Hypercalcémie (avec le traitement) - Orientation diagnostique (Item 319) Devant une hypercalcémie, argumentez les principales hypothèses diagnostiques et justifiez les examens complémentaires Identifiez les situations d’urgence et planifier leur prise en charge Professeur Pascal Sève – Mai 2010 1-Définition Calcémie > 2,63 mmol/l (105 mg/l) Mieux définie par détermination du calcium ionisé : Ca ionisé>1,40 mmol/l Tenir compte de l’albumine : Ca2+ corrigé = Ca mes. + (40 – Alb)X0,02 Ex : Ca2+ = 2,7 et albumine = 30 Ca2+ corrigé = 2,7 + (40-30)x0,02= 2,9 mmol/l 2-Circonstantes de découvertes 1-Fortuite (bilan de santé) Hypercalcémies généralement modérée (<3 mmol/L) 2-Bilan d’une affection hypercalcémiante Ex : néoplasie, sarcoïdose 3-Signes cliniques : dépendent de la vitesse d’installation, de la valeur absolue et du terrain Asthénie physique et psychique Signes digestifs : anorexie, nausées, vomissements, constipation, douleurs épigastriques (parfois tableau pseudo-chirurgical) Signes neurologiques : céphalées, pseudo-myopathie , confusion, somnolence jusqu’au coma, présentation psychiatrique (agitation, troubles de la mémoire, léthargie) Signes rénaux : syndrome polyuropolydypsique→déshydratation extracellulaire, insuffisance rénale Manifestations cardiovasculaires : signes ECG+++ 4-Séparer : Hypercalcémie majeure Hypercalcémie chronique : signes rénaux (lithiases, néphrocalcinose, diabète insipide, insuffisance rénale chronique), signes ostéo-articulaires (ostéoporose, douleurs osseuses, crises de chondrocalcinose, tuméfactions, fractures) Connaître : Signes ECG d’une hypercalcémie+++ Tachycardie PR : allongement Raccourcissement QT et segment ST Aplatissement onde T Signe de gravité : Troubles du rythme (extra-systole ventriculaire, fibrillation ventriculaire) ou de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire) Signes d’hypercalcémie majeure : Traitement en urgences en réanimation Déshydratation avec risque d’insuffisance rénale aiguë (syndrome polyuropolydipsique) Fièvre (deshydratation) Obnubilation Douleurs abdominales pseudo-chirurgicales et vomissements. Troubles du rythme et de la conduction cardiaque 3-Etiologies 1-Hyperparathyroïdie primaire (55%) Hypercalcémie modérée (a ou paucisymptomatique) Chronique Adénome>>hyperplasie, cancers Hypercalciurie, hypophosphorémie, clairance du phosphore élevée PTH augmentée ou inappropriée en regard de l’hypercalcémie Echographie cervicale++ 2-Néoplasies (30%) Souvent symptomatique Aigue 3 mécanismes : lyse osseuse, production de PTH-rp>>>granulomatose Etiologies : myélome et cancers ostéophiles, cancer du poumon et digestifs, lymphomes PTH basse, signes associés 3-Autres (10-20%) Granulomatoses : sarcoïdose Médicaments ou toxiques (Vit D, A, lithium, thiazidiques…) Endocrinopathies (hyperthyroïdie) Immobilisation Hypercalcémie hypocalciurique 4-Prise en charge thérapeutique (Principes) Traitement étiologique Arrêt des médicaments hypercalcémiants Chirurgie d’une hyperparathyroïdie primitive Traitement des métastases osseuses (chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie) Traitement symptomatique (si hypercalcémie symptomatique) Equilibration hydroéléctrolytique (si déhydratation) : sérum salé isotonique Na Cl 9 0/00 (si hypercalcémie sévère) 3l à 6l/24h , plus 2 g de K CL/l (adapté à la déshydratation et en surveillant étroitement la diurèse) Furosémide 20mg IV toutes les 6 h après réhydratation en l’absence de protéines monoclonales urinaires (risque de tubulopathie), intérêt surtout si : insuffisance rénale fonctionnelle ou une insuffisance cardiaque associée. Compensation de la diurèse : sérum physio avec 4g K CL et une ampoule de Mgcl2/l Administration IV immédiate d’un bisphosphonate (pamidronate, zolédronate). La dose est adaptée à la fonction rénale et à la calcémie. Exemple: pamidronate 30 à 90 mg dans 500 ml sérum physiologique sur 2 à 4h Délai d’action 3 à 5 j Durée: 2 à 3 semaines Calcitonine : délai d’action rapide mais moins bonne tolérance Pronostic vital engagé : Ca2+>3,5 mmol/L ou signes de gravité (QS) Hospitalisation en soins intensifs ou réanimation médicale: scope volume de perfusion supérieur à 6 l/24h avec monitorage de la fonction cardiaque furosémide à forte dose éventuellement, épuration extra-rénale (dialyse péritonéale ou hémodialyse). Pour en savoir plus : Prié D. Hypercalcémie. Rev Prat. 2006;56:1827-33. Réussir l’ECN. Médecine Interne. Collège national des enseignants de Médecine Interne. Ellipses 2008. Koenig M, Gonthier R. Hypercalcémie. Diagnostics difficiles en Médecine Interne 2008:465-74. Démarche diagnostique ↑ Ca Dosage PTH intacte Eliminer : Hyperprotidémie Prise médicamenteuse (lithium, vitamine D..) Insuffisancre rénale Immobilisation prolongée ↑ PTH PTH ↓ ou N Hyperparathyroïdie Primaire Hypercalcémie non-parathyroïdienne (cancer, granulomatoses, endocrinopathies Intoxication vitamine D) Evaluation pré-thérapeutique : Age, calcémie, calciurie des 24h Fonction rénale, Densitométrie osseuse PTHrp PTHrp ↑ PTHrp N Pas d’indication chirurgicale (ou risque opératoire élevé) Indication chirurgicale Hypercalcémie humorale des cancers 1,25 (OH)2 vit.D Surveillance Traitement médical Eliminer HFH, NEM Chirurgien expérienté Localisation pré-opératoire Elevée : Granulomatose Lymphome 25 (OH) vit.D Elevée : Intoxication vit.D N ou basse : Ostéolyse locale maligne Immobilisation Hyperthyroïdie