(Microsoft PowerPoint - 7_VirusH\351patites49.ppt)
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Les virus des hépatites Virus de l’hépatite B Principale cible = foie Les virus des hépatites – – – – – – Hépatite A (HAV) Hépatite B (HBV) Hépatite C (HCV) Hépatite D (HDV, agent delta) Hépatite E (HEV) Hépatite G (HGV) • Autres causes virales d’atteintes hépatiques : – – – – Herpesviridae (CMV, EBV) Arbovirus (fièvre jaune) Arénavirus (fièvre de Lassa) Filovirus (Marburg, Ebola) 1. Structure Virus Famille Acide nucléique / enveloppe Virémie VHA VHB VHC VHD Picornaviridae ARN / non Hepadnaviridae ADN / oui Flaviviridae ARN / oui Satellite ARN / oui +/- courte +++ longue +/- courte VHE GBV Calicivirus-like +/- courte Flaviviridae ARN / non ARN / oui +++ longue Résistance en milieu extérieur Mode de transmission oui oui non non fécal-oral parentéral parentéral parentéral fécal-oral parentéral 1989 1977 1990 VHB Tubules Ag Australia (enveloppe) Sphères Particules de Dane = virus complet Principaux antigènes du VHB – Protéines de surface • Ag HBs – Protéines de capside • Ag HBe (retrouvé dans sérum des patients) • Ag HBc (core ou capside) (retrouvé dans hépatocytes mais pas dans le sérum) – Polymérase • comparable à transcriptase inverse des Rétrovirus Cycle de réplication du VHB – ADN partiellement double brin – Cycle de réplication passe par intermédiaire ARN (activité transcriptase inverse) – ADN persiste dans cellules infectées sous forme épisomale ou intégrée – Pas d’effet cytopathique – Destruction des hépatocytes infectés par réponse immune VHD • Virus défectif – Réplication conditionnée par VHB – Composition : • ARN • capside (antigène Delta) • enveloppe empruntée à VHB : HBs VHC Virus « non A- non B » 1989 : biologie moléculaire (M. Houghton) VHC • 6 génotypes (1 à 6) et 80 sous types (a, b, c…) • différences géographiques – France 1b, 1a, 2a, 2b, 2c, 3a • transmission – 1b : transfusion sanguine – 1a, 2 et 3a : toxicomanie intraveineuse • réponse aux antiviraux (INF-ribavirine) – 1a et 1b : moins bonne réponse/2 et 3 GBV • GBV-A singe • GBV-B • GBV-C ou virus GB-C => homme • Infection chronique fréquente (0.6 à 20% des donneurs de sang sont positifs) • Associé à aucune pathologie humaine à ce jour 2. Epidémiologie 2.1. Transmission de l’hépatite A Virus strictement humain Contamination fécale-orale : directe (mains) ou indirecte (coquillages, eau). VHA – Zone tempérée • fin automne • sporadique ou petites épidémies limitées • endémicité faible – < 15 % des sujets anticorps à 20 ans – Zone tropicale • toute l’année • anticorps présents chez la plupart des enfants • endémicité forte – 70-100 % des sujets anticorps à 20 ans 2.2. Transmission de l’hépatite B Virus strictement humain Contamination par voie percutanée (par le sang et le matériel injectable) et par les sécrétions (salive, sperme, sécrétions vaginales) Transmissions sexuelle et périnatale +++ en zones d’endémie. • 2 milliards d’individus infectés / 350 millions de porteurs chroniques. • Prévalence = 4 à 15% jusqu’à 70 à 95% France : 1300 morts / an (1000 à cause du SIDA) Monde 350 millions infections chroniques Prévalence > 10 % Prévalence < 0,5 % 2.3. Transmission de l’hépatite C 1ers tests sérologiques VHC : infection fréquente France : 550 000 – 660 000 Monde : 170 millions VHC : 70 % dans certaines populations ! (Bilharziose) 18% de la population Jusqu’à plus de 50% chez adultes > 40 ans 1960-1985 Antimoine Depuis 1985 : praziquantel par VO 3. Clinique Infection aiguë Infection chronique Virus Hépatite asymptomatique Hépatite aiguë Hépatite fulminante Hépatite Chronique Cirrhose Carcinom e VHA 90% 10% Rares 0.2 à 0.4% 0 0 0 VHB 90% 10% 1% 10% 30% 40% VHC 95% 5% 0 85% 20% 25% Incubation variable : 1 mois pour VHA, 3 mois pour VHB. Une hépatite virale aiguë évolue en trois phases : • Pré-ictérique (4 à 7 jours) : troubles digestifs, asthénie, rash, arthralgies • Ictérique (8 à 30 jours) : ictère, oligurie, décoloration des selles • Phase de convalescence (plusieurs mois) Il existe des formes cliniques majeures (hépatite fulminante) ou mineures, voire inapparentes • Manifestations extra hépatiques – VHB/complexes immuns circulants • • • • périartérite noueuse polyarthrite glomérulonéphrite polyradiculonévrite Pouvoir pathogène du VHD – Co-infection avec VHB : • hépatites aiguës sévères • hépatites fulminantes ++ – Sur-infection chez patient VHB + : • hépatites fulminantes 10% • hépatite chronique 60-70% Epidémiologie – 15 millions personnes/monde (Afrique, Am du sud) – Drogués, polytransfusés – Italie du sud (++) Pouvoir pathogène du VHE – Caliciviridae • ARN monocaténaire de polarité positive • Virus nu – Épidémies à transmission fécale-orale • Asie (Inde), Afrique et Amérique du sud – Hépatite aiguë en 2 à 10 semaines • Grave chez femme enceinte, 3ème trimestre (mortalité 20%) 4. Diagnostic 4.1. Diagnostic de l’hépatite A Sérologie / tests ELISA : IgG + IgM 4.2. Diagnostic de l’hépatite B • sérologie : tests ELISA (Ac antiHBs, antiHBs Ac antiHBe, antiHBe Ac antiHBc) antiHBc • diagnostic direct : test de détection d’antigènes (Ag HBs, HBs Ag Hbe) Hbe • charge virale (PCR quantitative) Hépatite B aiguë Hépatite B chronique = persistance de AgHBs > 6 mois • • • • • HBs + HBE + Anti-Hbe Anti-HBc + (IgM) Anti-HBs – – Phase aiguë • • • • • HBs HBE Anti-Hbe + Anti-HBc + (IgM) Anti-HBs – – Infection récente « fenêtre » AgHBs a disparu Ac correspondant pas encore apparu • • • • • HBs HBE Anti-Hbe Anti-HBc + (IgG) Anti-HBs + – Phase post-infectieuse Hépatite guérie Les anticorps anti-HBS signifient guérison et immunité Hépatite chronique Persistance de Ag HBs pendant plus de 6 mois Profil classique : Ag HBs + Ac anti-HBs – Ag HBe + Ac anti-HBe – Ac anti-HBc + Charge virale + transaminases augmentées Mutant pré-C (précore) : hépatite chronique avec AgHBe les r ou HBe p t n t oda Bc e c ne es H è G téin pro Ag HBe Ag HBc Mutant pré-C : = Codon stop • (Ag HBc +) • Ag HB e - Sélection des mutants préC au moment de la séroconversion anti-HBe => Échappement à la réponse immune ⇔ 50% des hépatites chroniques à VHB Mutant S : Mutation sur gène codant pour Ag HBs (Gly145Arg) Rares => Échappement à la vaccination (pb de formulation des vaccins dans avenir) => Diagnostic 4.3. Diagnostic de l’hépatite C sérologie : tests ELISA + test de confirmation (immunoblotting - RIBA) Si positivité : confirmation par 2ème test ELISA différent + PCR diagnostic direct : test de détection d’antigènes (Ag de capside) PCR qualitative ou quantitative Indications : confirmation d’une sérologie + suspicion de primo-infection avec ELISA - génotypage (séquençage de la région 5’ non codante) génotype 1 moins sensible aux traitements antiviraux 4.4. Diagnostic de l’hépatite D – Ag HD dans sang (IF ou ELISA) – Génome / PCR – IgM et IgG anti-HD – Ag HD dans foie (IF) 5. Prévention Prévention de l’hépatite A = règles d’hygiène (cf transmission fécale-orale, transmission par l’eau) Prévention de l’hépatite B et de l’hépatite C = screening des dons de sang + prévention de la transmission sexuelle : préservatifs Vaccins contre VHB et VHA ++++ • Vaccin contre le VHB = sous-unités antigéniques ; 2 injections à 1 mois d’intervalle + rappel à 6 ou 12 mois (=>Ac anti-HBs positif) • Vaccin contre le VHA = vaccin inactivé ; 1 injection + rappel à 1 an + rappel à 10 ans vaccin combiné VHA + VHB Vaccin VHA recommandé • • • • • Sujets exposés professionnellement Travail en collectivité (jeunesse handicapée) Sujets maladie chronique du foie Homosexuels masculins Voyages en zone d’endémie • • • • Havrix (vaccin inactivé) Havrix 360 et Havrix 720 (sujet de moins de 15 ans) Havrix 1440 (sujet de plus de 15 ans) Twinrix anti hépatite A et anti-hépatite B Vaccin VHB • 1964 : Blumberg => Antigène Australia (marqueur d’une hépatite virale post-transfusionnelle) • 1975 : Philippe Maupas (tours) premières vaccinations par Ag Australia (HBs), purifié à partir de plasmas de porteurs chroniques • 1986 : premier vaccin commercialisé (génie génétique) • Vaccination avec Ag HBs • injection SC J0, 1 mois et 6 mois • personnels de santé • enfants scolarisés (polémique : sclérose en plaques) • Immunité chez 95 à 98% des vaccinés • Protection si Ac anti-HBs > 10 UI/l Septembre 2004 Risque : 1/500 000 Intérêt vaccination des nourrissons : absence de myéline 6. Traitement des hépatites B et C (chroniques) Traitements antiviraux • Traitement des hépatites B chroniques : (interféron + vidarabine) lamivudine (3TC, antirétroviral) adéfovir (si résistance au 3TC) • Traitement des hépatites C chroniques : peg-interféron + ribavirine Si hépatite fulminante ou cirrhose décompensée ⇒Transplantation hépatique Risque de récidive +++ si transplantation suite à hépatite chronique C ou B Virus TT : 1997 / Japon hépatites transfusionnelles non-A, non-B, non-C Etc…
