Annexe D

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ANNEXE D
Modèle-cadre de l’évaluation
du nouveau-né
CONTACT TÉLÉPHONIQUE
(dans les 24 heures suivant le congé du CH)
Nombre de semaines de gestation :
Nombre de jours ou d’heures après la naissance au moment de l’appel :
Sexe
Date de naissance :
État général
☐ Alerte
☐ Irritable
☐ Somnolent
Coloration
☐ Rosée
☐ Ictérique
☐ Conjonctive jaune
☐ Féminin ☐ Masculin
Problème de santé particulier :
ALIMENTATION
☐
☐
☐
☐
Allaitement exclusif
Allaitement + complément
Lait maternel exprimé
Préparation commerciale
pour nourrissons
Quantité :
Quantité :
Nombre de tétées :
☐ Non-allaitement
/ 24 heures
Nom commercial :
Durée de la tétée :
Quantité :
minutes
Nombre de boires :
/ 24 heures
Enseignement
☐ Information sur les préparations commerciales pour nourrissons
☐ Information sur l’allaitement
ÉLIMINATION
Mictions
Nombre :
/ 24 heures
☐ Claires
☐ Concentrées
☐ Cristaux
/ 24 heures
☐ Méconiales
☐ Transitoires
☐ Jaunes
Selles
Nombre :
CONSEILS OU ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE
RESSOURCES
☐ Mieux vivre avec notre enfant
de la grossesse à deux ans
☐ Coordonnées du CLSC
☐ 811
☐ Parents avisés de se rendre à l’urgence si le bébé présente de la fièvre.
☐ Enseignement fait aux parents sur les signes et symptômes de détérioration de santé qui requièrent
une consultation rapidement pour la mère ou le nouveau-né.
Visite postnatale ou consultation prévue :
Date :
Signature :
Heure :
VISITE POSTNATALE
Âge du bébé :
☐ Jours
☐ Heures
Présence du deuxième parent au moment de la visite :
Visite des lieux (visite à domicile) :
PRÉOCCUPATIONS PARENTALES
HISTOIRE
Âge gestationnel :
Périmètre crânien :
Taille :
Poids à la sortie du CH :
Dépistage bilirubine transcutanée :
APGAR :
Poids à la naissance :
g
Bilirubinémie :
Date
Bilirubinémie :
Heure
Photothérapie :
Date de sortie du CH :
Particularités :
g
Date
mmol / L
Bilirubinémie :
Heure
Date
Heure
EXAMEN PHYSIQUE
Poids à la visite
☐ Augmenté
☐ Diminué
(
%)
g
T° (selon tableau clinique)
État général
☐ Alerte
☐ Endormi
☐ Irritable
☐ Facilement stimulé
☐ Léthargique
Tête  Fontanelle antérieure
☐ Plate
☐ Bombée
☐ Déprimée
Tête  Fontanelle postérieure
☐ Plate
☐ Bombée
☐ Déprimée
☐ Céphalohématome
☐ Bosse sérosanguine
☐ Forme de la tête :
Sutures :
☐ Cou
YEUX
☐ Capacité de suivre un mouvement brièvement
Conjonctive
☐ Claire
☐ Jaune
☐ Pupilles PERLA
☐ Écoulement
Autre :
AUDITION
☐ Réagit aux bruits :
☐ Autre :
NEZ
☐ Dégagé
Autre :
☐ Sécrétions
☐ Éternuements
☐ Consolable
BOUCHE
☐ Rosée
Muqueuse buccale :
☐ Réflexe des points cardinaux
☐ Humide
☐ Filet de la langue
☐ Autre :
POUMONS
Fréquence respiratoire :
/ minute
Particularités à l’auscultation :
/ minute
Particularités à l’auscultation :
CŒUR
Fréquence respiratoire :
ABDOMEN
☐ Souple
☐ Ballonné
☐ Bruits intestinaux audibles à l’auscultation
☐ Autre :
ORGANES GÉNITAUX
Système urinaire :
Anus :
☐ Jet urinaire garçon
MOBILITÉ DES ARTICULATIONS
☐ Hanches
☐ Clavicules
OMBILIC
☐ Cordon tombé
☐ Autre :
☐ Sec
☐ Humide
☐ Odeur
☐ Écoulement
PEAU
Coloration :
☐ Rosée
☐ Ictérique
☐ Autre :
Dépistage bilirubine transcutanée :
mmol / L
☐ Bilirubinémie faite ce jour à (heure) :
☐ Milium
☐ Sécheresse
☐ Souple et lisse
☐ Érythème fessier
☐ Desquamation
☐ Pétéchies
☐ Taches
☐ Autre :
NEURO
Tonus :
☐ Moro
Réflexes :
☐ Tiré
☐ Agrippement
ALIMENTATION
☐ Allaitement exclusif
☐ Allaitement + complément
☐ Vitamine D
Nom commercial :
Quantité :
☐ Lait maternel exprimé
☐ Préparation commerciale
☐ Non-allaitement
pour nourrissons
Nombre de tétées :
Enseignement :
Quantité :
Durée de la tétée :
/ 24 heures
☐ Régurgitation
Quantité :
Nombre de boires :
minutes
☐ Étouffement pendant les boires
/ 24 heures
☐ Bonne succion
☐ Information sur les préparations commerciales pour nourrissons
☐ Information sur l’allaitement
ÉLIMINATION
Mictions (≥ 6 / j)
Nombre :
à
/ 24 heures
☐ Test d’urine 21e jour (rappel)
☐ Claires
☐ Concentrées
☐ Cristaux
☐ Transitoires
☐ Jaunes
☐ Autre :
Selles (≥ 2 / j)
Nombre :
à
/ 24 heures
☐ Autre :
CONSEILS OU ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE
SOMMEIL
☐ Méconiales
SÉCURITÉ ET ENSEIGNEMENT
☐ Coucher sur le dos
☐ Sécurité, dont le siège d’auto
☐ Stimulation du développement
☐ Contact peau à peau en période d’éveil
☐ Maintien allaitement exclusif et production lactée adéquate, recommandation : allaitement exclusif ad 6 mois
☐ Mesures préventives expliquées en prévention de la plagiocéphalie
☐ Tabagisme passif
☐ Syndrome de la mort subite du nourrisson
☐ Fièvre moins de trois mois de vie
☐ Ictère du nouveau-né
☐ Température de la pièce
☐ Syndrome du bébé secoué
☐ Lien d’attachement
☐ Manipulation du nouveau-né
☐ Lit d’enfant
☐ Vaccination
☐ Comportement du nouveau-né
☐ Autre :
SUIVI MÉDICAL
☐ Oui
☐ Non
Si oui, date :
Nom du médecin :
Poursuite du suivi infirmier et éléments de surveillance :
☐ Oui
Éléments supplémentaires :
Orientation vers un autre professionnel ou une autre ressource :
Date :
Signature :
Heure :
☐ Non
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