Annexe D

ANNEXE D
Modèle-cadre de l’évaluation
du nouveau-né
CONTACT TÉLÉPHONIQUE
(dans les 24 heures suivant le congé du CH)
Nombre de semaines de gestation :
Nombre de jours ou d’heures après la naissance au moment de l’appel :
Date de naissance :
Sexe ☐ Féminin ☐ Masculin
État général ☐ Alerte ☐ Irritable ☐ Somnolent
Coloration ☐ Rosée ☐ Ictérique ☐ Conjonctive jaune
Problème de santé particulier :
ALIMENTATION
☐
☐
☐
☐
Allaitement exclusif
Allaitement + complément
Lait maternel exprimé
Préparation commerciale
pour nourrissons
Quantité :
Quantité :
Nombre de tétées :
/ 24 heures
Durée de la tétée :
minutes
☐ Non-allaitement
Nom commercial :
Quantité :
Nombre de boires :
/ 24 heures
Enseignement
☐ Information sur les préparations commerciales pour nourrissons
☐ Information sur l’allaitement

ÉLIMINATION
Mictions
Nombre :
/ 24 heures
☐ Claires
☐ Concentrées
☐ Cristaux
Selles
Nombre :
/ 24 heures
☐ Méconiales
☐ Transitoires
☐ Jaunes
CONSEILS OU ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE
RESSOURCES
☐ Mieux vivre avec notre enfant
de la grossesse à deux ans
☐ Coordonnées du CLSC
☐ 811
☐ Parents avisés de se rendre à l’urgence si le bébé présente de la fièvre.
☐ Enseignement fait aux parents sur les signes et symptômes de détérioration de santé qui requièrent
une consultation rapidement pour la mère ou le nouveau-né.
Visite postnatale ou consultation prévue :
Date :
Heure :
Signature :

VISITE POSTNATALE
Âge du bébé :
☐ Jours ☐ Heures
Présence du deuxième parent au moment de la visite :
Visite des lieux (visite à domicile) :
PRÉOCCUPATIONS PARENTALES
HISTOIRE
Âge gestationnel :
Périmètre crânien :
Taille :
APGAR :
Poids à la naissance :
Poids à la sortie du CH :
Dépistage bilirubine transcutanée :
g
g
mmol / L
Bilirubinémie :
Bilirubinémie :
Bilirubinémie :
Date
Heure
Date
Heure
Date
Heure
Photothérapie :
Date de sortie du CH :
Particularités :

EXAMEN PHYSIQUE
Poids à la visite
☐ Augmenté
☐ Diminué
(
%)
g
T° (selon tableau clinique)
État général
☐ Alerte
☐ Endormi
☐ Irritable
☐ Facilement stimulé
☐ Léthargique
☐ Consolable
Tête  Fontanelle antérieure
☐ Plate
☐ Bombée
☐ Déprimée
Tête  Fontanelle postérieure
☐ Plate
☐ Bombée
☐ Déprimée
☐ Céphalohématome
☐ Bosse sérosanguine
☐ Forme de la tête :
Sutures :
☐ Cou
YEUX
☐ Capacité de suivre un mouvement brièvement
☐ Pupilles PERLA
Conjonctive ☐ Claire ☐ Jaune ☐ Écoulement
Autre :
AUDITION
☐ Réagit aux bruits :
☐ Autre :
NEZ
☐ Dégagé
☐ Sécrétions
☐ Éternuements
Autre :

BOUCHE
Muqueuse buccale : ☐ Rosée ☐ Humide
☐ Réflexe des points cardinaux ☐ Filet de la langue
☐ Autre :
POUMONS
Fréquence respiratoire :
/ minute
Particularités à l’auscultation :
CŒUR
Fréquence respiratoire :
/ minute
Particularités à l’auscultation :
ABDOMEN
☐ Souple ☐ Ballonné ☐ Bruits intestinaux audibles à l’auscultation
☐ Autre :
ORGANES GÉNITAUX
Système urinaire :
Anus :
☐ Jet urinaire garçon
MOBILITÉ DES ARTICULATIONS
☐ Hanches
☐ Clavicules
OMBILIC
☐ Cordon tombé ☐ Sec ☐ Humide ☐ Odeur ☐ Écoulement
☐ Autre :