatines des dents maxillaires) permet d’accentuer le
surplomb et de résoudre simplement ce problème. Parallèlement, le profil des extrados des bases prothétiques peut interférer avec le volume lingual ou jugal. Une absence de concavité
au niveau de la région vestibulaire mandibulaire empiète par
exemple sur le volume jugal. De même, un espace inférieur à
2 mm entre les bases prothétiques maxillaire et mandibulaire au
niveau postérieur peut être responsable d’un pincement de la
joue entre la tubérosité et le trigone (Fig. 4). Le remodelage des
extrados permet de libérer cet espace.
Bruits
Le choc des dents antagonistes provoque des bruits qui
attirent l’attention, voire une doléance du patient. La réponse à
cette doléance réside dans le montage de la dernière molaire
maxillaire en résine, voire dans l’enduction de fluoroéthylène
comme l’ont proposé Watt et Mac Gregor. Le praticien doit être
conscient que ces manifestations sonores sont essentiellement
provoquées par l’absence d’espace libre, des erreurs de montage
5
23-325-G-15 ¶ Doléances en prothèse complète
(dents montées trop distalement), une instabilité prothétique ou
un défaut d’équilibration, et sont dans ce cas associées à la
mobilité des prothèses.
Stagnation alimentaire et hygiène
Le montage, la fausse gencive, la qualité et la forme des
extrados contribuent de manière importante à l’hygiène prothétique en facilitant ou non la rétention des aliments.
Un montage trop lingualé entraîne souvent l’accumulation de
débris alimentaires sur les contours vestibulaires de la base
prothétique. En effet, la joue, via le buccinateur, ne peut
maintenir le bol alimentaire en regard du plan occlusal favorisant la stagnation des aliments.
Une sculpture très accentuée de la fausse gencive, la présence
de sulcus marqués au niveau des dents prothétiques et l’absence
de papilles qui ne comblent pas les embrasures interproximales
contribuent eux aussi à la rétention du bol alimentaire.
La présence de concavités accentuées, de reproduction
exagérée des profils radiculaires et convexité, favorise le dépôt
de plaque dentaire et complique le brossage [32].
Les corrections des surfaces stabilisatrices suivies d’un
polissage soigneux, en particulier à l’aide d’un tour à polir
conventionnel assorti de pâte ou liquide à polir, permettent de
diminuer les aspérités de surface [33] et de répondre aux doléances exprimées. Parallèlement, il semble impératif d’informer et
d’enseigner au patient les différentes techniques de nettoyage
des prothèses (brossage, ultrasons, immersion) et des
muqueuses.
Intolérance tissulaire et « allergies »
Les irritations, inflammations, et manifestations allergiques
au niveau de la muqueuse buccale sont le plus souvent provoquées par un taux élevé de méthacrylate de méthyle résiduel.
Les patients rapportent alors des sensations douloureuses de
brûlures buccale et linguale, associées à la présence d’érythème
et d’érosion au niveau de la muqueuse buccale [34, 35].
Le type de résine, la composition, le pourcentage de monomère et de polymère, et le temps du cycle de polymérisation
influencent le taux de monomère résiduel des résines acryliques [36]. La méthode de polymérisation modifie de plus la
toxicité ; les résines chémopolymérisables semblent produire
plus de monomère résiduel que les résines thermopolymérisables [37]. Le taux de monomère relargué est enfin maximal dans
les premières 24 heures après polymérisation ; la toxicité
résiduelle peut cependant être diminuée en plongeant les
prothèses pendant ce temps dans une solution aqueuse [38].
Plusieurs résines hypoallergéniques (méthacrylate modifié,
polyuréthane) relarguant moins de monomères résiduels après
polymérisation que les résines polyméthacrylate de méthyle,
ont été commercialisées ces dernières années [39]. Leurs caractéristiques mécaniques sont cependant encore mal connues.
Doléances subjectives
Gustation
L’insertion d’une prothèse complète maxillaire ne recouvre
pas les bourgeons du goût, localisés au niveau de la langue et
non au niveau du palais dur. Seule une très faible densité de
bourgeons existe au niveau du voile du palais. Les doléances des
patients à propos du goût sont, en réalité, à rapporter à une
modification des perceptions somesthésiques induite notamment par le recouvrement de la voûte palatine [40]. La perception de la texture des aliments est réduite, et les informations
thermiques sont également fortement diminuées par le caractère
« isolant » de la base prothétique en résine par rapport à la
muqueuse buccale. Par ailleurs, on ne peut négliger, lors de
l’insertion d’une première prothèse complète, la composante
6
psychologique de cette doléance. Il faut donc tenter d’expliquer
au patient la complexité de la sensation gustative, car aucune
solution n’a démontré une réelle efficacité (création de rugosités
sur l’extrados de la voûte palatine ou réalisation d’une plaque
métallique, meilleure conductrice thermique).
Mastication
Malgré la bonne qualité des prothèses, les patients témoignent d’une diminution des capacités masticatoires, c’est-à-dire
d’un degré non négligeable de difficulté à mastiquer certains
aliments (la viande, certains légumes, comme les céleris ou les
carottes fraîches, ou les fruits, comme les pommes) [41]. La
perception de la texture des aliments et l’adaptation musculaire
au bol alimentaire sont altérées chez le patient édenté complet
appareillé [42]. L’efficacité masticatoire des sujets appareillés,
correspondant au nombre de cycles de mastication nécessaires
pour transformer un aliment en résidus calibrés, est multipliée
par deux par rapport à celle des sujets dentés [43, 44]. Il semble
donc impératif d’informer le patient, lors du choix thérapeutique, des conséquences de l’édentement complet sur la qualité
de vie et de l’évolution de la perception et des performances
orales.
Brûlures buccales
Parmi les douleurs buccales rencontrées, une symptomatologie de brûlure buccale est évoquée chez plus de 10 % des
patients porteurs de prothèses complètes amovibles [45]. Cette
doléance est souvent associée à une insatisfaction concernant la
qualité des prothèses, la mastication et la phonation. Il convient
alors d’établir le diagnostic différentiel entre une réaction
d’hypersensibilité, une infection (candidose par exemple), une
sécheresse buccale ou un réel syndrome de brûlures buccales.
Celui-ci se caractérise par l’absence de signe clinique visible,
malgré l’expression de douleurs permanentes ou intermittentes
au niveau de la langue, de la partie muqueuse des lèvres ou de
la partie antérieure du palais dur. Les symptômes douloureux
peuvent être accompagnés de signes subjectifs de xérostomie, de
dysphagie, de dysgueusie ou de sensation de goût métallique,
ou encore d’halitose [46]. Plusieurs voies thérapeutiques se sont
ouvertes ces dernières années, en particulier basées sur une prise
médicamenteuse (antidépresseurs, analgésie, hormones, vitamines) ou axées sur des thérapies rééducatives (relaxation, activité
physique, psychothérapie, thérapie comportementale). Aucun
consensus étiologique et thérapeutique n’a pu cependant être
établi [46, 47].
■ Doléances à long terme
Le degré de satisfaction des patients évolue dans le temps. Les
doléances les plus exprimées un an après l’insertion prothétique
concernent la sensation de gêne et l’apparition de zones
douloureuses au niveau des tissus de soutien [48]. Deux ans après
l’insertion, la prothèse mandibulaire, en particulier le confort
lors de la mastication, est mieux acceptée par les patients. En
revanche, la satisfaction des patients vis-à-vis de la prothèse
maxillaire, notamment en ce qui concerne l’adaptation et
l’esthétique, diminue au cours des deux premières années [49].
Ces doléances témoignent de la dégradation des qualités
biomécaniques des prothèses et des paramètres locaux à moyen
et long terme. Dès les premières semaines, et au cours de la
première année, les paramètres occlusaux sont modifiés, en
particulier lors du montage de dents en résine acrylique [50]. En
conséquence, les tissus de soutien subissent des contraintes
majorées ponctuelles, responsables à moyen terme de lésions
des tissus de soutien, et à long terme de phénomènes de
résorption. Le mauvais entretien des prothèses peut ensuite
engendrer une colonisation microbienne, en particulier bactérienne et mycosique, des bases prothétiques et des surfaces
Odontologie
Doléances en prothèse complète ¶ 23-325-G-15
muqueuses à l’origine de stomatites [51]. Les lésions muqueuses
sous-prothétiques, stomatites ou hyperplasies, sont corrélables
avec le manque d’informations et de recommandations concernant l’entretien des prothèses et des tissus de la cavité buccale [52]. Il semble donc impératif d’insister auprès du patient sur
la nécessité de maintenir une hygiène buccale et prothétique
convenable et de l’informer des moyens de nettoyer les surfaces
prothétiques et muqueuses. Enfin, il semble impératif de
convenir avec le patient d’un calendrier de rendez-vous afin
d’assurer le suivi prothétique à moyen et long terme.
En fonction de la sévérité des signes cliniques, la perte des
qualités biomécaniques des prothèses et le délabrement des
structures buccales nécessitent soit la réfection complète des
prothèses, soit la mise en condition locale et la réhabilitation
des prothèses existantes.
.
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M.-V. Berteretche, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).
Université Paris 7 Denis Diderot, Service d’odontologie Garancière Hôtel-Dieu, 5, rue Garancière 75006 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Braud A., Hüe O., Berteretche M.-V. Doléances en prothèse complète. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Odontologie, 23-325-G-15, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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