RISQUES MEDICAUX GUIDE DE PRISE EN CHARGE PAR LE CHIRURGIEN-DENTISTE ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 1 15/10/13 20:01 © 2013 ADF, Paris 7, rue Mariotte 75017 Paris Tél. 01 58 22 17 10 Fax 01 58 22 17 40 www.adf.asso.fr Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droits ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa premier de l’article 40). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal. La loi du 11 mars 1957 n’autorise, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, que les copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective d’une part et, d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration. Achevé d’imprimer en Xxxxx 2013 par l’imprimerie Sagim-Sogegraph (Nanterre) 2 ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 2-3 Coordination du dossier • Florian LAURENT (Chirurgien-dentiste, Paris) Florian LAURENT (Chirurgien-dentiste, Paris) Alp ALANTAR (Chirurgien-dentiste, Nanterre) Marc BARANES (Chirurgien-dentiste, Saint Mandé) Florian BOUAZIZ (Chirurgien-dentiste, Paris) Nicolas DAVIDO (Chirurgien-dentiste, Paris) Philippe DOUCET (Chirurgien-dentiste, Paris) Groupe de travail scientifique • • • • • • Scarlette AGBO-GODEAU (Stomatologue, Paris) Charles ALBISETTI (Interne en chirurgie orale, Paris) Pascal AUGUSTIN (Anesthésiste-réanimateur, Paris) Jean-Marie BERTHELOT (Rhumatologue, Nantes) Sylvie BOISRAME-GASTRIN (Chirurgien-dentiste, Brest) Armand BOUAZIZ (Médecin généraliste, Paris) Gaëlle BUZAGLO (Hépato-gastro-entérologue, Paris) Guillaume CALLERY (Psychiatre, Caen) Hélène COIGNARD-BIEHLER (Infectiologue, Paris) Franck DECUP (Chirurgien-dentiste, Paris) Bernard DEGAIT (Médecin généraliste, Paris) Marine DELAVEST (Psychiatre, Paris) Julien DUMURGIER (Neurologue, Paris) Damien DURAN (Chirurgien-dentiste, Toulouse) Claudine DUVIVIER (Infectiologue, Paris) Anne-Laure EJEIL (Chirurgien-dentiste, Paris) Annabelle FAURE-VAN ROSSUM (Gynécologue-Obstétricienne, Genève) Eric FERAILLE (Néphrologue, Genève) Maria Pia GANDOLFINI (Cardiologue, Nanterre) Philippe GIRAUD (Oncologue radiothérapeute, Paris) Marie LALOI-MICHELIN (Endocrinologue, Paris) Raphaël LEPEULE (Médecin interniste, Paris) Aurélie LESAGE-LAPOSTOLLE (Gériatre, Paris) Géraldine LESCAILLE (Chirurgien-dentiste, Paris) Philippe LESCLOUS (Chirurgien-dentiste, Nantes) Louis MAMAN (Chirurgien-dentiste, Paris) Jean-Pierre MARGAINAUD (Chirurgien-dentiste, Villejuif) Olivier MIDDLETON (Médecin généraliste, Tremblay-en-France) Sophie MONESTEL-VEYRET (Pharmacien, Bayonne) Michèle POULAIN (Pharmacien, Rambouillet) Adnane RIHAOUI (Biologiste, Paris) Nicolas SEGAL (Médecin urgentiste, Paris) Jérôme SIEFERT (Stomatologue, Caen) Marc SOREL (Médecin interniste, Nemours et Créteil) Natalie STIELTJES (Hématologue, Paris) Yacine TANDJAOUI (Pneumologue, Paris) Jacques-Henri TORRES (Stomatologue, Montpellier) Groupe de lecture • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Nous tenons à remercier, pour leur relecture attentive et leurs remarques pertinentes, les Drs Dorothée LARCHER, Elsa AMAR, Servane BAHEUX, Marie-Pascale HERSANT, Pierre REGEASSE et Sébastien TROADEC. 15/10/13 20:01 S M M A I R E Troubles de l’hémostase O Abréviations ................................................................................................................................... 6 Thrombopénie .............................................................................................................................. 73 Hémophilie, maladie de Willebrand et autres déficits en facteurs de coagulation ................ 76 Risques dus à un traitement ................................................................................................... 97 Chapitre IV Grossesse et allaitement .............................................................................................................90 Patient âgé .................................................................................................................................... 93 Risques dus à un état physiologique particulier........................................................... 89 Chapitre III Dépression .................................................................................................................................... 83 Toxicomanie .................................................................................................................................. 86 Autres VIH et SIDA .................................................................................................................................... 79 Troubles de l’immunité Introduction ....................................................................................................................................7 Présentation des fiches ............................................................................................................... 8 Chapitre I Identification, évaluation et principes de prise en charge des risques médicaux au cabinet dentaire ....................................................................... 11 Chapitre II Maladies cardio-vasculaires Risques dus à une maladie ....................................................................................................... 25 Maladie coronarienne, angor et infarctus du myocarde...........................................................30 Hypertension artérielle ................................................................................................................ 26 Arythmies cardiaques, pacemaker et défibrillateur implantable ............................................ 34 Agents antiplaquettaires ............................................................................................................. 98 Anticoagulants anti-vitamines K ............................................................................................... 102 Chapitre V Immunosuppresseurs autres que les corticoïdes .................................................................. 125 Anticoagulants non anti-vitamines K ....................................................................................... 105 Bisphosphonates et autres antirésorbeurs osseux ................................................................ 108 Radiothérapie cervico-faciale..................................................................................................... 113 Chimiothérapie et autres thérapies médicamenteuses anti-cancéreuses ........................... 117 Corticothérapie au long cours.................................................................................................... 121 Insuffisance cardiaque ................................................................................................................. 37 Patient à risque d’endocardite infectieuse ................................................................................40 Maladie respiratoire Asthme .......................................................................................................................................... 43 Maladies endocriniennes Diabète........................................................................................................................................... 46 Désordres thyroïdiens ...................................................................................................................51 Protocoles de prise en charge ............................................................................................. 129 Maladies hépatiques et gastro-intestinales Hépatites virales ........................................................................................................................... 54 1. Liste des molécules couramment prescrites en odontologie ............................................ 134 2. Examens de laboratoire : valeurs courantes ....................................................................... 135 Annexes ............................................................................................................................................ 133 Protocoles de prise en charge d’un patient à risque infectieux ............................................ 130 Protocole de prise en charge d’un patient à risque hémorragique ....................................... 132 Cirrhose et insuffisance hépatique ............................................................................................. 57 Maladies inflammatoires chroniques intestinales ....................................................................60 Maladie rénale Insuffisance rénale chronique et dialyse .................................................................................... 63 Maladies neurologiques Maladie d’Alzheimer ..................................................................................................................... 70 Épilepsie ........................................................................................................................................ 67 ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 4-5 15/10/13 20:01 6 Abréviations AAP............. Agent antiplaquettaire AAS............. Acide acétylsalicylique AC-FA ......... Arythmie complète par fibrillation auriculaire AD ............... Antidépresseur AES ............. Accident d’exposition au sang AINS ........... Anti-inflammatoire non stéroïdien ANSM ......... Agence nationale de sécurité du médicament ATCD .......... Antécédent ATM ............ Articulation temporo-mandibulaire AVC ............. Accident vasculaire cérébral AVK ............. Anti-vitamine K BP ............... Bisphosphonates CBCT .......... Cone beam computed tomography CMV ............ Cytomégalovirus DDP4 ......... Dipetidylpeptidase-4 EBV ............. Epstein Barr virus ECG ............. Electrocardiogramme EHO ............ Enseignement à l’hygiène orale HbA1c ......... Hémoglobine glyquée HTA ............. Hypertension artérielle IEC .............. Inhibiteur de l’enzyme de conversion IL2 ............... Interleukine 2 IMAO .......... Inhibiteur de la monoamine oxydase INR .............. Index normalized ratio IRSNA......... Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ISRS............ Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine IV ................. Intraveineuse LT CD4 ....... Lymphocyte T CD4 MICI ............ Maladie inflammatoire chronique intestinale MEOPA ....... Mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote MMSE ......... Mini mental state examination NFS ............. Numération formule sanguine NMDA ......... N-méthyl-d-aspartate ODF ............. Orthopédie dento-faciale ONM ........... Ostéonécrose des mâchoires ORN ............ Ostéoradionécrose PAS ............. Pression artérielle systolique PAD ............. Pression artérielle diastolique RCH ............ Rectocolite hémorragique TCA ............. Temps de céphaline activée TDM ............ Tomodensitométrie TP................ Taux de prothrombine VHB ............ Virus de l’hépatite B VHC ............ Virus de l’hépatite C VIH .............. Virus de l’immunodéficience humaine ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 6-7 Introduction Afin de prendre en charge efficacement et en toute sécurité ses patients, le chirurgien- dentiste doit connaître leur état de santé. En effet, une maladie ou un traitement peut avoir des répercussions buccales directes ou indirectes qu’il faut connaître et anticiper (hyperplasie gingivale, hyposialie, mycose, altération du goût, risque d’hémorragie…). À l’inverse, un acte bucco-dentaire réalisé sans précautions peut avoir des conséquences parfois gravissimes dans certains contextes médicaux (chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse par exemple). L’allongement de la durée de la vie et l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques tendent à modifier le profil des patients consultant au cabinet dentaire. Dans son activité quotidienne le chirurgien-dentiste est de plus en plus souvent confronté à des patients présentant un contexte pathologique: antécédent médico-chirurgical, maladie ou traitement en cours, allergies médicamenteuses, facteurs de risque etc. Ce document est un guide clinique, il a pour but de présenter de façon claire et synthétique les principaux contextes médicaux à risque pour la prise en charge odontologique. Il n’est pas exhaustif, il ne traite pas de toutes les situations que le chirurgien-dentiste peut rencontrer dans son cabinet. Nous nous sommes attachés à regrouper les contextes médicaux les plus fréquents et ceux pour lesquels les complications peuvent être les plus sévères. L’un des principaux objectifs de ce document est de fournir au chirurgien-dentiste les éléments qui déterminent si le patient peut être traité au cabinet dentaire ou s’il relève d’une prise en charge spécialisée. Lorsque le contexte médical permet une prise en charge au cabinet dentaire, le praticien trouvera ici les précautions à prendre pour soigner son patient en toute sécurité : les actes contre-indiqués, les précautions vis-à-vis de l’anesthésie, des prescriptions médicamenteuses etc. Les protocoles présentés sont pour la plupart issus de recommandations de sociétés savantes françaises ou internationales, de consensus professionnels ou de revue de la littérature dentaire et médicale. Dans les cas où aucune recommandation n’existe, les procédures présentées dans ce document sont issues de la synthèse des expériences cliniques des membres du groupe de travail et du groupe de lecture. 7 15/10/13 20:01 Prise en charge médicale de la maladie (uniquement pour les fiches maladie) Présentation des traitements médicamenteux et non médicamenteux utilisés pour traiter la maladie. Tableau de synthèse des risques Permet de visualiser immédiatement si le patient peut présenter un risque infectieux, un risque hémorragique, un risque lié à l’anesthésie, un risque lié aux prescriptions ou un autre type de risque. Points clés Présente les principales informations nécessaires pour comprendre les différentes situations cliniques, les principes de la prise en charge et les précautions à prendre. Précautions générales Présente les précautions que le chirurgiendentiste doit prendre systématiquement dans ce type de situation. Peut renvoyer vers d’autres fiches pour des informations complémentaires. Présentation des fiches Généralités Présentation succincte de la maladie, du traitement... Principales définitions et/ou classifications nécessaires pour la suite de la fiche. Répercussions buccales Présentation des répercussions sur la cavité buccale de la maladie en elle-même ou de ses traitements. Prise en charge au cabinet dentaire Se décline en 3 points : • Points clés • Précautions générales • Situations cliniques 8 ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 8-9 Situations cliniques Présente la prise en charge du patient en fonction de la situation clinique qui lui correspond. La prise en charge peut renvoyer vers l’un des protocoles de prise en charge des patients à risque hémorragique ou infectieux (pages 130 à 132). Actes contre-indiqués au cabinet dentaire Expose, s’il en existe, les actes ne devant pas être réalisés en cabinet dentaire dans cette situation. Précautions vis-à-vis de l’anesthésie Présente, lorsqu’il en existe, les précautions à prendre vis-à-vis des vasoconstricteurs, de la technique ou de la molécule anesthésique employée. Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes Présente les interactions médicamenteuses possibles avec les médicaments fréquemment prescrits par le chirurgien-dentiste (liste de référence en annexe 1). Références bibliographiques 9 15/10/13 20:01 ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 10-11 CHAPITRE I IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX AU CABINET DENTAIRE Ce chapitre a pour objectif de présenter de manière globale les risques médicaux que peuvent présenter les patients consultant au cabinet dentaire. Sa lecture est nécessaire pour comprendre au mieux les fiches qui suivent. 11 15/10/13 20:01 12 IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX 1. Anamnèse et questionnaire médical Afin de prendre en charge efficacement et en toute sécurité son patient, le chirurgien-dentiste doit connaître son état de santé. L’anamnèse, littéralement « le récit des antécédents », doit être réalisée lors de la première consultation en utilisant de préférence un questionnaire médical écrit, daté et signé par le patient. Il est conseillé de reprendre le contenu de ce questionnaire oralement avec le patient. Le praticien doit notamment recueillir les informations suivantes : • Coordonnées du médecin traitant ou du spécialiste référent (cardiologue, oncologue…) • Antécédents médicaux et chirurgicaux • Maladies et traitements en cours • Allergies • Habitudes de vie et addictions : tabac, alcool… Si le patient prend un traitement, il est conseillé de conserver une copie de ses ordonnances. Le dossier et le questionnaire médical doivent être actualisés régulièrement. Cette anamnèse permet au chirurgien-dentiste de mettre en évidence l’existence de risques médicaux réels ou potentiels chez son patient : • Risque infectieux • Risque hémorragique • Risque anesthésique • Risque médicamenteux • Autres risques : au cours de la grossesse, de l’allaitement, des allergies à certains produits… Si au cours de cette phase d’évaluation initiale, le praticien identifie un ou plusieurs risques médicaux potentiels, il doit les évaluer en s’appuyant sur : • La prescription et l’interprétation d’examens biologiques • La prise de contact avec le médecin traitant • D’autres éléments particuliers : état buccal, hygiène, autonomie, compliance du patient … A l’issue, le praticien aura tous les éléments nécessaires pour déterminer quels sont les risques médicaux avérés de son patient et si celui-ci peut être traité dans son cabinet ou s’il nécessite une prise en charge dans une structure spécialisée. 2. Les risques médicaux rencontrés en odontologie a. Risque infectieux 1) Identifier un risque infectieux La cavité buccale est, avec la peau et les voies urinaires, la principale source de bactériémies noniatrogènes [1]. En fonction de ses maladies ou de ses traitements, le patient peut présenter un risque infectieux local ou à distance. Il faut considérer trois catégories de patients à risque infectieux : les patients immunodéprimés, les patients à haut risque d’endocardite infectieuse et les patients ayant un risque d’ostéonécrose. i. Immunodépression Un patient immunodéprimé présente un risque de surinfection systémique du site opératoire mais également un risque de surinfection générale due à une potentielle bactériémie durant les soins dentaires. Cette immunodépression peut être primitive ou secondaire à un traitement, à une maladie ou à une altération transitoire de l’immunité. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 12-13 IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX Les principaux traitements entrainant une immunodépression sont : - Les corticoïdes au long cours et à forte dose - Les médicaments immunosuppresseurs autres que les corticoïdes - La chimiothérapie On retrouve une immunodépression chez les patients présentant notamment : - Une infection par le VIH à certains stades - Un diabète non équilibré - Une insuffisance rénale chronique - Une neutropénie - Une dénutrition - Certaines maladies auto-immunes - Une hémopathie maligne (leucémie, lymphome, myélome…) - Une cirrhose hépatique ii. Risque d’endocardite infectieuse Trois catégories de cardiopathies sont à haut risque d’endocardite infectieuse [1] : • Prothèse valvulaire cardiaque (mécanique ou bioprothèse) ou anneau prothétique • Antécédent d’endocardite infectieuse • Cardiopathies congénitales cyanogènes : - Non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire-systémique - Opérée, mais présentant un shunt résiduel - Opérée avec mise en place de matériel prothétique Les patients à haut risque d’endocardite infectieuse nécessitent une prise en charge particulière : certains actes sont contre-indiqués et tous les actes invasifs nécessitent la mise en place d’une antibioprophylaxie (cf. fiche « Patient à risque d’endocardite infectieuse »). iii. Risque d’ostéonécrose Il s’agit d’un risque infectieux particulier. Cette ostéonécrose se traduit par une ulcération avec exposition osseuse qui ne cicatrise pas spontanément. Deux catégories d’ostéonécroses induites par des traitements peuvent être rencontrées par le chirurgien-dentiste : - Les ostéochimionécroses : concernent les patients traités par bisphosphonates ou par d’autres antirésorbeurs osseux (cf. fiche « Bisphosphonates et autres antirésorbeurs osseux ») - Les ostéoradionécroses : concernent les patients ayant reçu une irradiation englobant les maxillaires lors d’une radiothérapie cervico-faciale (cf. fiche « Radiothérapie cervico-faciale »). iv. Cas particulier des patients porteurs d’une prothèse articulaire Les prothèses articulaires (prothèses totales de hanches ou de genoux) peuvent être le siège d’infections. L’origine buccale de ces infections a été évoquée depuis de nombreuses années sans qu’il existe de preuves scientifiques en faveur de l’antibioprophylaxie avant les actes bucco-dentaires. Dans les consensus actuels, aucune indication d’antibioprophylaxie n’est retenue avant les actes buccodentaires pour les patients porteurs de prothèses articulaires [1]. 2) Evaluation du risque infectieux Evaluer l’importance du risque infectieux ne se résume pas à interpréter des résultats d’examens biologiques. En effet, les valeurs absolues de ces résultats ne sont pas systématiquement corrélées au risque d’infection du site opératoire, et ne peuvent donc pas traduire à elles seules une majoration du risque infectieux. Pour évaluer ce risque, le chirurgien-dentiste doit donc prendre en compte plusieurs paramètres : 13 15/10/13 20:01 14 IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX • Nature de l’acte à réaliser Actes non-invasifs Tous les actes impliquant une manipulation de la gencive, de la pulpe ou de la région périapicale de la dent, ou en cas d’effraction de la muqueuse orale (en dehors de l’anesthésie locale ou locorégionale) Attention : la mise en place de la digue est un acte invasif Actes invasifs Il faut distinguer les actes non-invasifs, qui sont des actes sans risque infectieux spécifiques, des actes invasifs [1]. Actes de prévention non sanglants Soins conservateurs Soins prothétiques non sanglants Dépose de points de sutures Pose de prothèses amovibles Pose ou ajustement d’appareil orthodontique Prise de radiographies dentaires intrabuccales Tableau 1 : Classification des actes invasifs et non-invasifs en odontologie • Durée de l’acte à réaliser Lorsqu’il s’agit d’un acte chirurgical ou endodontique, plus l’acte est long, plus les tissus sont exposés à une contamination bactérienne, ce qui majore le risque infectieux. • Etat buccal et hygiène bucco-dentaire du patient Même patient après préparation initiale L’hygiène orale revêt un caractère fondamental dans la prévention des infections bucco-dentaires. Les patients doivent y être sensibilisés et recevoir une information et une éducation adaptées en ce sens [1]. La présence de plaque dentaire ou de tartre doit faire l’objet d’une préparation initiale (EHO, détartrage…) avant de réaliser des actes invasifs comme une extraction par exemple. Si l’état buccal et l’hygiène du patient ne sont pas satisfaisants ou ne peuvent pas être améliorés avant les soins, ce facteur doit être considéré comme majorant le risque infectieux. Patient ayant une hygiène buccale très médiocre • Tabagisme Le tabac altère les systèmes de défenses immunitaires : les polynucléaires neutrophiles ont un chimiotactisme diminué et la médiation humorale et cellulaire est altérée par diminution des immunoglobulines et du taux de lymphocytes T4. Le tabac a également des effets néfastes sur la microcirculation ce qui altère le processus de cicatrisation [3][4]. Le tabagisme augmente donc le risque de complications infectieuses post-chirurgicales [3]. L’arrêt du tabac plusieurs semaines avant et après une intervention chirurgicale diminue ce risque. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 14-15 • Ethylisme IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX On parle d’éthylisme à partir d’une consommation journalière et régulière de 60g d’alcool (équivaut à une bouteille de vin de 75 cl à 10%). En chirurgie générale, l’éthylisme chronique est associé à une augmentation des complications infectieuses post-opératoires. Par ailleurs, cette situation est souvent associée à un état de dénutrition qui majore le risque infectieux général. Le chirurgien-dentiste doit donc considérer que le risque infectieux chirurgical est majoré chez ces patients. • Âge du patient Avec l’âge, on observe un vieillissement du système immunitaire. Les différents systèmes de défense (cellulaires et humoraux) ont tendance à être moins efficaces. Même si d’un point de vue immunitaire il n’existe pas d’âge « limite », on estime que le risque lié à l’âge augmente à partir de 75 ans. Ce phénomène rend les patients âgés plus sujets aux infections. Par ailleurs, la présence d’une dénutrition (fréquente chez le sujet âgé) est un autre facteur augmentant la susceptibilité aux infections. • Examens biologiques Deux marqueurs biologiques peuvent refléter l’immunodépression du patient : - le taux de lymphocytes totaux - le taux de polynucléaires neutrophiles Le taux normal de lymphocytes est de 1 500 à 4 000 / mm3. On parle de lymphopénie lorsque ce taux est inférieur à 1 500 / mm3. Chez les patients infectés par le VIH, on chiffre spécifiquement le taux de lymphocytes CD4 dont les valeurs normales sont de 500 à 1500 / mm3. Les patients avec un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 200 / mm3 sont considérés comme très immunodéprimés (cf. fiche « VIH et SIDA »). Le taux normal de polynucléaires neutrophiles est de 1 500 à 7 500 / mm3. On parle de neutropénie lorsque ce taux est inférieur à 1 500 / mm3 et d’agranulocytose lorsque qu’il est inférieur à 500 / mm3. Il y a un risque infectieux majeur chez les patients présentant une agranulocytose. La numération formule sanguine (NFS) est un examen de laboratoire dans lequel on retrouve les taux de polynucléaires neutrophiles et de lymphocytes. Le chirurgien-dentiste peut donc facilement avoir accès à ces valeurs au travers de cet examen biologique. Dans le cas particulier du patient diabétique, le risque infectieux peut être majoré si le diabète n’est pas traité ou mal équilibré (ce qui entraine une hyperglycémie chronique). Le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) reflète la glycémie moyenne des trois derniers mois et donc l’équilibre du diabète. Ce taux est normalement compris entre 4 et 6%. Généralement, au-dessus de 7% le diabète est considéré comme déséquilibré (cf. fiche Diabète), ce qui majore le risque infectieux. • Synthèse concernant le risque infectieux L’évaluation du risque infectieux du patient ne repose pas uniquement sur la valeur absolue des examens biologiques (taux de LT CD4, nombre de polynucléaires neutrophiles, taux de HbA1c…), mais sur l’analyse de nombreux paramètres. Si le praticien identifie un risque infectieux chez son patient, il devra mettre en œuvre un protocole pour réduire le risque de surinfection du site opératoire et/ou de surinfection générale (cf. fiche « Protocole de prise en charge d’un patient à risque infectieux au cabinet dentaire »). Dans la plupart des cas, l’évaluation du niveau d’immunodépression est faite en partenariat avec le médecin traitant du patient. 15 15/10/13 20:01 16 IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX Origine du risque : cardiopathie à haut risque d’endocardite, immunodépression ou risque d’ostéonécrose Nature de l’acte à réaliser : acte invasif ou non-invasif Durée de l’acte à réaliser Etat buccal et hygiène du patient Tabagisme Ethylisme Âge du patient Résultats biologiques : taux de lymphocytes totaux taux de LT CD4, taux de PNN, taux de HbA1c Tableau 2 : Paramètres à prendre en compte dans l’évaluation du risque infectieux du patient b. Risque hémorragique 1) Identifier un risque hémorragique Un patient peut présenter un risque hémorragique par perturbation de l’hémostase primaire et/ou de la coagulation. Les principales causes de perturbations de l’hémostase primaire sont : - Les traitements antiplaquettaires - Les thrombopénies - Les thrombopathies - La maladie de Willebrand Les principales causes de perturbations de la coagulation sont : - Les traitements anticoagulants (AVK, héparines, nouveaux anticoagulants …) - Une insuffisance hépatique (par altération des facteurs de coagulation) - Les leucémies (par consommation des facteurs de coagulation) - Les hémophilies - Les autres déficits congénitaux en facteurs de coagulation • Dépistage des troubles de l’hémostase Purpura au niveau de la face interne de la lèvre inférieure L’interrogatoire est essentiel pour identifier les traitements, rechercher une histoire hémorragique (en particulier lors d’avulsions dentaires ou d’autres interventions chirurgicales) personnelle ou familiale, ou faire préciser un diagnostic de maladie hémorragique connue. Certains signes physiques sont également évocateurs de troubles de l’hémostase et doivent alerter le chirurgien-dentiste : des pétéchies, des hématomes, des ecchymoses au niveau cutané ou muqueux, un purpura, des gingivorragies spontanées… Pétéchies palatines De même, la présence d’un ictère conjonctif, d’angiomes stellaires cutanés ou d’une érythrose palmaire doit faire penser à une possible affection hépatique pouvant causer une altération de la coagulation plasmatique. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 16-17 IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX 2) Evaluation du risque hémorragique Pour évaluer l’importance du risque hémorragique le chirurgien-dentiste doit prendre en compte plusieurs paramètres : • Nature de l’acte à réaliser Actes sans risque hémorragique Avulsion en secteur localisé Pose d’implant unitaire Détartrage sous-gingival Surfaçage Actes à risque hémorragique modéré Actes à haut risque hémorragique En odontologie, on distingue les actes sans risque hémorragique, les actes à risque hémorragique modéré et les actes à haut risque hémorragique [8] : Soins conservateurs Soins prothétiques supragingivaux Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale Détartrage supragingival Avulsions de plus de 3 dents Avulsions dans différents quadrants Chirurgie parodontale, mucogingivale Désinclusion avec traction chirurgicoorthodontique Avulsion de dents temporaires Avulsion de dents au parodonte amoindri Avulsion de dents incluses Pose d’implants multiples Enucléations kystiques et chirurgie apicale Biopsie Tableau 3 : Classification des actes bucco-dentaires en fonction de leur niveau de risque hémorragique • Origine du risque Lorsque le risque hémorragique est dû à un déficit congénital de certains facteurs de l’hémostase (hémophilie, maladie de Willebrand…), la réalisation d’acte à risque hémorragique, même modéré, nécessite systématiquement un avis spécialisé. Lorsque le risque est dû à la prise d’un traitement, il faut déterminer sa nature (antiplaquettaire, anti-vitamines K, anticoagulant non anti-vitamines K …) et sous quelle forme celui-ci est administré (monothérapie ou bithérapie). Certaines bithérapies nécessitent une prise en charge particulière pour des actes à risque hémorragique. C’est le cas par exemple des patients traités conjointement par agents antiplaquettaires et anticoagulants. • Examens biologiques 1- Evaluation de l’hémostase primaire L’évaluation de l’hémostase primaire repose principalement sur le dosage des plaquettes au travers de la Numération Formule Sanguine (NFS). Le taux de plaquettes normal est compris entre 150 000 et 400 000/mm3. Une thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 majore le risque hémorragique (cf. fiche « Thrombopénie »). Le temps de saignement (TS), souvent évoqué pour évaluer l’hémostase primaire en chirurgie orale, n’est plus utilisé. Il s’avère que le TS n’est pas ou peu reproductible, avec une sensibilité et une spécificité mauvaises, ainsi qu’un manque de prédictivité. C’est également un geste invasif pouvant laisser des cicatrices, c’est pourquoi le TS n’est pas considéré comme approprié pour l’exploration de l’hémostase primaire [2]. 17 15/10/13 20:01 18 IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX 2- Evaluation de la coagulation plasmatique Cette évaluation repose sur des tests globaux de la coagulation. Toute anomalie inexpliquée de ces tests doit conduire à des explorations complémentaires en consultation spécialisée. Le taux de prothrombine (TP) évalue la voie extrinsèque de la coagulation. Il est normalement compris entre 70% et 100%. Une baisse du TP en dessous de 50% constitue un risque hémorragique majoré. Le TP correspond à la conversion, en pourcentage, du temps de Quick (qui est exprimé en secondes). Pour les patients traités par anti-vitamines K (AVK), l’évaluation de l’anticoagulation est faite par conversion du TP en INR (Index Normalized Ratio). En fonction de l’affection pour laquelle le patient est traité, l’INR cible se situe dans une fourchette entre 2 et 4,5. Un INR supérieur à 3 majore le risque hémorragique. Le temps de céphaline activée (TCA) évalue la voie intrinsèque de la coagulation. Il est exprimé par rapport à un témoin. Le TCA se situe normalement autour de 32 secondes. Le TCA est sensible à la présence d’héparine non fractionnée et à la présence d’anticoagulant circulant. Un allongement du TCA en dehors de la prise d’un traitement anticoagulant peut évoquer un déficit en facteur de coagulation comme la maladie de Willebrand, une hémophilie ou un autre déficit en facteur de coagulation. A ce jour, aucun test de coagulation de routine n’est adapté à l’évaluation du risque hémorragique chez les patients traités par les nouveaux anticoagulants (antithrombines directes et inhibiteurs du facteur X activé). En particulier, la mesure de l’INR n’est pas adaptée pour apprécier l’activité anticoagulante de ces nouvelles molécules. • Inflammation gingivale L’inflammation gingivale sur le site opératoire peut majorer fortement les saignements per et postopératoire. La réduction de l’inflammation locale (mesures d’hygiène, bain de bouche, détartrage…) doit permettre de limiter ce risque. Inflammation gingivale majorant le saignement local en cas d’acte chirurgical • Observance, compliance et autonomie du patient La capacité du patient à suivre rigoureusement les conseils post-opératoires doit être prise en compte dans l’évaluation du risque hémorragique. Si le chirurgien-dentiste pense que son patient ne pourra ou ne voudra pas respecter ces conseils, il doit considérer que le risque d’hémorragie post-opératoire peut être majoré. Le chirurgien-dentiste pourra être confronté à cette situation face à un patient grabataire ou souffrant d’une maladie neurodégénérative comme la maladie d’Alzheimer ou la maladie de Parkinson, seul et sans aide à son domicile. Il peut s’agir également d’un patient avec un handicap physique ou mental, ou tout simplement lorsque la communication entre le praticien et le patient est difficile (langue différente…). ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 18-19 IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX • Synthèse concernant le risque hémorragique L’évaluation du risque hémorragique du patient ne repose pas uniquement sur les résultats des examens biologiques (taux de plaquettes, TP, INR…) mais sur l’analyse de nombreux paramètres dont l’un des plus importants est la nature de l’acte à réaliser. Si le praticien identifie un risque hémorragique chez son patient, il devra dans certains cas l’orienter vers une consultation spécialisée. Lorsque le patient peut être traité au cabinet dentaire, le chirurgien-dentiste devra mettre en œuvre un protocole afin de réduire les risques de saignement per et post-opératoire (cf. fiche « Protocole de prise en charge d’un patient à risque hémorragique au cabinet dentaire »). Origine du risque : traitement ou maladie Nature de l’acte à réaliser : acte sans risque hémorragique, à risque hémorragique modéré ou à haut risque hémorragique Inflammation gingivale Observance, compliance et autonomie du patient Résultats biologiques : Taux de plaquettes, TP, TCA, INR Tableau 4 : Paramètres à prendre en compte dans l’évaluation du risque hémorragique du patient c. Risque médicamenteux 1) Identifier un risque médicamenteux Les prescriptions faites par le chirurgien-dentiste peuvent représenter des risques d’interactions médicamenteuses, d’interactions avec une maladie générale ou de toxicité par un défaut de métabolisme ou d’élimination du médicament. En annexe 1 sont présentés les molécules les plus fréquemment prescrites en odontologie. • Interactions médicamenteuses Les prescriptions faites par le chirurgien-dentiste peuvent interagir avec un traitement pris par le patient. Il existe de nombreuses interactions à prendre en compte pour les prescriptions courantes (antibiotiques, antalgiques, anti-inflammatoires, antifongiques etc…). Les associations médicamenteuses sont classées ainsi : contre-indiquées, déconseillées, nécessitant des précautions d’emploi ou à prendre en compte. Dans les associations médicamenteuses contre-indiquées, on peut citer pour exemple l’interaction entre les dérivés azolés comme le miconazole (un antifongique) avec les anticoagulants oraux ou les sulfamides hypoglycémiants. • Interaction avec une maladie générale Certains médicaments peuvent interagir avec une maladie générale du patient et potentiellement la faire décompenser. C’est le cas par exemple des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui sont contre-indiqués chez les patients ayant un ulcère gastroduodénal en évolution (risque d’hémorragie digestive par perforation de l’ulcère). C’est également le cas des patients asthmatiques chez qui la codéine est contre-indiquée. • Toxicité par défaut de métabolisme ou d’élimination Les médicaments étant métabolisés puis éliminés par le foie et/ou les reins, une altération de la fonction d’un de ces organes peut engendrer une toxicité du médicament. Ainsi, le chirurgien-dentiste devra prendre certaines précautions face à un patient insuffisant rénal ou insuffisant hépatique. • Allergie Les allergies médicamenteuses les plus fréquentes concernent les pénicillines et les AINS. 19 15/10/13 20:01 20 IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX 2) Evaluation du risque médicamenteux Les maladies, les allergies et les risques d’interactions médicamenteuses sont détectés directement lors du questionnaire médical initial. Le risque de toxicité s’appréhende en évaluant la qualité des fonctions rénales et hépatiques du patient. La clairance de la créatinine traduit la qualité de la fonction rénale. La clairance normale de la créatinine est de 120 +/- 20 ml/min. Une clairance inférieure à 60 ml/min signe une insuffisance rénale chronique et doit être prise en compte lors des prescriptions (cf. fiche « Insuffisance rénale chronique et dialyse »). Concernant le foie, il n’existe pas de paramètre biologique permettant d’évaluer la clairance hépatique et donc la qualité du métabolisme hépatique vis-à-vis des médicaments. C’est pourquoi face à tout patient insuffisant hépatique, il faudra systématiquement prendre certaines précautions concernant les prescriptions médicamenteuses (cf. fiche « Cirrhose et insuffisance hépatique »). L’insuffisance hépatique sévère se traduit biologiquement par une baisse importante du TP (inférieur à 50%). d. Risque anesthésique L’anesthésie buccale peut présenter un risque en rapport avec la molécule utilisée, l’utilisation de vasoconstricteurs ou la technique anesthésique employée. • Molécule anesthésique Il existe deux grandes familles d’anesthésiques locaux : les amino-esters (procaïne, benzocaïne, tétracaïne) et les amino-amides (lidocaïne, mépivacaïne, prilocaïne, articaïne). En France, en chirurgiedentaire nous utilisons quasiment exclusivement des amino-amides. Le choix de la molécule utilisée doit être adapté au patient. Par exemple, chez la femme enceinte, il faut privilégier l’utilisation d’articaïne pour laquelle le passage placentaire est faible. • Vasoconstricteurs L’association d’un vasoconstricteur à la solution anesthésique locale est indiquée car il diminue le passage intravasculaire du mélange injecté et assure ainsi une augmentation de la durée et de la profondeur de l’anesthésie toute en réduisant ses effets systémiques [7]. Utilisation déconseillée ou précautions d’emploi recommandées Il existe peu de contre-indications absolues à l’utilisation des vasoconstricteurs en odontologie, il s’agit principalement de précautions à prendre chez certains patients (limiter la dose totale employée par exemple) [7]. Contre-indications • Phéochromocytome • Arythmie non contrôlée • Consommation de cocaïne depuis moins de 24h • Os irradié à plus de 30 Grays • Asthme sévère ou atopique • Affections cardiovasculaires (hypertension artérielle, coronaropathie…) • Certains traitements (IMAO non sélectifs, antidépresseurs tricycliques) Tableau 5 : Précautions pour l’utilisation des vasoconstricteurs en odontologie ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 20-21 IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX • Technique employée L’utilisation de plusieurs techniques d’anesthésie locale ou locorégionale est contre-indiquée ou déconseillée chez certains patients. Traitement par agents antiplaquettaires ou par anticoagulants Déficit en facteur de coagulation (hémophilie, maladie de Willebrand…) Radiothérapie cervico-faciale de plus de 30 Grays Patient à haut risque d’endocardite infectieuse Anesthésies locorégionales déconseillées Anesthésies locorégionales déconseillées Anesthésies locorégionales contre-indiquées Intraligamentaire et intraseptale contre-indiquées en secteurs irradiés Intraligamentaire contre-indiquée Contre-indications / Précautions Patient avec un TP inférieur à 50% Intra-osseuse avec vasoconstricteurs déconseillée Terrain Arythmie non contrôlée Tableau 6 : Contre-indications et précautions concernant les techniques d’anesthésies buccales • Allergie Les allergies aux molécules anesthésiques de la famille des amino-amides sont extrêmement rares voire exceptionnelles. Par contre, les patients peuvent être allergiques à un autre constituant de la solution anesthésique. En effet, lorsqu’un vasoconstricteur est ajouté dans la solution, il faut lui adjoindre un conservateur comme un sulfite par exemple. A ce jour, tous les anesthésiques locaux à usage dentaire avec vasoconstricteurs commercialisés en France contiennent des sulfites. Chez un patient allergique aux sulfites, il faut utiliser une solution sans sulfites et donc, à ce jour, une anesthésie locale sans vasoconstricteurs. • Toxicité La toxicité générale des anesthésiques locaux est dose-dépendante. Au-delà d’une certaine quantité administrée des signes neurologiques apparaissent (tremblements, frissons, contractures musculaires) pouvant aller jusqu’aux convulsions [5]. La dose maximale d’anesthésique utilisable dépend du poids du patient : Lidocaïne 2%, 1:80,000 adrénaline Dénomination 36 mg 36 mg Dose d’anesthésique / cartouche de 1.8 ml 7 mg/kg 7 mg/ kg* * Adulte 5 mg/kg 5 mg/kg 0.5 mg/kg 2.2 mg/kg Enfant (+ de 4 ans) 6.8 6.8 8.3* 8.3* Adulte de 70 kg Quantité maximale (en cartouches de 1.8 ml) Mépivacaïne 2%, 1:100 000 adrénaline 72 mg 7 mg/kg Quantité maximale Articaïne 4%, 1:100,000 adrénaline 72 mg *Ne pas dépasser 300 mg par séance Articaïne 4%, 1:200,000 adrénaline Tableau 7 : Quantité maximale d’anesthésique utilisable en odontologie [9] 21 15/10/13 20:01 22 IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX e. Autres risques i. Risques physiologiques Les trois principaux risques physiologiques auxquels le chirurgien-dentiste peut être confronté sont la grossesse, l’allaitement et la personne âgée. Ces états physiologiques nécessitent des précautions dans la pratique quotidienne (cf. fiches « Grossesse et allaitement » et « Patient âgé »). ii. Risque de décompensation aiguë d’une affection chronique Un patient atteint d’une pathologie chronique peut, sous l’effet du stress ou de la douleur, déclencher un accident aigu. Ce type d’accident survient principalement quand la maladie n’est pas équilibrée. Il s’agit par exemple des patients asthmatiques, hypertendus, coronariens etc... iii. Allergies En dehors des allergies médicamenteuses, le patient peut être allergique à des produits utilisés par le chirurgien-dentiste : latex, métaux, monomères de résines etc… Concernant l’allergie au latex, le praticien doit être particulièrement vigilant aux allergies alimentaires déclarées par le patient, en effet il existe une allergie croisée entre le latex et certains aliments d’origine végétale comme la banane, l’avocat, le kiwi, la châtaigne, le sarrasin et le poivron (présence d’antigènes communs entre ces aliments et le latex). 3. Prise de contact avec le médecin traitant Dans la majorité des cas, un patient qui présente un risque médical est suivi régulièrement par un médecin, généraliste ou spécialiste. Le dialogue avec le médecin traitant a deux objectifs principaux : obtenir la liste exhaustive des antécédents et traitements du patient, mais également connaître la stabilité ou l’instabilité d’une maladie. En effet, le patient peut être traité depuis longtemps pour une affection courante (hypertension artérielle, arythmie, diabète …) mais être dans une période d’instabilité ou de déséquilibre important pouvant justifier le report d’actes invasifs. Ce contact s’avère souvent utile, voire nécessaire, lorsque le chirurgien-dentiste est confronté à un patient polymédiqué ou tout simplement à une personne âgée dont l’anamnèse est difficile à réaliser. Il est préférable de prendre contact par écrit et de conserver une photocopie du courrier du médecin dans le dossier du patient. Dans le cas où le contact écrit est compliqué (soins urgents par exemple), l’appel téléphonique direct du médecin traitant permet d’obtenir rapidement les informations souhaitées. Dans ce cas, il est impératif d’avoir une trace écrite de cet appel téléphonique (date et contenu de l’échange) dans le dossier du patient. 4. Le réseau de soins En France, l’offre de soins odontologiques est principalement assurée par les cabinets dentaires libéraux. Cependant, le plateau technique usuel d’un cabinet dentaire d’omnipratique n’est pas toujours suffisant pour prendre en charge les patients présentant des risques médicaux accrus. L’identification et l’évaluation des risques médicaux permettent au chirurgien-dentiste de déterminer si le patient peut être traité au cabinet dentaire ou s’il nécessite une prise en charge dans une structure particulière. Il faut distinguer deux types de structures spécialisées auxquelles le chirurgien-dentiste peut avoir recours pour adresser son patient : ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 22-23 IDENTIFICATION, ÉVALUATION ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAUX Les cabinets de chirurgie orale et les cabinets de stomatologie. Leur plateau technique permet la réalisation d’actes spécialisés chez des patients à risque mais ne permet pas de faire face à des niveaux de risque très important ou à une potentielle complication générale du patient. Dans les protocoles présentés, lorsque le recours à ce type de structure est nécessaire, nous l’avons identifié ainsi : « Prise en charge chirurgicale spécialisée ». Les services d’odontologie, de stomatologie, de chirurgie maxillo-faciale ou d’ORL, intégrés au sein d’une structure hospitalière. Il peut également s’agir d’une structure privée (clinique par exemple) disposant d’un plateau technique suffisant (service d’anesthésie-réanimation, possibilités d’hospitalisation etc.). Dans les protocoles présentés, lorsque le recours à ce type de structure est nécessaire, nous l’avons identifié ainsi : « Prise en charge hospitalière ». En fonction du niveau de risque, le praticien orientera son patient vers la structure adaptée. Si le patient peut être soigné au cabinet dentaire, le praticien devra mettre en œuvre un protocole de prise en charge adapté à sa situation médicale. Ce protocole prendra notamment en compte : des précautions générales (antibioprophylaxie, prémédication, heure de l’intervention…) et locales (nombre de dents à extraire, protocole d’hémostase…), les éventuels actes contre-indiqués, les possibles interactions médicamenteuses et les précautions à prendre lors de l’anesthésie. Il faut toutefois garder à l’esprit que le contexte médical général ne doit jamais constituer un prétexte pour retarder la prise en charge de l’urgence infectieuse (en particulier, un abcès doit être drainé). Evaluation initiale Anamnèse Questionnaire médical Protocole - Précautions générales - Actes contre-indiqués - Précautions pour l’anesthésie - Précautions pour les prescriptions Prise en charge en cabinet dentaire Identification d’un ou de plusieurs risques médicaux Evaluation secondaire Contact du médecin traitant Examens complémentaires Sans environnement médical (Prise en charge chirurgicale spécialisée) Prise en charge spécialisée Avec environnement médical (Prise en charge hospitalière) Références 1- AFSSAPS. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire (Recommandations de bonne pratique). Juillet 2011 2- HAS. Biologie des anomalies de l’hémostase. Tome 1 : Temps de saignement (épreuve de Duke et Test d’Ivy). Juillet 2011 3- Tabagisme péri-opératoire. Conférence d’Experts. Les Journées de la Société Française d’Anesthésie Réanimation. 2005 4- Tabagisme et maladie parodontale. Commission de prévention et santé publique. Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2004,47 5- Moore PA and Hersh EV. Local anesthetics: pharmacology and toxicity. Dent Clin N Am 54(2010) 587-599 6- Société Française de Chirurgie Orale. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires (Recommandations). 2012 7- Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Recommandations. Med Buccale Chir Buccale 2003;9 (2):65-94. 8- Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale – Recommandations pour la prise en charge des patients sous anti-vitamines K en chirurgie bucco-dentaire. Médecine Buccale Chirurgie Buccale 2006; 12(4):187-21 9- Vidal 2013. 89e édition. 23 15/10/13 20:01 ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 24-25 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES CHAPITRE II RISQUES DUS À UNE MALADIE Maladies cardio-vasculaires...............................................26 Maladie respiratoire ........................................................... 43 Maladies endocriniennes .................................................. 46 Maladies hépatiques et gastro-intestinales .................... 54 Maladie rénale .................................................................... 63 Maladies neurologiques .....................................................67 Troubles de l’hémostase ....................................................73 Trouble de l’immunité .........................................................79 Dépression .......................................................................... 83 Toxicomanie ........................................................................ 86 25 15/10/13 20:01 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES 26 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES HYPERTENSION ARTÉRIELLE Généralités [3-5] MALADIES CARDIO-VASCULAIRES 120-129 et/ou et/ou 100-109 90-99 85-89 80-84 Hémorragique Infectieux Type de risque √ Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs Risque d’hémorragie peropératoire Risque d’interactions médicamenteuses √ √ 27 15/10/13 20:01 HYPERTENSION ARTERIELLE Définition L’Hypertension Artérielle (HTA) se définit par une Pression Artérielle Systolique (PAS) ≥ 140 mmHg et/ou une Pression Artérielle Diastolique (PAD) ≥ 90 mmHg. L’HTA est un des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire. Hyperplasie gingivale chez un patient traité par inhibiteur calcique 130-139 et/ou √ PAD Normale et/ou Anesthésique PAS Classification L’objectif des traitements de l’HTA est d’obtenir une pression artérielle en dessous de 140/90 mm Hg. Normale haute 160-179 140-159 ≥ 110 NON HTA grade I et/ou √ Pour les patients hypertendus non équilibrés • Mesurer la pression artérielle du patient avant les soins • Limiter le stress du patient : - Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé) - S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins • Limiter la dose totale de vasoconstricteurs • En cas d’acte chirurgical : prévoir du matériel d’hémostase pour traiter un éventuel saignement peropératoire • Si durant les soins le patient ne sent pas bien (céphalées, vertiges, troubles de la vue ou acouphènes), il faut suspecter une crise hypertensive • Eviter une hypotension orthostatique en fin de soins (relever le patient lentement) • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses Précautions générales Pour les patients hypertendus équilibrés Un patient hypertendu équilibré peut être traité comme un patient non-hypertendu mais en prenant en compte deux risques : - Le risque d’interactions médicamenteuses - Le risque d’hypotension orthostatique Pour les patients hypertendus non équilibrés • Le stress et la douleur peuvent provoquer une poussée hypertensive • Les traitements antihypertenseurs peuvent provoquer une hypotension orthostatique Points clés Prise en charge au cabinet dentaire [2,4,9] Risque de crise hypertensive ou d’hypotension orthostatique Autres Médicamenteux OUI HTA grade II ≥ 180 Synthèse des risques potentiels en odontologie HTA grade III On distingue les patients • Hypertendus équilibrés : patients sous traitement ayant une PAS < 140 mmHg et une PAD < 90 mmHg. • Hypertendus non-équilibrés : patients avec ou sans traitement ayant une PAS ≥ 140 mmHg et / ou une PAD ≥ 90 mmHg. Prise en charge médicale de la maladie [3-5] Monothérapie ou association de 2 ou 3 antihypertenseurs : Médicamenteuse • Diurétiques : furosémide (Lasilix®), bumétanide (Burinex®), indapamide Non-médicamenteuse • Arrêt du tabac • Modération de la consommation • Hyposialie – Xérostomie (toutes les classes d’antihypertenseurs) • Réactions lichénoïdes (IEC, diurétiques notamment le furosémide) • Hyperplasie gingivale (Inhibiteurs calciques notamment la nifédipine) • Altération du goût (certains IEC) • Toxidermies ulcéreuses (certains antagonistes de l’angiotensine II) Dues aux traitements Répercussions buccales [2,6] (Avlocardyl®), sotalol (Sotalex®)… candésartan cilexetil (Atacand®), irbésartan (Aprovel®)… • Bêtabloquants : acébutolol (Sectral®), aténolol (Ténormine®), propranolol • Inhibiteurs calciques : diltiazem (Tildiem®), nifédipine (Adalate®), amlodipine (Amlor®), nicardipine (Loxen®)… • Antagonistes de l’angiotensine II : losartan (Cozaar ®), valsartan (Tareg®), (Fludex®), hydrochlorothiazide (Esidrex®)… • Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC) : énalapril (Renitec®), captopril (Lopril®), périndopril (Coversyl®), quinapril (Acuitel®)… d’alcool • Restriction sodée • Réduction pondérale • Exercice physique Dues à la maladie L’hypertension artérielle n’a pas de répercussion directe sur la cavité buccale ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 26-27 HYPERTENSION ARTERIELLE 28 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Patient présentant une HTA de grade III (PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥ 110) MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Situations cliniques NON Signes de souffrance ? (1) OUI Uniquement prescription médicamenteuse pour soulager une douleur ou traiter une infection Appel au médecin traitant pour avis et consultation rapide. Si le médecin traitant n’est pas disponible : Appel SAMU (15) pour avis et consultation aux urgences Chez le patient hypertendu non équilibré • Limiter la dose de vasoconstricteurs à 4 cartouches adrénalinées à 1/200 000. Au-delà, utiliser des cartouches d’anesthésie sans vasoconstricteurs Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [2,4,7] (1) Signes de souffrance : céphalées, acouphènes, troubles de la vue, douleur thoracique, essoufflement, confusion, vertiges Appel au SAMU (15) Patient présentant une HTA de grade I (140 ≤ PAS ≤ 159 et/ou 90 ≤ PAD ≤ 99) Uniquement prescription médicamenteuse pour soulager une douleur ou traiter une infection Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [8] Antibiotiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Antalgiques et anti-inflammatoires • Les AINS sont déconseillés chez les patients traités par diurétiques lorsqu’ils sont âgés et/ou déshydratés (risque d’insuffisance rénale aiguë) • Lors de la prescription d’AINS ou de corticoïdes chez les patients traités pour une hypertension artérielle, il faut leurs recommander une surveillance accrue de la pression artérielle (diminution possible de l’effet antihypertenseur de certains traitements) • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Actes contre-indiqués au cabinet dentaire • Aucun acte bucco-dentaire contre-indiqué, mais il faut se référer aux précautions générales et aux situations cliniques pour adapter la prise en charge Références 1. Abdollahi M, Radfar M. A review of drug-induced oral reactions. J Contemp Dent Pract. 2003 Feb 15;4(1):10-31 2. Bavitz JB. Dental management of patients with hypertension. Dent Clin N Am. 2006 Oct;50(4):547-62 3. Herman WW, Konzelman JL Jr, Prisant LM; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. New guidelines on hypertension. A summary for dentistry. J Am Dent Assoc. 2004 May;135(5):576-84 4. Hupp WS. Cardiovascular diseases. The American Dental Association practical guide to patient with medical conditions. John Wiley and Sons, Inc, Publication. 2012 5. Recommandations pour la prise en charge de l’hypertension artérielle. Société Européenne d’Hypertension. Société Européenne de Cardiologie. Journal of hypertension 2007 ; 25 : 1105-87 6. Scully C, Bagan JV. Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol Med. 2004 Jul 1;15(4):221-39. 7. Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Recommandations. Med Buc Chir Buc. 2003. 9 (2) 83-85 8. Vidal 2013. 89e édition. 9. Yiagela JA. Management of the hypertensive dental patient. J Calif Dent Assoc. 2007 Jan;35(1):51-9 29 15/10/13 20:01 HYPERTENSION ARTERIELLE • Tous les soins peuvent être pratiqués en respectant les précautions générales • Référer le patient à son médecin traitant pour une réévaluation de la maladie OUI Signes de souffrance ? (1) NON OUI Appel au médecin traitant pour avis et consultation rapide. Si le médecin traitant n’est pas disponible : Appel SAMU (15) pour avis et consultation aux urgences (1) Signes de souffrance : céphalées, acouphènes, troubles de la vue, douleur thoracique, essoufflement, confusion, vertiges Patient à risque médical accru : diabétique, insuffisant rénal, patient coronarien (angor ou antécédent d’infarctus du myocarde) (2) Appel au SAMU (15) Patient présentant une HTA grade II (160 ≤ PAS ≤ 179 et/ou 100 ≤ PAD ≤ 109) Patient à risque médical accru ? (2) NON Uniquement actes sans risque hémorragique ou soins d’urgence. En respectant les précautions générales et en mesurant à nouveau la pression artérielle au cours de la séance. Référer le patient à son médecin traitant pour consultation ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 28-29 HYPERTENSION ARTERIELLE 30 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES MALADIE CORONARIENNE ANGOR ET INFARCTUS DU MYOCARDE Limitation discrète lors des activités quotidiennes (l’angor survient à la marche rapide par exemple) Dues à la maladie OUI MALADIES CARDIO-VASCULAIRES • Hyposialie – Xérostomie (IEC, bêtabloquants, inhibiteurs calciques) • Réactions lichénoïdes (IEC) • Hyperplasie gingivale (inhibiteurs calciques) • Altération du goût (certains IEC) • Lésions hémorragiques des muqueuses : pétéchies, purpura, bulles hémorragiques (AAP) • Ulcération buccale au Nicorandil® (anti-angineux peu utilisé) Dues aux traitements Répercussions buccales [11] NON Synthèse des risques potentiels en odontologie L’angor et l’antécédent d’infarctus du myocarde n’ont pas de répercussions directes sur la cavité buccale Type de risque Traitement antiplaquettaire √ Risque d’interactions médicamenteuses Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs √ Hémorragique √ Infectieux Anesthésique √ √ Risque de syndrome coronarien aigu ou d’hypotension orthostatique Autre Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [1,5-7,10] Points clés • Chez un patient coronarien, la stabilité de la maladie est un facteur essentiel à considérer • Le risque de récidive après un infarctus du myocarde est le plus important dans les 30 premiers jours suivant l’infarctus • Les actes de chirurgie orale sont considérés à risque cardiaque péri-opératoire faible Précautions générales • Contacter le cardiologue traitant si le patient n’est pas stable au plan coronaire • Limiter le stress du patient : - Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé) - S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins • Privilégier des séances courtes • Limiter la dose totale de vasoconstricteurs • Eviter une hypotension orthostatique en fin de soins (relever le patient lentement) • Si le patient a de la Trinitrine prescrite comme traitement de crise, il doit l’avoir avec lui durant les soins • En cas de malaise ou de douleur thoracique durant les soins : arrêter les soins et appeler le SAMU (15) • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses • Précautions particulières pour les patients traités par antiplaquettaires (se référer à la fiche « Antiplaquettaires ») 31 15/10/13 20:01 MALADIE CORONARIENNE / ANGOR ET INFARCTUS DU MYOCARDE Généralités [2] Définition La maladie coronarienne est le plus souvent la conséquence de la formation de plaques d’athérome dans la paroi des artères coronaires. Au sein de cette maladie, on distingue plusieurs groupes d’affections : - L’angor stable (aussi appelée angine de poitrine) - L’angor instable et l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST de l’ECG - L’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST de l’ECG Classification Les patients coronariens auxquels le chirurgien-dentiste peut être confronté pour une prise en charge odontologique en cabinet dentaire sont majoritairement : - Les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde - Les patients ayant un angor stable L’angor est classé en fonction du degré de gêne fonctionnelle (classification de la Société Canadienne de Cardiologie) : Classe II Limitation importante de l’activité (l’angor survient en montant les escaliers sur un étage par exemple) Les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés Classe III Impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur Classe I Classe IV Prise en charge médicale de la maladie [2,4,8,9] Médicamenteuse Les patients présentant un angor et ceux ayant fait un infarctus du myocarde ont les mêmes traitements : • Bêtabloquants : acébutolol (Sectral®), aténolol (Ténormine®), propranolol Non-médicamenteuse • Sevrage tabagique • Traitement d’un diabète ou d’une hypertension (Avlocardyl®), sotalol (Sotalex®)… • Inhibiteurs calciques : diltiazem (Tildiem®), nifédipine (Adalate®), amlodipine (Amlor®), Verapamil (Isoptine®)… • Pontage coronaire Traitement de revascularisation : • Angioplastie coronaire : pose d’un stent Associés ou non à : • Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC) : énalapril (Renitec®), captopril (Lopril®), périndopril (Coversyl®), quinapril (Acuitel®)… • Dérivé nitré à libération prolongé (timbre transdermique ou comprimé) • Défibrillateur implantable • Trinitrine sublinguale (Natispray®, Isocard®) : en cas de crise d’angor • Activateurs des canaux potassiques : nicorandil (Adancor®, Ikorel®), peu utilisés (Tahor®), fluvastatine (Fractal®) … • Agents antiplaquettaires : aspirine (Aspégic®, Kardégic®….) et/ou clopidogrel (Plavix®) • Statines (hypocholestérolémiant) : rosuvastatine (Crestor®), pravastatine (Elisor®), simvastatine (Lodales®, Zocor®), atorvastatine • Régime hypolipémiant • Exercice physique • Si surpoids : perte de poids ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 30-31 MALADIE CORONARIENNE / ANGOR ET INFARCTUS DU MYOCARDE 32 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Situations cliniques Angor de Classe III Angor de Classe IV Patient ayant un angor stable Angor de Classe II Patient porteur d’un stent MALADIES CARDIO-VASCULAIRES • Le risque chez ces patients est lié à leur traitement associant en général de l’aspirine et/ou du clopidogrel (Plavix®) durant la première année qui suit la pose du stent • Se reporter ci-dessus à la prise en charge du patient après un infarctus du myocarde et à la fiche « Antiplaquettaires » Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [3,5,6,10] • Limiter la dose de vasoconstricteurs à 4 cartouches adrénalinées à 1/200 000. Au-delà, utiliser des cartouches d’anesthésie sans vasoconstricteur. Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [12] Antibiotiques • Les macrolides sont déconseillés chez les patients traités par statines • Prendre en compte les autres maladies et traitements du patient Antalgiques et anti-inflammatoires • La prescription d’AINS ou de corticoïdes peut induire une baisse de l’activité de certains médicaments cardiovasculaires (bétabloquant, IEC, inhibiteur calcique, antagonistes de l’angiotensine II), mais ce risque est faible avec un traitement court. Si le patient est traité pour une HTA, lui demander une surveillance accrue de sa pression artérielle • Prendre en compte les autres maladies et traitements du patient Antifongiques • La plupart des antifongiques azolés sont contre-indiqués chez les patients traités par statines. Cependant le miconazole en gel buccal (Daktarin®) peut être utilisé • Prendre en compte les autres maladies et traitements du patient) Actes contre-indiqués au cabinet dentaire • Aucun acte bucco-dentaire contre-indiqué, mais il faut se référer aux précautions générales et aux situations cliniques pour adapter la prise en charge Références 1. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-Cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal. 2009 30, 2769-2812 2. Collège National des Enseignants de Cardiologie. Référentiel National de Cardiologie pour le DCEM. Angine de poitrine et infarctus myocardique. 2010. Site de la Société Française de Cardiologie. 3. Hupp JR. Ischemic Heart Disease: Dental management Considerations. Dent Clin N Am 50 (2006) 483-491 4. HAS. Maladie coronarienne. Guide affection de longue durée. Mars 2007 5. Margaix Muñoz M, Jiménez Soriano Y, Poveda Roda R, Sarrión G. Cardiovascular diseases in dental practice. Practical considerations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 May 1;13(5):E296-302. 6. Hupp WS. Cardiovascular diseases. The American Dental Association practical guide to patient with medical conditions. John Wiley and Sons, Inc, Publication. 2012 7. Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque. Recommandations formalisées d’experts Société Française d’Anesthésie Réanimation / Société Française de Cardiologie. 2011 8. Recommandations de l’Académie nationale de médecine pour la prise en charge des patients après un infarctus du myocarde. Bull. Acad. Natle. Med. 2007, 191, n°8 9. Recommandations de la Société Française de cardiologie concernant la prise en charge de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, tome 94, n°7, juillet 2001 10. Rose LF, Mealay B, Minsk L, Cohen DW. Oral care for patients with cardiovascular disease and stroke. J Am Dent Assoc. 2002 Jun;133 Suppl:37S-44S. 11. Scully C, Bagan JV. Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol Med. 2004 Jul 1;15(4):221-39. 12. Vidal 2013. 89e édition. 33 15/10/13 20:01 MALADIE CORONARIENNE / ANGOR ET INFARCTUS DU MYOCARDE Angor de Classe I Prise en charge hospitalière NON Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales ≥ 6 mois Décision à prendre avec le cardiologue traitant en fonction des actes à réaliser Prise en charge au cabinet dentaire en respectant les précautions générales ou prise en charge hospitalière Délai depuis l’infarctus du myocarde ? De 30 jours à 6 mois Présence d’un des critères suivant ? • Angor instable • Angor de classe III ou IV • Insuffisance cardiaque • Arythmie cardiaque • Pathologie valvulaire cardiaque • Diabète • Insuffisance rénale • Antécédent d’AVC • Anémie Après accord du cardiologue, tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales Si possible, attendre le délai de 6 mois Patient ayant un antécédent d’infarctus du myocarde Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales ≤ 30 jours Prise en charge hospitalière si geste urgent, sinon différer l’intervention OUI ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 32-33 MALADIE CORONARIENNE / ANGOR ET INFARCTUS DU MYOCARDE 34 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES ARYTHMIES CARDIAQUES PACEMAKER ET DÉFIBRILLATEUR IMPLANTABLE Type de risque NON MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Synthèse des risques potentiels en odontologie OUI Risque de dysfonctionnement des appareils cardiovasculaires implantables Si traitement anticoagulant ou antiplaquettaire √ √ Hémorragique Risque d’interactions médicamenteuses Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs et de la technique employée Infectieux Généralités [5,8] √ Avec la participation du Dr Antoine LEPILLIER (Cardiologue Rythmologue, Saint-Denis) √ √ Prise en charge au cabinet dentaire [1-3,6,8,10] Points clés Précautions générales • Le stress et/ou la douleur peuvent provoquer une décompensation de l’arythmie cardiaque • Il peut exister des interférences électromagnétiques entre les dispositifs cardiovasculaires implantables et certains matériels utilisés au cabinet dentaire • Les dispositifs cardiovasculaires implantables de nouvelle génération sont moins sensibles aux interférences électromagnétiques • Il n’y a pas de nécessité de prévention de l’endocardite infectieuse chez les patients porteurs de dispositifs cardiovasculaires implantables lors des soins dentaires Autre Anesthésique Flutter ventriculaire Torsade de pointe Tachycardie ventriculaire Flutter auriculaire Wolff-Parkinson White Tachycardie atriale Médicamenteux Fibrillation Auriculaire (AC-FA) Fibrillation Ventriculaire Supraventriculaire Ventriculaire Tachycardie supraventriculaire Tachycardie d’origine ventriculaire Bradycardie sinusale BAV 1er degré BAV 2ème degré BAV 3ème degré • Contacter le cardiologue traitant • Limiter le stress du patient : - Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé) - S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins • Limiter la dose totale de vasoconstricteurs • Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses • Précautions particulières pour les patients traités par anticoagulants (se référer aux fiches « Anticoagulants AVK » et « Anticoagulants non AVK ») • Précautions particulières pour les patients traités par antiplaquettaires (se référer à la fiche « Antiplaquettaires ») Situations cliniques Patient avec une arythmie non contrôlée ou non traitée • Prise en charge hospitalière Patient présentant une arythmie contrôlée et traitée • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales Patient porteur d’un pacemaker ou d’un défibrillateur implantable • Respecter les précautions générales • Eviter l’utilisation de bistouri électrique unipolaire pour les actes chirurgicaux 35 15/10/13 20:01 ARYTHMIES CARDIAQUES / PACEMAKER ET DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE Définition Les arythmies cardiaques (AC) sont des anomalies du rythme cardiaque. Elles sont fréquentes dans la population générale. La fibrillation auriculaire (AC-FA) est l’arythmie la plus fréquente : elle touche environ 1% de la population française. Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) Bloc sino-auriculaire Bradycardie Tachycardie Extrasystole Fibrillation Classification Les principales arythmies sont les suivantes : Troubles du rythme Troubles de la conduction Médicamenteuse Prise en charge médicale de la maladie [5,8] En fonction du type d’arythmie : • Anti-arythmique : amiodarone (Cordarone®), sotalol (Sotalex®), flecaïnide Non-médicamenteuse • Ablation (Flécaïne®), propafenone (Rythmol®) … • Bêtabloquants : acebutolol (Sectral®), atenolol (Ténormine®), metoprolol (Lopressor®) propranolol (Avlocardyl®) … hémorragiques (anticoagulants ou antiplaquettaires) • Lésions hémorragiques des muqueuses : pétéchies, purpura, bulles • Hyposialie – Xérostomie (bêtabloquant, IEC et inhibiteurs calciques) • Réactions lichénoïdes (IEC) • Hyperplasie gingivale (inhibiteurs calciques notamment la nifédipine) • Altération du goût (certains IEC) Dues aux traitements Répercussions buccales [9] (Xarelto®) • Agents antiplaquettaires : aspirine, clopidogre(Plavix®), prasugrel (Efient®), ticagrélor (Brilique®) Prévention des accidents thrombotiques • Anticoagulants : anti-vitamines K ou héparines • Nouveaux anticoagulants : dabigatran étexilate (Pradaxa®), rivaroxaban • Digitaliques : digoxine (Digoxine®), digitoxine (Digitaline®) • Inhibiteurs calciques : diltiazem (Tildiem®), nifédipine (Adalate®), amlodipine (Amlor®), nicardipine (Loxen®) … • Dispositif cardiovasculaire implantable : - Pacemaker (stimulateur cardiaque) - Défibrillateur implantable Dues à la maladie Les arythmies cardiaques n’ont pas de répercussions directes sur la cavité buccale ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 34-35 ARYTHMIES CARDIAQUES / PACEMAKER ET DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE 36 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [6,8,10] • Eviter les injections intra-osseuses d’anesthésique avec vasoconstricteurs chez les patients arythmiques (provoque une élévation plus importante du rythme cardiaque et de la pression artérielle) • Limiter la dose de vasoconstricteurs à 4 cartouches adrénalinées à 1/200 000. Au-delà, utiliser des cartouches d’anesthésie sans vasoconstricteurs INSUFFISANCE CARDIAQUE Généralités [2] MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Définition L’insuffisance cardiaque est un état dans lequel le cœur n’est plus à même d’assurer efficacement la perfusion des organes périphériques au repos ou à l’effort. Cette maladie est fréquente : la Société Européenne de Cardiologie estime que 2 à 3% de la population européenne en souffre. Etiologies L’insuffisance cardiaque a de nombreuses causes : • Les cardiopathies ischémiques, valvulaires, rythmiques, congénitales, hypertensives • La cardiotoxicité (consommation excessive d’alcool, antécédent de chimiothérapie, de radiothérapie thoracique, atteinte infectieuse) • Certaines maladies générales (phéochromocytome, maladies de système…) NYHA I NYHA II Réduction marquée de l’activité physique : à l’aise au repos mais une activité physique moindre entraine une fatigue, des palpitations ou une dyspnée NYHA III Limitation sévère : symptômes présents même au repos NYHA IV Classification La New York Heart Association a établi une classification de la sévérité de l’insuffisance cardiaque : Pas de symptôme ni de limitation de l’activité ordinaire Limitation légère de l’activité : à l’aise au repos, mais l’activité ordinaire entraine une fatigue, des palpitations ou une dyspnée • Hyposialie – Xérostomie (diurétiques, IEC, bêtabloquants) • Réactions lichénoïdes (IEC, diurétiques notamment le furosémide) • Altération du goût (certains IEC) • Toxidermies ulcéreuses (certains antagonistes de l’angiotensine II) Dues aux traitements Répercussions buccales [5] Aldactazine®, Soludactone®… • Dispositif cardiovasculaire implantable : défibrillateur implantable • Traitement de la fibrillation auriculaire (anticoagulant, antiplaquettaire…) • Anti-Aldostérone : spironolactone (Spiroctan®, Aldactone®), Parfois associé à : • Antagonistes de l’angiotensine II : losartan (Cozaar®), valsartan (Tareg®), candésartan cilexetil (Atacand®), irbésartan (Aprovel®)… captopril (Lopril®), périndopril (Coversyl®), quinapril (Acuitel®)… • Certains bêtabloquants : bisoprolol (Cardensiel®), carvédilol (Kredex®)… (Fludex®), hydrochlorothiazide (Esidrex®) … • Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC) : énalapril (Renitec®), Traitement initial : • Diurétiques : furosémide (Lasilix®), bumétanide (Burinex®), indapamide Médicamenteuse Prise en charge médicale de la maladie [1,2] Non-médicamenteuse • Restriction sodée modérée • Suppression de l’alcool • Réduction des facteurs de risque cardio-vasculaires (diabète, tabac…) • Lutte contre la sédentarité • Activité physique adaptée Dues à la maladie L’insuffisance cardiaque n’a pas de répercussions directes sur la cavité buccale 37 15/10/13 20:01 INSUFFISANCE CARDIAQUE Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [12] Antibiotiques • Les macrolides sont à éviter chez les patients traités par digitaliques (augmentation de la digoxinémie) et à surveiller en cas d’association avec le Sotalex® • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antalgiques et anti-inflammatoires • La prescription d’AINS ou de corticoïdes peut induire une baisse de l’activité de certains médicaments cardiovasculaires (bétabloquant, IEC, inhibiteur calcique, antagonistes de l’angiotensine II), mais ce risque est faible avec un traitement court. Si le patient est traité pour une HTA, lui demander une surveillance accrue de sa pression artérielle • Le tramadol et l’ibuprofène sont à éviter chez les patients traités par digoxine (augmentation de la digoxinémie) • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Actes contre-indiqués au cabinet dentaire • Aucun acte bucco-dentaire n’est contre-indiqué, mais il faut se référer aux précautions générales et aux situations cliniques pour adapter la prise en charge Références 1. AFSSAPS. Interactions entre dispositifs médicaux implantables actifs et dispositifs médicaux. Février 2005 2. Badour et al. Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management: A Scientific Statement From the American heart Association. Circulation 2010;121:458-477 3. Crossley GH et al. The Heart Rhythm Society (HRS) / American Society of Anesthesiologistes (ASA). Expert consensus statement on the perioperative management of patients with the implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmias monitors: facilities and patient management. Herat Rhythm. 2011 Jul;8(7):1114-54 4.Fondation Suisse de cardiologie. Influences perturbatrices sur les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs implantables. Novembre 2010/2 5. Friedlander AH, Yoshikawa TT, Chang DS, Feliciano Z and Scully C. Atrial Fibrillation: Pathogenesis, medical-surgical management and dental implications. JADA 2009;140(2): 167-177 6.Hupp WS. Cardiovascular disease in The ADA practical guide to patients with medical conditions. First edition. John Wiley Ed. 2012 7. Miller CS, Leonelli FM and Latham E. Selective interference with pacemaker activity by electrical dental devices. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endol 1998;85:33-6 8. Rhodus NL, Little JW. Dental management of the patient with cardiac arrhythmias: An update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endol 2003;96:659-68 9. Scully C, Bagan JV. Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol Med. 2004 Jul 1;15(4):22110. Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Recommandations. Med Buc Chir Buc. 2003. 9 (2) 83-85 11. Stoopler ET, Sia YW, Kuperstein AS. Does ultrasonic dental equipment affect cardiovascular implantable electronic devices? J Can Dent Assoc 2011;77:b113 12. Vidal 2013. 89e édition. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 36-37 ARYTHMIES CARDIAQUES / PACEMAKER ET DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE 38 NON √ Risque d’interactions médicamenteuses Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs OUI Synthèse des risques potentiels en odontologie MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Type de risque √ Si traitement anticoagulant ou antiplaquettaire Hémorragique √ √ Anesthésique Infectieux Médicamenteux Risque de décompensation et d’hypotension orthostatique √ MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [3,4,6] • Limiter la dose de vasoconstricteurs à 4 cartouches adrénalinées à 1/200 000. Au-delà, utiliser des cartouches d’anesthésie sans vasoconstricteurs Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [7] Antibiotiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Antalgiques et anti-inflammatoires • La prescription d’AINS ou de corticoïdes peut induire une baisse de l’activité de certains médicaments cardiovasculaires (bétabloquant, IEC, inhibiteur calcique, antagonistes de l’angiotensine II), mais ce risque est faible avec un traitement court. Si le patient est traité pour une HTA, lui demander une surveillance accrue de sa pression artérielle • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient 39 15/10/13 20:01 INSUFFISANCE CARDIAQUE Autre Prise en charge au cabinet dentaire [3,4,6] Points clés Antifongiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Actes contre-indiqués au cabinet dentaire • Le stress et la douleur peuvent entraîner une décompensation de l’insuffisance cardiaque • La décompensation aiguë de l’insuffisance cardiaque est l’œdème aigu du poumon • Les traitements antihypertenseurs peuvent provoquer des hypotensions orthostatiques Précautions générales • Aucun acte bucco-dentaire n’est contre-indiqué, mais il faut se référer aux précautions générales et aux situations cliniques pour adapter la prise en charge 1. ACCF/AHA Practice Guideline: 2009 Focused Update. Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. A report of the American college of cardiology foundation / American Heart Association Task Force on practice Guidelines. Circulation 2009;119:1977-2016 2. Haute Autorité de Santé. Insuffisance cardiaque. Guide du parcours de soins. Juillet 2012 3. Herman WW and Ferguson HW. Dental care for patients with heart failure: an update. JADA 2010;141(7):845-853 4. Hupp WS. Cardiovascular diseases. The American Dental Association practical guide to patient with medical conditions. John Wiley and Sons, Inc, Publication. 2012 5. Scully C, Bagan JV. Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol Med. 2004 Jul 1;15(4):221-39. 6. Warburton G and Caccamese JF. Valvular heart disease and Heart failure: dental management considerations. Dent Clin N Am 50 (2006) 493-512 7. Vidal 2013. 89e édition Références • Contacter le médecin traitant : stade et stabilité de la maladie ? • Limiter le stress du patient : - Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé) - S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins • Limiter la dose totale de vasoconstricteurs • Eviter une hypotension orthostatique en fin de soins en relevant le patient lentement • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses • Précautions particulières pour les patients présentant une arythmie et/ou porteur d’un dispositif cardiovasculaire implantable (se référer à la fiche « Arythmie, pacemaker et défibrillateur implantable ») Situations cliniques Patient présentant une insuffisance cardiaque NYHA I ou II • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales Patient présentant une insuffisance cardiaque NYHA III • Avis du cardiologue pour déterminer, en fonction des soins à réaliser, si la prise en charge doit avoir lieu en milieu hospitalier ou en cabinet dentaire Patient présentant une insuffisance cardiaque NYHA IV • Prise en charge hospitalière ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 38-39 INSUFFISANCE CARDIAQUE 40 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES PATIENT À RISQUE D’ENDOCARDITE INFECTIEUSE Cardiopathies n’étant pas à haut risque d’endocardite infectieuse OUI Risque d’endocardite infectieuse MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Prise en charge au cabinet dentaire [1,5,11] Points clés • L’hygiène bucco-dentaire revêt un caractère fondamental dans la prévention des infections buccales et de l’endocardite infectieuse • Depuis les dernières recommandations de l’ANSM en 2011, seuls les patients à haut risque d’endocardite infectieuse sont concernés par les protocoles de prévention infectieuse • La pose de la digue est un acte invasif • Chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse les soins endodontiques doivent être exceptionnels • Les patients porteurs d’une prothèse valvulaire cardiaque mécanique sont traités par anticoagulant (antivitamines K) parfois en association avec un agent antiplaquettaire • Tout foyer infectieux doit être traité par une antibiothérapie curative Précautions générales • En cas de doute sur la nature de la cardiopathie du patient, le chirurgien-dentiste doit prendre contact avec le cardiologue traitant • Chez le patient à haut risque d’endocardite infectieuse : - Certains actes invasifs sont contre-indiqués - Tout acte invasif autorisé nécessite une antibioprophylaxie - Les traitements endodontiques ne peuvent être réalisés qu’après vérification de la vitalité pulpaire - Les traitements endodontiques sont réservés aux dents vivantes monoradiculées et, à la rigueur, à la première prémolaire si les deux canaux sont accessibles (en une seule séance) • Précautions particulières pour les patients traités par anticoagulant anti-vitamine K (se référer à la fiche correspondante) • Précautions particulières pour les patients traités par un agent antiplaquettaire (se référer à la fiche correspondante) Situations cliniques Respecter les précautions générales Protocole anti-infectieux niveau A* (Cf. page 130) Tous les actes impliquant une manipulation de la gencive, de la pulpe ou de la région périapicale de la dent, ou en cas d’effraction de la muqueuse orale (en dehors des l’anesthésies locales ou locorégionales) Actes invasifs (sauf actes contre-indiqués) Patient à haut risque d’endocardite infectieuse Actes non-invasifs Actes de prévention Soins conservateurs Soins prothétiques non sanglants Dépose de points de sutures Pose de prothèses amovibles Pose ou ajustement d’appareil orthodontique Prise de radiographies dentaires intrabuccales Respecter les précautions générales Pas d’antibioprophylaxie *Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal (tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie… 41 15/10/13 20:01 PATIENT À RISQUE D’ENDOCARDITE INFECTIEUSE Généralités [1-4,8] Définition L’endocardite infectieuse est la conséquence d’une greffe microbienne sur une valve cardiaque. Elle a des répercussions locales (lésions valvulaires) et générales (risque d’insuffisance cardiaque, de complications infectieuses, vasculaires ou rénales). L’endocardite infectieuse est une maladie rare (environ 1500 cas par an en France) dont l’incidence semble stable au cours de ces dernières décennies. Le pronostic de cette maladie est réservé car c’est une forme très grave de septicémie (mortalité hospitalière d’environ 20%). Cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse • Autres valvulopathies (insuffisance aortique, insuffisance mitrale, rétrécissement aortique) • Prolapsus de la valve mitrale • Bicuspidie aortique • Autres cardiopathies congénitales non cyanogènes • Arythmies • Maladie coronarienne • Patient porteur d’un dispositif cardiovasculaire implantable (pacemaker ou défibrillateur) Classification • Antécédent d’endocardite infectieuse • Prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou anneau prothétique • Cardiopathies congénitales cyanogènes : - non opérées ou dérivation chirurgicale pulmonaire systémique - opérées avec shunt résiduel - opérées avec matériel prothétique • Antibiothérapie intraveineuse ciblée Médicamenteuse Prise en charge médicale de la maladie [7,10] Non-médicamenteuse • Hémocultures bactériennes (pour le diagnostic) • Chirurgie valvulaire Type de risque √ Précautions vis-à-vis de la technique employée Si traitement anticoagulant ou antiplaquettaire Synthèse des risques potentiels en odontologie Infectieux √ NON Hémorragique √ √ √ Anesthésique Autre Médicamenteux ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 40-41 PATIENT À RISQUE D’ENDOCARDITE INFECTIEUSE 42 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [1] • Les anesthésies intraligamentaires sont contre-indiquées chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse ASTHME Généralités [2,4] MALADIE RESPIRATOIRE Aggravation progressive de la fréquence et de la sévérité Asthme instable En permanence Instables et avec tendance à augmenter le matin Asthme persistant sévère Presque toutes les nuits Augmentation progressive de la consommation de bronchodilatateurs à action immédiate Asthme persistant léger Définition L’asthme est une maladie inflammatoire chronique se caractérisant par une inflammation, une constriction, une modification architecturale et une hyper-sécrétion bronchique. Environ 5 à 7 % de la population française est asthmatique. Cette maladie est responsable d’environ 1 000 décès par an en France. Asthme intermittent 2 à 4 fois / semaine Corticoïde inhalé et bronchodilatateur à action prolongée et Corticoïde oral Asthme persistant modéré Corticoïde inhalé et bronchodilatateur à action prolongée. Bronchodilatateur à action immédiate, à la demande 1 ou 2 fois / jour 2 à 4 fois / mois Bronchodilatateur à action immédiate, à la demande 1 à 6 fois/semaine < 2 fois /mois < 3 fois / mois Symptômes nocturnes Pas de traitement de fond Bronchodilatateur à action immédiate, à la demande Traitement de fond Crise ou gêne respiratoire Classification Sévérité Stade clinique Stade médicamenteux Bronchodilatateur à action immédiate, à la demande Corticoïde inhalé et/ou bronchodilatateur à action prolongée Traitement de crise • Pour déterminer le niveau de sévérité de l’asthme, le stade clinique prime sur le stade médicamenteux • Les patients ayant un asthme atopique présentent des allergies multiples associées à une prédisposition génétique • Le syndrome de Widal associe asthme, polypose naso-sinusienne et intolérance à l’aspirine Prise en charge médicale de la maladie [1,4-6] Médicamenteuse Anti-inflammatoires Non-médicamenteuse • Arrêt du tabagisme actif et passif • Corticoïdes oraux : prednisone (Cortancyl®), prednisolone (Solupred®) … • Corticoïdes inhalés : béclométasone (Bécotide®), budésonide (Pulmicort®), fluticasone (Flixotide®) … Bronchodilatateurs : • Anti-leucotriènes : montélukast (Singulair®) … • Régime pour les patients obèses • Eviter le contact avec les allergènes ménagers (poussière, poils de chat…) • Kinésithérapie respiratoire • Education thérapeutique, Ecole de l’asthme • Vaccinations anti grippale et pneumococcique • ß2 agonistes à action immédiate : salbutamol (Ventoline®), terbutaline (Bricanyl®)… • ß2 agonistes à action prolongée : salmétérol (Serevent®), formotérol (Foradil®), formotérol + budésonide (Symbicort®), salmétérol + fluticasone (Sérétide®) … • Théophylline : Euphylline®, Théostat® • Anticholinergiques : ipratropium bromure (Atrovent®) … 43 15/10/13 20:01 ASTHME Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie • Pas de précautions particulières en rapport avec le risque d’endocardite infectieuse (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Actes contre-indiqués [1] Chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse : • Anesthésie intraligamentaire • Traitement endodontique sur dent à pulpe non vivante et retraitement endodontique • Traitement endodontique sur dents à pulpe vivante en plusieurs séances ou sans digue • Amputation radiculaire • Transplantation • Réimplantation • Chirurgie périapicale • Chirurgie parodontale • Chirurgie implantaire et des péri-implantites • Mise en place de matériaux de comblement • Chirurgie pré-orthodontique des dents incluses ou enclavées Références 1- AFSSAPS. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. Recommandations. 2011 2- Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. Institut de Veille Sanitaire. Epidémiologie de l’endocardite infectieuse en France. N°10. 2 avril 2013 3- Delahaye F, Harbaoui B,Cart-regal V, de Gevigney G. Recommendations on prophylaxis for infective endocarditis : dramatic changes over the past seven yeras ; Arch Cardiovasc Dis. 2009, 102 (3) : 233-245. 4- Duval X. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse : tendances actuelles et recommandations récentes. Annales de cardiologie et d’angéologie. 2008, 57 : 102-108. 5- Duval X, Alla F, Hoen B, Danielou F., LarrieuS., Delahaye F et al. Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis. Clin Infect Dis, 2006 ; 42 : 102-107. 6- Field EA, Nind D, Varga E, Martin MV.The effect of chlorhexidine irrigation on the incidence of dry socket : a pilot study. 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BEH. 2 avril 2013 ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 42-43 PATIENT À RISQUE D’ENDOCARDITE INFECTIEUSE 44 MALADIE RESPIRATOIRE Dues à la maladie OUI Dues aux traitements Répercussions buccales [3] 2 • Mycose buccale (corticoïdes par voie inhalée notamment si le patient ne se rince pas la bouche après leur utilisation) • Xérostomie (anticholinergiques, anti-leucotriènes) • Irritations buccales (ß agonistes à action immédiate et prolongée) NON Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs (agents conservateurs) Possible en cas de corticothérapie par voie générale √ √ √ Médicaments contre-indiqués et risque d’interactions médicamenteuses Situations cliniques MALADIE RESPIRATOIRE Asthme intermittent / Asthme persistant léger / Asthme persistant modéré • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales Asthme persistant sévère / Asthme instable • Prise en charge hospitalière car ces patients peuvent déclencher une crise d’asthme au contact de poussière d’émail, de résine ou des gouttelettes d’un instrument rotatif Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [5] • L’utilisation d’un anesthésique sans agents conservateurs (sulfites), donc à ce jour sans vasoconstricteurs, est indiquée chez les patients ayant un asthme persistant sévère ou un asthme instable Précautions vis-à-vis des prescriptions [8] Antibiotiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Antalgiques et anti-inflammatoires • La codéïne est contre-indiquée chez les patients asthmatiques • Les AINS sont contre-indiqués en cas d’antécédent de crise d’asthme provoquée par les AINS ou l’aspirine • Les AINS sont contre-indiqués en cas de syndrome de Widal • Les AINS sont déconseillés chez les patients traités par corticothérapie par voie générale (augmentation du risque ulcérogène et d’hémorragie digestive). En cas de réelle nécessité, la prescription devra être la plus courte possible et être accompagnée d’un protecteur gastrique de la classe des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, lansoprazole…) • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Le fluconazole est à utiliser avec précaution chez les patients traités par théophylline • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Actes contre-indiqués au cabinet dentaire • L’asthme ne contre-indique, en lui-même, aucun acte bucco-dentaire, mais il faut tenir compte des précautions générales et des situations cliniques pour adapter la prise en charge Références 1. AFSSAPS. ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004. 2. Com-Ruelle L, Crestin B, Dumesnil S. L’asthme en France selon les stades de sévérité. CREDES Fév 2000. 3. Moizan H, Lagarde A, Haloun A. 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Vidal 2013. 89e édition. 45 15/10/13 20:01 ASTHME L’asthme n’a pas de répercussions directes sur la cavité buccale Type de risque √ Synthèse des risques potentiels en odontologie Infectieux Anesthésique Risque de crise d’asthme Hémorragique Médicamenteux √ Autre Prise en charge au cabinet dentaire [3] Points clés • Le stress et la douleur peuvent provoquer un bronchospasme chez un patient asthmatique • Chez les asthmatiques avec terrain très atopique (souvent sous corticothérapie par voie générale), éviter tous les allergènes potentiels : sulfites (conservateurs présents dans les anesthésiques avec vasoconstricteurs), poussières d’émail ou de résine, gants en latex… Précautions générales • Contacter le médecin traitant en cas de doute sur la sévérité de la maladie • Limiter le stress du patient : - Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé) - S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins • Si le patient a un traitement de crise (Ventoline®, Bricanyl®), il doit l’avoir sur lui durant les soins • Préconiser un rinçage buccal à l’eau après chaque utilisation de corticoïdes inhalés (prévention des mycoses buccales) • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses et des médicaments contre-indiqués • Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs (agents conservateurs) • Précautions particulières pour les patients sous corticoïdes par voie générale (se référer à la fiche « Corticothérapie au long cours ») ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 44-45 ASTHME 46 MALADIES ENDOCRINIENNES DIABÈTE Population générale des patients diabétiques à l’exception des catégories ci-dessous MALADIES ENDOCRINIENNES En fonction du type de diabète, seul ou en association : • Insuline : d’action rapide ou retardée • Sulfamides hypoglycémiants : glibenclamide (Daonil®), gliclazide (Diamicron®), glimépiride (Amarel®)… • Biguanides : metformine (Glucophage®, Stagid®)… • Inhibiteurs des alpha-glucosidases : ascarbose (Glucor®)… • Glinides : répaglinide (Novonorm®) • Inhibiteur de la DDP4 : sitagliptine (Januvia®), saxagliptine (Onglyza®), sitagliptine (Xelevia®) • Analogue du GLP1 : exénatide (Byetta®), liraglutide (Victoza®) Médicamenteuse Prise en charge médicale de la maladie [3-6] Non-médicamenteuse • Régime alimentaire • Hygiène de vie • Elimination des foyers infectieux Dues à la maladie • Risque d’hypoglycémie (surtout chez les patients traités par insuline, sulfamides hypoglycémiants ou glinides) Dues aux traitements Répercussions générales à prendre en compte [8] • Microangiopathies pouvant aboutir à une insuffisance rénale chronique ou à des rétinopathies • Macroangiopathies par formation de plaques d’athérome entrainant une forte augmentation du risque cardiovasculaire (infarctus du myocarde, AVC…) • Neuropathies périphériques : paresthésies, hypoesthésies … • Complications infectieuses fréquentes et parfois difficiles à traiter • Altération du goût (Glucophage®) Dues aux traitements Répercussions buccales [13] Dues à la maladie • Augmentation de l’incidence et de la sévérité des maladies parodontales • Xérostomie • Augmentation du risque carieux (xérostomie et modification de la flore buccale) • Augmentation du risque d’infections bactériennes, virales et fongiques (immunodépression par perturbation des fonctions leucocytaires), en particulier risque de mycose buccale Candidose aiguë (muguet) 47 15/10/13 20:01 DIABÈTE Généralités [2,3,5,6] Définition Le diabète est une altération métabolique dont le diagnostic est basé sur l’augmentation de la glycémie à jeun. Cette maladie résulte d’une carence en sécrétion d’insuline et/ou d’une résistance des cellules cibles à l’action de cette hormone. Sa prévalence, en augmentation constante, était de 4,4% en France en 2009. Un patient est considéré comme diabétique s’il présente une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L sur deux prises de sang consécutives. L’hémoglobine glyquée (HbA1c) reflète l’équilibre glycémique sur les 3 derniers mois et donc l’équilibre du diabète. Classification de l’OMS • Diabète de type 1 : débute en général avant 30 ans. Il est dû à une absence de sécrétion d’insuline par destruction des cellules ß des îlots de Langerhans du pancréas • Diabète de type 2 : débute en général après 40 ans chez un sujet en surpoids. Il est principalement dû à une insulino-résistance des cellules cibles • Diabète secondaire à certaines pathologies : pancréatiques, hépatiques, endocriniennes (thyroïde, surrénales), à certaines maladies génétiques ou à certains traitements hyperglycémiants comme les corticoïdes • Diabète gestationnel HbA1c cible La stratégie médicamenteuse mise en place pour traiter le diabète est adaptée en fonction du terrain du patient. Le taux d’HbA1c servant de repère est appelé HbA1c cible. Ainsi, ce taux d’HbA1c cible varie en fonction des patients : ≤ 7% Patients diabétiques de type 2, âgés fragiles (population vulnérable, avec des limitations fonctionnelles motrices et cognitives) Patients diabétiques de type 2, présentant une insuffisance rénale sévère ou terminale Patient diabétiques de type 2, avec une maladie cardiovasculaire évoluée (IDM avec insuffisance cardiaque, AVC récent…) Patients concernés ≤ 8% Patients diabétiques de type 2 âgés dépendants avec une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social HbA1c cible ≤ 9% Equilibre du diabète et risque infectieux • Le diabète est considéré comme équilibré lorsque le patient à une HbA1c ≤ 7% • Le patient diabétique non équilibré (HbA1c > 7%) est considéré comme ayant un risque infectieux potentiellement accru • Pour les patients ayant une HbA1c cible à 8% ou 9% (cf. ci-dessus) et présentant un taux d’HbA1c >7%, il est nécessaire de se mettre en relation avec le médecin ou l’endocrinologue traitant ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 46-47 DIABÈTE 48 MALADIES ENDOCRINIENNES Type de risque √ OUI NON √ Risque de malaise hypoglycémique Risque d’interactions médicamenteuses En cas de diabète non équilibré Synthèse des risques potentiels en odontologie Infectieux √ √ √ Anesthésique Hémorragique Autres Situations cliniques HbA1c ≤ 7% • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales MALADIES ENDOCRINIENNES Actes invasifs HbA1c > 7% Actes non-invasifs Tous les actes impliquant une manipulation de la gencive, de la pulpe ou de la région périapicale de la dent, ou en cas d’effraction de la muqueuse orale (en dehors de l’anesthésie locale ou locorégionale) Respecter les précautions générales Protocole anti-infectieux niveau B* (cf. page 131) OUI Acte impliquant une cicatrisation muqueuse et/ou osseuse Actes de prévention Soins conservateurs Soins prothétiques non sanglants Dépose de points de sutures Pose de prothèses amovibles Pose ou ajustement d’appareil orthodontique Prise de radiographies dentaires intrabuccales Respecter les précautions générales NON Respecter les précautions générales Protocole anti-infectieux niveau A* (cf. page 130) *Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal (tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie… Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [12] • Les vasoconstricteurs ne sont pas contre-indiqués chez les patients diabétiques équilibrés de type 1 et 2 49 15/10/13 20:01 DIABÈTE Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [1,8-11] Points clés • Une infection peut entrainer un déséquilibre du diabète • Le risque d’extension d’un foyer infectieux augmente lorsque la glycémie augmente • Chez le diabétique, le stress peut entraîner une décompensation aiguë • La prise en charge odontologique se base sur l’équilibre du diabète donc sur le taux d’HbA1c • Chez le diabétique non équilibré : - Il est impératif d’éliminer les foyers infectieux bucco-dentaires - La cellulite maxillo-faciale est une urgence médico-chirurgicale nécessitant une prise en charge en milieu hospitalier - Tout acte sanglant, même mineur (détartrage), doit être précédé d’une antibioprophylaxie - Tout acte chirurgical non urgent doit être réalisé après détermination du rapport bénéfice / risque Précautions générales • Connaître le dernier taux d’HbA1c du patient • Contact systématique du médecin ou de l’endocrinologue traitant pour les patients diabétiques ayant une HbA1c cible de 8% ou 9% et présentant un taux d’HbA1c >7% (cf. partie généralités) • Un examen dentaire complet annuel ou bi-annuel est recommandé chez le patient diabétique (équilibré et non équilibré) • Limiter le stress du patient : - Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé) - S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins • Chez le diabétique insulinodépendant, planifier les soins de préférence après un repas • Une source de glucose doit pouvoir être utilisée en cas d’hypoglycémie • Attention aux modifications alimentaires recommandées après les interventions chirurgicales • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 48-49 DIABÈTE 50 MALADIES ENDOCRINIENNES Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [14] Antibiotiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) DÉSORDRES THYROIDIENS Généralités [1, 2] Définition Dans les désordres thyroïdiens, on retrouve l’hypothyroïdie et l’hyperthyroïdie. MALADIES ENDOCRINIENNES • Hypothyroïdie Il s’agit d’un déficit en hormones thyroïdiennes par atteinte primitive de la glande thyroïde (hypothyroïdie primaire : 2% de la population) ou par atteinte hypothalamo-hypophysaire (hypothyroïdie centrale : 0,005% de la population). Les principales étiologies des hypothyroïdies sont : - Les thyroïdites auto-immunes (thyroïdites d’Hashimoto, atrophique, du post-partum…) - Les thyroïdites non auto-immunes (thyroïdite subaiguë de De Quervain…) - Les causes iatrogènes (surcharge iodée, radiothérapie cervicale…) - Les autres causes (carence iodée sévère, hypothyroïdie congénitale) • Hyperthyroïdie Il s’agit d’un excès en hormones thyroïdiennes se traduisant au niveau des tissus cibles par un syndrome de thyrotoxicose. Les principales étiologies des hyperthyroïdies sont : - La maladie de Basedow - Le goître multinodulaire toxique - L’adénome toxique Hyperthyroïdie • Exfoliation précoce des dents temporaires • Eruption précoce des dents permanentes • Tremor (mouvements involontaires, lents, irréguliers) des lèvres et de la langue • Alvéolyse précoce (susceptibilité aux maladies parodontales et ostéoporose) • Développement de connectivites (comme le syndrome de Gougerot-Sjögren ou le lupus érythémateux systémique) Répercussions buccales [3-6] • Troubles cardiovasculaires (tachycardie, élévation de la pression artérielle systolique…) • Troubles neuropsychiques (nervosité excessive, tremblements, fatigue générale, insomnie…) • Thermophobie (hypersudation, mains chaudes et moites) • Amaigrissement • Polydipsie Hyperthyroïdie [1, 2] • Antithyroïdiens de synthèse : carbimazole (Néo-mercazole®) • Propylthiouracile (Propylex®) • Benzylthiouracile (Basdene®) • Traitement chirurgical : lobectomie ou thyroïdectomie totale ou quasi-totale bilatérale • Traitement par radioiode (I131) Hyperthyroïdie Prise en charge médicale de la maladie [1, 2] Hypothyroïdie Hypothyroïdie Répercussions générales à prendre en compte • Hormones thyroïdiennes : LT4 (Lévothyrox®) ou LT4+LT3 (Euthyral®) • Asthénie • Hypothermie • Prise de poids • Constipation • Bradycardie Hypothyroïdie • Lèvres charnues • Voix rauque • Respiration buccale • Macroglossie • Micrognathie • Retard généralisé de croissance chez l’enfant (retard d’éruption dentaire…), • Anomalies dentaires (hypoplasies de l’émail, dents surnuméraires…) • Altération du goût 51 15/10/13 20:01 DÉSORDRES THYROIDIENS Antalgiques et anti-inflammatoires • Les corticoïdes sont à utiliser avec précaution chez tous les patients diabétiques (risque élevé d’hyperglycémie). En cas de prescription, la cure doit être courte et il faut renforcer la surveillance de la glycémie • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Le miconazole (Daktarin®) par voie générale ou gel buccal est contre-indiqué chez les patients traités par sulfamides hypoglycémiants • Le fluconazole (Triflucan®) est déconseillé chez les patients traités par sulfamides hypoglycémiants (fort risque d’hypoglycémie). En cas de prescription, il faut renforcer la surveillance de la glycémie et, si besoin, adapter la posologie du traitement par sulfamides hypoglycémiants (voir avec le médecin traitant) • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Actes contre-indiqués • Le diabète en lui-même ne contre-indique aucun acte bucco-dentaire. Cependant, chez le diabétique non équilibré certains actes nécessitent d’évaluer le rapport bénéfice/risque (chirurgie pré-implantaire et implantaire, chirurgie parodontale, chirurgie péri-apicale). 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ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 50-51 DIABÈTE 52 OUI √ NON Synthèse des risques potentiels en odontologie MALADIES ENDOCRINIENNES Infectieux Type de risque Précautions vis-à-vis des produits iodés √ Eviter l’utilisation prolongée ou répétée des produits iodés √ √ Anesthésique √ Hémorragique Autres Précautions vis-à-vis de l’anesthésie MALADIES ENDOCRINIENNES • Pas de précautions particulières chez les patients présentant une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie stabilisée Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [8] Antibiotiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Antalgiques et anti-inflammatoires • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Antifongiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Autres • Eviter l’utilisation répétée ou prolongée de produits iodés (Bétadine®) chez les patients ayant un désordre thyroïdien • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Actes contre-indiqués • L’hypothyroïdie et l’hyperthyroïdie ne contre-indiquent pas à elles seules des actes bucco-dentaires, mais il faut prendre en compte la stabilité et le contrôle de la maladie pour adapter la prise en charge Références 1. Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Hypothyroïdie. Université Médicale Virtuelle Francophone. 2010-2011 2. Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques, Hyperthyroïdie. Université Médicale Virtuelle Francophone. 2010-2011 3. Chandna, S. and M. Bathla, Oral manifestations of thyroid disorders and its management. Indian J Endocrinol Metab, 2011. 15(Suppl 2): p. S113-6. 4.Huber, M.A. and G.T. Terezhalmy, Risk stratification and dental management of the patient with thyroid dysfunction. Quintessence Int, 2008. 39(2): p. 139-50. 5. Little, J.W., Thyroid disorders. Part II: hypothyroidism and thyroiditis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006. 102(2): p. 148-53. 6.Little, J.W., Thyroid disorders. Part I: hyperthyroidism. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006. 101(3): p. 276-84. 7. Pichard de Malleray C. Urgences thyroïdiennes. EMC médecine d’urgence. 2007. Elsevier Masson 8. Vidal 2013. 89e édition. 53 15/10/13 20:01 DÉSORDRES THYROIDIENS Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [4-7] Points clés • La très grande majorité des patients consultant en cabinet dentaire avec un désordre thyroïdien sont des patients traités et stables • Un désordre thyroïdien est considéré comme stable quand le bilan thyroïdien et en particulier le dosage des hormones thyroïdiennes périphériques (T3L et T4L) est normal • Un stress aigu peut provoquer une décompensation des maladies thyroïdiennes, principalement lorsque celles-ci ne sont pas contrôlées ou traitées • En cas de décompensation chez les patients porteurs d’une maladie de Basedow non ou mal traitée, la complication rare, mais grave, est la crise aiguë thyrotoxique (fièvre, confusion, délire, diarrhée, vomissement, tachyarythmie...) • En cas de décompensation chez les patients hypothyroïdien non traités, la complication rare, mais grave, est le risque de coma myxœdémateux (hypothermie, bradypnée, bradycardie) • Chez les patients ayant un dysfonctionnement thyroïdien : l’utilisation répétée ou prolongée de povidone iodée (Bétadine®) est susceptible de retentir sur le fonctionnement de la thyroïde Précautions générales • Contacter le médecin traitant si la maladie n’est pas traitée ou semble non stabilisée • Limiter le stress du patient : - Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé) - S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins • Eviter l’utilisation répétée ou prolongée des produits iodés Situations cliniques Hypothyroïdie ou hyperthyroïdie traitée et contrôlée • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales Hypothyroïdie ou hyperthyroïdie non traitée ou non contrôlée • Prise en charge hospitalière pour les actes invasifs urgents ne pouvant pas attendre la stabilisation du désordre thyroïdien ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 52-53 DÉSORDRES THYROIDIENS 54 MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES HÉPATITES VIRALES Généralités [1] VHB VHA Virus Environ 600 000 cas 200 000 à 300 000 cas - Prévalence des hépatites chroniques en France Oro-fécale Parentérale et sexuelle Parentérale, materno-fœtale, soins dentaires, piercing, exceptionnellement sexuelle Parentérale, sexuelle et materno-fœtale Oro-fécale Mode de contamination VHC aiguë (10 à 40% de guérison) VHB chronique VHB aiguë (90% cas de guérison) VHA aiguë • Interférons (par ex. Pegasys®) associé à la ribavirine (Copegus® ou Rebetol®) • Nouveaux traitements : boceprevir (Victrelis®), telaprevir (Incivo®) • Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques • Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques • Surveillance • Analogues nucléosidiques et nucléotidiques : Lamiduvine (Epivir®), entécavir (Baraclude®), ténofovir disoproxil (Viread®) • Interférons (par ex. Pegasys®) • Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques • Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques • Surveillance clinique, du bilan hépatique et du TP • Adapter la posologie des médicaments à métabolisme hépatique • Pas de traitement spécifique • Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques • Surveillance MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES • Réactions lichénoïdes (Interférons) • Xérostomie (Interférons) • Pemphigus vulgaire (Interférons) • Mucites/stomatites (neutropénie engendrée par la ribavirine) • Altération du goût (Interférons) • Gingivorragies (thrombopénie induite par la ribavirine ou les interférons) Dues aux traitements Répercussions buccales [1-5] Dues à la maladie • Ictère • Gingivorragies • Purpura, pétéchies, hématomes buccaux • Sialadénites • Lymphomes non hodgkiniens • Lichen plan buccal Infectieux Type de risque √ √ OUI √ √ NON Risque d’accident d’exposition au sang (AES) Médicaments contre-indiqués En cas de thrombopénie ou d’insuffisance hépatique associée En cas de neutropénie Synthèse des risques potentiels en odontologie Hémorragique √ Anesthésique Autres Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [5, 7-9] Points clés • Une hépatite virale peut provoquer une cirrhose et donc une insuffisance hépatique • Chez un patient non traité par anticoagulants, l’insuffisance hépatique se caractérise notamment par une baisse du TP • Un patient avec un TP normal n’a pas d’insuffisance hépatique • Il existe un risque hémorragique si le patient a une thrombopénie ou une insuffisance hépatique associée à son hépatite • Il y a un risque de transmission virale patient-soignant en cas d’accident d’exposition au sang Précautions générales • Chez un patient ayant une hépatite (aiguë ou chronique) et/ou sous traitement pour une hépatite : connaître les valeurs du TP et de la NFS • Précautions habituelles durant les soins pour éviter un accident d’exposition au sang (gants, masque et lunettes de protection) • Précautions particulières pour les patients présentant une thrombopénie (se référer à la fiche « Thrombopénie ») • Vaccination VHB recommandée pour tous les professionnels de santé (obligatoire pour les salariés) • Précautions vis-à-vis des médicaments contre-indiqués 55 15/10/13 20:01 HÉPATITES VIRALES Définition Les hépatites virales sont des maladies du foie caractérisées par une inflammation du tissu hépatique secondaire à une infection virale. Les virus responsables sont le : VHA, VHB, VHC, VHD (co-infection ou sur-infection du VHB) et VHE. Ils peuvent tous être responsables d’une hépatite aiguë (souvent asymptomatique, mais dans de rares cas, le pronostic vital peut être engagé). Seuls les virus de l’hépatite B et C peuvent passer à la chronicité. VHC - - Classification VHE VHD Il existe une prévalence élevée de l’infection VIH chez les patients présentant une hépatite virale B ou C (facteurs de risque communs). Il faut donc toujours interroger ces patients sur leur statut sérologique vis-à-vis du VIH. Prise en charge médicale de la maladie VHC chronique • Si passage à la chronicité, même prise en charge que le VHB Traitements VHD Virus VHE • Pas de traitement spécifique • Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques • Surveillance Répercussions générales à prendre en compte • Risque de thrombopénie induite par les interférons • Risque d’anémie, neutropénie et thrombopénie induite par la ribavirine • Risque d’insuffisance hépatique ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 54-55 HÉPATITES VIRALES 56 MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES Situations cliniques Patient présentant ou ayant présenté une hépatite virale, avec un TP normal • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales Généralités [1, 2] MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES CIRRHOSE ET INSUFFISANCE HÉPATIQUE Définition • Cirrhose La cirrhose est une affection irréversible et diffuse du foie, caractérisée par une désorganisation de l’architecture lobulaire hépatique. Son apparition est la conséquence d’une hépatopathie chronique. En France, la prévalence de la cirrhose est estimée entre 2 000 et 3 300 cas par million d’habitants. • Les principales étiologies sont : - La consommation excessive d’alcool (50 à 75%) - L’infection par le virus de l’hépatite C (15 à 25%) - L’infection par le virus de l’hépatite B (5%) - Plus rarement, une maladie stéatosique non alcoolique, une hépatite auto-immune… • La cirrhose a pour conséquence : - Une insuffisance hépatique - Une hypertension portale • La cirrhose peut se compliquer par : - Une encéphalopathie hépatique - Un syndrome hépato-rénal - Une hémorragie digestive - Un syndrome hépato-pulmonaire - A long terme par un carcinome hépatocellulaire • Insuffisance hépatique L’insuffisance hépatique se définit essentiellement par l’atteinte des fonctions de synthèse du foie. Elle se présente sous deux formes : - Aiguë : causes multiples, intoxication au paracétamol, virus de l’hépatite A, B ou C, hépatite médicamenteuse. Elle est souvent associée à une défaillance multiviscérale. Ces patients ne sont donc pas rencontrés au cabinet dentaire. - Chronique : fait suite en général à l’évolution de la cirrhose Classification • Cirrhose On différencie : - La cirrhose compensée (stade A de la classification de Child-Pugh) - La cirrhose non compensée (stade B et C de la classification de Child-Pugh) La détermination du stade de la cirrhose s’appuie sur : - Des éléments cliniques : présence ou absence d’ascite ou d’encéphalopathie - Des éléments biologiques : taux de prothrombine, de facteur V, d’albumine et de bilirubine • Insuffisance hépatique L’insuffisance hépatique aiguë est qualifiée de sévère quand le taux de prothrombine (TP) est inférieur à 50%. • Transplantation hépatique lorsque celle-ci est possible • Prise en charge des complications : - Poussée d’ascite - Hémorragie digestive - Encéphalopathie hépatique Cirrhose non compensée Prise en charge médicale de la maladie [3] Cirrhose compensée • Traitement étiologique : - sevrage alcoolique - traitement antiviral (si VHB ou VHC) • Arrêt des médicaments hépatotoxiques • Dépistage des complications alcoolo-tabagiques • Vitaminothérapie B1-B6 chez le patient alcoolique • Surveillance tous les 6 mois 57 15/10/13 20:01 CIRRHOSE ET INSUFFISANCE HÉPATIQUE Patient présentant ou ayant présenté une hépatite virale, avec un TP < 50% • Se référer à la fiche « Cirrhose et insuffisance hépatique » Précautions vis-à-vis de l’anesthésie • Lorsque le patient ne présente pas d’insuffisance hépatique (TP normal) il n’y a pas de précautions particulières vis-à-vis de l’anesthésie Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie Antibiotiques • Pas de précautions particulières si le TP est normal (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Antalgiques et anti-inflammatoires • Le paracétamol (même à dose thérapeutique), les AINS et le tramadol sont contre-indiqués en cas d’hépatite aiguë • Eviter le paracétamol chez les patients alcooliques (toxicité augmentée) • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Pas de précautions particulières si le TP est normal (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Autres • Pas de précautions particulières si le TP est normal (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Actes contre-indiqués • Les hépatites virales ne contre-indiquent pas en elles-mêmes la réalisation d’actes bucco-dentaires. Références 1. Pilly E. (collège des universitaires de Maladlies Infectieuses et Tropicales), Maladies infectieuses et tropicales, 23ème édition. Editions CMIT Vivactis 2012. 2. Carrozzo, M., Oral diseases associated with hepatitis C virus infection. Part 2: lichen planus and other diseases. Oral Dis, 2008. 14(3): p. 217-28. 3. Carrozzo, M., Oral diseases associated with hepatitis C virus infection. Part 1. sialadenitis and salivary glands lymphoma. Oral Dis, 2008. 14(2): p. 123-30. 4. Modi, A.A. and T.J. Liang, Hepatitis C: a clinical review. Oral Dis, 2008. 14(1): p. 10-4. 5. Scully, C. and J.V. Bagan, Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol Med, 2004. 15(4): p. 221-39. 6. Henderson, L., et al., Oral health of patients with hepatitis C virus infection: a pilot study. Oral Dis, 2001. 7(5): p. 271-5. 7. Chanavaz, M., Patient screening and medical evaluation for implant and preprosthetic surgery. Implant Dent, 2001. 10(2): p. 76-84. 8. Golla, K., J.B. Epstein, and R.J. Cabay, Liver disease: current perspectives on medical and dental management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2004. 98(5): p. 516-21. 9. Senadhi, V., A paradigm shift in the outpatient approach to liver function tests. South Med J, 2011. 104(7): p. 521-5. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 56-57 HÉPATITES VIRALES 58 MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES Répercussions générales à prendre en compte [1, 3] • La cirrhose provoque une immunodépression • Thrombopénie due à un hypersplénisme • Perturbation de la coagulation par altération des facteurs de coagulation MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES Situations cliniques Actes sans risque hémorragique Avulsion en secteur localisé Pose d’implant unitaire Détartrage sous-gingival Surfaçage Actes à risque hémorragique modéré Actes à haut risque hémorragique Cirrhose avec un TP > 50 % Soins conservateurs Soins prothétiques Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale Détartrage supragingival Cirrhose associée à TP < 50% Choix de la thérapeutique antibiotique avec l’hépatologue Discussion avec l’hépatologue traitant Prise en charge au cabinet dentaire ou en milieu spécialisé en fonction : du stade de la cirrhose, du TP, de la numération plaquettaire et du type d’acte à réaliser Avulsion de plus de 3 dents Chirurgie parodontale, mucogingivale Enucléation kystique et chirurgie apicale Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique Avulsion de dents temporaires Avulsion de dents au parodonte amoindri Avulsion de dents incluses Pose d’implants multiples Biopsie Respecter les précautions générales Soins après contact de l’hépatologue traitant : antibioprophylaxie ? • Prise en charge hospitalière Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [5] • Eviter la lidocaïne comme molécule anesthésique (augmentation de la demi-vie d’élimination en cas d’insuffisance hépatique) Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie • Les patients cirrhotiques et les patients insuffisants hépatiques nécessitent des précautions pour toutes les prescriptions envisagées. L’état et la stabilité de leur maladie peut modifier fortement le type de molécule à utiliser, l’intervalle entre deux prises ou la dose à respecter • Il est donc impératif de contacter l’hépatologue traitant avant toute prescription • Dans le cas où une prescription d’urgence doit être faite (pour une cellulite par exemple), il est préférable d’adresser ces patients immédiatement en secteur hospitalier Actes contre-indiqués au cabinet dentaire • Tout acte bucco-dentaire sans contact préalable de l’hépatologue traitant Références 1. Firriolo, F.J., Dental management of patients with end-stage liver disease. Dent Clin North Am, 2006. 50(4): p. 563-90, vii. 2. Perdigao, J.P., et al., Postoperative bleeding after dental extraction in liver pretransplant patients. J Oral Maxillofac Surg, 2012. 70(3): p. e177-84. 3. Zeitoun, J.D., J. Lefevre, and A. Chryssostalis, Hépato-gastro-entérologie et chirurgie viscérale. Médecine KB 2009. 4. Abouelalaa, K., et al., [Haemorrhagic shock following a dental bleeding in a cirrhotic patient]. Ann Fr Anesth Reanim, 2007. 26(7-8): p. 714-5. 5. Fuzier R. et al., Analgésie postopératoire en situation particulière : l’insuffisant hépatique. Congrès national d’anesthésie et de réanimation 2007. Evaluation et traitement de la douleur, p. 669-676. 2007 Elsevier Masson SAS 59 15/10/13 20:01 CIRRHOSE ET INSUFFISANCE HÉPATIQUE Répercussions buccales [1, 3] • Angiomes stellaires • Ictère • Gingivorragies • Purpura, pétéchies, hématomes buccaux • Altération du goût • Hypertrophie des glandes parotides Synthèse des risques potentiels en odontologie [1-4] Précautions vis-à-vis de la molécule anesthésique Troubles de la coagulation plasmatique / thrombopénie Risque infectieux accru chez le patient cirrhotique √ Métabolisme hépatique non prédictible des médicaments prescrits NON √ √ Hémorragique √ OUI Anesthésique Risque d’accident d’exposition au sang en fonction de l’étiologie Infectieux Médicamenteux √ Type de risque Autres Prise en charge au cabinet dentaire [1,2] Points clés • Les infections bactériennes sont plus fréquentes et plus graves chez le patient cirrhotique • Toute suspicion d’infection bactérienne modérée ou sévère chez le patient cirrhotique doit conduire à une hospitalisation rapide • Chez environ 25% des patients cirrhotiques, la cause de la maladie est une hépatite • Ces patients présentent un risque de cancers buccaux (terrain éthylo-tabagique) • Le métabolisme de certains médicaments est altéré lors d’une insuffisance hépatique Précautions générales • Contacter l’hépatologue traitant : stade de la cirrhose ? insuffisance hépatique associée ? • Bilan biologique : connaître les valeurs du TP et de la NFS • Rechercher une lésion muqueuse suspecte de la cavité buccale • Précautions habituelles durant les soins pour éviter un accident d’exposition au sang (gants, masque et lunettes de protection) • Précautions vis-à-vis de la molécule anesthésique utilisée • Précautions vis-à-vis des prescriptions médicamenteuses ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 58-59 CIRRHOSE ET INSUFFISANCE HÉPATIQUE 60 MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES OUI √ √ √ NON MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES Médicaments contre-indiqués Du aux traitements (corticoïdes, immunosuppresseurs, anti-TNF…) Synthèse des risques potentiels en odontologie Type de risque √ √ Infectieux Hémorragique Anesthésique Autres Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [1,2] Points clés • Le risque carieux peut être augmenté du fait de prises alimentaires fragmentées et fréquentes • Les traitements corticoïdes, immunosuppresseurs et anti-TNF majorent le risque infectieux • Durant les périodes d’activités des MICI, les patients ont un état général altéré (douleurs abdominales, fièvre, fatigue, amaigrissement, traitements médicamenteux plus importants…) Précautions générales • Faire des contrôles bucco-dentaires réguliers • Eviter les soins non urgents ou non nécessaires durant les phases d’activités des MICI • Pour les patients traités par corticoïdes, se référer à la fiche « Corticothérapie au long cours » • Pour les patients traités par immunosuppresseurs ou anti-TNF, se référer à la fiche « Immunosuppresseurs autres que corticoïdes » • Précautions vis-à-vis des médicaments contre-indiqués et des interactions médicamenteuses Situations cliniques Périodes de symptômes aigus • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales • Adapter le choix des soins entrepris durant cette période à l’état général du patient Phases de rémission • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales 61 15/10/13 20:01 MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES Généralités [1,3,4] Définition Les Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI) sont caractérisées par l’inflammation chronique d’une partie de la muqueuse intestinale à l’origine d’ulcérations. Les causes exactes de ces maladies sont inconnues bien que certains facteurs environnementaux, génétiques et immunologiques aient été identifiés. Les MICI sont caractérisées par des phases d’activité entrecoupées de phases de rémission. En phase aiguë (phase d’activité), ces maladies se traduisent par des douleurs abdominales, des selles aqueuses ou glairo-sanglantes, un amaigrissement et une fièvre modérée. Classification Les MICI regroupent : - La maladie de Crohn - La rectocolite hémorragique (RCH) Il existe un risque d’évolution des MICI vers un cancer colorectal. Médicamenteuse Prise en charge médicale de la maladie [1,3,4] Non-médicamenteuse • Arrêt du tabac pour la maladie de Crohn • Régime faible en résidus pendant les phases aiguës Dans certains cas : • Traitement chirurgical (résection intestinale) • Dérivés aminosalicylés : mésalazine (Pentasa®, Fivasa®, Rowasa®), p-aminosalicylate de sodium (Quadrasa®) … • Corticoïdes : prednisolone (Solupred®), prednisone (Cortancyl®)… • Immunosuppresseurs : mercaptopurine (Purinéthol®), azathioprine (Imurel®), méthotrexate (Novatrex®), ciclosporine (Néoral®), … • Anti-TNF : infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®)… • Antibiotiques : métronidazole (Flagyl®), ciprofloxacine (Ciflox®) Dues aux traitements Répercussions générales à prendre en compte [1,5] Dues à la maladie • Voir les fiches « Corticothérapie au long cours » et « Immunosuppresseurs autre que les corticoïdes » Patient atteint d’une maladie de Crohn présentant une ulcération en fissure au fond du vestibule • Ulcération buccale • Autres lésions de la muqueuse buccale : hyperplasies polypoïdes, chéilites • Augmentation du risque carieux (due aux modifications alimentaires) • Retard d’éruption des dents temporaires et hypoplasies amélaires • Augmentation du risque parodontal (controversé) ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 60-61 MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES 62 MALADIES HÉPATIQUES ET GASTRO-INTESTINALES Précautions vis-à-vis de l’anesthésie • Pas de précautions particulières MALADIES RÉNALES INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE ET DIALYSE Généralités [1,3] Définition L’insuffisance rénale chronique est le résultat d’une altération progressive, prolongée et irréversible des fonctions excrétrices et endocrines du rein. Elle se manifeste par une diminution progressive du débit de filtration glomérulaire. Il y a alors une élévation du taux de certaines substances dans le sang, dont la créatinine et l’urée. En France, environ 60 000 personnes bénéficient d’un traitement par dialyse (60%) ou par greffe rénale (40%). Stade Débit de filtration glomérulaire (ml/min/1,73m²) Classification 30 – 59 60 – 120 < 15 15 – 29 Maladie rénale chronique Insuffisance rénale sévère Insuffisance rénale modérée Insuffisance rénale terminale Principales étiologies • Anomalie morphologique, néphropathie, maladie athéromateuse • Infection urinaire haute récidivante, uropathies • Diabète, hypertension artérielle, protéinurie • Intoxication médicamenteuse néphrotoxique, intoxication professionnelle néphrotoxique (plomb, cadmium) Prise en charge médicale de la maladie [2,5] Insuffisance rénale modérée et sévère Médicamenteux Traitement de : • Anémie : époétine bêta (Néorecormon®) • Anomalies phosphocalciques : calcium (Cacit®), sévélamer (Renagel®) • Hyperuricémie : allopurinol (Zyloric®) +/- colchicine (Colchimax®) • Hypertension artérielle (cf. fiche HTA) Objectifs - Pression artérielle < 130/80 mmHg - Protéinurie < 0,5 g/j Traitement Non-médicamenteux • Encadrement diététique spécialisé • Restriction des apports sodés • Apport protidique limité Insuffisance rénale terminale Dialyse Méthode d’épuration du sang par la création d’un circuit de circulation extracorporelle et son passage dans un dialyseur nécessitant un accès vasculaire par un cathéter ou une fistule artérioveineuse. - Hémodialyse 4 heures, 3 fois par semaine en milieu spécialisé par abord vasculaire (nécessité d’héparinothérapie) - Dialyse péritonéale Traitement quotidien par cathéter abdominal Transplantation rénale - nécessité de compatibilité - mise en place d’une médication immunosuppressive (corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus) 63 15/10/13 20:01 INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE ET DIALYSE Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [6] Antibiotiques • Les pénicillines sont déconseillées chez les patients traités par méthotrexate • Les macrolides sont à utiliser avec précautions chez les patients traités par ciclosporine • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antalgiques et anti-inflammatoires • Les AINS sont contre-indiqués chez tous les patients présentant une MICI • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Le fluconazole est à utiliser avec précautions chez les patients traités par ciclosporine • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Actes contre-indiqués au cabinet dentaire • Les MICI en elles-mêmes ne contre-indiquent aucun acte bucco-dentaire, mais il faut prendre en compte les précautions générales et les situations cliniques pour adapter la prise en charge Références 1. Boirivant M, Cossu A. Inflammatory bowel disease. Oral Dis. 2012 Jan;18(1):1-15. 2. Franch AM, Soriano YJ, Pérez GS. Dental management of patients with inflammatory bowel disease. J Clin Exp Dent. 2010;2(4):191-5. 3. HAS. Maladie de Crohn. 2008 4. HAS. Rectocolite hémorragique évolutive. 2008. 5. Scheper HJ, Brand HS. Oral aspects of Crohn disease. Int Dent J. 2002 Jun;52(3):163-72. 6. Vidal 2013. 89e édition. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 62-63 MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES 64 MALADIES RÉNALES Répercussions générales à prendre en compte [1,3] • Etat d’immunodépression par perturbation de l’immunité cellulaire et humorale (nombreux mécanismes perturbés notamment à cause de l’urémie) • Hypertension artérielle (cause ou conséquence de l’insuffisance rénale) • Perturbation de l’hémostase primaire par altération des fonctions plaquettaires • Thrombopénie possible due aux dialyses Dues aux traitements • Hyperplasie gingivale (ciclosporine, inhibiteurs calciques) • Maladies parodontales • Xérostomie (hémodialyse) • Maladie de Kaposi, leucoplasie orale chevelue, candidose, herpès (immunosuppression) Type de risque √ √ OUI Précautions vis-à-vis de la technique employée Trouble de l’hémostase primaire Lié à l’immunodépression Situations cliniques Actes invasifs MALADIES RÉNALES Actes non-invasifs Tous les actes impliquant une manipulation de la gencive, de la pulpe ou de la région périapicale de la dent, ou en cas d’effraction de la muqueuse orale (en dehors de l’anesthésie locale ou locorégionale) Tous les patients présentant une insuffisance rénale chronique Actes de prévention Soins conservateurs Soins prothétiques non sanglants Dépose de points de sutures Pose de prothèses amovibles Pose ou ajustement d’appareil orthodontique Prise de radiographies dentaires intrabuccales Respecter les précautions générales Décision avec le médecin traitant pour la mise en place d’une antibioprophylaxie en fonction des soins à réaliser et de l’état du patient * Pour les actes chirurgicaux : prévoir un protocole d’hémostase local *Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal (tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie, lymphopénie… Particularité du patient hémodialysé • Pour les actes à risque hémorragique : intervenir en dehors des jours de dialyse pour éviter l’effet anticoagulant de l’héparine Patient candidat à une transplantation • Eliminer l’ensemble des foyers infectieux réels et potentiels avant la chirurgie Patient transplanté • Ces patients sont traités par immunosuppresseurs (se référer à la fiche « Immunosuppresseurs autres que les corticoïdes ») Précautions vis-à-vis de l’anesthésie • Eviter les anesthésies intraligamentaires (risque infectieux accru) 65 15/10/13 20:01 INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE ET DIALYSE Répercussions buccales [5] Dues à la maladie • Retard d’éruption des dents permanentes chez l’enfant • Halitose, altération du goût (syndrome urémique) • Gingivostomatites ulcéreuses • Pâleur des muqueuses buccales (anémie) • Augmentation du volume des glandes salivaires • Maladies parodontales, calcifications pulpaires (troubles phosphocalciques) Synthèse des risques potentiels en odontologie [3-6] Infectieux √ NON Anesthésique Hémorragique Médicaments contre-indiqués √ √ Autres Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [4,5] Points clés • L’insuffisance rénale provoque une immunodépression qui peut être sévère • La prise de certains médicaments peut entraîner une décompensation de l’insuffisance rénale • La fonction rénale baisse avec l’âge • Les patients transplantés rénaux sont sous traitement immunosuppresseur • Chez les patients hémodialysés : - Il existe un risque hémorragique les jours de dialyse à cause de l’héparinothérapie - Il y a une forte prévalence de l’hépatite Précautions générales • Contacter le médecin traitant • Obtenir les derniers résultats biologiques du patient : NFS et débit de filtration glomérulaire • Pour les patients dialysés : connaitre les jours de séance de dialyse • Précautions vis-à-vis des médicaments contre-indiqués et des interactions médicamenteuses • Précautions particulières pour les patients présentant une hypertension artérielle associée (se référer à la fiche « Hypertension artérielle ») • Précautions particulières pour les patients présentant une thrombopénie (se référer à la fiche « Thrombopénie ») • Précautions particulières pour les patients traités par immunosuppresseurs (se référer aux fiches « Corticothérapie au long cours » et « Immunosuppresseurs autres que les corticoïdes») ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 64-65 INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE ET DIALYSE 66 MALADIES RÉNALES Aucune contre-indication Pas de contre-indication aux doses usuelles (2 à 3 g / jour) Aucune contre-indication Aucune contre-indication Aucune contre-indication Réduire la posologie* Aucune contre-indication Aucune contre-indication Insuffisance rénale sévère ou terminale Aucune contre-indication Aucune contre-indication Insuffisance rénale modérée Métronidazole Macrolides (1) Pas de contre-indication aux doses usuelles (2 à 3 g / jour) Maladie rénale chronique Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [6] Médications Pénicillines (2) Aucune contre-indication > 30 ml/mm 500mg/12h 30 à 10 ml/mm 500mg/24h < 10 ml/mm ÉPILEPSIE Généralités [3] MALADIES NEUROLOGIQUES Définition L’épilepsie correspond à un ensemble de symptômes caractérisés par des crises répétitives qui sont l’expression clinique d’une décharge électrique anormale, soudaine, excessive et transitoire dans le système nerveux central. Elle peut être symptomatique d’une lésion acquise, aiguë ou chronique, ou d’une perturbation idiopathique avec ou sans prédisposition familiale. Il existe autant d’expressions cliniques que de fonctions cérébrales, mais les plus fréquentes sont la perte de connaissance et la convulsion. Les crises peuvent être d’emblée généralisées (petit mal, grand mal) ou partielles (élémentaires, complexes) avec ou sans généralisation secondaire. Médicamenteuse Prise en charge médicale de la maladie [5,6] Non-médicamenteuse • Chirurgie en cas de : - Lésion évolutive - Pharmaco-résistance • Eviter les facteurs déclenchants (stress, photosensibilité…) Utilisés seul ou en association : • Acide valproïque : Dépakine® Dépakine injectable® • Hydantoïnes : phénytoïne (Di-Hydan®, Dilantin®), fosphénytoïne (ProDilantin®) • Barbituriques : phénobarbital (Gardénal®), phénobarbital et caféïne (Alepsal®) • Benzodiazépines : clobazam (Urbanyl®), diazépam (Valium®), clonazépam (Rivotril®) • Carbamazépine : Tégrétol® • Ethosuximide : Zarontin® • Nouvelle génération : gabapentine (Neurontin®), lamotrigine (Lamictal®), oxcarbazépine (Trileptal®), lévétiracétam (Keppra®), felbamate (Taloxa®), topiramate (Epitomax®), prégabaline (Lyrica®) • Hyperplasies gingivales (20% des patients sous hydantoïnes) • Xérostomie (barbituriques, benzodiazépine, carbamazépine) Dues aux traitements Répercussions buccales [4] • Stimulation chronique du nerf vague par un générateur implanté dans la paroi thoracique Dues à la maladie Risque de morsures linguales, labiales et jugales, de fractures dentaires ou de blessures péribuccales lors des épisodes de crise. Hyperplasie gingivale chez un patient traité par hydantoïnes 67 15/10/13 20:01 ÉPILEPSIE Antibiotiques Doxycycline (1) Les macrolides sont contre-indiqués chez les patients traités par colchicine (2) Risque accru de réactions cutanées avec l’association pénicillines / allopurinol Aucune contre-indication Antalgiques Réduire la posologie* Contre-indiqué Aucune contre-indication Aucune contre-indication Réduire la posologie* Aucune contre-indication Aucune contre-indication Aucune contre-indication Aucune contre-indication Réduire la posologie* Aucune contre-indication Paracétamol Aucune contre-indication Tramadol Aucune contre-indication Contre-indiqué Aucune contre-indication Corticoïdes Contre-indiqué Codéine Antifongiques Déconseillé Anti inflammatoires AINS *Réduction des posologies en accord avec le médecin spécialiste Débit de filtration glomérulaire 1g le matin 1g le soir Adaptation de la posologie des pénicillines Posologie de l’amoxicilline (pour un traitement de 2g/j) Références 1. ANAES. Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. Recommandations. Sept 2002. 2. ANAES. Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique. Sept 2004. 3. HAS. Néphropathies chroniques graves. Février 2012. 4. Klassen J, Krasko B. The dental health statut of dialysis patients. Can Dent Assoc. 2002; 68(1):34-8. 5. Proctor R. Oral and Dental Aspects of Chronic Renal Failure. Dent Res. 2005;84(3):199-208. 6. Vidal 2013. 89e édition ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 66-67 INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE ET DIALYSE 68 OUI √ NON Synthèse des risques potentiels en odontologie MALADIES NEUROLOGIQUES Infectieux Type de risque √ Risque de crise convulsive Risque d’interactions médicamenteuses √ √ Anesthésique √ Hémorragique Autres MALADIES NEUROLOGIQUES Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [7] Antibiotiques • Les macrolides sont déconseillés chez les patients traités par carbamazépine • La doxycycline est à utiliser avec précaution chez les patients traités par barbituriques, carbamazépine ou hydantoïnes • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antalgiques et anti-inflammatoires • Le tramadol est déconseillé chez les patients traités par carbamazépine • Les AINS sont à utiliser avec précautions chez les patients traités par oxcarbazépine • Les corticoïdes sont à utiliser avec précaution chez les patients traités barbituriques, hydantoïnes ou carbamazépine • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Le fluconazole et le miconazole sont à utiliser avec précaution chez les patients traités par hydantoïnes • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Autres • L’Hydroxyzine est à prendre en compte chez les patients traités par benzodiazépines ou barbituriques. En cas de prescription, prendre contact avec le médecin traitant. Références 1. American Academy of Neurology. A Benefit for the neurologist. Neurology. 2010 ;75:1126-7. 2. Association dentaire française. Dossiers de l’ADF. Les urgences médicales au cabinet dentaire. 2ème édition. 2011 Jui:28-29. 3. Bérubé L. Terminologie de neuropsychologie et de neurologie du comportement. Recherche et réd. 1991. Éditions de la Chenelière. Montréal176 p. 4. Handident. Protocoles de soins bucco-dentaires chez les patients présentant un handicap. Guides de bonnes pratiques. Mars 2006. 5. HAS. Epilepsies graves. Guide - Affection longue durée. Juillet 2007. 6. Karceski S, Morrell M. The expert consensus guidelines series; treatment of epilepsy. Epilepsy Behav 2001 ; S1-S50. 7. Vidal 2013. 89e édition. 69 15/10/13 20:01 ÉPILEPSIE Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [1,2,4,5] Points clés • Le stress et la douleur peuvent déclencher une crise convulsive chez le patient épileptique • Facteurs favorisants la survenue d’une crise convulsive chez l’épileptique : - Non-observance du traitement antiépileptique - Manque de sommeil - Prise d’alcool - Stimulation lumineuse • Un goût métallique dans la bouche peut être un prodrome annonciateur d’une crise • Si le patient convulse pendant plus de 5 minutes ou s’il présente une succession de crises convulsives, il faut suspecter un état de mal épileptique et prévenir le 15 (SAMU) Précautions générales • Contacter le médecin traitant : est-ce que l’épilepsie est contrôlée ? • Limiter le stress du patient : - Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé) - S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins • Eviter les soins en présence de facteurs favorisant la survenue d’une crise convulsive (cf. points clés) • Pour les soins invasifs et longs, prévoir des séances aux heures où l’antiépileptique est le plus efficace (rechercher le pic plasmatique du médicament antiépileptique) • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses Situations cliniques Epilepsie traitée et contrôlée • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales Epilepsie non contrôlé ou non traitée • Prise en charge hospitalière pour les soins urgents ne pouvant pas attendre l’équilibration de l’épilespie Précautions vis-à-vis de l’anesthésie • Il n’y a pas de précautions particulières à prendre chez le patient épileptique traité et contrôlé ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 68-69 ÉPILEPSIE 70 MALADIES NEUROLOGIQUES MALADIE D’ALZHEIMER Stade 3 : sévère (MMSE < 10) - aucune compréhension, aucun langage - mouvements parasites de la bouche - pas de coopération, opposition MALADIES NEUROLOGIQUES • Hyposialie (antidépresseurs, anxiolytiques) et ses conséquences : - Dysesthésies, altération du goût - Maladies parodontales - Mycoses • Ulcérations buccales Dues aux traitements Répercussions buccales [2,6] Dues à la maladie OUI √ NON Synthèse des risques potentiels en odontologie • Diminution, voire absence d’hygiène • Caries liées aux troubles alimentaires • Troubles de la déglutition (par apraxie bucco-faciale, perte du réflexe de déglutition…) Type de risque √ Infectieux Problèmes d’observance Risque d’interactions médicamenteuses √ √ Anesthésique √ Hémorragique Autres Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [1,3,4,6,7] Points clés • La prise en charge odontologique dépend du stade de la maladie • Importance de l’EHO du patient coopérant ou des soignants (hygiène bucco-dentaire et prothétique) • Importance de la prévention • Dans la majorité des cas, cette maladie touche les patients âgés • Rôle important du chirurgien-dentiste dans la préservation d’un bon état nutritionnel : enjeu majeur chez ces patients Précautions générales Stade 1 Situations cliniques • Contacter le médecin traitant : quel est le stade de la maladie ? • Prendre en charge le risque carieux (gel fluoré, substitut salivaire…) • Impliquer l’entourage : famille, personne de confiance, auxiliaire de vie… • Accord nécessaire du tuteur ou curateur pour réaliser des soins (si le patient est sous protection juridique) • Prendre en compte les éventuelles pathologies associées • Précautions particulières pour les patients âgés (se référer à la fiche « Patient âgé ») • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses Objectifs • Plan de traitement simplifié • Anticiper la perte d’autonomie • Maintenir l’hygiène personnelle 1/ Hygiène : motiver le patient et son entourage à l’hygiène bucco-dentaire 2/ Prévention : • Bilan bucco-dentaire tous les 6 mois • Anticiper les pathologies bucco-dentaires 3/ Soins : Réaliser les réhabilitations prothétiques le plus tôt possible 71 15/10/13 20:01 MALADIE D’ALZHEIMER Généralités [1-6] Définition La maladie d’Alzheimer est une maladie neuro-dégénérative progressive et irréversible faisant partie des démences. Son diagnostic probable repose sur plusieurs critères : 1) Troubles de la mémoire 2) Trouble d’au moins une des fonctions cognitives suivantes : langage, praxie, gnosie, fonctions exécutives 3) Retentissement significatif de ces troubles sur les activités sociales, familiales, professionnelles 4) Début progressif et déclin cognitif continu et persistant 5) Absence de trouble de conscience • Troubles du comportement (agitation, syndrome délirant, agressivité…) • Syndrome anxio-dépressif • Troubles du comportement alimentaire • Troubles du sommeil avec inversion du rythme nycthéméral (jour/nuit) Troubles psycho-comportementaux C’est la maladie neurodégénérative la plus fréquente dans le monde avec 25 millions de personnes touchées. En France, elle concerne 860 000 personnes avec une incidence de 225 000 nouveaux cas par an. Symptômes Troubles cognitifs • Troubles de la mémoire • Troubles du langage • Troubles praxiques (trouble de la réalisation gestuelle) • Troubles gnosiques (trouble de la reconnaissance) • Perturbation des fonctions exécutives Tous ces symptômes ne sont pas systématiquement présents. Dans la majorité des cas, c’est la présence des troubles cognitifs qui entraîne les troubles psycho-comportementaux. Stade 2 : modéré (MMSE entre 10 et 20) Classification Le score obtenu au MMSE (Mini Mental State Examination) permet de donner le niveau de sévérité de la maladie : Stade 1 : léger (MMSE > 20) - atteinte légère de la mémoire, du langage et de la compréhension - coopération active possible - perturbation de la personnalité et du comportement - difficulté à comprendre les instructions - coopération irrégulière Prise en charge médicale de la maladie [4,5] Objectif : diminuer les symptômes Médicamenteuse Objectif : préserver les capacités du patient Non-médicamenteuse • Prise en charge psychologique • Orthophonie • Kinésithérapie, psychomotricité • Ergothérapie • Prise en charge environnementale (adaptation du domicile) • Inhibiteur de la cholinestérase : donepezil (Aricept®), galantamine (Reminyl®), rivastigmine (Exelon®) • Antagoniste des récepteurs NMDA : mémentine (Ebixa®) • Antidépresseurs principalement ISRS (Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine) : paroxétine (Deroxat®), fluoxétine (Prozac®), citalopram (Seroplex®) … • Neuroleptiques : rispéridone (Risperdal®) • Anxiolytiques • Anticonvulsivants ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 70-71 MALADIE D’ALZHEIMER 72 MALADIES NEUROLOGIQUES Stade 2 et 3 THROMBOPÉNIE Généralités [7] TROUBLES DE L’HÉMOSTASE Définition Une thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes en dessous du seuil de 150 000/mm3. Le risque principal de cette affection est l’hémorragie cérébro-méningée dans le cas des thrombopénies sévères (inférieure à 20 000 plaquettes/mm3). • Médicamenteuse (AINS, oméprazole, sulfamides, héparine, pénicilline…) • Infectieuse : VIH, VHB, VHC, EBV, CMV • Auto-immune (lupus érythémateux disséminé, purpura thrombopénique idiopathique…) • Hypersplénisme (excès de séquestration) Thrombopénies d’origine périphérique Classification On distingue les thrombopénies d’origine centrale et celles d’origine périphérique. Certaines thrombopénies sont héréditaires. Principales étiologies Thrombopénies d’origine centrale • Insuffisance de production médullaire (aplasie, envahissement…) Prise en charge médicale de la maladie en fonction de l’étiologie • Traitement étiologique : arrêt du médicament incriminé, traitement anti-infectieux… • Transfusion plaquettaire • Corticothérapie, immunoglobulines intraveineuses pour les formes auto-immunes • Chimiothérapie • Splénectomie Répercussions buccales [4,5] • Au-dessus de 80 000 plaquettes/mm3 : pas de signe hémorragique • Entre 80 000 et 50 000 plaquettes/mm3 : purpura et gingivorragies occasionnels • Entre 50 000 et 30 000 plaquettes/mm3 : purpura, pétéchies, hématomes buccaux, gingivorragie • En dessous de 30 000 plaquettes/mm3 : hémorragies profuses et incontrôlables localement Gingivorragies dues à une thrombopénie 73 15/10/13 20:01 THROMBOPÉNIE Objectifs • Répondre à la symptomatologie, souvent différente par rapport à un patient sain • Instaurer l’hygiène assistée • Privilégier le confort et la qualité de vie du patient, en prenant en compte le rapport bénéfices/risques pour les choix thérapeutiques • Anticiper la perte totale d’autonomie 1/ Hygiène : • Prise en charge par l’entourage de l’hygiène bucco-dentaire et du nettoyage des prothèses amovibles • Fluoration 2/ Prévention : • Bilan bucco-dentaire tous les 3 à 6 mois • Anticiper les pathologies bucco-dentaires 3/ Soins : • Rebaser les prothèses plutôt que les refaire • Sédation 4/ Urgence : • Soulager la douleur • Réparer les prothèses si elles sont portées • Traiter l’infection Précautions vis-à-vis de l’anesthésie • Pas de précautions particulières Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [8] Antibiotiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Antalgiques et anti-inflammatoires • L’utilisation des AINS est à prendre en compte chez les patients traités par inhibiteur de la cholinestérase • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Les antifongiques azolés sont à utiliser avec précaution chez les patients traités par donepezil • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Références 1. Abin-Jaunet C. et coll. Alzheimer’s disease in geriatric dentistry. Rev Odont Stomat.2004;33:243-272. 2. Ettinger RL. Dental management of patients with Alzheimer’ disease and other dementias.American Journal of Alzheimer’ disease and other dementias. 2000;17:249-253. 3. Friedlander AH. et coll. Alzheimer’s disease. Psychopathology, medical management and dental implications. JADA 2006;137(9):1240-51. 4. Gitto CA. et coll. The patient with Alzheimer’s disease. Quintessebce Int. 2001;32:221-231. 5. HAS. Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées: diagnostic et prise en charge. Recommandation de bonne pratique. Décembre 2011. 6. Henry R.G, Smith B. Managing older patients who have neurologic disease: alzheimer disease and cerebrovascular accident. Dent Clin N Am. 2009;53: 269–294. 7. Kocaelli H. et coll. Alhzeimer’s disease and dental management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;93:521-4. 8. Vidal 2013. 89e edition. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 72-73 MALADIE D’ALZHEIMER 74 OUI √ √ NON √ √ √ Précautions pour certains médicaments Trouble de l’hémostase primaire Synthèse des risques potentiels en odontologie TROUBLES DE L’HÉMOSTASE Type de risque Infectieux Anesthésique Hémorragique Autres TROUBLES DE L’HÉMOSTASE Actes sans risque hémorragique Avulsion en secteur localisé Pose d’implant unitaire Détratrage sous-gingival Surfaçage Actes à risque hémorragique modéré Actes à haut risque hémorragique Thrombopénie de 100 000 plaquettes/mm3 à 50 000 plaquettes/mm3 Soins conservateurs Soins prothétiques Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale Détartrage supragingival Respecter les précautions générales Protocole d’hémostase locale* (cf. page 132) Prise en charge chirurgicale spécialisée Avulsion de plus de 3 dents Chirurgie parodontale, mucogingivale Enucléation kystique et chirurgie apicale Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique Avulsion de dents temporaires Avulsion de dents au parodonte amoindri Avulsion de dents incluses Pose d’implants multiples Biopsie Respecter les précautions générales * Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique: inflammation gingivale, affection hépatique, observance, compliance et autonomie du patient… Thrombopénie en dessous de 50 000 plaquettes/mm3 • Pour tout acte à risque hémorragique ou détartrage : prise en charge hospitalière Précautions vis-à-vis de l’anesthésie • Pas de précautions particulières chez les patients présentant un taux de plaquettes supérieur à 50 000 plaquettes/mm3 Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie Antibiotiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Antalgiques et anti-inflammatoires • La prescription d’AINS doit être discutée avec le médecin traitant • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Actes contre-indiqués au cabinet dentaire • Tout acte à risque hémorragique ou détartrage chez un patient ayant une thrombopénie inférieure à 50 000/mm3 Références 1. AFSSAPS. Transfusion de plaquettes : produits, indications. Recommandations. Juin 2003 2. Givol, N., et al., Thrombocytopenia and bleeding in dental procedures of patients with Gaucher disease. Haemophilia, 2012. 18(1): p. 117-21 3. Hartman, M.J., J.F. Caccamese, Jr., and S.A. Bergman, Perioperative management of a patient with Bernard-Soulier syndrome for third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007. 103(5): p. 626-9 4.Henderson, J.M., et al., Management of the oral and maxillofacial surgery patient with thrombocytopenia. J Oral Maxillofac Surg, 2001. 59(4): p. 421-7 5. Israels, S., et al., Bleeding disorders: characterization, dental considerations and management. J Can Dent Assoc, 2006. 72(9): p. 827 6.Madireddi, S., Thrombocytopenia and avoiding bleeding complications. Dent Today, 2009. 28(12): p. 56, 58, 60-2; quiz 63 7. Société Française d’Hématologie. Orientation diagnostique devant une thrombopénie. Université Médicale Viruelle Francophone. 05/05/2006 75 15/10/13 20:01 THROMBOPÉNIE Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [1-7] Points clés • La découverte d’une thrombopénie par le chirurgien-dentiste doit conduire à une consultation médicale rapide pour en déterminer la cause (peut être le premier signe d’une affection grave) • En fonction de l’origine de la thrombopénie, les choix thérapeutiques pour la prise en charge odontologique peuvent être différents (à discuter avec le médecin traitant ou l’hématologue traitant) • Il n’y a pas de risque hémorragique chirurgical lié à la seule thrombopénie pour un taux de plaquettes supérieur à 100 000 plaquettes/mm3 • Le risque hémorragique chirurgical est faible pour un taux de plaquettes entre 100 000 plaquettes/mm3 et 50 000 plaquettes/mm3 • En dessous de 50 000 plaquettes/mm3, le risque hémorragique est fortement majoré et tout acte chirurgical ou à risque hémorragique nécessite une prise en charge hospitalière Précautions générales • Contacter le médecin traitant ou l’hématologue traitant : cause de la thrombopénie ? est-t-elle stabilisée ? • Connaître les valeurs récentes de la numération formule sanguine (NFS) • S’il n’y a pas de contre-indication, utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour limiter le saignement local • Précautions vis-à-vis des prescriptions médicamenteuses Situations cliniques Thrombopénie de 150 000 plaquettes/mm3 à 100 000 plaquettes/mm3 • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 74-75 THROMBOPÉNIE 76 TROUBLES DE L’HÉMOSTASE HÉMOPHILIE, MALADIE DE WILLEBRAND ET AUTRES DÉFICITS EN FACTEURS DE COAGULATION NON Déficit en facteur de la coagulation autre que facteur VIII et facteur IX • Formes sévères très rares Prise en charge au cabinet dentaire [1,3,4,7] Points clés TROUBLES DE L’HÉMOSTASE • Pour beaucoup de ces patients, les soins bucco-dentaires peuvent être réalisés en cabinet dentaire après discussion avec l’hématologue traitant • Une maladie parodontale peut être la cause de gingivorragies spontanées • L’hygiène buccale est primordiale chez ces patients pour prévenir toute inflammation gingivale • Entre 11 et 14 ans, tous ces patients doivent bénéficier d’une évaluation orthodontique (prévention d’une dysharmonie dento-maxillaire pouvant favoriser une future maladie parodontale) • Les soins endodontiques n’exposent pas ces patients à un risque hémorragique accru • Chez ces patients, tout acte chirurgical nécessite un avis spécialisé pour juger de la nécessité ou non de corriger le déficit en facteur : - par desmopressine pour l’hémophilie A mineure et la maladie de Willebrand - par perfusion de facteurs de coagulation • Chez ces patients, l’acide tranexamique (Exacyl®) par voie orale est fréquemment utilisé, en l’absence de contreindication, pour couvrir la période post-opératoire (protocole à mettre en place avec l’hématologue) Précautions générales • Contact préalable systématique de l’hématologue traitant (centre des hémophiles le plus souvent) pour préciser les modalités de réalisation du geste (ambulatoire ou hospitalier, traitement général ou non, conduite à tenir en cas de problème hémorragique secondaire…) • Prendre les radiographies intraorales sans traumatiser la muqueuse (notamment au niveau du plancher buccal) • Prévenir la survenue d’un traumatisme muqueux durant les soins (utilisation d’une digue avec un crampon supragingival, de rouleaux salivaires…) • S’il n’y a pas de contre-indication, utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour limiter le risque de saignement local • En cas de saignement muqueux, assurer une compression à l’aide de compresses imprégnées d’acide tranexamique (Exacyl®), mettre en place une gouttière de compression… • Précautions vis-à-vis des prescriptions médicamenteuses Situations cliniques Acte non invasif Tous les actes impliquant une manipulation de la gencive ou de la région périapicale de la dent, ou toute effraction de la muqueuse orale (en dehors de l’anesthésie locale) Acte invasif Patient avec un déficit en facteur de l’hémostase (Hémophilie, maladie de Willebrand ou autres déficits) Soins conservateurs Soins prothétiques non sanglants Pose de prothèses amovibles Prise de radiographies dentaires intrabuccales Soins possibles en cabinet dentaire en respectant les précautions générales et avec contact préalable de l’hématologue Certains soins invasifs peuvent être réalisés au cabinet dentaire La discussion entre l’hématologue traitant et le chirurgien-dentiste permet de déterminer le protocole à mettre en place en fonction : - des actes à réaliser - de la sévérité de la maladie Cette discussion peut également aboutir à la décision d’une prise en charge chirurgicale spécialisée 77 15/10/13 20:01 HÉMOPHILIE, MALADIE DE WILLEBRAND ET AUTRES DÉFICITS EN FACTEURS DE COAGULATION Généralités [1,4] Définition L’hémophilie et la maladie de Willebrand résultent d’un déficit congénital en facteur de l’hémostase : - Facteur Willebrand et/ou Facteur VIII pour la maladie de Willebrand - Facteur VIII pour l’hémophilie A - Facteur IX pour l’hémophilie B Les gènes codant pour les Facteurs VIII et IX sont situés sur le chromosome X, ce qui explique que l’hémophilie touche principalement les hommes. En France, il existe environ 6000 patients hémophiles. Répercussions buccales • Mineure : Facteur VIII ou IX = 5%-35% • Modérée : Facteur VIII ou IX = 1%-5% • Sévère : Facteur VIII ou IX <1% Hémophilie A ou B Des déficits en autres facteurs de la coagulation peuvent être observés (facteur XI, VII, V, fibrinogène…). Ils sont rarement sévères (transmission autosomale récessive). Classification Maladie de Willebrand • Type 1 : déficit quantitatif partiel (80% des patients) • Type 2 : déficit qualitatif • Type 3 : déficit sévère OUI Synthèse des risques potentiels en odontologie • En fonction du type et de la sévérité du déficit en facteurs de la coagulation, les répercussions peuvent aller de l’absence de saignement spontané à des hémorragies spontanées importantes. Type de risque Hémorragie spontanée, hémorragie per et post-opératoire √ Contre-indication de certains médicaments Précautions vis-à-vis de la technique employée √ Hémorragique √ Infectieux Anesthésique √ √ Autres Médicamenteux ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 76-77 HÉMOPHILIE, MALADIE DE WILLEBRAND ET AUTRES DÉFICITS EN FACTEURS DE COAGULATION 78 TROUBLES DE L’HÉMOSTASE Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [3] • Les anesthésies locorégionales sont contre-indiquées en raison du risque d’hématome expansif Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie VIH ET SIDA Généralités [6] TROUBLES DE L’IMMUNITÉ Définition L’infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) constitue la plus grande pandémie humaine contemporaine d’une infection toujours mortelle en l’absence de traitement. Depuis 30 ans, l’épidémie n’a cessé d’augmenter. En 2010, en France, on estimait à 150 000 le nombre de personnes vivant avec une infection par le VIH. Il y a environ 7 000 nouveaux cas par an en France. Classification A1 A Asymptomatique B3 B2 B1 B Symptomatique C3 C2 C1 C SIDA Catégories cliniques >500/mm3 A3 A2 Nombre de Lymphocytes T CD4 <200/mm3 200-499/mm3 Le Syndrome d’Immuno Déficience Acquise (SIDA) est le stade le plus avancé de l’infection par le VIH. Le SIDA regroupe un ensemble de manifestations opportunistes infectieuses ou tumorales, conséquences de l’immunodépression cellulaire, avec habituellement des lymphocytes T CD4 < 200 /mm3. Le VIH se transmet par voie sexuelle (sperme, sécrétions vaginales), sanguine et par transmission materno-fœtale. Médicamenteux Prise en charge médicale de la maladie [3,6] Non-médicamenteux Objectifs thérapeutiques : • Charge virale indétectable (< 50 copies/ml) • Taux de lymphocytes CD4 > 500/mm3 Le traitement associe plusieurs antirétroviraux : • Analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse : Combivir®, Kivexa®, Truvada®, Retrovir®, Emtriva®, Zerit® … • Inhibiteurs de protéase : Kaletra® et Reyataz®, Prezista® boosté par du Norvir® • Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) : Sustiva®, Viramune®, Intelence®, Edurant®… • Association : Atripla® • Inhibiteur de fusion : Fuzeon® • Inhibiteur d’entrée : Celsentri® • Inhibiteur d’intégrase (II) : Isentress® • Association de Truvada + INNTI : Atripla®, Eviplera® • Association de Truvada + II : Stribild® Pneumocystose, candidose œsophagienne, toxoplasmose cérébrale Candidose buccale, tuberculose, maladie de Kaposi, lymphome Manifestations possibles Répercussions générales à prendre en compte [6] • Modification du mode de vie : - Arrêt des conduites addictives (tabac, cannabis, alcool, autres drogues…) - Exercice physique régulier - Réduction pondérale - Prévention des risques de transmission par voie sanguine • Promotion de la santé sexuelle et de la prévention • Thrombopénie • Anémie • Leucopénie Nombre de LT CD4/mm3 < 200 Cryptosporidiose/Microsporidiose, Cryptococcose, Mycobactéries atypiques, infection à CMV, toutes les infections sus-citées De 500 à 200 < 100 79 15/10/13 20:01 VIH ET SIDA Antibiotiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Antalgiques et anti-inflammatoires • Les AINS sont à éviter (sauf accord de l’hématologue) • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Actes contre-indiqués au cabinet dentaire • Aucun acte ne doit être réalisé chez ces patients avant une prise de contact avec l’hématologue traitant • Les actes réalisables au cabinet dentaire dépendent du type et de la sévérité de la maladie hémorragique ainsi que des possibilités de correction du déficit et de la capacité du praticien à réaliser des soins hémostatiques locaux (fonction du plateau technique disponible) Références 1. Brewer A, Correa ME. Guidelines for dental treatment of patients with inherited bleeding disorders. On behalf of World Federation of Hemophilia Dental Committee. May 2006 2. Frachon X, Pommereuil M, Berthier AM, Lejeune S, Hourdin-Eude S, Quero J, Meziere X, De Mello G, Garnier J. Management options for dental extractions in hemophiliacs: a study of 55 extractions. Oral Surg Oral Med Oral PAthol Oral Radiol Endod 2005 ; 99 : 270-5 3. Guidelines for the management of hemophilia. Srivastava A, Brewer AK, Mauser-Bunschoten EP, Key NS, Kitchen S, Llinas A, Ludlam CA, Mahlangu JN, Mulder K, Poon MC, Street A; Treatment Guidelines Working Group on Behalf of The World Federation Of Hemophilia. Haemophilia. 2013 Jan;19(1):e1-47. doi: 10.1111/j.1365-2516.2012.02909.x. Epub 2012 Jul 6 4.Israels S., et al., Bleeding disorders: characterization, dental considerations and management. J Can Dent Assoc, 2006. 72(9): p. 827 5. Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale. Avulsions dentaires et kystectomie chez les patients présentant un déficit constitutionnel en facteurs de l’hémostase : conduite à tenir. Médecine Buccale Chirurgie Buccale, 2005, 11 (3) : 121-143 6.Zanon E, Martinelli F, Bacci C, Zerbinati P, Girolami A; Proposal of standard approach to dental avlusion in haemophilia patients; A case-control study with good results. Haemophilia 2000 ; 6 : 533-6 7. Franchini M. et al. Dental procédures in adult patients with hereditary bleeding disorders: 10 years experience in three Italian Hemophilia Centers. Haemophilia (2005), 11, S04-S09 ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 78-79 HÉMOPHILIE, MALADIE DE WILLEBRAND ET AUTRES DÉFICITS EN FACTEURS DE COAGULATION 80 TROUBLES DE L’IMMUNITÉ Répercussions buccales [1,2-4] Lésions buccales pouvant être associées au VIH Dues à la maladie Lésions buccales souvent associées au VIH • Infections bactériennes (E. coli…) • Infections fongiques autres que la candidose • Infections virales (cytomégalovirus…) • Troubles neurologiques (paralysie faciale, névralgie trigéminale…) NON √ En cas de leucopénie et/ou neutropénie En cas de thrombopénie Risque d’interaction médicamenteuse Risque d’accident d’exposition au sang Prise en charge au cabinet dentaire [4,5][7] Points clés TROUBLES DE L’IMMUNITÉ • Il est nécessaire de faire des bilans bucco-dentaires semestriels chez les patients infectés par le VIH • Parmi les patients infectés par le VIH, 25% sont co-infectés par le VHC et 7% par le VHB • Les manifestations buccales sont les indicateurs les plus précoces de l’infection à VIH • Chez un patient VIH traité, l’apparition de nouvelles lésions buccales peut être le signe d’une aggravation de la maladie ou d’une rupture de traitement • La séroposivité au VIH ne justifie pas une antibioprophylaxie systématique pour les soins dentaires • Il y a un risque de transmission virale patient-soignant en cas d’accident d’exposition au sang • En France, avec les traitements actuels, il est rare d’être confronté à un patient VIH positif ayant un taux de LT CD4 inférieur à 200/mm3, il s’agit en général de patients en rupture de traitement ou dont la séropositivité vient d’être découverte Précautions générales • Contact systématique du médecin spécialiste référent : quel est le stade de la maladie ? • Obtenir le dernier taux de LTCD4+, la charge virale et la NFS • Importance de l’hygiène bucco-dentaire • Précautions particulières en cas de thrombopénie (se référer à la fiche « Thrombopénie) • Précautions habituelles durant les soins pour éviter un accident d’exposition au sang (gants, masque et lunettes) • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses Situations cliniques Taux de LT CD4 > 200/mm3, sans agranulocytose (PNN > 500/mm3) ni thrombopénie inférieure à 100 000/mm3, sans autres maladies associées • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales Le protocole de prise en charge doit être décidé en collaboration avec le médecin spécialiste référent en fonction de l’état du patient, de ses traitements en cours et des actes bucco-dentaires à réaliser* Tous les actes impliquant une manipulation de la gencive, de la pulpe ou de la région périapicale de la dent, ou en cas d’effraction de la muqueuse orale (en dehors de l’anesthésie locale ou locorégionale) Actes invasifs Taux de LT CD4 > 200/mm3 avec une agranulocytose (PNN <500/mm3) et/ou une thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 associée Actes non invasifs Actes de prévention Soins conservateurs Soins prothétiques non sanglants Dépose de points de sutures Pose de prothèses amovibles Pose ou ajustement d’appareil orthodontique Prise de radiographies dentaires intrabuccales Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales *Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal (tartre, plaque, mauvaise hygiène…) … 81 15/10/13 20:01 VIH ET SIDA Lésions buccales fortement associées au VIH 7 lésions principales • Candidose • Leucoplasie orale chevelue • Maladie de Kaposi • Lymphome non hodgkinien • Erythème gingival linéaire • Gingivite ulcéronécrotique • Parodontite ulcéronécrotique • Infections bactériennes à Mycobacterium • Infections virales (herpès, varicelle, Papillomavirus) • Stomatite ulcéronécrotique • Atteinte salivaire (hyposialie, hypertrophie des glandes salivaires principales) • Lésions hémorragiques dues à la thrombopénie (purpura, pétéchies…) Gingivite ulcéro-nécrotique Dues aux traitements • Xérostomie (inhibiteurs de protéases et didanosine) • Altération du goût (inhibiteurs de protéases) • Ulcérations buccales • Pigmentations brunes √ OUI Synthèse des risques potentiels en odontologie Infectieux √ √ Type de risque Hémorragique √ Anesthésique Autres Médicamenteux ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 80-81 VIH ET SIDA 82 TROUBLES DE L’IMMUNITÉ Stade SIDA ou Taux de LT CD4 < 200/mm3 DÉPRESSION Généralités AUTRES • Troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie) • Agitation ou ralentissement psychomoteur • Troubles de l’appétit (augmenté ou diminué) • Difficulté de concentration • Fatigue ou perte d’énergie Critères non spécifiques Définition La dépression est un «état psychique pathologique associant une modification pénible de l’humeur et un ralentissement de l’activité intellectuelle et motrice». Le diagnostic repose sur : - La présence de 5 critères (dont 2 spécifiques) sur 9 du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) - La durée de l’épisode : supérieure à 2 semaines Critères spécifiques • Humeur dépressive • Perte d’intérêt ou de plaisir pour les activités • Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée • Idées suicidaires récurrentes Médicamenteuse Prise en charge médicale de la maladie Non médicamenteuse Psychothérapie • Thérapie cognitivo-comportementale • Psychothérapie de soutien • Thérapie d’inspiration analytique • Thérapie interpersonnelle • Psychothérapie dynamique • Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS) : paroxétine (Deroxat®), fluoxétine (Prozac®), escitalopram (Seroplex®), citalopram (Seropram®)… • Antidépresseurs inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) : venlafaxine (Effexor®), duloxétine (Cymbalta®)… • Antidépresseurs tricycliques : amitriptyline (Laroxyl®), clomipramine (Anafranil®), imipramine (Tofranil®)… • Antidépresseurs tétracycliques : mirtazapine (Norset®), miansérine (Athymil®)… • Antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) non sélectifs : Iproniazide (Marsilid®) • Parfois associé à : Benzodiazépines, antipsychotique, thymorégulateur (Lithium) Dues à la sismothérapie • Hyposialie et xérostomie : tous les antidépresseurs (AD) • Mycose, dépapillation linguale et gingivite dues à l’hyposialie • Altération du goût : tous les AD sauf les IMAO • Sialadénites : fluoxétine, paroxétine, AD tricycliques et tétracycliques Dues aux traitements antidépresseurs Répercussions buccales [1] Autre • Sismothérapie • Stimulation magnétique transcrânienne Dues à la maladie • Douleurs oro-faciales chroniques • Stomatodynies • Mauvaise hygiène bucco-dentaire • Risques carieux et parodontal augmentés (hygiène de vie, habitudes alimentaires) • Abrasions dentaires et érosions muqueuses (tic de mordillement) • Dysfonctions des ATM • Fracture dentaire et/ou prothétique 83 15/10/13 20:01 DÉPRESSION • Ces patients sont très exposés aux infections opportunistes et bénéficient d’un traitement antibiotique prophylactique pour éviter leur survenue (Bactrim®) • La plupart de ces patients peuvent être traités au cabinet dentaire. Le choix du lieu de prise en charge (cabinet dentaire ou secteur hospitalier) doit être discuté avec le médecin spécialiste traitant en fonction de l’état de santé général du patient (derniers résultats biologiques, infections opportunistes déclarées, traitements en cours…) • Si le patient est traité au cabinet dentaire, le protocole de prise en charge sera choisi en collaboration avec le médecin spécialiste traitant Précautions vis-à-vis de l’anesthésie • Pas de précautions particulières Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [8] Antibiotiques • Macrolides (clarythromycine, érythromycine) à utiliser avec précautions chez les patients traités par Viramune® • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antalgiques et anti-inflammatoires • Ibuprofène à utiliser avec précaution chez les patients traités par Retrovir® • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Références 1. Coogan MM, Greenspan J and Challacombe SJ. Oral lesions in infection with human immunodeficiency virus. Bulletin of the World Health Organization. September 2005;83(9). 2. Frezzini C, Leao JC and Porter S. Current trends of HIV disease of the mouth. Rewiew article. J Oral Pathol Med. 2005;34:513-31. 3. HAS. Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Affection de longue durée. Guide-Affection de longue durée. . Décembre 2007. 4.Mosca NG and Hathorn AR. HIV-Positive patients: dental management considerations. Dent Clin N Am. 2006; 50:635-57. 5. Patton LL. HIV/AIDS and related conditions. The American Dental Association practical guide to patient with medical conditions. First. ed.. Wiley; 2012. 6.Pilly E. Maladies infectieuses et tropicales. Ouvrage du collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales. 22ème éd.. CMIT Vivactis ; 2011. 7. Shirlaw PJ, Chikte U, MacPhail L, Schmidt-Westhausen A, Croser D and Reichart P. Oral and dental care and treatment protocols for the management of HIV-infected patients. Oral Diseases. 2002;8 Suppl 2:136-43. 8. Vidal 2013. 89e édition. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 82-83 VIH ET SIDA 84 AUTRES Type de risque NON Synthèse des risques potentiels en odontologie OUI √ Risque d’interactions médicamenteuses Précautions vis-à-vis de la dose d’anesthésique et des vasoconstricteurs Pour les patients traités par ISRS √ √ Hémorragique √ Infectieux Anesthésique √ AUTRES Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [3] Antibiotiques • Macrolides (érythromycine) : diminuer les posologies chez les patients sous ISRS • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antalgiques et anti-inflammatoires • AINS déconseillés chez les patients traités par Lithium • Le tramadol est déconseillé chez les patients traités par IRSNA • Le tramadol doit être utilisé avec précaution chez les patients traités par ISRS • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Autres • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Actes contre-indiqués au cabinet dentaire • Il n’y a pas de contre-indication à réaliser des actes bucco-dentaires chez les patients déprimés traités et contrôlés Références 1. Verma, A., S. Yadav, and A. Sachdeva, Dental Consequences and Management in Patients with Major Depressive Disorder. Journal of Innovative Dentistry, 2011. 1(3): p. 1-6. 2. Friedlander, A.H. and D.C. Norman, Late-life depression: psychopathology, medical interventions, and dental implications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2002. 94(4): p. 404-12. 3. Vidal 2013. 89e édition. 85 15/10/13 20:01 DÉPRESSION Médicamenteux Autres Prise en charge au cabinet dentaire Points clés • Les traitements par ISRS peuvent augmenter le risque hémorragique (manifestation rare) • La prescription d’IMAO est rare, le chirurgien-dentiste rencontrera peu de patient avec ce traitement • Les antidépresseurs tricycliques sont progressivement remplacés par les ISRS Précautions générales • Contacter le médecin traitant ou le psychiatre traitant si la dépression n’est pas traitée ou si le patient est en rupture de traitement • Motiver le patient à l’hygiène bucco-dentaire • Prendre en charge l’hyposialie (prévention fluorée, sialogogues mais d’efficacité relative…) • Limiter le stress du patient - Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé) - S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses • Précautions vis-à-vis de l’anesthésie Situations cliniques Dépression traitée Dépression non-traitée • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales • Prendre un avis spécialisé avant les soins Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [1,2] • Chez les patients sous antidépresseurs tricycliques, il ne faut pas utiliser de la noradrénaline et il faut limiter la dose totale de vasoconstricteurs. En pratique, la dose totale ne devrait pas excéder le tiers de la dose utilisée chez un patient non traité (cf. page 21) • Chez les patients traités par IMAO non sélectifs, la dose totale d’adrénaline doit être limitée à 0,1 mg soit 5 cartouches dosées à 1/100 000. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 84-85 DÉPRESSION 86 AUTRES TOXICOMANIE • Risque carieux augmenté chez les patients sous méthadone en sirop (très concentré en sucre) AUTRES Dues aux traitements antidépresseurs Répercussions buccales [1, 4, 9] Dues à la maladie • Hyposialie • Risque carieux augmenté • Risque parodontal augmenté • Nécroses tissulaires allant jusqu’à la perforation de la cloison nasale et de la voute palatine (cocaïne sniffée) • Tensions des muscles masséters possibles chez les consommateurs de cocaïne Caries de collets chez un patient cocaïnomane √ √ Risque d’interactions médicamenteuses Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs En cas de thrombopénie Altération possible de l’immunité NON Infectieux √ OUI Synthèse des risques potentiels en odontologie Hémorragique √ Type de risque Anesthésique √ Risque allergique chez les cocaïnomanes Autres Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire Points clés • Les toxicomanes ont tendance à s’automédiquer, notamment pour gérer les états de manques (benzodiazépines, opiacés). Il faut rechercher cette information et la prendre en compte • Chez les usagers de cannabis, considérer qu’un joint équivaut à environ sept cigarettes • Les cocaïnomanes peuvent présenter de fortes tensions des muscles masséters et doivent donc être pris en charge comme des patients bruxomanes • Le risque allergique est augmenté chez les cocaïnomanes • La cocaïne sniffée peut dégrader fortement la sphère ORL • Il existe une interaction entre la cocaïne et les vasoconstricteurs adrénalinés • Le seuil douloureux est très augmenté chez les héroïnomanes (résistance plus importante à la douleur) • La prévalence des hépatites est augmentée chez les héroïnomanes • La réalisation d’actes bucco-dentaires ne justifie pas d’imposer un sevrage total au patient (l’état de manque n’est pas favorable à la réalisation des soins) Précautions générales • Evaluer le risque d’infection par les virus hépatite B et C, VIH chez les héroïnomanes et les cocaïnomanes par voie intraveineuse • Thrombopénie possible chez les héroïnomanes et les cocaïnomanes réguliers • Risque infectieux à évaluer pour toutes les addictions • Ne pas utiliser de vasoconstricteurs (anesthésie, fils rétracteurs, …) pendant les 24 heures qui suivent la prise de cocaïne • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses • Interroger le patient sur une éventuelle automédication 87 15/10/13 20:01 TOXICOMANIE Généralités Définition L’OMS définit la dépendance comme un dysfonctionnement cérébral à l’image de n’importe quelle autre maladie neurologique et psychiatrique. Elle a des bases biologiques et génétiques et n’est pas due à un simple manque de volonté. L’addiction se définit par la trilogie : usage, abus puis dépendance. Au stade de la dépendance, la privation de la substance entraine des souffrances physiques et psychiques. Les drogues sont des substances psychoactives qui modifient l’activité mentale, les sensations et le comportement. En France, en 2010 : - 50% des 26-34 ans ont expérimenté le cannabis - 7,6% des 26-34 ans ont expérimenté la cocaïne - 1,5 % des 18-54 ans ont expérimenté l’héroïne Traitement de substitution pour l’héroïne : • Méthadone • Buprénorphine : Subutex® Médicamenteuse Prise en charge médicale de la maladie Non médicamenteuse • Prise en charge sociale • Prise en charge psychologique Traitement du sevrage des cocaïnomanes : • Agonistes dopaminergiques • Propranolol • Benzodiazépines Répercussions générales à prendre en compte [2, 3, 5, 6, 7] • Thrombopénie possible avec de nombreuses drogues • Endocardite fongique (toxicomanie IV) Cannabis • Affections respiratoires : pharyngites, rhinites, asthme, bronchite, emphysème, cancer du poumon • Affections cardiovasculaires : artériopathies • Affection du système immunitaire : augmentation du risque infectieux • Agitation, agressivité, troubles du comportement, psychose Cocaïne • Allergies • Crises d’épilepsie • Troubles cardiaques pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque • Agitation, agressivité, troubles du comportement, psychose Héroïne • Trouble social : marginalisation • Insuffisance respiratoire • Somnolence, perte de connaissance • Affection du système immunitaire : augmentation du risque infectieux • En cas de partage de matériel d’injection : risque d’infection notamment par le VIH, le VHB et le VHC • Agitation, agressivité, troubles du comportement, psychose ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 86-87 TOXICOMANIE 88 AUTRES Situations cliniques Toxicomanes sans altération sévère de l’état général • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales Toxicomanes avec altération sévère de l’état général • Prise en charge hospitalière Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [7, 10] • Héroïne, cannabis : Pas de précaution particulière • Cocaïne : attendre 24h après la dernière prise de cocaïne avant une anesthésie avec vasoconstricteurs (la cocaïne augmente et intensifie les réactions de l’organisme aux vasoconstricteurs) • La quantité d’anesthésique doit fréquemment être augmentée chez les toxicomanes Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [11] Antibiotiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Antalgiques et anti-inflammatoires • Les morphiniques ou dérivés morphiniques de palier III sont contre-indiqués chez les patients sous buprénorphine et naltrexone (diminution de l’effet antalgique et risque d’apparition d’un syndrome de sevrage) • Les morphiniques ou dérivés morphiniques de palier II sont déconseillés chez les patients sous buprénorphine et naltrexone (diminution de l’effet antalgique et risque d’apparition d’un syndrome de sevrage) • Les opiacés sont à utiliser avec précaution chez les patients sous méthadone et chez les consommateurs réguliers d’héroïne • Les corticoïdes sont à utiliser avec précaution chez les patients sous méthadone • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Autres • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Actes contre-indiqués • La consommation de cannabis, cocaïne ou héroïne en elle-même ne contre indique aucun acte excepté l’utilisation de vasoconstricteurs après consommation de cocaïne • Chez les patients consommant de la cocaïne sniffée, un mauvais état ORL peut contre-indiquer un comblement sinusien (un bilan ORL est nécessaire) Références 1. Brand HS, Gonggrijp S, Blanksma CJ. Cocaine and oral health. Br Dent J. 2008 Apr 12, 204(7) :365-9. 2. Bunel G, Sauveur G, Wierzba C.B. Pathologies générales et bucco-dentaires chez le toxicomane. Rev Odontostomatol. 1994, 23 :461-475. 3. Constans J, Dubiez P, Baste, J, et al. Cannabis arteriopathy. Presse Med. 1999 Dec 11 :28(39):2154. 4.D’Amore MM, Cheng DM, Kressin NR, et al. Oral health of substance-dependent individuals: impact of specific substances. J Subst Abuse Treat. 2011 Sep, 41(2) :179-85. 5. Fehr K, Kalant O, Kalant H, et al. Le cannabis : ses effets sur la santé. Psychotrope, 2003, 1 :115-121. 6.Friedman H, Newton C, Klein TW. Microbial infections, immunomodulation, and drugs of abuse. Clin Microbiol Rev. 2003 Apr, 16(2) :209-19. 7. Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis. Lancet. 1998 Nov 14 ;352(9140):1611-6. 8.INPES. Baromètre santé. 2010 9. Meechan J.G. Drug abuse and dentistry. Dental Update. 1999, 26(5) :182-190. 10. Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Recommandations. Med Buc Chir Buc. 2003. 9 (2) 83-85. 11. Vidal 2013. 89e édition. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 88-89 TOXICOMANIE CHAPITRE III RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER Grossesse et allaitement ................................................... 90 Patient âgé ...........................................................................93 89 15/10/13 20:01 90 RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER GROSSESSE ET ALLAITEMENT OUI NON √ Possible en cas de diabète gestationnel non contrôlé RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER Prise en charge au cabinet dentaire [1,7-10,12] Points clés • Les modifications hormonales de la femme enceinte (augmentation de la progestérone et des œstrogènes) sont les principales causes des lésions buccales liées à la grossesse • Les effets tératogènes potentiels et avérés de certains médicaments représentent le risque principal lors de la prise en charge bucco-dentaire des femmes enceintes • L’articaïne traverse la barrière placentaire mais dans des proportions moindre que les autres anesthésiques locaux • Toute douleur ou infection doit être traitée rapidement quel que soit le stade de la grossesse • La dépose d’amalgame est déconseillée durant la grossesse • Le syndrome cave se traduit cliniquement par des sensations de vertiges lorsque la patiente est en position allongée Précautions générales • Limiter le stress de la patiente enceinte : - Séance courte - S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins • Privilégier un anesthésique local traversant peu la barrière placentaire (articaïne) • Pour les prescriptions, précautions vis-à-vis des nombreuses contre-indications • Utiliser un tablier de plomb pour les radiographies (aspect médico-légal) Situations cliniques Premier trimestre • Informer la patiente pour prévenir les risques buccaux liés à la grossesse : mettre en place une hygiène buccodentaire stricte • Réaliser un bilan bucco-dentaire et les soins d’hygiène (EHO et détartrage si nécessaire) • Tous les soins urgents visant à traiter une douleur ou une infection doivent être réalisés sans attendre • Durant cette période d’embryogénèse et d’organogénèse, les soins non urgents ou non nécessaires devraient être différés Deuxième trimestre • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales Troisième trimestre • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales • Tenir compte, notamment à la fin de ce trimestre, de : - La fatigue de la patiente - D’un possible syndrome cave (en cas de syndrome cave placer un coussin sous la fesse droite de la patiente pour limiter la compression de la veine cave par le fœtus) - De la proximité du terme Allaitement • Tous les soins sont possibles • Précautions vis-à-vis des prescriptions médicamenteuses • En cas de prescription : demander à la patiente de surveiller la survenue de vomissements, de diarrhées ou de signes cutanés (urticaire, érythème…) chez l’enfant allaité. Si de tels signes surviennent, faire arrêter immédiatement le traitement et prendre contact avec le médecin traitant 91 15/10/13 20:01 GROSSESSE ET ALLAITEMENT Généralités Classification La grossesse est classiquement divisée en trois périodes : • Premier trimestre : période la plus critique en terme de sensibilité du fœtus. Elle correspond à l’embryogénèse et à l’organogénèse • Deuxième trimestre : maturation des organes • Troisième trimestre : fin de la maturation des organes. Dès la 24 e semaine d’aménorrhée, en décubitus dorsal, une compression de la veine cave inférieure par l’utérus peut réduire le retour veineux et de ce fait entrainer une hypotension maternelle. On appelle ce phénomène le « syndrome cave ». Répercussions générales à prendre en compte • Légère anémie • Thrombopénie possible en fin de grossesse • Reflux gastro-œsophagien • Diabète gestationnel • Hypertension gravidique Répercussions buccales [8,9] • Majoration de la flore buccale anaérobie • Lésions gingivales inflammatoires (gingivite gravidique, épulis …) • Augmentation du risque carieux • Sialorrhée • Hyperesthésie dentinaire Epulis mandibulaire chez une femme enceinte Type de risque √ Synthèse des risques potentiels en odontologie Infectieux Médicaments contre-indiqués Précautions vis-à-vis de la molécule utilisée Hémorragique √ √ Risque de syndrome cave Anesthésique √ Médicamenteux Autres ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 90-91 GROSSESSE ET ALLAITEMENT 92 RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [11] Grossesse • Privilégier l’utilisation d’articaïne • Eviter la mépivacaïne • MEOPA possible pendant toute la grossesse Allaitement • Privilégier l’utilisation d’articaïne Contre-indiqués Déconseillés Autorisés Contre-indiqués Déconseillés Autorisés Contre-indiqués Déconseillés Autorisés Aciclovir Fluconazole Amphotéricine B per os Amphotéricine B topique Miconazole topique Tramadol Paracétamol + opium AINS (dès la fin du 5e mois) AINS (les 5 premiers mois) Paracétamol Paracétamol/codéïne (ponctuellement) Corticoïde en cure courte Cyclines Azithromycine (prescription possible à partir du 2e trimestre) Amoxicilline Amoxicilline + Ac. clavulanique Clindamycine Josamycine Erythromycine Spiramycine Métronidazole Grossesse Hydroxyzine Aciclovir topique Fluconazole Nystatine sous surveillance Tramadol Paracétamol + opium Codéïne Clindamycine Cyclines Spiramycine Métronidazole Azithromycine Amoxicilline Amoxicilline + Ac. clavulanique Josamycine Allaitement PATIENT ÂGÉ RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER Généralités [3] Définition Le patient âgé peut être défini comme une personne de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans polypathologique. Cette population est en pleine croissance. En 2005, les plus de 75 ans représentaient 8,1% de la population française, ils seront 13% en 2030. Les chirurgiens-dentistes seront donc de plus en plus sollicités pour la prise en charge de ces patients. Ces patients sont touchés par un phénomène de vieillissement, appelé sénescence, se définissant comme un processus physiologique qui entraîne une lente dégradation des fonctions de l’organisme. Classification Quatre paramètres sont importants à prendre en compte dans la prise en charge du patient âgé : • Autonomie : patient autonome / patient dépendant • Etat de santé général : patient en assez bonne santé générale / patient polypathologique et polymédiqué • Isolement : patient entouré (par un conjoint, la famille ou une aide à domicile) / patient isolé • Compliance du patient pour les soins et pour l’hygiène quotidienne : patient coopérant / patient non coopérant Le patient âgé autonome est généralement un patient ne souffrant pas de déficit moteur ou psychologique, pouvant se rendre facilement au cabinet dentaire et pouvant assurer seul et correctement son hygiène buccodentaire. A l’inverse, le patient dépendant est généralement atteint d’une ou plusieurs maladies générales, d’un déficit moteur et/ou psychique. Dans la plupart des cas, il ne peut pas se rendre seul au cabinet dentaire et ne peut pas assurer seul son hygiène orale efficacement. Répercussions générales à prendre en compte Avec l’âge, on constate une augmentation de la prévalence : • Du diabète • Des cardiopathies (valvulopathies, prothèses valvulaires, cardiopathies hypertrophiques…) qui peuvent pour certaines présenter un risque d’endocardite infectieuse. • De l’hypertension artérielle • De la dénutrition • Des bronchopneumopathies obstructives • De l’ostéoporose (possible traitement par bisphosphonates et autres anti-résorbants osseux) • Des cancers notamment de la sphère oro-faciale • Des accidents cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux…) • Des troubles neuropsychiatriques : syndrome dépressif, démence (maladie d’Alzheimer et apparentée)… • De l’hypotension orthostatique • Des troubles de la déglutition • Des troubles sensoriels (visuels, auditifs), des troubles de la marche et de l’équilibre Ainsi, face à un patient âgé, le chirurgien-dentiste est souvent confronté à : • Une majoration du risque infectieux : - Par diminution physiologique de l’immunité - Favorisée par les infections chroniques, l’insuffisance rénale, le diabète… - Liée à certains traitements (corticothérapie au long cours…) - Risque d’endocardite infectieuse (prothèse valvulaire cardiaque…) • Une majoration du risque hémorragique : - Par augmentation des thrombopénies (dues aux hémopathies et aux traitements) - En rapport avec les traitements antiplaquettaires et anticoagulants fréquents chez ces patients • Une majoration du risque médicamenteux : - Par altération de la fonction rénale - Par augmentation du risque d’interactions médicamenteuses (en raison de la polymédication fréquente) 93 15/10/13 20:01 PATIENT ÂGÉ Grossesse et radiologie dentaire [7] La dose délivrée au fœtus lors de la réalisation d’une radiographie dentaire (en dehors d’un scanner) est d’environ 0,3 à 1 micro-sievert (µSv). L’exposition naturelle quotidienne reçue par le fœtus est d’environ 7 µSv. Le risque encouru par un fœtus exposé lors d’un examen de radiologie dentaire (en dehors d’un scanner) est donc extrêmement faible. Tous les examens radiologiques peuvent être réalisés au cours de la grossesse à partir du moment où ils apportent un bénéfice thérapeutique à la patiente. Pour des raisons médico-légales, un tablier de protection en plomb doit être utilisé chez la femme enceinte pour tous les examens radiologiques. Autorisés Aciclovir per os Paracétamol Ibuprofène Corticoïde en cure courte Déconseillés Contre-indiqués Iode en intrabuccal Hydroxyzine (en accord avec le gynécologue traitant) Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [2-6,8,10,13] Antibiotiques Antalgiques et antiinflammatoires Antifongiques Autres Références 1. Afssaps. Avis relatif à l’amalgame dentaire du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France. 2005. 2. Afssaps. Anti-inflammatoires non stéroïdiens et grossesse. Rappel sur la contre-indication de tous les AINS à partir du début du 6 e mois de la grossesse. 2004. 3. Afssaps. Livrets médicaments et grossesse (Psychiatrie et Infectiologie), 2005. 4.Centre de référence sur les agents tératogènes. www.lecrat.org 5. Centre National de ressources de lutte contre la douleur. (Site consulté le 01/11/2012). www.cnrd.fr 6.Haas DA, Pynn BR, Sands TD. Drug use for the pregnant or lactating patient. Gen Dent. 2000 Jan-Feb;48(1):54-60. 7. Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire. (Site consulté le 01/11/2012). www.irsn.fr 8. Livingston HM, Dellinger TM, Holder R. Considerations in the management of the pregnant patient. Spec Care Dentist. 1998 Sep-Oct;18(5):183-8. 9. Niessen LC. Women’s health. The American Dental Association practical guide to patient with medical conditions. John Wiley and Sons, Inc, Publication. 2012 10. The California Dental Association Foundation. Perinatal oral health practice guidelines. 2012. 11. Vidal 2013. 89e edition. 12. Wasylko L, Matsui D. A review of common dental treatments during pregnancy: implications for patients and dental personnel. J Can Dent Assoc. 1998 Jun;64(6):434-9. 13. European Medecines Agency. Restrictions onuse of codeine for pain relief in children – CMDh endorses PRAC recommendation. 28 june 2013 ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 92-93 GROSSESSE ET ALLAITEMENT 94 Précautions générales RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER Répercussions buccales [5,6] √ OUI Thrombopénie, traitements antiplaquettaires ou AVK … Physiologique, diabète non équilibré, dénutrition … Patient âgé autonome et coopérant • Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales Patient âgé dépendant, coopérant, non isolé • Tous les soins sont possibles en : - Respectant les précautions générales - S’assurant de la présence systématique d’un accompagnant (conjoint, famille, aide à domicile…) pouvant suivre et réexpliquer les conseils donnés par le praticien et réaliser une surveillance postopératoire • Limiter au maximum le nombre de séances de soins • Adapter les mesures d’hygiène bucco-dentaire aux capacités physiques/psychiques du patient. Si nécessaire, mettre en place une hygiène orale assistée Patient âgé dépendant, polypathologique et polymédiqué isolé et/ou non coopérant • Limiter la prise en charge aux actes strictement nécessaires en prenant en compte le rapport bénéfice / risque (par exemple réparer une prothèse amovible plutôt que la refaire) : le but dans cette situation est de privilégier le confort et la qualité de vie • Prise en charge chirurgicale spécialisée voire prise en charge hospitalière pour les actes chirurgicaux 95 15/10/13 20:01 PATIENT ÂGÉ RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER Conséquences de la sénescence au niveau buccal : • Hyposialie • Fêlures, pertes de substance par érosion, attrition ou abrasion, rétrécissement, voire oblitération des cavités pulpaires, caries de collet • Baisse des capacités de cicatrisation et de remodelage de l’os alvéolaire • Atrophie de la muqueuse buccale • Altération du goût Type de risque √ Risque d’interactions médicamenteuses Précaution vis-à-vis de la dose d’anesthésique utilisée Situations cliniques • Contacter le médecin traitant pour obtenir l’anamnèse complète du patient • Demander au patient ou à l’entourage d’apporter un double des ordonnances • Pour les choix thérapeutiques, il faut prendre en compte le rapport bénéfices / risques : - Bénéfices : amélioration de la qualité de vie, du confort du patient - Risques : effets secondaires et survenue de complications • Identifier s’il existe un risque infectieux ou hémorragique majoré en prenant en compte : - Les maladies du patient (se référer aux fiches correspondantes) - Les traitements du patient (se référer aux fiches correspondantes) • Conseils pour des soins d’hygiène bucco-dentaire systématiques et réguliers • Faire attention au risque de chute dans le cabinet • Pour l’anesthésie, diminuer la quantité totale d’anesthésique local • Favoriser des séances de soins courtes • Eviter une hypotension orthostatique en fin de soins en relevant le patient lentement • Pour les prescriptions médicamenteuses, faire attention aux interactions, aux contre-indications et à la qualité de la fonction rénale Chez les patients âgés, on constate donc fréquemment : • Une xérostomie (physiologique, mais souvent majorée par certains médicaments, un diabète, une radiothérapie cervico-faciale, un syndrome sec …) • Une diminution de l’efficacité masticatoire • Des prothèses amovibles souvent moins adaptées (source de handicap social et obstacle à un bon état nutritionnel) • Des mycoses (favorisées par l’hyposialie, un diabète mal équilibré, le mauvais entretien ou la mauvaise adaptation des prothèses amovibles, des traitements corticoïdes ou antibiotiques, une perte de dimension verticale d’occlusion…) • Un manque d’hygiène orale et d’entretien des prothèses amovibles par perte d’autonomie Infectieux √ Synthèse des risques potentiels en odontologie Hémorragique √ NON Anesthésique √ Risque de chute et d’hypotension orthostatique Autres Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [4] Points clés • Le patient âgé est souvent polymédiqué et polypathologique • La prise en charge odontologique doit être adaptée : - Au degré d’autonomie - Aux antécédents et aux traitements - A l’isolement social (patient seul ou présence d’un conjoint, d’un membre de la famille, d’une aide à domicile…) et/ou géographique - Au degré de compliance • L’anamnèse du patient est parfois difficile. Le patient peut ne pas se souvenir d’un traitement en cours ou antérieur • Beaucoup de patients âgés ignorent leur insuffisance rénale • L’état bucco-dentaire influence fortement les capacités du patient à se nourrir correctement : le chirurgiendentiste a un rôle important dans le rétablissement de la fonction masticatoire • La dénutrition majore l’immunodépression et donc le risque infectieux • Un mauvais état bucco-dentaire favorise les broncho-pneumopathies récidivantes • Le chirurgien-dentiste est souvent sollicité pour la recherche et l’éradication de foyers infectieux bucco-dentaires chez des patients âgés (avant un traitement par bisphosphonates, une radiothérapie et/ou une chimiothérapie, la pose d’une prothèse articulaire, la pose d’une prothèse valvulaire cardiaque…) ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 94-95 PATIENT ÂGÉ 96 RISQUES DUS À UN ÉTAT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [7] • Chez le patient âgé, réduire de moitié la dose d’anesthésique réservée à l’adulte (cf. page 21) Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [1,7] Antibiotiques • L’âge ne contre-indique pas la prescription d’antibiotique • Prendre en compte la fonction rénale pour adapter les posologies des antibiotiques (notamment l’amoxicilline) • Attention au risque de déshydratation suite aux diarrhées fréquentes avec amoxicilline/ac. clavulanique ou métronidazole • Prendre en compte les maladies et/ou traitements du patient Antalgiques et anti-inflammatoires • Les AINS sont déconseillés chez les patients âgés en raison du risque accru de saignement digestif potentiellement grave, du risque d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, du risque de décompensation d’une cardiopathie sousjacente • Les antalgiques de palier II (opioïdes) doivent être utilisés avec précaution en raison du risque de somnolence, de dépression respiratoire, de syndrome confusionnel, de constipation et de rétention urinaire • Prendre en compte les maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • L’âge ne contre-indique pas la prescription d’antifongiques • Prendre en compte les maladies et/ou traitements du patient Références 1. AFSSAPS. Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé. Mise au point. Juin 2005 2. Direction Générale de la Santé. SD2B. Prévention bucco-dentaire chez les personnes âgées. Mai 2006 3. Institut de Veille Sanitaire. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. Numéro thématique. La santé des personnes âgées. N°5-6. 7 février 2006. 4.Preston AJ. Dental management of the elderly patient. Dent update 2012; 39:141-144 5. Scully C, Ettinger RL. The influence of systemic diseases on oral health care in older adults. JADA 2007;138(9 supplement):7S-14S 6.Ship JA, Pillemer SR and Baum BJ. Xerostomia and the geriatric patient. J Am Geriatric Soc. 2002 Mar 50(3):535-43 7. Vidal 2013. 89e édition ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 96-97 PATIENT ÂGÉ CHAPITRE IV RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Agents antiplaquettaires................................................... 98 Anticoagulants AVK ..........................................................102 Anticoagulants non AVK ..................................................105 Bisphosphonates et autres antirésorbeurs osseux.......108 Radiothérapie cervico-faciale .......................................... 113 Chimiothérapie et autres thérapies médicamenteuses anti-cancéreuses................................................................117 Corticothérapie au long cours ......................................... 121 Immunosuppresseurs autres que les corticoïdes .........125 97 15/10/13 20:01 98 RISQUES DUS À UN TRAITEMENT AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES Généralités [2,4,5,7] NON RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Prise en charge au cabinet dentaire [1,3,6,7] Points clés • Un traitement par AAP ne doit être ni modifié ni arrêté quels que soient les soins bucco-dentaires prévus • Même si le risque hémorragique est majoré, aucun examen biologique ne permet de l’évaluer • L’évaluation du risque hémorragique repose sur : - La nature du traitement par AAP : monothérapie ou bithérapie - La nature de l’acte à réaliser - La présence d’un autre facteur de risque hémorragique : affection hépatique, thrombopénie … • Il faut prendre en compte la stabilité de la maladie du patient Précautions générales • Contacter le médecin traitant en cas de doute sur la nature du traitement ou sur la stabilité de la maladie • S’il n’y a pas de contre-indication, utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour limiter le saignement local • Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses Situations cliniques Actes sans risque hémorragique Avulsion en secteur localisé Pose d’implant unitaire Détratrage sous-gingival Surfaçage Actes à risque hémorragique modéré Actes à haut risque hémorragique Traitement AAP par monothérapie Soins conservateurs Soins prothétiques Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale Détartrage supragingival Avulsion de plus de 3 dents Chirurgie parodontale, mucogingivale Enucléation kystique et chirurgie apicale Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique Avulsion de dents temporaires Avulsion de dents au parodonte amoindri Avulsion de dents incluses Pose d’implants multiples Biopsie Pas de spécificités particulières Respecter les précautions générales Protocole d’hémostase locale* (cf. page 132) * Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique : inflammation gingivale, thrombopénie, affection hépatique, observance, compliance et autonomie du patient… 99 15/10/13 20:01 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES Mode d’action Les agents antiplaquettaires (AAP) entrainent un trouble de l’hémostase primaire (ils altèrent la formation du clou plaquettaire). Ils peuvent agir sur les trois phases de l’hémostase primaire : l’adhésion, l’activation et l’agrégation plaquettaire. Principales indications • Prévention des évènements athérothrombotiques (angor stable, angor instable, infarctus du myocarde, AVC ischémique, artérite oblitérante des membres inférieurs) • Vascularites (maladie de Behçet, maladie de Kawasaki) • Troubles de l’hémostase (syndrome des antiphospholipides, maladie de Vaquez…) • Prévention secondaire après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l’athérosclérose • Patient ayant bénéficié d’une angioplastie avec ou sans pose de stent, ou d’un pontage aorto-coronaire Dénomination commerciale Aspirine® Aspégic®, Kardegic® Dénomination commune internationale Principales familles Aspirine et dérivés salicylés à faibles doses (75mg à 300mg/j) Acide acétylsalicylique (AAS) Acétylsalicylate de lysine Cébutid® Plavix® Efient® Brilique® Ticlid® Flurbiprofène Asasantine® Duoplavin® Thiénopyridines Clopidogrel Prasugrel Ticagrélor Ticlopidine AINS Associations Dypiridamole + AAS Clopidogrel + AAS Répercussions buccales [6] • Ces médicaments peuvent être prescrits en monothérapie ou en bithérapie. OUI Synthèse des risques potentiels en odontologie • Lésions hémorragiques des muqueuses : pétéchies, purpura, bulles hémorragiques Type de risque √ Risque d’interactions médicamenteuses Précautions vis-à-vis de la technique employée Trouble de l’hémostase primaire √ √ Hémorragique √ Infectieux Anesthésique √ Patient potentiellement à risque d’infarctus du myocarde et d’AVC Autres Médicamenteux ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 98-99 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES Actes à risque hémorragique modéré Actes à haut risque hémorragique RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Actes sans risque hémorragique Avulsion en secteur localisé Pose d’implant unitaire Détratrage sous-gingival Surfaçage Actes à risque hémorragique modéré Actes à haut risque hémorragique Cas particulier de l’aspirine à forte dose RISQUES DUS À UN TRAITEMENT • La prise d’aspirine à une dose totale journalière supérieure à 500 mg répond à des indications antalgique et/ou antipyrétique et/ou anti-inflammatoire • Pour la chirurgie buccale, parodontale ou implantaire, il est préférable d’arrêter le traitement par aspirine et de différer l’intervention à 5 jours si l’on tient compte de la compétence hémostatique ou a 10 jours si l’on souhaite que l’action de l’aspirine ait totalement disparu. Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [6] • Les anesthésies locorégionales sont déconseillées en raison du risque d’hématome expansif, en particulier, l’anesthésie au foramen mandibulaire pour laquelle il existe un risque d’hématome du pharynx potentiellement mortel Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [7] Antibiotiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Antalgiques et anti-inflammatoires • Les AINS sont déconseillés chez les patients traités par n’importe quel AAP (augmentation du risque ulcérogène et du risque d’hémorragie digestive) • L’utilisation de corticoïdes chez les patients traités par AAS nécessite une surveillance : risque de surdosage de l’AAS après arrêt des corticoïdes (les corticoïdes augmentent l’élimination de l’AAS) • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Le fluconazole (Triflucan®) est déconseillé chez les patients traités par clopidogrel • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Autres • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Actes contre-indiqués [6] • La prise d’AAP en elle-même ne contre indique aucun acte, cependant, il faut prendre en compte la maladie pour laquelle le patient prend son traitement antiplaquettaire. Celle-ci peut contre-indiquer certains actes buccodentaires (exemple du risque d’endocardite infectieuse). • En cas de doute, prendre l’avis du cardiologue ou du neurologue traitant. Références 1. European Society of Cardiology – Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Heart Journal 2009;30:2769-2812 2. HAS – Recommandations - Bon usage des agents antiplaquettaires. Juin 2012 3. Korte W and coll. Peri-operative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. Thromb Haemost 2011; 105:743-749 4. Patrono C and coll. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004;25:166-181 5. Patrono C and coll. Antiplatelet agents for the treatment and prevention of atherothrombosis. European Heart Journal 2011;32:2922-2932 6. Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale – Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires en odontostomatologie. Recommandations. Medecine Buccale Chirurgie Buccale 2005; 11(2):55-76 7. Vidal 2013. 89e édition. 101 15/10/13 20:01 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES Traitement AAP par bithérapie Soins conservateurs Soins prothétiques Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale Détartrage supragingival Prise en charge chirurgicale spécialisée Avulsion de plus de 3 dents Chirurgie parodontale, mucogingivale Enucléation kystique et chirurgie apicale Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique Avulsion de dents temporaires Avulsion de dents au parodonte amoindri Avulsion de dents incluses Pose d’implants multiples Biopsie Respecter les précautions générales Respecter les précautions générales Protocole d’hémostase locale* (cf. page 132) * Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique : inflammation gingivale, thrombopénie, affection hépatique, observance, compliance et autonomie du patient… Actes sans risque hémorragique Avulsion en secteur localisé Pose d’implant unitaire Détratrage sous-gingival Surfaçage Traitement AAP associé à un traitement anticoagulant Soins conservateurs Soins prothétiques Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale Détartrage supragingival Avulsion de plus de 3 dents Chirurgie parodontale, mucogingivale Enucléation kystique et chirurgie apicale Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique Avulsion de dents temporaires Avulsion de dents au parodonte amoindri Avulsion de dents incluses Pose d’implants multiples Biopsie Respecter les précautions générales Prise en charge chirurgicale spécialisée * Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique : inflammation gingivale, thrombopénie, affection hépatique, observance, compliance et autonomie du patient… ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 100-101 100 AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES RISQUES DUS À UN TRAITEMENT ANTICOAGULANTS AVK Généralités [1,3,4] Mode d’administration Per-os RISQUES DUS À UN TRAITEMENT √ √ Troubles de la coagulation plasmatique Si patient porteur d’une prothèse valvulaire cardiaque NON Infectieux Risque d’interactions médicamenteuses Précautions vis-à-vis de la technique employée OUI Synthèse des risques potentiels en odontologie Hémorragique √ Type de risque Anesthésique √ √ Autres Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [1-3] Points clés • Aucun arrêt ni modification du traitement par anticoagulants ne doit être entrepris. • Le risque hémorragique est majoré chez les patients traités par AVK. • L’évaluation du risque hémorragique repose sur : - La valeur de l’INR dans les 24 heures précédant l’intervention chirurgicale - La nature de l’acte à réaliser - La présence d’un autre facteur de risque hémorragique (affection hépatique, thrombopénie, …) • Il faut prendre en compte la stabilité de la maladie du patient Précautions générales • Contacter le cardiologue ou le médecin traitant en cas de doute sur le traitement ou sur la stabilité de la maladie • S’il n’y a pas de contre-indication, utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour limiter le saignement local • Importance des conseils post-opératoires • Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses Situations cliniques Actes sans risque hémorragique Avulsion en secteur localisé Pose d’implant unitaire Détratrage sous-gingival Surfaçage Actes à risque hémorragique modéré Actes à haut risque hémorragique Patients traités par AVK avec INR ≤ 3 sans risque médical associé Soins conservateurs Soins prothétiques Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale Détartrage supragingival Prise en charge chirurgicale spécialisée Avulsion de plus de 3 dents Chirurgie parodontale, mucogingivale Enucléation kystique et chirurgie apicale Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique Avulsion de dents temporaires Avulsion de dents au parodonte amoindri Avulsion de dents incluses Pose d’implants multiples Biopsie Respecter les précautions générales Respecter les précautions générales Protocole d’hémostase locale* (cf. page 132) * Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique : inflammation gingivale, thrombopénie, affection hépatique, observance, compliance et autonomie du patient… 15/10/13 20:01 103 ANTICOAGULANTS AVK Mode d’action Les Anti Vitamines K (AVK) sont des anticoagulants qui diminuent la concentration plasmatique des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants (Facteurs II, VII, IX et X). Ils provoquent ainsi un trouble de la deuxième phase de l’hémostase : la coagulation plasmatique. Principales familles Dénomination commerciale Sintrom®, Minisintrom® Coumadine® Anti vitamines K (AVK) Dérivés de la coumarine Acénocoumarol Warfarine Previscan® 2à3 2à3 INR cible 2à3 3 à 6 mois minimum Longue durée 2à3 Durée du traitement Dérivés de l’indanedione Fluindione Principales indications Indications Arythmie par fibrillation auriculaire Longue durée 2à3 Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire Infarctus du myocarde compliqué Longue durée 3 à 4,5 en fonction de la position de la valve 3 mois post-opératoire Prothèse valvulaire cardiaque tissulaire Longue durée Cardiopathies valvulaires Prothèse valvulaire cardiaque mécanique L’INR est l’examen biologique qui permet de surveiller le degré d’anticoagulation des patients traités par AVK. Chez un patient ne prenant pas d’AVK, l’INR est de 1. Répercussions buccales • Lésions hémorragiques des muqueuses : pétéchies, purpura, bulles hémorragiques Répercussions générales à prendre en compte Hématome post-extractionnel chez un patient traité par AVK • Risque majoré de saignements (épistaxis, hématome…) ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 102-103 102 ANTICOAGULANTS AVK RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Actes sans risque hémorragique Avulsion en secteur localisé Pose d’implant unitaire Détratrage sous-gingival Surfaçage Actes à risque hémorragique modéré Actes à haut risque hémorragique ANTICOAGULANTS NON AVK Généralités [1-4] Nom de spécialité Calciparine® RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Mode d’action Mode d’administration Voie sous-cutanée Per-os Per-os Per-os Voie sous-cutanée Inhibiteur direct, sélectif du facteur Xa Inhibiteur direct et réversible de la thrombine libre ou fixée à la fibrine ou au thrombus Potentialisent l’effet inhibiteur de l’antithrombine III (inhibiteur naturel de la coagulation) Mode d’action Les anticoagulants inhibent la deuxième phase de l’hémostase : la coagulation plasmatique. Principales familles Héparines Héparines non fractionnées • Héparine calcique Héparines de bas poids moléculaires (HBPM) • Nadroparine Pradaxa® Fraxiparine® Fraxodi® Inohep® Lovenox® Fragmine® Antithrombines directes • Dabigatran étexilate Arixtra® Xarelto® Eliquis® • Tinzaparine • Enoxaparine • Daltéparine Inhibiteurs du facteur X activé • Fondaparinux • Rivaroxaban • Apixaban Principales indications Indications des héparines : - Traitement préventif des thromboses veineuses profondes - Traitement curatif des thromboses veineuses, de l’embolie pulmonaire, des thromboses artérielles pour limiter l’extension du thrombus - Certaines formes de coagulations intra-vasculaires disséminées - Prévention de la coagulation du circuit de circulation extra-corporelle au cours de l’hémodialyse Indications des antithrombines directes et des inhibiteurs du facteur X activé : - Prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique - Traitement de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire non proximale - Fibrillation atriale non valvulaire Répercussions générales à prendre en compte • Risque de saignements (épistaxis, hématome…) • Risque de thrombopénie induite par l’héparine Répercussions buccales • Lésions hémorragiques des muqueuses : pétéchies, purpura, bulles hémorragiques 15/10/13 20:01 105 ANTICOAGULANTS NON AVK Patients traités par bithérapie (AVK et agent plaquettaire) ou patients traités par AVK avec un risque médical associé (affection hépatique, thrombopénie …) ou patients traités par AVK avec un INR > 3 Soins conservateurs Soins prothétiques Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale Détartrage supragingival Avulsion de plus de 3 dents Enucléation kystique et chirurgie apicale Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique Avulsion de dents temporaires Avulsion de dents au parodonte amoindri Avulsion de dents incluses Pose d’implants multiples Biopsie Respecter les précautions générales Prise en charge chirurgicale spécialisée Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [1-3] • Les anesthésies locorégionales sont déconseillées en raison du risque d’hématome expansif, en particulier, l’anesthésie au foramen mandibulaire pour laquelle il existe un risque d’hématome du pharynx potentiellement mortel Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [4] Antibiotiques • Les cyclines, les macrolides et le métronidazole nécessitent des précautions d’emploi (interaction avec les AVK risque d’augmentation importante de l’INR) • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antalgiques et anti-inflammatoires • Les AINS sont déconseillés • Les corticoïdes nécessitent des précautions d’emploi • Le tramadol nécessite des précautions d’emploi • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Le miconazole (par voie locale et générale) est contre-indiqué • Le fluconazole et l’itraconazole nécessitent des précautions d’emploi • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Autre • La carbamazépine (Tegrétol®) nécessite des précautions d’emploi • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Actes contre-indiqués au cabinet dentaire [3] • La prise d’AVK contre-indique la chirurgie muco-gingivale Références 1. Perry DJ, Noakes JC, Helliwell PS. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. British Dental Journal 2007;203:389-393 2. Nematullah A and al. Dental surgery for patients on anticoagulant therapy with warfarine : a systematic review and meta-analysis. JCDA 2009;75(1):41-41h 3. SFMBCB – Recommandations pour la prise en charge des patients sous anti-vitamines K en chirurgie bucco-dentaire. Medecine Buccale Chirurgie Buccale 2006; 12(4):187-212 4. Vidal 2013. 89e édition. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 104-105 104 ANTICOAGULANTS AVK OUI NON Synthèse des risques potentiels en odontologie RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Type de risque √ Risque d’interactions médicamenteuses Précautions vis-à-vis de la technique employée Trouble de la coagulation plasmatique √ √ Hémorragique √ Infectieux Anesthésique √ Actes à risque hémorragique modéré Actes à haut risque hémorragique RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Actes sans risque hémorragique Avulsion en secteur localisé Pose d’implant unitaire Détartrage sous-gingival Surfaçage Actes à risque hémorragique modéré Actes à haut risque hémorragique Patient sous antithrombines directes ou inhibiteurs du facteur Xa Soins conservateurs Soins prothétiques Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale Détartrage supragingival Avulsion de plus de 3 dents Chirurgie parodontale, mucogingivale Enucléation kystique et chirurgie apicale Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique Avulsion de dents temporaires Avulsion de dents au parodonte amoindri Avulsion de dents incluses Pose d’implants multiples Biopsie Respecter les précautions générales Prise en charge chirurgicale spécialisée A ce jour, en l’absence de données sur la prise en charge des patients sous antithrombines directes ou inhibiteurs du facteur Xa, il est conseillé d’orienter le patient vers une structure spécialisée pour tout acte à risque hémorragique (modéré ou à haut risque). Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [2,3] • Les anesthésies locorégionales sont déconseillées en raison du risque d’hématome expansif, en particulier, l’anesthésie au foramen mandibulaire pour laquelle il existe un risque d’hématome du pharynx potentiellement mortel Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [2,4] Antibiotiques • Les macrolides sont déconseillés chez les patients traités par apixaban et rivaroxaban • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antalgiques et anti-inflammatoires • Les AINS sont déconseillés • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Les antifongiques azolés sont déconseillés chez les patients traités par apixaban et rivaroxaban • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Actes contre-indiqués au cabinet dentaire • La prise d’anticoagulants contre-indique la chirurgie muco-gingivale Références 1. Baglin T and al. Guidelines on the use and monitoring of heparin. British Society for Haematology 2006;133:19-34 2. Lansonneur C, Guillou P, Hacquard A, Devisse M, Lelievre J, Le Gal G, Boisramé-Gastrin S. Nouveaux anticoagulants. Mise au point et enjeux en chirurgie orale. Med Buccale Chir Buccale 2012 3. Fontana P, Bounameaux H. The new antithrombotics in 2009. Rev Med Suisse 2009;5(189):303-7 4. Vidal 2013. 89e édition. 15/10/13 20:01 107 ANTICOAGULANTS NON AVK Médicamenteux Autres Prise en charge au cabinet dentaire [1-3] Points clés • Aucun arrêt ni modification du traitement par anticoagulants n’est justifié • Le risque hémorragique est majoré chez ces patients • Chez les patients traités par héparine, il y a un risque de thrombopénie héparino-induite • Les patients traités par héparines non fractionnées sont surveillés grâce au TCA, mais ces patients sont rarement traités en cabinet dentaire • En règle générale les HBPM n’allongent pas le TCA, cet examen n’est donc pas utilisé pour la surveillance de ces traitements • L’évaluation du risque hémorragique repose sur : - Le type de traitement anticoagulant - La nature de l’acte à réaliser - La présence d’un autre facteur de risque hémorragique : affection hépatique, thrombopénie … • L’INR n’apporte pas d’information sur le risque hémorragique chez les patients traités par anticoagulant non AVK • Il faut également prendre en compte la stabilité de la maladie du patient Précautions générales • Contacter le cardiologue ou le médecin traitant • S’il n’y a pas de contre-indication, utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour limiter le saignement local • Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses Situations cliniques [1-3] Actes sans risque hémorragique Avulsion en secteur localisé Pose d’implant unitaire Détartrage sous-gingival Surfaçage Patient traité par héparines Soins conservateurs Soins prothétiques Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale Détartrage supragingival Respecter les précautions générales Protocole d’hémostase* Prise en charge chirurgicale spécialisée Avulsion de plus de 3 dents Chirurgie parodontale, mucogingivale Enucléation kystique et chirurgie apicale Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique Avulsion de dents temporaires Avulsion de dents au parodonte amoindri Avulsion de dents incluses Pose d’implants multiples Biopsie Respecter les précautions générales * Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique : inflammation gingivale, thrombopénie, affection hépatique, observance, compliance et autonomie du patient… ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 106-107 106 ANTICOAGULANTS NON AVK RISQUES DUS À UN TRAITEMENT BISPHOSPHONATES ET AUTRES ANTIRÉSORBEURS OSSEUX Avec la participation du Dr Blandine RUHIN (Chirurgien maxillo-facial, Paris) Pamidronate Tiludronate Etidronate Lytos® Clastoban ® Ostepam® Skélid® Didronel® Orale Orale Orale/IV IV Orale Orale Ostéoporose Maladie de Paget Ostéoporose Onco-hématologie Onco-hématologie Maladie de Paget Maladie de Paget Ostéoporose Indications Clodronate Fosamax® Fosavance® Adrovance® Orale Ostéoporose Onco-hématologie BPs de troisième génération Prolia® Xgeva® Orale SC SC Ostéoporose Ostéoporose Oncologie Répercussions buccales [4] RISQUES DUS À UN TRAITEMENT • Ulcération buccale (effet toxique direct et indirect des bisphosphonates sur la muqueuse buccale) • Ostéonécrose des mâchoires (ONM) √ OUI NON Précautions vis-à-vis de la technique employée Risque d’ostéonécrose des mâchoires Synthèse des risques potentiels en odontologie Infectieux √ √ √ Les ONM spontanées (plus rares) Aucun examen radiologique ne permet de prédire la survenue de ces lésions. Les ONM révélées par un acte chirurgical sur l’os alvéolaire : avulsion, pose d’un implant, chirurgie parodontale, résection apicale. Les maladies parodontales, une mauvaise hygiène, une prothèse mal ajustée, une infection endodontique sont considérées comme des facteurs aggravants. On différencie : L’ostéonécrose des mâchoires (ONM) [2,4-6] √ Type de risque Hémorragique Anesthésique Autres Médicamenteux Définition : L’ONM associée aux BPs se traduit par une exposition d’os nécrosé dans la cavité buccale depuis au moins 8 semaines chez un patient traité ou ayant été traité par BPs, sans antécédents d’irradiation cervico-faciale et en l’absence de toute métastase dans les maxillaires. La nécrose osseuse peut être accompagnée de signes cliniques : - non spécifiques (stade 0) - asymptomatiques (stade 1) - symptomatiques (stade 2) - extensifs et évolutifs : fracture, fistule, cellulite (stade 3) Ostéonécrose chez un patient traité par bisphosphonates 15/10/13 20:01 109 BISPHOSPHONATES ET AUTRES ANTIRÉSORBEURS OSSEUX Généralités [1,2,7,10] Mode d’action et indications Les traitements antirésorbeurs sont indiqués dans différents types de pathologies bénignes ou malignes. Il en existe plusieurs classes pharmaceutiques dont les bisphosphonates (BPs) et le denosumab. Grâce à leur effet antiostéoclastique, les BPs sont des inhibiteurs de la résorption osseuse. Les BPs présentent une forte affinité pour le tissu osseux en remaniement et présentent également une action anti-angiogénique. Développé plus récemment, le denosumab est un anticorps monoclonal qui présente une action spécifique anti-ostéoclastique. Ces deux types de traitements antirésorbeurs osseux ont été associés à un risque d’ostéonécrose des mâchoires. Par ailleurs, dans des indications oncologiques, deux traitements anti-angiogéniques (le bevacizumab et le Sunitinib) présentent un risque d’ostéonécrose des mâchoires notamment lorsqu’ils sont utilisés en association avec les BPs. Voie d’administration Les indications de ces antirésorbeurs osseux concernent des affections bénignes ou malignes, visant notamment à diminuer le risque de fracture et les douleurs osseuses. • Affections bénignes : ostéoporose post-ménopausique, ostéoporose cortico-induite, maladie de Paget, ostéogénèse imparfaite… • Affections malignes : traitement des métastases osseuses (cancers du sein, du poumon et de la prostate), de l’hypercalcémie maligne et des myélomes multiples Principales familles d’antirésorbeurs osseux Dénominations commerciales Alendronate Actonel® Orale / IV IV Onco-hématologie Ostéoporose Maladie de Paget Dénomination Commune Internationale Risédronate Bonviva® Bondronat® IV 1 injection / mois IV 1 injection /an BPs de première génération Ibandronate Zométa® Aclasta® BPs de deuxième génération Zolédronate Denosumab Protelos® Antirésorbeurs osseux (autres que BP) Ranélate de strontium ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 108-109 108 BISPHOSPHONATES ET AUTRES ANTIRÉSORBEURS OSSEUX 110 RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Prise en charge au cabinet dentaire [2,4-6] Situations cliniques [1-3,6,8-10] RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Patient candidat à un traitement par antirésorbeurs osseux 1/ Information du patient sur le risque d’ONM induit par le traitement 2/ Dépistage des foyers infectieux bucco-dentaires : examen clinique et bilan radiologique (orthopantomogramme, bilan long cône. En cas de doute : imagerie 3D) 3/ Prévention : enseignement à l’hygiène bucco-dentaire, arrêt du tabac 4/ Soins : éliminer tous les foyers infectieux bucco-dentaires, les dents non restaurables et celles ayant un pronostic réservé doivent être extraites Pour les affections malignes : démarrage des BPs après cicatrisation muqueuse 5/ Il n’est pas recommandé de déposer des implants ostéointégrés ni d’avulser des dents incluses asymptomatiques Patient traité par antirésorbeurs osseux, présentant un risque faible d’ONM • Tous les soins d’hygiène, restaurateurs, endodontiques et prothétiques sont possibles en respectant les précautions générales • Si une avulsion est nécessaire : - Avant l’intervention : réduire l’inflammation ou l’infection locale (assainissement parodontal, bain de bouche à la chlorhexidine…) - Prescription antibiotique à débuter la veille de l’acte et à poursuivre jusqu’à la cicatrisation muqueuse (associé à des bains de bouche à la chlorhexidine) - Technique opératoire la moins traumatique possible - Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée - Régulariser la crête alvéolaire si cela est nécessaire - Rapprochement des berges de la plaie, sans tension - Surveillance prolongée de la cicatrisation muqueuse et osseuse (3 mois) Patient traité par antirésorbeurs osseux, présentant un risque plus élevé d’ONM • Respecter les précautions générales • Tous les soins n’impliquant pas de manipulation de l’os peuvent être réalisés en cabinet dentaire (soins restaurateurs, détartrage, traitement prothétique etc…) • Les soins impliquant un abord osseux direct doivent être évités • Les dents non restaurables peuvent être traitées par amputation coronaire et traitement endodontique • Des contentions peuvent être envisagées pour les dents mobiles • Si une avulsion est nécessaire : Prise en charge hospitalière Patient ayant eu un traitement par BP ou un autre antirésorbeur osseux • Traitement par voie IV : le risque d’ONM perdure pendant plusieurs dizaines d’années • Traitement par voie orale : le risque d’ONM diminue lentement avec le temps • Appliquer la même évaluation du risque et la même prise en charge que pour les patients en cours de traitement • Le risque résiduel doit toujours être corrélé à la dose cumulée (doses et durée de traitement) • Prendre contact avec le médecin prescripteur en cas de doute sur le traitement pris par le patient Patient présentant une ONM avérée ou une suspicion d’ONM • Prescrire au patient des bains de bouche à la Chlorhexidine (2 fois par jour) et l’adresser en milieu hospitalier : service d’odontologie, de stomatologie ou de chirurgie maxillo-faciale 111 15/10/13 20:01 BISPHOSPHONATES ET AUTRES ANTIRÉSORBEURS OSSEUX Points clés • L’incidence de l’ONM est estimée : - Entre 1% et 10% chez les patients traités par BPs IV pour des affections malignes - Entre 0,001% et 0,1% chez les patients traités par BPs oraux pour des affections bénignes • La quasi-totalité des ONMs associées aux BPs surviennent avec les molécules les plus puissantes et notamment l’acide zolédronique (Zométa®) • Le risque d’ONM augmente avec la dose cumulée de BPs (durée et biodisponibilité) • La corticothérapie associée au traitement par BPs augmente le risque d’ONM • La polyarthrite rhumatoïde associée aux BPs semble augmenter le risque d’ONM • L’ONM est plus fréquente à la mandibule qu’au maxillaire • Des cas d’ONM ont été rapportés chez des patients traités par des antiangiogéniques, le sunitinib (Sutent®) et le bevacizumab (Avastin®) ayant reçu précédemment ou de façon concomitante des bisphosphonates • Il existe un risque d’ONM chez les patients traités par denosumab (Xgeva®, Prolia®) • A ce jour, il n’existe aucun cas rapporté d’ONM sous ranélate de strontium (Protelos®) Précautions générales Evaluation du risque d’ONM [10] Risque faible • Traitement d’une affection bénigne • BPs oraux, denosumab ou BPs IV en injection annuelle (ex ZoledronateAclasta®) • Traitement depuis moins de deux ans • Traitement d’une affection maligne • BP IV ou denosumab de longue durée • Médicaments associés : - Immunosuppresseurs - Chimiothérapie - Corticothérapie en cours ou antérieure - Anti-angiogéniques associés ou non aux BPs • Patient ≥ 65 ans • Comorbidité • Maladie parodontale non stabilisée • Mauvaise hygiène • Traumatisme prothétique • Fumeur • Avulsion simple et localisée • Chirurgie extensive ou avulsions multiples • Zone postérieure des mâchoires, exostoses, torus mandibulaire ou maxillaire, crête mylohyoïdienne • Pas de comorbidité • Etat dentaire et parodontal sain • Bonne hygiène • Non fumeur • Pas de traumatisme ou de blessure par prothèse dentaire Risque plus élevé • Contacter le médecin prescripteur en cas de doute sur la molécule prescrite ou sur l’indication du traitement • Informer le patient sur le risque d’ostéonécrose des mâchoires • Le maintien d’une bonne hygiène orale et les soins dentaires sont d’une importance capitale • Suivi bucco-dentaire deux fois par an ou au moindre symptôme (douleur, inflammation, gonflement…) • L’arrêt temporaire d’un traitement par bisphosphonates pour des soins bucco-dentaires est inutile • Evaluer le niveau de risque de survenue d’une ONM : - Risque faible - Risque plus élevé • Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée Facteurs liés au patient Facteurs liés au traitement Facteurs liés à l’acte ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 110-111 BISPHOSPHONATES ET AUTRES ANTIRÉSORBEURS OSSEUX 112 RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [1] • Eviter les anesthésies intraosseuses, intraseptales et intraligamentaires • Les dernières recommandations ne mentionnent aucune restriction concernant l’emploi des vasoconstricteurs chez ces patients RADIOTHÉRAPIE CERVICO-FACIALE Avec la participation du Dr Chloé BERTOLUS (Chirurgien maxillo-facial, Paris) Généralités [1] RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Mode d’action La radiothérapie consiste à utiliser des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements dits ionisants, délivrés à une certaine dose (mesurée en Grays, Gy) endommagent l’ADN des cellules cancéreuses, les empêchant de se multiplier et entrainant leur disparition. Actuellement, les rayonnements utilisés, majoritairement des photons de rayons X de haute énergie (plusieurs méga volts) sont produits par des accélérateurs de particules. Grâce à la radiothérapie conformationnellle avec modulation d’intensité (RCMI) les doses délivrées sont adaptées aux besoins et aux territoires traités. Indications La radiothérapie est un traitement efficace, réalisé soit à visée curative pour guérir, soit à visée palliative pour soulager quand il n’y a plus espoir de guérison, soit à visée symptomatique. La radiothérapie cervico-faciale a une place importante dans la prise en charge des cancers des VADS (voies aériennes et digestives supérieures). La radiothérapie peut être associée à d’autres traitements anti-cancéreux, comme la chirurgie ou la chimiothérapie. L’ordre dans lequel se déroulent les différents traitements dépend du type de cancer et de son stade d’évolution. Principales familles • La voie externe (ou radiothérapie externe) est la plus fréquente. Les rayons (des photons de haute énergie ou des électrons) sont émis en faisceau par un accélérateur situé à proximité du patient. Ils traversent la peau pour atteindre la tumeur. • La voie interne (ou curiethérapie) met en œuvre des sources radioactives (Iridium, Césium, Iode 125) sous forme de billes, de petits fils ou de grains qui sont implantés directement à l’intérieur du corps du patient. Le critère décisionnel dans le choix des traitements est lié à la localisation de la tumeur, à ses extensions (par exemple les ganglions touchés par les cellules cancéreuses) et au niveau de risque. Dans certains cas, les deux types de traitement peuvent être associés. La dose pour le traitement d’un cancer de la sphère oro-faciale se situe en général entre 50 et 70 Grays (Gy). Répercussions buccales [1] Aiguës : • Mucites (ulcération, saignement, douleur, difficultés à l’alimentation) • Trismus Chroniques : • Hyposialie voir asialie, responsable de : caries, maladies parodontales, mycoses • Altération du goût • Constrictions des mâchoires • Ostéoradionécrose Caries chez un patient traité par radiothérapie cervico-faciale 113 15/10/13 20:01 RADIOTHÉRAPIE CERVICO-FACIALE Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Actes contre-indiqués au cabinet dentaire [1,2,10,11] • Adapter la prise en charge en fonction du niveau de risque d’ONM (faible ou plus élevé) • La pose d’implants n’est pas recommandée pour les patients traités par BPs IV dans le cadre d’une pathologie maligne • D’une manière générale, il convient d’évaluer le rapport bénéfice/risque pour le patient Références 1. AFSSAPS. Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bisphosphonates. http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/ Lettres-aux-professionnels-de-sante/Recommandations-sur-la-prise-en-charge-bucco-dentaire-des-patients-traites-par-bisphosphonates 2008 2. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related osteonecrosis of the Jaws. J Oral Maxillofac Sur. 2007 ; 65(3) : 369-376 3. Atalay B, et coll., Bisphosphonate-related osteonecrosis: laser-assisted surgical treatment or conventional surgery? Lasers Med Sci 2011; 26(6) : 815-823 4. Boonyapakorn T, Schirmer I, Reichart PA, Sturm I, Massenkeil G. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: Prospective study of 80 patients with miltiple myeolma and other malignancies; Oral Oncology 2008 ; 44 : 857-869 5. Edwards BJ et coll. Updates recommendations for managing the care of patients receiving oral bisphosphonate therapy : an advisory statement from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc, 2008, 139 (12) : 1674-1677 6. Khan et coll. Canadian consensus practice guidelines for bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw. J. Rheumatol, 2008, 35(7) : 1391-1397 7. Roos-Jansaker A-M, Renvert H, Lindahl C, Renvert S. Nine to forteen-year follow-up of implant treatment. Part III : factors associated with peri-implant lesions. J Clin Periodontol. 2006 ; 33 : 296-301 8. Semaan Abi Najm et coll. Ostéonécose des maxillaires dues aux bisphosphonates : mise au point. Méd Buccale Chir Buccale. 2008 ; 14 (1) : 5-18 9. Société Francaise de Chirurgie Orale. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires Recommandations de pratique clinique 10. Société Française de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et de Chirurgie Orale. Chirurgie orale et bisphosphonates. Recommandations de bonnes pratiques. Septembre 2013 11. Société Française de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et de Chirurgie Orale. Implantologie et bisphosphonates. Recommandations de bonnes pratiques. Juillet 2012 12. Vescovi P, Merigo E, Manfredi M, Meleti M, Fornaini C, Bonanini M, Rocca EP, Nammour S. Nd:YAG laser biostimulation in the treatment of bisphosphonateassociated osteonecrosis of the jaws : clinical experience in 28 cases. Photomed Laser Surg. 2008 ; 26(1) : 37-46 ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 112-113 BISPHOSPHONATES ET AUTRES ANTIRÉSORBEURS OSSEUX 114 RISQUES DUS À UN TRAITEMENT NON L’ostéoradionécrose Situations cliniques RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Patient pris en charge AVANT une radiothérapie cervico-faciale 1/ Prendre contact avec le médecin coordonnant les soins du patient 2/ Dépistage des foyers infectieux : examen clinique et bilan radiologique (orthopantomogramme, bilan long cône. Si doute : imagerie 3D) 3/ Dépose de tous les dispositifs orthodontiques 4/ Prévention : enseignement à l’hygiène bucco-dentaire et à la fluoroprophylaxie, confection des gouttières thermoformées, information sur le risque d’ostéoradionécrose et les effets indésirables du traitement au niveau buccal 5/ Soins : - Les soins dentaires doivent être réalisés le plus précocement et le plus rapidement possible (idéalement la radiothérapie débute après la cicatrisation muqueuse) - Eliminer tous les foyers infectieux bucco-dentaires actifs ou potentiels - Soins conservateurs envisageables si le patient est compliant, sinon envisager l’avulsion - Abstention pour les dents incluses asymptomatiques et les implants ostéointégrés Décision prise avec le radiothérapeute en fonction de l’acte à réaliser Soins ou avulsion Patient pris en charge PENDANT une radiothérapie cervico-faciale Prévention 1/ Hygiène bucco-dentaire et prothétique stricte 2/ Surveillance : risque de radiomucite au niveau muqueux Traitement Endodontique en site irradié Prise en charge hospitalière Avulsion en site irradié Soins ou avulsion Prothèses sur site irradié Protocole anti-infectieux niveau A Irradiation cervico-faciale ≥ 30 Gray Patient pris en charge APRÈS une radiothérapie cervico-faciale Irradiation cervico-faciale < 30 Gray Pas de précautions particulières Prothèses atraumatiques Prévention 1/ Hygiène bucco-dentaire et prothétique stricte suivi tous les 4 à 6 mois. 2/ Prévention des caries - Fluoroprophylaxie après cicatrisation de la muqueuse buccale (cf. précautions générales) - Traitement de l’hyposialie : humidification des muqueuses / substituts salivaires / sialogogues 115 15/10/13 20:01 RADIOTHÉRAPIE CERVICO-FACIALE L’ostéoradionécrose (ORN) est une nécrose osseuse qui résulte d’un déséquilibre des mécanismes homéostatiques et métaboliques sur un os ayant subi des radiations ionisantes. L’un des effets secondaires d’une radiothérapie est la nécrose endothéliale avec hyalinisation et thrombose vasculaire. Les moyens de défense de l’os s’en trouvent limités entraînant une diminution de la vitalité et une altération des capacités réparatrices et régénératrices. OUI √ Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs et de la technique employée Risque d’ostéoradionécrose Synthèse des risques potentiels en odontologie Ostéoradionécrose mandibulaire droite Traitement des ORN : - Diagnostic précoce et ORN d’étendue limitée : traitement conservateur, traitement non chirurgical (lavage antiseptique, antibiothérapie bimoléculaire longue jusqu’à cicatrisation complète, oxygénothérapie hyperbare, élimination du sequestre osseux). - ORN réfractaire avec aggravation de la symptomatologie : traitement radical par résection interruptrice associée à une reconstruction maxillo-faciale. Type de risque Infectieux √ √ √ √ Anesthésique Hémorragique Autres Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [3-6] Points clés • Quel que soit le type de radiothérapie cervico-faciale, il faut se mettre en rapport avec le radiothérapeute • La prise en charge dépend de la dose et des champs d’irradiation cervico-faciale • Pour une irradiation cervico-faciale inférieure à 30 Grays aucune prise en charge spécifique n’est requise • Le risque d’ostéoradionécrose reste présent tout au long de la vie • Les doses délivrées lors de l’irradiation sont adaptées aux besoins et aux territoires traités. Il est donc possible d’obtenir une véritable cartographie avec, pour chaque territoire traité, la dose d’irradiation correspondante • La coordination des soins du patient est assurée par le chirurgien (chirurgien maxillo-facial ou chirurgien ORL) Précautions générales • Contacter le radiothérapeute responsable de l’irradiation • Connaitre la dose et les champs d’irradiation cervico-faciale : quels sont les sites concernés ? Doses supérieures ou non à 30 Grays ? • Fluoroprophylaxie systématique : gel fluoré 20 000 ppm (Fluocaril® Bi-Fluoré 2000 gel dentaire) dans une gouttière thermoformée, 5 minutes / jour, tous les jours, à vie • La fluoroprophylaxie est débutée à la fin de la radiothérapie, après cicatrisation de la muqueuse • Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs • Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée • Devant tout signe ou symptôme évoquant une ostéoradionécrose, adresser le patient en milieu hospitalier (service d’odontologie, de stomatologie ou de chirurgie maxillo-faciale) ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 114-115 RADIOTHÉRAPIE CERVICO-FACIALE 116 RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Patient traité par curiethérapie CHIMIOTHÉRAPIE ET AUTRES THÉRAPIES MÉDICAMENTEUSES ANTI-CANCÉREUSES Avec la participation du Dr Chloé BERTOLUS (chirurgien maxillo-facial, Paris) Généralités [1] RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Mode d’action La chimiothérapie fait partie de l’arsenal thérapeutique contre les cancers. Elle consiste à utiliser des médicaments cytotoxiques ou cytostatiques ayant pour but de détruire les cellules cancéreuses, y compris celles en transit ou à distance (métastase) de la tumeur primitive. Elle s’associe le plus souvent à la chirurgie et/ou la radiothérapie qui sont des traitements de la maladie locale ou locorégionale. Les cellules cancéreuses ayant la particularité de se multiplier rapidement, la chimiothérapie agit plus ou moins spécifiquement sur les cellules lorsqu’elles se divisent pour se multiplier. Cette action destructrice s’exerce donc sur les cellules cancéreuses mais aussi sur les cellules qui, de façon normale, se renouvellent rapidement (principalement les cellules de la moelle osseuse, des cheveux, de la peau et des muqueuses, notamment de la muqueuse buccale). Il existe de nombreux protocoles de chimiothérapie en fonction des molécules utilisées, du type de cancers et de la voie d’administration (par voie veineuse, artérielle, intrapéritonéale, intramusculaire ou orale). Elle est généralement administrée par cycles pendant des périodes de 4 à 6 mois. La période de « repos » inter-cycle permet aux principaux organes (notamment la moelle osseuse) de retrouver un fonctionnement normal entre deux cycles. La meilleure compréhension des mécanismes moléculaires de développement du cancer a amené la production de nouvelles thérapies dites « ciblées » administrées par voie intraveineuse ou orale. Leurs tolérances et toxicités sont spécifiques et en général très différentes de celles de la chimiothérapie conventionnelle. Ces nouvelles thérapies, en particulier les anti-angiogéniques, nécessitent des précautions spécifiques. Indications La chimiothérapie est dite : • Néo-adjuvante lorsqu’elle est commencée avant une intervention chirurgicale ou une radiothérapie. Elle a souvent pour but de faciliter l’opération en diminuant préalablement le volume de la tumeur ou d’augmenter l’efficacité de la radiothérapie. • Adjuvante lorsqu’elle est commencée après une opération chirurgicale. Elle a alors pour objectif d’éliminer les cellules cancéreuses qui seraient encore présentes à distance de la lésion primitive. Le terme de radio-chimiothérapie s’utilise lorsqu’elle est associée de façon concomitante ou séquentielle à une radiothérapie. Modificateurs de la réponse immunitaire Hormones Agents pour chimiothérapie (Agents cytotoxiques ou cytostatiques) • Anticorps monoclonaux, le plus souvent : bevacizumab (Avastin®) • Inhibiteurs de l’activité protéine-tyrosine kinase : sunitinib (Sutent®), sorafenib (Nexavar®) Ces substances sont apparues récemment dans l’arsenal thérapeutique et ont pour objectif de stimuler la réponse immune anticancéreuse Essentiellement les stéroïdes, glucocorticoïdes et œstrogènes, ainsi que les produits bloquant la sécrétion hormonale ou antagonisant l’action des hormones (antiaromatases, antiandrogènes…) • Agents alkylants : inhibent ainsi la réplication de l’ADN • Agents antimétabolites (méthotrexate) : bloquent ou détournent une ou plusieurs voie de synthèse de l’ADN • Antibiotiques cytotoxiques : inhibent la division cellulaire • Agents tubulo-affines : troublent la mitose en agissant sur le fuseau mitotique Principales familles de thérapies médicamenteuses anti-cancéreuses Anti-angiogéniques Antirésorbeurs osseux • Denosumab (Xgeva®, Prolia®), bisphosphonates (Zometa®, Clastoban®…) Autres traitements pouvant être associés aux thérapies médicamenteuses anticancéreuses 117 15/10/13 20:01 CHIMIOTHÉRAPIE ET AUTRES THÉRAPIES MÉDICAMENTEUSES ANTI-CANCÉREUSES • La dose locale utilisée peut être très importante • Prise en charge spécifique à voir avec le radiothérapeute et le médecin coordonnant les soins, en fonction de la dose et du site traité Patient présentant une ostéoradionécrose ou une suspicion d’ostéoradionécrose • Prise en charge hospitalière rapide (service d’odontologie, de stomatologie ou de chirurgie maxillo-faciale) • Attention : l’un des diagnostics différentiels d’une suspicion d’ostéoradionécrose est une reprise du cancer, ce qui justifie une consultation rapide Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [4,5] Sur les sites irradiés à plus de 30 Gy : • Anesthésie intraseptale contre-indiquée • Anesthésie intraligamentaire contre indiquée • Utilisation des vasoconstricteurs déconseillée Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Actes contre-indiqués [4] Sur les sites irradiés à plus de 30 Gy, les actes suivants sont contre-indiqués : • Chirurgie parodontale • Implantologie et ODF à discuter en réunion pluridisciplinaire hospitalière Références 1. Institut National du cancer. Comprendre la radiothérapie. Collection Guide patients Cancer. Oct 2009. 2. Lyons A, Ghazali N. Osteoradionecrosis of the jaws: current understanding and its pathophysiology and treatment. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008;46:653-60. 3. National Guideline Clearinghouse. Guideline on dental management of pediatric patients receiving chemotherapy, hematopoietic cell transplantation, and/ or radiation. Peditr Dent. 2008 ;30:219-225. 4.Référentiel inter-régionaux en Soins Oncologiques de Support. Radiothérapie et soins bucco-dentaires. Oncologie. 2011;13:378-383. 5. Société française de chirurgie orale. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires (Recommandations). 2012 ; 47-49. 6.Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou. Bilan pré-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes des VADS. Recommandations pour la pratique clinique. 2012 ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 116-117 RADIOTHÉRAPIE CERVICO-FACIALE 118 RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Répercussions générales à prendre en compte NON √ Lié à une possible neutropénie Lié à une possible thrombopénie Médicaments contre-indiqués et risque d’interactions médicamenteuses Aplasie médullaire (anémie, leucopénie, thrombopénie) Situations cliniques RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Prise en charge AVANT une chimiothérapie ou une autre thérapie médicamenteuse anticancéreuse 1/ Dépistage des foyers infectieux : examen clinique et bilan radiologique (orthopantomogramme, bilan long cône. Si doute : imagerie 3D ) Chimiothérapie aplasiante Présence de foyers infectieux actifs ou potentiels Chimiothérapie peu aplasiante Ou autre thérapie médicamenteuse anti-cancéreuse Mise en état bucco-dentaire et le traitement débute sans délais Mise en état bucco-dentaire et début de la chimiothérapie après 2 semaines ou Mise en état bucco-dentaire en inter-cure (prise de décision avec l’oncologue traitant) 2/ Prévention : enseignement de l’hygiène bucco-dentaire, information sur les effets indésirables du traitement au niveau buccal 3/ Soins : - Eliminer tous les foyers infectieux bucco-dentaires actifs ou potentiels - Suppression des éléments traumatiques (dentaires, prothétiques) - Avulsion des dents lactéales mobiles 4/ Suivi : suivi régulier tous les 6 mois Patient traité par radio-chimiothérapie cervico-faciale • Se référer à la fiche « Radiothérapie cervico-faciale » Prise en charge PENDANT une hormonothérapie ou une thérapie par modificateurs de la réponse immune • Respecter les précautions générales • Maintenir une hygiène buccodentaire stricte et un suivi régulier 119 15/10/13 20:01 CHIMIOTHÉRAPIE ET AUTRES THÉRAPIES MÉDICAMENTEUSES ANTI-CANCÉREUSES • En fonction des traitements, habituellement : nausées, vomissements, asthénie… Survenue possible de : • Neutropénie • Thrombopénie • Anémie Répercussions buccales [1] • Mucites (ulcération, saignement, douleur, difficultés à l’alimentation) • Infections dues à la neutropénie • Saignements dus à la thrombopénie • Pâleur de la muqueuse buccale liée à l’anémie • Maladies parodontales • Hyposialie : caries, mycoses • Altération du goût √ OUI Synthèse des risques potentiels en odontologie Infectieux √ √ Type de risque Hémorragique Médicamenteux √ Anesthésique Autres Prise en charge au cabinet dentaire [3-6] Points clés • Les risques de pancytopénie (association d’une anémie, d’une leucopénie et d’une thrombopénie) sont majeurs au 10e jour post-chimiothérapie pour un schéma habituel de cures toutes les 3 semaines. Ce risque dépend beaucoup du type de médicaments utilisés. • Pour les anti-angiogéniques, les risques de saignement nécessitent plusieurs jours d’arrêt, avant d’entreprendre des soins chirurgicaux (dépend de la demi-vie du médicament) • Il existe un risque d’ostéonécrose des mâchoires chez les patients traités par denosumab (Xgeva®, Prolia®), par sunitinib (Sutent®) ou bevacizumab (Avastin®) Précautions générales • Contacter l’oncologue traitant : type de thérapie médicamenteuse (aplasiante ou non) ? • En cas de neutropénie : Prise en charge en service de stomatologie ou de chirurgie maxillo-faciale • Précautions particulières en cas thrombopénie (se référer à la fiche « Thrombopénie ») • Précautions particulières pour les patients traités par antirésorbeurs osseux ou anti-angiogéniques (se référer à la fiche « Bisphosphonates et autres antirésorbeurs osseux ») • Précautions vis-à-vis de la technique employée • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 118-119 CHIMIOTHÉRAPIE ET AUTRES THÉRAPIES MÉDICAMENTEUSES ANTI-CANCÉREUSES RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Acte invasif CORTICOTHÉRAPIE AU LONG COURS Généralités [1] RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Mode d’action Les glucorticoïdes ont d’importantes propriétés anti-inflammatoires, anti-allergiques et immuno-modulatrices. La corticothérapie est dite au long cours lorsqu’elle dépasse 1 mois de traitement. Prednisolone Prednisone Hydrocortisone Kénacort® Médrol® Solupred® Cortancyl® Hydrocortisone® 5 5 4 4 1 AAI 0,75 mg 0,75 mg 4 mg 4 mg 5 mg 5 mg 20 mg Equivalent des doses Nom de spécialité Méthylprednisolone 25-30 25-30 DCI Triamcinolone Célestène® Principales familles Béthamétasone Dectancyl® AAI : Activité Anti-Inflammatoire par rapport à l’hydrocortisone Dexaméthasone Polyarthrite rhumatoïde Rhumatisme articulaire aigu Lupus érythémateux systémique … Principales indications Maladies inflammatoires systémiques Maladie de Horton Maladie de Behçet Périartérite noueuse … Asthme Rectocolite hémorragique Maladie de Crohn Sclérose en plaques … Maladie d’Addison … Vascularites sévères Insuffisance surrénalienne Autres Répercussions générales à prendre en compte [3] • Complications métaboliques : diabète cortico-induit, hypertension artérielle, hypokaliémie, hyperlipidémie • Ostéoporose cortisonique : prescription possible de bisphophonates pour prévenir ce risque (si corticothérapie > 3 mois et > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone) • Effets cutanés : atrophie cutanée, retard de cicatrisation • Complications infectieuses : réactivation d’un foyer infectieux latent, d’un zona ou d’un herpès • Troubles neuro-psychiques : décompensation des syndromes dépressifs, névroses ou psychoses sous-jacentes • Risque d’insuffisance surrénalienne aiguë an cas d’arrêt de la corticothérapie ou de non adaptation des doses d’hydrocortisone chez un patient insuffisant surrénalien Répercussions buccales [1] • Complications infectieuses possibles : mycose, réactivation d’un foyer infectieux bucco-dentaire latent 121 15/10/13 20:01 CORTICOTHÉRAPIE AU LONG COURS Prise en charge PENDANT un traitement par chimiothérapie ou par anti-angiogénique Acte non invasif Tous les actes impliquant une manipulation de la gencive, de la pulpe ou de la région périapicale de la dent, ou en cas d’effraction de la muqueuse orale (en dehors de l’anesthésie locale ou locorégionale) Antibioprophylaxie selon les recommandations du médecin prescripteur* Prendre avis de l’oncologue (nécessité d’interrompre ou pas le traitement, connaissance de la demi-vie du traitement) Actes de prévention Soins conservateurs Soins prothétiques non sanglants Dépose de points de sutures Pose de prothèses amovibles Pose ou ajustement d’appareil orthodontique Prise de radiographies dentaires intrabuccales Respecter les précautions générales *Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal (tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie… Prise en charge APRÈS une thérapie médicamenteuse anti-cancéreuse (lors des rémissions ou après la guérison) • Normalisation des paramètres en quelques semaines • Prescrire une NFS en cas d’acte chirurgical pour dépister une possible neutropénie ou thrombopénie (certains patients conservent des séquelles hématologiques) • Des anomalies dentaires chez l’enfant peuvent être constatées • Risques persistants pour les traitements par bisphosphonates et radio-chimiothérapie Précautions vis-à-vis de l’anesthésie • Chez les patients traités par chimiothérapie ou par anti-angiogénique, les anesthésies intra-ligamentaires doivent être évitées (risque accru de bactériémie) Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [3,4] Antibiotiques • Les pénicillines sont déconseillées chez les patients traités par méthotrexate • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antalgiques et anti-inflammatoires • Les AINS sont déconseillés chez les patients traités par méthotrexate • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Références 1. Institut National du Cancer. Comprendre la chimiothérapie. Collection Guide patients Cancer. Oct 2008. 2. National Guideline Clearinghouse. Guideline on dental management of pediatric patients receiving chemotherapy, hematopoietic cell transplantation, and/ or radiation. Peditr Dent. 2008;30:219-225. 3. Référentiel inter-régionaux en Soins Oncologiques de Support. Chimiothérapie et soins bucco-dentaires. Oncologie. dec 2010. 4.Société française de chirurgie orale. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires (Recommandations). 2012 ; 43-45. 5. Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou. Bilan pré-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes des VADS. Recommandations pour la pratique clinique. 2012 6.The infectious disease society of America. Guidelines for the use of antimicrobial agent in patients with cancer and neutropenia. 2002. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 120-121 120 CHIMIOTHÉRAPIE ET AUTRES THÉRAPIES MÉDICAMENTEUSES ANTI-CANCÉREUSES RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Type de risque √ OUI √ NON √ √ Risque de crise d’insuffisance surrénalienne aiguë Risque d’interactions médicamenteuses Si posologie > 10mg/j équivalent prednisone Synthèse des risques potentiels en odontologie Infectieux Hémorragique √ Anesthésique Autres RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Actes invasif Corticothérapie au long cours > 10mg/j équivalent prednisone Actes non invasif Tous les actes impliquant une manipulation de la gencive, de la pulpe ou de la région périapicale de la dent, ou en cas d’effraction de la muqueuse orale (en dehors de l’anesthésie locale ou locorégionale) Non Oui Acte impliquant une cicatrisation muqueuse et/ou osseuse ? Actes de prévention Soins conservateurs Soins prothétiques non sanglants Dépose de points de sutures Pose de prothèses amovibles Pose ou ajustement d’appareil orthodontique Prise de radiographies dentaires intrabuccales Respecter les précautions générales Respecter les précautions générales* Respecter les précautions générales Protocole antiinfectieux niveau B* (cf. page 131) *Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal (tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie… Cas particulier des patients souffrant d’une insuffisance surrénalienne • Respecter les précautions générales • En cas d’anesthésie locale ou de soins stressants, il faut doubler la dose d’hydrocortisone le matin de l’intervention voire la veille et le lendemain (à déterminer avec l’endocrinologue traitant) [2] Précautions vis-à-vis de l’anesthésie • Pas de précautions particulières 15/10/13 20:02 123 CORTICOTHÉRAPIE AU LONG COURS Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [2,4-6] Points clés • Le risque infectieux est majoré lorsque la posologie quotidienne est supérieure à 10 mg équivalent prednisone • 10 mg équivalent prednisone correspondent à : 10mg de Solupred®, 10mg de Cortancyl®, 1,5mg de Celestène® ou 8mg de Medrol® • Ne pas augmenter la dose de corticoïde le matin de l’intervention (sauf chez les patients traités pour une insuffisance surrénalienne) • Certains patients peuvent être traités par bisphosphonates (ostéoporose induite par le traitement corticoïde) • Il y a un risque d’insuffisance surrénalienne aiguë : - En cas d’arrêt du traitement chez tous les patients ayant une corticothérapie au long cours - En cas de stress intense chez les patients traités pour une insuffisance surrénalienne Précautions générales • Prendre contact avec le médecin traitant systématiquement pour les patients traités pour insuffisance surrénalienne • Limiter le stress du patient (impératif chez les patients insuffisants surrénaliens) : - Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé) - S’assurer d’avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses • Précautions particulières pour les patients traités par bisphosphonates (se référer à la fiche « Bisphophonates et autres antirésorbeurs osseux ») Situations cliniques Corticothérapie au long cours < 10mg/j équivalent prednisone • Tous les soins sont possibles en suivant les précautions générales ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 122-123 122 CORTICOTHÉRAPIE AU LONG COURS RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [1,7] IMMUNOSUPPRESSEURS AUTRES QUE LES CORTICOÏDES Généralités [2,3] RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Mode d’action La réponse immune est un phénomène complexe, imparfaitement élucidé, dont la finalité est la défense de l’organisme. Elle met en jeu principalement deux mécanismes : l’immunité à médiation cellulaire (lymphocytes, macrophages,...) et l’immunité à médiation humorale (production d’anticorps). Les traitements immunosuppresseurs visent à inhiber cette réponse immune. Mode d’action Principales indications • Transplantation d’organe (prévention du rejet) • Maladies auto-immunes (sclérose en plaque, maladie de Crohn, lupus érythémateux systémique, pemphigus vulgaire, polyarthrite rhumatoïde...) Principales familles Dénomination Lyse massive ou blocage des lymphocytes T et B Familles • Thymoglobuline® • Rituximab (Mabthera®) Inhibe la production de cytokines Anticorps anti-lymphocytaire Inhibe l’action des lymphocytes T Blocage de l’action des IL2 • Ciclosporine (Néoral®,Sandimmun®) • Tacrolimus (Prograf®) • Basiliximab (Simulect®) Inhibiteurs de la calcineurine • Sirolimus (Rapamune®) • Evérolimus (Certican®) Anticorps anti-IL2 Inhibiteurs mTOR Inhibe la prolifération cellulaire et les fonctions des lymphocytes Polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, psoriasis, polyarthrite ankylosante Antimétabolites Inhibe l’action de la cytokyne TNF (Tumor Necrosis Factor) • Azathioprine (Imurel®) • Mycophénolate mofétil MMF (Cellcept®) • Acide mycophénolique (Myfortic®) • Méthotrexate (Novatrex®, Metoject®) Anti-TNF Famille apparentée • Adalimumab (Humira®) • Etanercept (Enbrel®) • Infliximab (Remicade®) • Certolizumab (Cimzia®) • Golimumab (Simponi®) Répercussions générales à prendre en compte [4-6] • Augmentation du risque infectieux (pneumonie, infections urinaires) • Augmentation du risque de cancer (lymphomes) • Fièvre, frissons, céphalées • Néphrotoxicité (Tacrolimus, MMF, anticorps anti-IL2) • Hépatotoxicité (antimétabolites, inhibiteurs de la calcineurine) • HTA, hypercholestérolémie, hypoglycémie, leucopénie • Nausées, vomissements 15/10/13 20:02 125 IMMUNOSUPPRESSEURS AUTRES QUE LES CORTICOÏDES Antibiotiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Antalgiques et anti-inflammatoires • Ne pas prescrire d’autres anti-inflammatoires stéroïdiens • Les AINS sont déconseillés chez chez les patients traités par corticothérapie par voie générale (augmentation du risque ulcérogène et d’hémorragie digestive). En cas de réelle nécessité, la prescription devra être la plus courte possible et être accompagnée d’un protecteur gastrique de la classe des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, lansoprazole…) • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient) Actes contre-indiqués au cabinet dentaire • La corticothérapie au long cours ne contre-indique pas d’actes bucco-dentaires, mais il faut tenir compte de la posologie quotidienne pour adapter la prise en charge Références 1. Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale . Recommandations pour la prescription des anti-inflammatoires en chirurgie buccale chez l’adulte. Med Buc Chir Buc 2008;14(3): 129-159 2. Centre de Référence des Maladies Rares de la Surrénale. Recommandations « Insuffisance surrénale ». Août 2011 3. Fardet L. Effets indésirables métaboliques et cardiovasculaires des corticothérapies systémiques. Rev Med Interne 2013 Janvier 4.Dussauze H, Bourgault I, Doleris LM, Prinseau J, Baglin A, Hanslik T. Systemic corticosteroid treatment and risk of infectious diseases. Rev Med Interne. 2007 Dec;28(12):841-51 5. SFCO. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaire. Recommandations. 2012 6.Gibson N, Ferguson JW. Steroid cover for dental patients on long-term steroid medication: proposed clinical guidelines based upon a critical review of the literature. British Dental Journal 2004; 197: 681–685 7. Vidal 2013. 89e édition. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 124-125 124 CORTICOTHÉRAPIE AU LONG COURS RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Répercussions buccales [1,3-6] Situations cliniques RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Actes invasif Patient traité par anti-TNF et anticorps anti-lymphocytaires Actes non invasif Tous les actes impliquant une manipulation de la gencive, de la pulpe ou de la région périapicale de la dent, ou en cas d’effraction de la muqueuse orale (en dehors de l’anesthésie locale ou locorégionale) En fonction des actes à réaliser : Arrêt éventuel du traitement et antibioprophylaxie après discussion avec le médecin prescripteur* Actes de prévention Soins conservateurs Soins prothétiques non sanglants Dépose de points de sutures Pose de prothèses amovibles Pose ou ajustement d’appareil orthodontique Prise de radiographies dentaires intrabuccales Respecter les précautions générales *Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal (tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie… Actes invasif Patient traité par un autre immunosuppresseur Actes non invasif Tous les actes impliquant une manipulation de la gencive, de la pulpe ou de la région périapicale de la dent, ou en cas d’effraction de la muqueuse orale (en dehors de l’anesthésie locale ou locorégionale) Prendre contact avec le médecin prescripteur pour définir la nécessité ou non d’une antibioprophylaxie en fonction de l’acte à pratiquer* Actes de prévention Soins conservateurs Soins prothétiques non sanglants Dépose de points de sutures Pose de prothèses amovibles Pose ou ajustement d’appareil orthodontique Prise de radiographies dentaires intrabuccales Respecter les précautions générales *Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme, âge ≥ 75 ans, mauvais état buccal (tartre, plaque, mauvaise hygiène…), neutropénie… 127 15/10/13 20:02 IMMUNOSUPPRESSEURS AUTRES QUE LES CORTICOÏDES • Modification quantitative et qualitative de la flore buccale (augmentation des Streptocoques viridans, bacilles Gram négatif) • Augmentation du risque infectieux (parodontite, gingivite, candidoses, herpès) • Augmentation du risque de cancer (lymphome non hodgkinien, carcinomes) • Nausées, vomissements • Hyperplasie gingivale (ciclosporine) • Risque de syndrome de Lyell (anti-TNF) • Ulcérations buccales (sirolimus) Synthèse des risques potentiels en odontologie Lié à la diminution des défenses immunitaires Précaution vis-à-vis de la technique employée Lié à la toxicité hépatique éventuelle du traitement NON √ √ √ Risque de lymphomes Risque d’interactions médicamenteuses OUI √ Infectieux Anesthésique Hémorragique √ Type de risque Autres Médicamenteux Prise en charge au cabinet dentaire [1,3-7] Points clés • Chez les patients sous immunosuppresseurs, un foyer infectieux est une urgence et doit être supprimé • La prise en charge odontologique dépend du type de traitement immunosuppresseur pris par le patient • Pour les patients présentant un bon état bucco-dentaire, le traitement doit être le plus conservateur possible, avec le renforcement des mesures de prévention • Pour les patients ayant une mauvaise hygiène bucco-dentaire et présentant des atteintes parodontales et/ou carieuses sévères, le traitement pourra s’orienter vers l’avulsion des dents concernées • En fonction des actes prévus et du type de traitement immunosuppresseur, il est possible d’envisager avec le médecin prescripteur un arrêt temporaire du traitement Précautions générales • Contacter le médecin prescripteur si le patient présente une atteinte hépatique ou rénale • Un bilan bucco-dentaire doit être effectué au plus tôt avant l’instauration d’un traitement immunosuppresseur dans la mesure où l’urgence à instaurer le traitement l’y autorise • Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 126-127 126 IMMUNOSUPPRESSEURS AUTRES QUE LES CORTICOÏDES RISQUES DUS À UN TRAITEMENT Précautions vis-à-vis de l’anesthésie [3,7] • Les anesthésies intra-ligamentaires doivent être évitées (risque accru de bactériémie) Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [2,3,6] Antibiotiques • L’amoxicilline est déconseillée chez les patients traités par méthotrexate • Les macrolides nécessitent des précautions d’emploi chez les patients traités par ciclosporine ou tacrolimus • La clindamycine est à utiliser avec précaution chez les patients traités par ciclosporine • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antalgiques et anti-inflammatoires • Les AINS sont déconseillés chez les patients traités par méthotrexate • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Antifongiques • Le fluconazole nécessite des précautions d’emploi chez les patients traités par tracrolimus et ciclosporine • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Autres • L’aciclovir nécessite des précautions d’emploi chez les patients traités par antimétabolites • Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient Références 1. Club Rhumatismes et inflammations. Fiches pratiques. (page consultée le 20/02/2013). http://www.cri-net.com 2. Dorosz Ph, Vital DurandD, Le Jeunne C. Guide pratique des médicaments. Editions Maloine. 30ème éd. 2011. 3. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the medically compromised patient. 6th ed. St. Louis, Mo : Mosby Elsevier, 2008 : 236-246. 4.Pham T, Claudepierre, Deprez X, Fautrel B, Goupille P, Hilliquin P et al. Anti-TNF alpha therapy and safety monitoring. Clinical tool guide elaborated by the Club Rhumatismes et inflammations (DRI), section of the French Society of Rheumatology (SFR). Joint Bone Spine. 2005 ;72(Suppl 1) :S5-58. 5. Société française de chirurgie orale. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires (Recommandations). 2012 ; 30-33. 6.Stuck AE, Minder CE, Frey FJ. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Rev Infect Dis. 1989;11(6):954–63. 7. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentsitry: a review and practice recommendations. JADA 2000 ;131 :366-74. ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 128-129 128 IMMUNOSUPPRESSEURS AUTRES QUE LES CORTICOÏDES CHAPITRE V PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE Protocoles de prise en charge d’un patient à risque infectieux ............................................................130 Protocole de prise en charge d’un patient à risque hémorragique ..................................................... 132 129 15/10/13 20:02 PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT À RISQUE INFECTIEUX PROTOCOLE ANTI-INFECTIEUX NIVEAU B 131 15/10/13 20:02 PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT À RISQUE INFECTIEUX / NIVEAU B PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT À RISQUE INFECTIEUX PROTOCOLE ANTI-INFECTIEUX NIVEAU A Avant les soins • Tout foyer infectieux actif doit être traité par une antibiothérapie curative • Diminuer la charge bactérienne : - Eliminer la plaque dentaire et le tartre présents en bouche - Prescrire des bains de bouche antiseptique (chlorhexidine à 0,12% ou povidone iodée) • Motiver le patient à l’hygiène bucco-dentaire Avant les soins • Tout foyer infectieux actif doit être traité par une antibiothérapie curative • Diminuer la charge bactérienne : - Eliminer la plaque dentaire et le tartre présents en bouche - Prescrire des bains de bouche antiseptique (chlorhexidine à 0,12% ou povidone iodée) • Motiver le patient à l’hygiène bucco-dentaire Antibioprophylaxie Débuter l’antibiothérapie dans l’heure qui précède les soins par : Antibioprophylaxie Dans l’heure qui précède les soins, le patient doit prendre : • Par voie orale : 2 g d’amoxicilline chez l’adulte, 50 mg/kg d’amoxicilline chez l’enfant • Ou, si allergie aux pénicillines, par voie orale : 600 mg de clindamycine chez l’adulte, 20 mg/kg de clindamycine chez l’enfant à partir de 6 ans • Dépose des fils de sutures après 7 à 10 jours avec contrôle de la cicatrisation muqueuse Poursuite des antibiotiques pendant la phase de cicatrisation muqueuse (en général 7 à 10 jours) • Bain de bouche antiseptique (chlorhexidine 0,12%) pendant la phase de cicatrisation muqueuse Après les soins - Préservation maximale des tissus environnants - Rinçage de la plaie opératoire avec un antiseptique avant de suturer - Sutures en rapprochant les berges • S’il existe un foyer infectieux, faire l’anesthésie à distance de celui-ci • Séance la plus courte possible • Endodontie : soins sous digue • Chirurgie : Pendant les soins • Par voie orale : 2 g d’amoxicilline chez l’adulte, 50 mg/kg d’amoxicilline chez l’enfant • Ou, si allergie aux pénicillines, par voie orale : 600 mg de clindamycine chez l’adulte, 20 mg/kg de clindamycine chez l’enfant à partir de 6 ans Pendant les soins • S’il existe un foyer infectieux, faire l’anesthésie à distance de celui-ci • Séance la plus courte possible • Endodontie : soins sous digue • Chirurgie : - Préservation maximale des tissus environnants - Rinçage de la plaie opératoire avec un antiseptique avant de suturer - Sutures en rapprochant les berges Après les soins • Bain de bouche antiseptique pendant 7 jours (chlorhexidine 0,12%) • Dépose des fils de sutures après 7 à 10 jours avec contrôle de la cicatrisation muqueuse ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 130-131 130 PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT À RISQUE INFECTIEUX / NIVEAU A PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT À RISQUE HÉMORRAGIQUE PROTOCOLE D’HÉMOSTASE LOCALE • Si possible : intervention en début de journée et en début de semaine pour permettre un contrôle post-opératoire Pendant les soins • Anesthésie locale : - Avec vasoconstricteurs (sauf si contre-indication) - Anesthésies locorégionales déconseillées en raison du risque d’hématome expansif • Intervention chirurgicale la moins traumatique possible afin de préserver les tissus osseux périphériques et la gencive attachée • Si la réalisation d’un lambeau est nécessaire : - Lambeau de pleine épaisseur - Eviter de dépasser la ligne muco-gingivale - Eviter les incisions de décharge • Tout le tissu de granulation doit être éliminé • Mise en place d’un matériau hémostatique résorbable intra-alvéolaire (oxycellulose non compressive, éponge de collagène…) • Sutures • Compression immédiate avec une compresse imbibée d’acide tranexamique à 5% • Procédures complémentaires utilisables si le saignement persiste : - Treillis d’oxycellulose imbibé de colle cyanoacrylate sur l’alvéole - Gouttière de compression / Prothèse amovible immédiate Après les soins • Conseils post-opératoires : - Pas de bain de bouche pendant 48h - Ne pas fumer ni boire d’alcool pendant 48h - Alimentation semi-liquide et froide pendant 48h - En cas de reprise de saignement : compression avec une compresse pendant 20 minutes. - Si persistance du saignement : imbiber la compresse avec de l’acide tranexamique • Le chirurgien-dentiste doit pouvoir assurer la continuité des soins. En cas d’hémorragie post-opératoire, le patient doit pouvoir joindre son praticien ou à défaut une structure d’urgence de proximité • Contrôle de la cicatrisation muqueuse après 7 à 10 jours ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 132-133 132 PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT À RISQUE HÉMORRAGIQUE ANNEXES 133 15/10/13 20:02 134 ANNEXES Molécules ou famille de molécules 1. LISTE DES MOLÉCULES COURAMMENT PRESCRITES EN ODONTOLOGIE Catégorie Antibiotiques AINS Paracétamol Codéïne Glucocorticoïdes Tramadol Amoxicilline Amoxicilline / acide clavulanique Azithromycine Clindamycine Doxycycline Métronidazole Spiramycine Antalgiques et antiinflammatoires Amphotéricine B Miconazole Aciclovir Hydroxyzine Usage local : Chlorhexidine Povidone iodée Antifongiques Autres ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 134-135 ANNEXES 2. EXAMENS DE LABORATOIRE : VALEURS COURANTES Numération Formule Sanguine Globules rouges Paramètres 13 à 18 g/dL 4.5 à 5.8 1012/L Homme 37 à 47% 12 à 16 g/dL 4 à 5.5 1012/L Femme • Hémogramme Hémoglobine 80 à 100 µm3 40 à 54% 27 à 32 pg 32 à 36 g/dL VGM Hématocrite TCMH CCMH Paramètres 1 500 à 7 500 106/L 4 000 à 10 000 106/L Valeurs • Formule leucocytaire P. neutrophiles < 200 106/L < 400 106/L Leucocytes totaux P. basophiles 100 à 1 100 < 500 106/L 1 500 à 4 000 < 500 106/L P. éosinophiles Monocytes Lymphocytes Paramètre 150 000 à 400 000 106/L Valeur • Numération plaquettaire Nombre de plaquettes Taux de prothrombine (TP) Paramètres 0.8-1.2 70 à 100% Valeurs Hémostase Temps de céphaline activé (TCA) (malade/témoin) Paramètre 120 +/- 20 mL/min Valeur Bilan rénal Clairance de la créatinine ALAT Paramètres 8 à 35 UI/L 4 à 40 UI/L 4 à 40 UI/L Valeurs Bilan hépatique GGT ASAT 135 15/10/13 20:02 ADF-RisquesMedicaux-BAT7.indd 136 15/10/13 20:02
