Rapport du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie

Rapport
du Haut Conseil
pour l’Avenir de
l’Assurance Maladie
Juillet 2006

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Avant-propos
Conformément au décret du 7 octobre 2003 portant création du Haut Conseil pour l’Avenir de
l’Assurance Maladie, le Haut Conseil publie son rapport annuel 2006.
Ce rapport ne prétend pas traiter tous les aspects de l’assurance maladie ni aborder tous les
événements qui se sont déroulés dans ce secteur depuis juillet 2005, date du précédent rapport.
Un certain nombre de dossiers ont déjà donné lieu à des avis du Conseil :
27 octobre 2005 : le périmètre de la prise en charge intégrale par les régimes de base (voir page
102)
27 octobre 2005 : suivi de l’avis du 24 février 2005 sur les couvertures complémentaires en
assurance maladie
23 mars 2006 : la tarification à l’activité et la convergence tarifaire des établissements de santé
(MCO)
29 juin 2006 : le médicament
Dans le rapport 2006, le Haut Conseil s’est concentré, conformément au décret du 7 octobre 2003,
sur la description de la situation financière et la présentation des principales évolutions en matière
de reste à charge et d’accès aux soins. L’évolution de la protection sociale complémentaire, les
affections de longue durée, la maîtrise médicalisée, le médicament et l’hôpital sont, à cet égard,
des chapitres importants de ce rapport. Dans le rapport précédent le Haut Conseil n’avait que peu
traité du parcours de soins coordonnés, issu de la loi du 13 août 2004 portant réforme de
l’assurance maladie. En effet, la mise en œuvre était alors trop récente et une étude de ce
dispositif était prématurée. Le rapport 2006 analyse les informations disponibles sur ce parcours.
Enfin un certain nombre de thèmes n’ont pas été abordés au cours de l’année écoulée et ne sont
pas donc étudiés dans ce rapport (dossier médical partagé, gouvernance hospitalière, permanence
des soins, etc.). Ils donneront lieu à des travaux ultérieurs du Conseil au cours du second semestre
2006 ou du premier semestre 2007.

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Rapport 2006 du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie
adopté à l’unanimité le jeudi 6 juillet 2006
Sommaire
Chapitre I -Les comptes..............................................................................................................6
A ) Les soldes................................................................................................................................6
B ) Les recettes.............................................................................................................................6
1) Les mesures législatives créant ou augmentant les recettes.................................................6
2) L’évolution des recettes à législation constante...................................................................7
3) L’application des règles de compensation des mesures d’exonération et d’allègements de
charges.......................................................................................................................................7
C ) L’infléchissement des dépenses remboursées de l’ONDAM ...........................................11
D ) La situation de la CADES...................................................................................................11
1) Les mesures qui impactent le fonctionnement de la CADES en 2006 ..............................11
2) les déficits respectivement prévus pour 2006 dans la LFSS et plausibles selon le comité
d’alerte seraient voisins du disponible de 6,7Md€..................................................................11
3) un endettement ultérieur devrait conduire à une légère augmentation des ressources
d’amortissement de la dette de la CADES pour ne pas allonger le terme de la dette. ............12
Chapitre II -L’infléchissement des dépenses remboursées n’est pas dû à un repli du taux
de prise en charge dans les régimes de base mais pour l’essentiel à une modération de la
croissance des dépenses de soins. Dans ce contexte, le reste à charge n’a augmenté que de
façon modérée............................................................................................................................14
A ) Le taux de prise en charge par les régimes de base (dépenses reconnues, hors
dépassements) ............................................................................................................................14
B ) La stabilité globale du système de prise en charge...........................................................14
C ) toutefois, dans ce cadre « stable », les pouvoirs publics ont adopté des mesures
réglementaires qui ont augmenté le RAC ...............................................................................17
1) L’euro d’ordre public.........................................................................................................17
2) Le forfait journalier............................................................................................................17
3) le ticket modérateur à l’hôpital ..........................................................................................18
4) la franchise de 18€ .............................................................................................................18
5) les pénalisations hors parcours de soins.............................................................................19
6) Les médicaments à SMR insuffisant..................................................................................19
7) statut des assurés au regard des règles de participation .....................................................20
D ) Facteurs non réglementaires qui impactent le RAC........................................................20
1) le redressement de l’ordonnancier bizône..........................................................................20
2) la progression des dépenses exonérées ..............................................................................21
3) les dépassements ................................................................................................................21
E ) Accès aux soins.....................................................................................................................23
1) le refus de soins (CMUc) ...................................................................................................23
2) les « gros » tickets modérateurs à l’hôpital........................................................................23
3) un taux d’effort significatif pour acquérir une mutuelle pour les plus modestes...............23
4) les maladies orphelines ......................................................................................................23
5) des difficultés pour la validation de leur protocole de soins ALD par certains malades...23
6) accès aux médecins ............................................................................................................24

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Chapitre III -L’évolution de la protection complémentaire..................................................25
A ) La forte progression des cotisations de couverture complémentaire .............................25
1) les primes émises ou recouvrées progressent plus vite que les prestations prises en charge
par les OC................................................................................................................................25
2) la charge par personne assurée est de l’ordre de 450€.......................................................25
3) facteurs explicatifs de la croissance des cotisations...........................................................25
B ) Réglementation et tendances de la protection complémentaire......................................29
1) Les « contrats responsables ».............................................................................................29
2) Infléchissement des logiques des OC.................................................................................31
3) Les discussions en cours autour de la protection complémentaire dans les fonctions
publiques .................................................................................................................................33
C ) La protection complémentaire des ménages modestes : CMUC et dispositif
complémentaire institué par la loi du 13 août 2004 ...............................................................33
1) La CMUC...........................................................................................................................34
2) Le régime des sortants de la CMUC ..................................................................................37
3) Le dispositif complémentaire à la CMUC .........................................................................38
Chapitre IV - les ALD...............................................................................................................41
A ) Evolution des effectifs .........................................................................................................41
1) les admissions ....................................................................................................................41
2) les effectifs se situent à la fin 2004 à 7,9M........................................................................41
3) caractéristiques de la population ALD selon les études de l’assurance maladie ...............42
B ) L’étendue des ALD..............................................................................................................42
1) Dans son avis du 24 novembre 2005, la HAS a pris position sur les maladies rares.........43
2) dans sa note du 31 mai 2006, la HAS a abordé de manière générale la problématique de
l’étendue des ALD. Ses travaux sur le diabète illustrent les difficultés du dossier. ...............44
C ) Le rodage des nouveaux instruments ................................................................................46
1) les référentiels de soins de la HAS.....................................................................................46
2) les protocoles de soins........................................................................................................46
3) des améliorations possibles................................................................................................47
Chapitre V - Coordination et parcours de soins.....................................................................49
A ) Le parcours de soins coordonnés.......................................................................................49
1) Les attentes : plus de qualité pour des soins efficients ......................................................49
2) Le levier financier ..............................................................................................................50
3) La mise en œuvre ...............................................................................................................51
4) Les résultats quantitatifs.....................................................................................................53
5) Les résultats subjectifs .......................................................................................................58
B ) Le DMP ................................................................................................................................59
Chapitre VI - La maîtrise médicalisée.....................................................................................60
A ) Les chantiers principaux (hors médicament) ...................................................................60
1) les Indemnités Journalières ................................................................................................60
2) L’ordonnancier bizône (rappel) .........................................................................................63
3) Le parcours de soins (rappel).............................................................................................63
4) Maîtrise médicalisée des soins dentaires ...........................................................................63
B ) Bilan financier et contreparties..........................................................................................64
1) Le bilan dressé par l’UNCAM...........................................................................................64
2) La contrepartie en honoraires.............................................................................................65

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3) Les prévisions 2006 ...........................................................................................................66
4) Les augmentations d’honoraires des médecins..................................................................66
Chapitre VII - Le médicament.................................................................................................70
1) les médicaments sont un facteur éminent du progrès thérapeutique par leurs effets directs
sur l’efficacité des soins, l’état de santé et l’espérance de vie. ...............................................70
2) Compte tenu des caractéristiques du médicament (utilité en matière de soins, dangerosité
potentielle), leur distribution/dispensation est strictement encadrée.......................................71
3) La prescription médicale, élément central de la consommation médicamenteuse ............72
4) La prise en charge par l’assurance maladie: garantir l’accès à tous les médicaments pour
autant qu’ils répondent à des exigences minimales de service rendu .....................................78
5) le prix des médicaments remboursables, négocié entre le laboratoire pharmaceutique et le
Comité économique des produits de santé, dépend principalement de l’amélioration que le
produit apporte par rapport aux spécialités existant dans sa classe pharmaco-thérapeutique.83
6) L’analyse du fonctionnement du système français de fixation des prix du médicament
montre qu’il est plutôt efficace................................................................................................84
7) du prix fabricant au prix public : le coût de la distribution et de la dispensation des
médicaments............................................................................................................................86
8) la régulation macroéconomique du secteur du médicament ..............................................88
9) les prescriptions hospitalières exécutées en ville...............................................................90
Chapitre VIII - L’hôpital..........................................................................................................93
A ) La tarification à l’activité ...................................................................................................93
1) La T2A, un « nouveau » mode de financement, déjà appliqué dans de nombreux pays ...93
2) T2A au sein des établissements anciennement sous dotation globale : la convergence doit
être « soutenable »...................................................................................................................94
3) T2A au sein du secteur antérieurement sous OQN : une hétérogénéité plus limitée que
dans le public...........................................................................................................................96
4) la convergence des tarifs entre le secteur public et le secteur privé ..................................97
B ) Les dotations spécifiques.....................................................................................................99
1) Ces dotations – MIGAC notamment – sont d’un montant élevé, très fortement
concentrées sur le secteur public (corollaire du poids des MERRI) et variables selon les
établissements..........................................................................................................................99
2) Les efforts de rigueur demandés à tous doivent s’étendre aux champs financés sur
dotations spécifiques .............................................................................................................100
3) la détermination des tickets modérateurs dans le nouveau contexte budgétaire..............100
Avis du 27 octobre 2005 ..........................................................................................................101
Le périmètre de la prise en charge intégrale par les régimes de base ................................102
Annexes au rapport 2006........................................................................................................105
1) Mesures 2006 affectant les recettes....................................................................................106
2) note accompagnant l’avis du HCAAM du 27 octobre 2005 qui avait recueilli l’accord
des représentants des OC à ce conseil (données non actualisées) .......................................111
3) Les contrats « incomplets », analyse du CTIP..................................................................116
4) Le barème de la CMUC......................................................................................................117
5) Affections de Longue Durée - Recommandations de la HAS (31 mai 2006) .................118
6) Affections de longue duree (ALD) Programme de travail HAS 2005-2006...................126
7) Les évolutions consécutives à la mise en place du parcours de soins .............................128