techniqueetindicationdespontagesextraanatomiquespourletraitementdeslesion
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Pontages extra-anatomiques dans le traitement des lésions aorto-iliofémorales Techniques - Indications Collège 10/06/2005 Pontage extra-anatomique • Définition : revascularisation à distance du trajet anatomique normal - Contre indications de terrain - Contre indications locales • À point de départ - extra-aortique - aortique Tunnels Pontage axillo-bifémoral Tunnel àAbdomen : sous-cutané àThoracique : gril costal, LAM à Croisé Pontage axillo-bifémoral Variantes Tunnel externe / interne Tunnel sous-aponévrotique Tunnel intrapleural Tunnel rétrosternal Tunnel rétropéritonéal… Pontage axillo-bifémoral Variantes Tunnel externe / interne Tunnel sous-aponévrotique Tunnel intrapleural à P sous-clavio fémoral Tunnel rétrosternal Tunnel rétropéritonéal… Pontage axillo-bifémoral Pontage axillo-bifémoral Prothèse du commerce ? Pontage axillo-bifémoral Pontage croisé fémoro-fémoral Tunnel rétro-pubien dans l’espace de Retzius Arcade crurale Ligament de Gimbernat Pubis Pontage croisé fémoro-fémoral Tunnel rétro-pubien dans l’espace de Retzius Pontage croisé fémoro-fémoral Tunnel sous-cutané Aponévrose grand droit Pubis !!! Obèse à courbe +++ Pontage croisé fémoro-fémoral Pontage croisé fémoro-fémoral Pontage périnéal • Whelan 1971 (Vietnam) • Variante de pontage croisé • VSI +++ Pontage périnéal OGE fixés sur ventre Tunnel chez la femme Pontage périnéal Longueur greffon +++ SV traumatique Pontage périnéal Pontage par le trou obturateur 1960 : Courbier 1963 : Shaw et Baue Pontage par le trou obturateur 1960 : Courbier 1963 : Shaw et Baue Pontage par le trou obturateur Croisé : tunnel Retzius // tunnel pré-sacré Pontage par le trou obturateur Cuisse en flexion abduction Cuisse en extension Mentha 1965 Autres … Anastomose spléno-iliaque gauche • Anecdotique !!! • 1952 Freeman à résection AAA Pontage carotido-fémoral Indications lésions occlusives Claudication ? Ischémie critique ? oui LOAI unilatérale non oui P croisé LOAI multiples extensives, occl. Risque op ↑ Abdomen hostile non ATL non PABF oui oui oui 1 iliaque dilatable non OAA Urgence P croisé =/= indiqué 1 Membres en ischémie critique P axillo-unifémoral non P axillo-bifémoral 2 0 Abstention chirurgicale Indications anévrismes aortiques • Endoprothèse aorto-mono-iliaque + croisé Hinchliffe 2003 231m, perm cum 91% 10 occlusions ßà thrombose evar Rehring 2000 51m, pp 98% ps 100% 1 occlusion D° AIE Clouse 2003 113m, 0 occlusion M37, 13,3% reprise mi complications locales 2,6% Indications anévrismes aortiques • Exclusion + axillo-bifémoral Coleman JVS 2005 à AAAJR R embolisation Le Minh JVS 1998 à anatomie complexe Occlusion /stent graft Autres indications • Sepsis prothétiques • Radionécrose scarpa • Ulcérations artérielles tumorales… • Dissection aortique - ischémie aiguë MI • Décharge VG Pontages extra-anatomiques à point de départ aortique • • • • Aorte ascendante Aorte thoracique descendante Aorte abdominale supracoeliaque Aorte abdominale sous-rénale Perméabilité Agressivité Aorte ventrale Schumacker 1968 à ATD Frantz 1974 - Baird 1977 à LOAI Revascularisation coronaire + Aorte ventrale Tunnel à thoraco-abdominal Double concavité +/- artères digestives à Tunnel intra-pleural Aorte ventrale Tunnel à abdominal (LOAI) àsous-cutané àdans gaine musculaire àPré-péritonéal Aorte thoracique descendante Stevenson 1956 7° EIC G Thoracotomie latérale Intubation sélective Aorte thoracique descendante Tunnel rétropéritonéal rétro-rénal Aorte thoracique descendante Tunnel rétropéritonéal pré-rénal Tunnel en avant du dôme diaphragmatique McCarthy Aorte thoracique descendante Tunnel en dehors de l’aile iliaque * * Tunnel sous-cutané Aorte abdominale supracoeliaque Voie transpéritonéale à Tunnel pré-pancréatique épiplooplastie Aorte abdominale supracoeliaque Voie transpéritonéale àTunnel rétro-pancréatique avasculaire court plicature ? Aorte abdominale supracoeliaque Voie rétropéritonéale (cf) Crête iliaque (cf) Paroi abdo (cf) Pontage circonflexe • « trans-iliaque » • 1989 : Brzezinski • 2 tunnels Pontage circonflexe Tunnel trans-osseux Pontage circonflexe Pontage circonflexe Pontage circonflexe Tunnel dans la lacune musculaire Indications des pontages extraanatomiques à point départ aortique LOAI Aorte ascendante // Aorte thoracique descendante = Contre-indications à une chirurgie aortique directe Pariétales, visérales Vasculaires Laparotomies X Cirrhose Fibrose rétropéritonéale Radiothérapie abdo-pelvis Stomies… Echec revasc MI Complica° revasc MI Tube calcaire Ulcères sus rénaux… Terrain - : Axillo-fémoral Indications autres des pontages extraanatomiques à point départ aortique Aorte ventrale Lésions ATD dissection anévrismes shaggy aorta sepsis FAD, bronchique coarctation aortique Takayasu Aorte thoracique desdendante Sepsis prothétiques à distance phase aiguë Hypoplasie aorte sous-rénale Pontage extra-anatomique Information patient / famille +++ P axillo-bi fémoral n PP 5 ans Logerfo 1977 66 p 74 Ascer 1985 22 50 77 Harris 1990 76 85 4 ans 92 4 ans El Massry 1993 50 76 Passman 1996 108 74 Logerfo 64 p 37 Ascer 1985 34 44 El Massry 1993 29 79 P axillo-uni 1977 fémoral PS 5 ans SM DCD 8 89 5 4,5 5 89 3,4 8 71 73 5 5 Pontage axillo-poplité n PP à 1 an PP à 2 // 3 -5 ans PS à 1 an PS à 2 // 3 ans SM à 1 // 3 – 5 ans DCD J30 Ascer 1989 55 59 // 40-40 75 59 // 59 83 // 68 58 8 Keller 1992 41 70 56 // 43 73 57 // 50 86 // 69 20 McCarthy 1992 17 (36 infection) 71 43 // 100 // 100 17 infection Séquentiels +++ Pontage axillo-fémoral // sepsis • Bacourt, Koskas AURC 1992 PP 82% 2 ans PP 65% 5 ans SM 90% (2 ans) 82% (5 ans) Dcd 24% à urgence à infections secondaires Pontage croisé n PP 3 ans PP 5 ans Brief 1975 57 92,6 1 an pc Plecha 1984 119 83,3 Rutherford 1987 60 Ricco AURC 1992 113 78,6 65 Criado 1993 110 71 60 PS 3 ans DCD SM 80,8 pc 3,5 91 72,2 1,7 74 93,6 PS 5 ans 82 0 79 0 4,5 83 Pontage périnéal Kieffer 1976 Laurian 1981 Branchereau 1988 n 6 12 6 Amputation Perméabilité Suivi Dcd p / t 6. M1 - M10 1 3 tardives 5. M6 - M48 1 // 3 5. M24 - M34 1 // 3 Pontage par le trou obturateur n Amp / smPP 1 an PP 5 ans PS 1anPS 5 ans Dcd Plate 1998 6 1/ 67% 25 83 75 0 Nevelsteen 1987 55 / 55 90,5 37 9,5 Sautner 1994 34 / 76,5 75,3 54,9 14,7 Litté 57/125 70,8 59,7 Aorte thoracique descendante n PP à 2 ans PP à 5 ans PP à 2 ans PS à 5 ans DCD J30 SUIVI mois Bowes 1990 26 91 79 Mc Carthy 1993 21 100 86 100 100 0 44 Criado 1994 32 85,9 75,8 - - 6,2 22 Passman 1999 50 84 4 39 Branchereau 1997 36 85,6 11 46 79 81,8 Aorte ventrale 72,7 85,6 Baird JVS 1986 18 malades mortalité J30 : 0% perméabilité 5 ans : 70% Pontage circonflexe Résultats n infection Brzezinski 1989 Favre 1993 1 1 5 3 Donayre 1999 Katsamouris 2000 1 1 9 4 post radique 1 5 autre 1 perméabilité perméabilité amputation (mois) 1 5 0 décès 0 3/5 24 1 1 1 9 0 0 7 --- 9 35 2* 3
