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Progrès en urologie (2013) 23, 1327—1341
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Les médicaments antibiotiques en urologie
Antibiotic treatments in urology
H.
Chaussadea,b, S. Sundera, L. Bernarda,b,
P.
Colobyc, L. Guyd, G. Karsentye,f,
C.
Bastidee,g, F. Bruyèreb,h,∗
aService
de maladies infectieuses, CHU de Tours, 37044 Tours, France
bUniversité
Franc¸ois-Rabelais de Tours, PRES Centre-Val-de-Loire université, 37000 Tours,
France
cService
d’urologie, centre hospitalier René-Dubos, 95000 Pontoise, France
dService
d’urologie, université d’Auvergne, hôpital G.-Montpied, 63003 Clermont-Ferrand
cedex
1, France
eAix-Marseille
université, 13284 Marseille, France
fService
d’urologie et transplantation rénale, hôpital de la Conception, Assistance
publique—Hôpitaux
de Marseille, 13385 Marseille cedex 5, France
gService
d’urologie, hôpital Nord, Assistance publique—Hôpitaux de Marseille, 13385
Marseille
cedex 5, France
hService
d’urologie, CHRU de Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex, France
Rec¸u
le 3 septembre 2013 ; accepté le 5 septembre 2013
MOTS CLÉS
Antibiotiques ;
Bêtalactamines
;
Quinolones
;
Cotrimoxazole
;
Fosfomycine
;
Nitrofurane
;
Aminosides
;
Glycopeptides
Résumé
Objectif.
— Définir les modalités de prescription des antibiotiques en urologie.
Matériel
et méthode. — Une recherche bibliographique a été effectuée sur la base MEDLINE
concernant
tous les antibiotiques utilisables en urologie. Les molécules ont été classées par
famille.
Le mode d’action, les indications en urologie ainsi que les effets indésirables ont été
détaillés.
Les dossiers d’AMM ont été consultés puis complétés par l’analyse de la littérature.
Résultats.
— Environ 8 classes d’antibiotiques sont utilisables en urologie de fac¸on régulière.
Les
modes d’action, les indications et les effets indésirables sont discutés.
Conclusion.
— Compte tenu de l’augmentation des résistances des germes impliqués dans les
infections
urologiques aux quinolones, il est indispensable de maîtriser la prescription d’environ
8
classes d’antibiotiques.
©
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (F. Bruyère).
1166-7087/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.09.001

1328
H. Chaussade et al.
KEYWORDS
Antibiotics;
Betalactamines;
Quinolones;
Cotrimoxazole;
Fosfomycine;
Nitrofuranes;
Aminosides;
Glycopeptides
Summary
Objective.
— To define prescription modalities for the use of antibiotics in urology.
Methods.
— A bibliographic research was performed using the MEDLINE database concerning all
the
antibiotics usable in urology. Treatments were classified by families; modes of action, indi-
cations
in urology and adverse events have been detailed. Administrative files for commercial
use
have been
consulted and
associated with literature analysis.
Results.
— About 8
classes of antibiotics
are usable in urology in a routine use. How they work,
indications
in urology and adverse events are discussed.
Conclusion.
— Knowing that bacterial resistance to quinilones is increasing dramatically, it
seems
imperative to control the use of 8 classes of antibiotics.
©
2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
L’antibiothérapie des infections urinaires a pour but
l’éradication
des germes dans le tractus urinaire normale-
ment
stérile. Pour être efficace, l’antibiotique choisi doit
remplir
plusieurs critères : l’efficacité microbiologique sur
la
bactérie en cause (identifiée via un examen cytobacté-
riologique
des urines [ECBU]) et la bonne diffusion dans le
site
de l’infection (vessie, parenchyme rénal, prostate). Il
doit
aussi
être bien toléré, peu toxique, d’administration
facile
et
si possible peu onéreux.
Initialement
le choix de l’antibiothérapie est souvent
probabiliste
: il tient compte de l’épidémiologie bactérienne
habituelle
des
infections communautaires ou associées au
soin
de l’appareil
urinaire (type de bactérie, sensibilité
aux
antibiotiques), des traitements antérieurs rec¸us par le
patient
et des
données cliniques (existence de signes de
gravité,
facteurs de
risque
de complications ou non, site
de
l’infection). Après identification
du
germe, le choix de
l’antibiotique
doit être
adapté
à l’antibiogramme en choi-
sissant
un antibiotique
efficace, à
bonne diffusion et avec
un
spectre
le
plus étroit
possible.
Les
pourcentages de sensibilité des bactéries les plus
fréquemment
rencontrées lors des infections urinaires
communautaires
sont présentés dans le Tableau 1.
Pharmacologie
La connaissance à la fois de la pharmacodynamie et de la
pharmacocinétique
est essentielle afin de comprendre les
effets
des médicaments.
La
pharmacodynamie (PD) est l’étude détaillée de
l’action
des médicaments, la pharmacocinétique (PK) étudie
l’absorption,
la distribution, le métabolisme et l’excrétion
des
médicaments (Fig. 1). C’est l’interaction entre les
propriétés
pharmacocinétiques et pharmacodynamiques qui
détermine
le niveau d’activité du médicament.
Une
souche bactérienne est dite sensible à un anti-
biotique
quand la concentration minimale inhibitrice (CMI)
de
cet antibiotique pour cette souche est nettement infé-
rieure
aux concentrations usuelles de cet antibiotique
obtenues
in vivo lors d’un traitement par cet antibiotique
administré
aux doses habituelles. Elle est dite intermédiaire
quand
la CMI est inférieure mais proche des concentrations
usuelles
de cet antibiotique obtenues in vivo, et résistante
sinon. Un antibiotique est dit bactériostatique lorsqu’il
inhibe
la croissance bactérienne et bactéricide lorsqu’il tue
la
bactérie (Fig. 2).
En
pharmacocinétique, les paramètres importants sont :
la
concentration
au
pic (Cmax), le temps d’exposition qui est
le
temps
pendant lequel
la concentration de l’antibiotique
est
au-dessus
de la CMI (t) et l’aire sous la courbe (ASC)
donnant
la
mesure globale
de la quantité totale du médica-
ment
auquel
est exposé l’organisme (Fig. 3). Les rapports
Cmax/CMI
ou ASC/CMI
sont prédictifs de l’activité sur un
germe
donné.
Le rapport
de
la concentration au pic (Cmax)
sur
la
concentration minimal
inhibitrice (Cmax/CMI)
ou bien
de
l’aire sous
la courbe
(ASC) sur la CMI (ASC/CMI) est prédic-
tif
de
l’activité sur
un germe donné (Fig. 3). Sont alors définis
des
antibiotiques
temps-dépendants lorsque
leur activité
dépend
principalement de t (bêtalactamines, glycopep-
tides)
ou concentration-dépendants si leur activité dépend
principalement
du rapport Cmax/CMI (fluoroquinolones,
aminosides).
Cette activité bactéricide temps-dépendant
ou
concentration-dépendant est variable non seulement en
fonction
de l’antibiotique mais aussi en fonction de la bac-
térie.
Par exemple, les fluoroquinolones sont bactéricides
concentration-dépendant
pour les Bacille Gram négatifs
(BGN)
et temps dépendant pour les bactéries Gram positifs.
Bêtalactamines
Les bêtalactamines comprennent entre autres les aminopé-
nicillines,
les amidinopénicillines, les carboxypénicillines,
les
uréidopénicillines, les céphalosporines et les carba-
pénèmes
(Tableau 2). Elles ont un pouvoir bactéricide
en
inhibant la synthèse du peptidoglycane (Fig. 4). Les
cibles
sont des enzymes appelées protéines liant la péni-
cilline
(PLP) présentes sur la membrane cytoplasmique qui
permettent
l’assemblage des chaînes peptidiques. Les bêta-
lactamines
ont des affinités différentes et donc des spectres
différents
pour les PLP. Pour les bactéries Gram positif, elles
atteignent
les PLP facilement ; pour les bactéries Gram
négatif,
elles atteignent ces enzymes après pénétration
à
travers les canaux porines de la membrane externe. Ce
sont
des antibiotiques bactéricides dont l’action est temps-
dépendante.
Les mécanismes de résistance naturels ou
acquis
sont la présence d’une bêtalactamase (pénicillinase,
céphalosporinase,
bêtalactamase à spectre élargi [BLSE]),
la
modification des PLP ou la modification de perméabilité

Les médicaments antibiotiques en urologie 1329
Tableau 1 Pourcentage de sensibilité des bactéries les plus fréquemment rencontrées lors des infections urinaires
communautaires.
E. coli P. mirabilis K. pneumoniae S.
saprophyticusaE. faecalis
Amoxicilline (%) 41 à 57 53 R naturelle ND 94 à 99
Amoxicilline
+ ac
Clavulanique
70 90
81 97 94 à 99
C3G
92 à 96 97 à 100 85 ND
R naturelle
Imipénème
100 100
100 Non
recommandé 94 à 99
Fluoroquinolones
80 à 82 71 à 89 63 à
87 100 Non recommandé
Fosfomycine
99 ND ND R naturelle 33
Nitrofurantoïne
95 R naturelle ND 100 5
Triméthoprime-
Sulfaméthoxazole
64
à 76 74bND 99 Non recommandé
Aminosides
95 97 90 100 83 (100 % bas niveau
de
résistance)
Vancomycine R
naturelle R naturelle R naturelle 100
100
Les sources : ONERBA ; ND : non documenté.
aS.
saprophyticus : Staphylococcus saprophyticus isolés d’examens cytobactériologiques urinaires en ville : épidémiologie et sensibilité
aux
antibiotiques (étude Label Bio Elbeuf — novembre 2007—juillet 2009) Fabre R.
bMahamat
et al.
Profils
de
résistance des souches urinaires de Proteus mirabilis de 1999 à 2005 au CHU de Nîmes (donc data 2005).
(imperméabilité au niveau des porines ou mécanisme
d’efflux
pour Pseudomonas aeruginosa). Certaines bêtalac-
tamines
peuvent être associées à un inhibiteur de bêtalac-
tamase
qui
permet de restaurer l’activité antibactérienne
en servant
de cible à l’hydrolyse des bêtalactamases. Il
s’agit
de l’amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®),
de
la ticarcilline + acide clavulanique (Claventin®) et de la
pipéracilline
+ tazobactam (Tazocilline®).
Figure 1. Courbes de pharmacodynamie et de pharmacocinétique expliquant l’efficacité des antibiotiques en fonction de la dose ou en
fonction
du temps.

1330
H.
Chaussade
et
al.
Tableau
2 Principales molécules antibiotiques avec leur année de mise sur le marché, leur mode d’action et les mécanismes de résistances.
Famille d’ATB Principales molécules Mécanismes d’action Mécanismes de résistance
␤-lactamines Pénicillines Inhibition
de
la synthèse du
peptidoglycane
par analogie de
structure
avec le substrat des PLP
(D-ALA—D-ALA)
et agissent donc
par
inhibition compétitive. Elles
possèdent
une activité bactéricide
temps-dépendante
Enzymes
inactivatrices
Pénicillinase
(haut et bas niveau),
TRI
(pénicillinase résistant aux
inhibiteurs),
céphalosporinase,
céphalosporinase
déréprimée,
b-lactamase
à spectre élargie,
carbapénémases...
Modification
de la cible
Mutation
sur les PLP : PLP2a des
SARM
PLP1a, 2x, 2a... des
pneumocoques
Hyperproduction
de PLP : PLP5 des
entérocoques
(E. faecium)
Imperméabilité
Mutation de la
porine
D2 (P. aeruginosa) Efflux
P.
aeruginosa
Pénicilline
G : benzylpénicilline : Pénicilline G®forme
retard
: Extencilline®
Pénicilline
V : Oracilline®(1958)
Pénicilline
M : oxacilline : Bristopen®(1963),
cloxacilline
: Orbenine®(1976)
Pénicilline
A : ampicilline : Totapen®(1965),
amoxicilline
: Clamoxyl®, bacampicilline : Penglobe®,
pivampicilline
: Proampi®
Pénicilline A + inhibiteurs de b-lactamases (IBL) :
amoxicilline
+ acide clavulanique : Augmentin®(1984),
ampicilline
+ sulbactam : Unacim®
Amidino-pénicilline
: pivmécillinam :
Sélexid®(1982)
Carboxy-pénicilline
: ticarcilline :
Ticarpen®(1981)
Carboxy-pénicilline
+ inhibiteur de b-lactamases :
ticarcilline
+ acide clavulanique : Claventin®
Uréidopénicilline : pipéracilline : Pipérilline®(1980),
mezlocilline
: Baypen®
Uréidopénicilline
+ inhibiteurs de b-lactamases :
pipéracilline
+ tazobactam : Tazocilline®(1992)
Céphalosporines
Céphalosporines
de 1re génération (C1G)
Injectables
: céfalotine : Kéflin®, céfapirine :
Céfaloject®,
céfazoline : Céfacidal®(1976)
Orales
: céfalexine : Kéforal®(1970), céfadroxil :
Oracéfal®(1976),
céfaclor : Alfatil®(1981), céfatrizine :
Céfaperos®(1983),
céfradine : Kelsef®
Céphalosporines de 2egénération (C2G)
Céfamandole
: Kéfandol®(1979), céfuroxime : Zinatt®
(1988)
Céphamycines
: céfoxitine : Méfoxin®(1978),
céfotétan
: Apacef®(1985)

Les
médicaments
antibiotiques
en
urologie
1331
Tableau
2(Suite)
Famille
d’ATB Principales
molécules Mécanismes d’action Mécanismes de
résistance
Céphalosporines
de 3egénération
(C3G)
Injectables
: céfotaxime
:
Claforan®
(1980),
ceftriaxone
: Rocéphine®(1985),
ceftazidime
: Fortum®(1986),
cefsulodine
:
Pyocéfal®
Orales
: céfopérazone
: Céfobis®,
céfotiam
:
Texodil®,
céfixime :
Oroken®
(1991),
cefpodoxime
: Orelox®
Oxacéphème
: latamoxef
:
Moxalactam®
Céphalosporine à
large
spectre ou
céphalosporine
de
4egénération
(C4G)
Céfépime
:
Axépim®(1993),
cefpirome :
Céfrom®
Monobactams :
Aztréonam
: Azactam®
Carbapénèmes
:
Imipènème :
Tiénam®
(1993)
Méropénème :
Méronem®
Ertapénème : Invanz®
Glycopeptides Vancomycine
:
Vancocine®(1985) Inhibition
de
la
synthèse
du
peptidoglycane
par
fixation
sur
le
résidu
D-ALA—D-ALA
empêchant
l’action
des
PLP
par
encombrement
stérique
Modification
de
la cible
Remplacement
du
résidu
D-ALA—D-ALA
par
D-ALA—D-SER ou
D-ALA—D-Lac
Téicoplanine
:
Targocid®(1988)
Fosfomycine
Fosfomycine : Fosfocine®(1980), Uridoz®,
Monuril®(1990)
Inhibition
de la synthèse d’un
précurseur
du peptidoglycane par
inhibition
compétitive par analogie de
substrat
de la pyruvyl-transférase Le
franchissement
de la membrane
plasmique
se fait par un système de
transport
spécifique (glp T, uhp T)
Défaut
de transport de l’antibiotique
Enzymes
inactivatrices Glutathion
transférase,
hydrolase. . .
Sulfamides
et
2,4
diaminopyridines
Sulfamides Inhibition
de
la
synthèse
des
bases
puriques
Les
sulfamides
sont
des
analogues
compétitifs
de
la
dihydroptéroate
synthétase
Les
2,4
diaminopyridines
sont
des
analogues
compétitifs
de
la
dihydrofolate
réductase
Mutation
de
la
cible
Hyperproduction
des
enzymes
cibles
Sulfadiazine
:
Adiazine®(1945)
Sulfaméthisol
:
Rufol®(1949)
2,4
diaminopyridines
Triméthoprime
(+
sulfaméthoxazole)
:
Bactrim®(1971)
Pyriméthamine
(+
sulfadoxine)
:
Fansidar®