Reste- il un intérêt pour la lymphographie au 21eme siècle ?
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Reste- il un intérêt pour la lymphographie au 21eme siècle ? C. Nedelcu, F. Thouveny, A. Bouvier, J. Picquet, E. Lermite, C. Aube Objectifs Rappeler la technique de la lymphographie. Rappeler les indications passées et actuelles de la lymphographie notamment comme méthode thérapeutique pour les fistules lymphatiques. Connaître la physiopathologie et le traitement des fistules lymphatiques. La lymphographie ancienne technique conventionnelle de visualisation du système lymphatique basée sur le contraste lipiodolé aux rayons X. elle était le gold standard pour l’exploration du système lymphatique, la seule méthode d’imagerie capable d’analyser la morphologie interne du ganglion lymphatique l’intérêt diagnostique a disparu avec le développement du scanner la seule indication de cette méthode reste la fistule lymphatique: l’identification précise de la fistule et le traitement de la fuite lymphatique La fistule lymphatique spontanée infectieuse: péritonite bactérienne néoplasique: lymphome traumatique: plaies par balle, traumatismes abdominales post chirurgicale – la plus fréquente Fistule lymphatique post chirurgicale Lésion du canal thoracique chylothorax (écoulement pleurale): suite a une chirurgie érophagienne, cardiaque, pulmonaire, mediastinale ou du rachis thoracique, cathétérisme sousclavier, biopsie des ganglions scalènes chirurgie extensive du cou. chylaskos (ascite lymphatique): post lymphadénectomie retro péritonéale, chirurgie pour anévrisme de l’aorte abdominale, chirurgie gynécologique oncologique, pancreaticoduodenectomie, vagotomie. Lésion des lymphatiques périphériques fistule du triangle du Scarpa : chirurgie vasculaire, ablation d’un ganglion inguinal fistule axillaire: chirurgie pour cancer mammaire, chirurgie vasculaire fistule cervicale: chirurgie pour cancer du cou, chirurgie vasculaire Démarche thérapeutique pour la fistule lymphatique Traitement médical Nutrition intraveineuse Albumine (pour compenser les pertes) Compression locale (fistule périphérique) Drainage du l’écoulement (chylothorax) Epinephrine (augments la contractilité du canal thoracique) Somathostatine (réduit le flux splanchnique et par conséquence la production de lymphe) Démarche thérapeutique pour la fistule lymphatique Reprise chirurgicale Ligature lymphatique Chirurgie difficile car patient fragile (chylothorax) Même abord (repères anatomiques modifies par la première intervention) Très utile de visualiser clairement la fistule d’où l’intérêt d’une lymphographie préopératoire Parfois la lymphographie guérit la fuite pas de chirurgie nécessaire Démarche thérapeutique pour la fistule lymphatique Embolisation percutanée du canal thoracique visualisation du canal thoracique en lymphographie ponction par voie percutanée embolisation avec des coils Démarche thérapeutique pour la fistule lymphatique Lymphographie l’effet sclérosant du lipiodol est bien connu (tendance de former des granulomes lors des extravasations) la diminution progressive de l’écoulement est variable (jours, semaines) jusqu'au l’arrêt complet si échec la chirurgie est l’alternative; la visualisation de la fistule par lymphographie va orienter le geste Technique patient en position supin, le pied appuie sur la table d’examen désinfection du première espace interdigitale injection sous-cutanée d’une mixture de 2ml 1% lidocaine et 2ml bleu patent visualisation des vaisseaux lymphatiques a travers la peau en 15 min Identification d’un vaisseau périphérique Technique Asepsie du l’ensemble du pied et de la jambe Abord d’un vaisseau latéral de la base du premier métatarsien (habituellement) Anesthésie locale Dissection chirurgicale Dissection chirurgicale d’un vaisseau lymphatique périphérique Technique Le micro cathétérisme peut être difficile ou impossible chez le patients avec une fragilité des vaisseaux lymphatiques ou avec lymphedema Cathétérisme du vaisseau lymphatique Technique L’aiguille et le micro cathéter sont collés la peau et couvertes avec des compresses humides Injection de 1ml/10kg corps chaque cote sans dépasser 20ml Lipiodol Vitesse d’injection 4-7ml/h Injecteur spéciale qui fournie une pression élevé Injection de Lipiodol Aspect normale des vaisseaux lymphatiques L’injection continuée au bas débit opacifie progressivement le système lymphatique jusqu’au canal thoracique Echec échec de cathétérisme : lymphedema, lymphatiques fines et fragiles rupture du vaisseau périphérique: injection a haut débit cathétérisme par erreur d’une veine périphérique – le remplissage se fait goute par goute dans le système veineux et continu dans le système lymphatique (image) Complications Embolie lipiodolée (la plus fréquente complication) Non symptomatique Symptômes quand pathologie cardio-pulmonaire préexistante grand quantité de Lipiodol >20ml hypersensibilité aux huiles fistules lympho-veineuses préexistantes Autres complications Hypersensibilité au bleu patent ou au Lipiodol Hémorragie intra alvéolaire réversible Hypothyroïdisme Embolie systémique (cerveau, reins) in patient avec shunts intracardiaques La fistule lymphatique - imagerie par lymphographie visualisation inconstante de la fistule détection constante de la fuite – flaque du Lipiodol Lymphographie thérapeutique, étape de remplissage, fistule post chirurgie vasculaire du Scarpa; l’écoulement s’est arrêté après 1 semaine La fistule lymphatique traitement par lymphographie Données de la littérature » Le Pimpec-Barthes F et al¹. : dans une série de 7chilothorax résistantes au traitement médicale , ayant bénéficie d’une lymphographie, trois ont complètement guéri Kos S et al. ² : un taux de réussite de 55% dans une série de 20 patients avec des fistules lymphatiques. La réussite est dépendante de la topographie de la fistule (table) Plusieurs cas cliniques décrivent des succès thérapeutiques pour fistules lymphatiques diverses: pleurale, péritonéale, inguinale³ Notre expérience des fistules lymphatiques (9 au Scarpa, 4 chylothorax et 1 ascite) explorées et traitées par lymphographie confirme l’efficacité de la méthode. Type de fistule chylothorax chylaskos Chylothorax et chylaskos Fistule périphérique lymphocele Taux de réussite 75% 100% 100% 85,7% 0% L’effet sclérosant du lipiodol entraine une diminution progressive de l’écoulement parfois jusqu'à l’arrêt complet. La fistule lymphatique traitement par lymphographie Radiographie de thorax chez un patient a J5 post chirurgie œsophagienne pour cancer Drainage de 4 litre de lymphe par le drain pleurale droit La fistule lymphatique traitement par lymphographie Drainage + nutrition intraveineuse, albumine et somathostatine 6mg/24h La fistule lymphatique traitement par lymphographie + epinephrine a partir du J12 La fistule lymphatique traitement par lymphographie Lymphographie bi pédieuse a J15 postopératoire: fuite au niveau du canal thoracique (flèche) et extravasation pleurale (tête de flèche) La fistule lymphatique traitement par lymphographie Arrêt du l’écoulement a J25 postopératoire (a J10 post lymphographie); le traitement médicale a été continue en post lymphographie La fistule lymphatique traitement par lymphographie Control TDM post Lymphographie bi pédieuse réalisée a J10 postopératoire pour ADK œsophagien: fuite au niveau du canal thoracique et extravasation pleurale Homme 69 ans Succès thérapeutique après 6 jours post lymphographie Message à retenir L'intérêt de la lymphographie persiste chez les patients avec une fistule lymphatique, notamment à l'étage thoracique. La méthode a un double but : traiter l’écoulement et orienter une éventuelle future chirurgie si l’écoulement persiste. Bibliographie 1.Le Pimpec-Barthes F, D'Attellis N, Dujon A et al. (2002) Chylothorax complicating pulmonary resection. Ann Thorac Surg. Jun;73(6):1714-9. 2.Kos S, Haueisen H, Lachmund U et al. (2007)Lymphangiography: forgotten tool or rising star in the diagnosis and therapy of postoperative lymphatic vessel leakage. Cardiovasc Intervent Radiol 30:968–973. 3. Lermite E, Thouveny F. (2007) Suites troublées d’une oesophagectomie. J Chir144, N°3. 4. Yamagami T, Masunami T, Kato T et al. (2005) Spontaneous healing of chyle leakage after lymphangiography.The British Journal of Radiology, 78, 854–857. 5. Shah SS, Ahmed K, Smith R et al. (2008) Chylous ascites following radical nephrectomy: a case report. Journal of Medical Case Reports, 2:3. 6. Guermazi A, Brice P, Hennequin C et al. (2003) Lymphography: an old technique retains its usefulness.RadioGraphics, 23:1541–1560.
