rhumatologie en afrique noire : certitudes, perspectives et inconnues

RHUMATOLOGIE EN AFRIQUE NOIRE :
CERTITUDES, PERSPECTIVES ET INCONNUES
P. JEANDEL*, et ***, P.Y. CHOUC*, R. LAROCHE** et ***
RESUME
A partir d'une revue de la littérature les auteurs rappellent les données classiques, mais quelques peu
fragmentaires, de la rhumatologie en Afrique noire.
Surtout de nouveaux aspects sont apparus : l'élément
p ronostique racial des maladies systémiques, la
meilleure connaissance des rhumatismes post infectieux et parasitaires éclairant peut être la physiopathogénie des classiques "polyarthrites inclassables",
la découverte d'une arthrose endémique et surtout le
bouleversement que représente l'épidémie de virus de
l'immunodéficience humaine. Enfin bon nombre
d'inconnus persiste notamment en terme de génétique,
d'intérêt physiopathogénique pourtant considérable et
en terme d'ostéo-arthropathies dégénératives, telles
l'arthrose ou l'ostéoporose, de pronostic bénin mais
d'un poids socio-économique certain. Ainsi les cadres
nosologiques habituels et la place respective des
d i ff é rents rhumatismes devraient profondément se
modifier dans un avenir proche en Afrique noire.
Jusqu'à une date récente, les affections rhumatismales
paraissaient peu préoccuper les praticiens exerçant en
Afrique Noire. Plusieurs arguments ont pu être avancés
pour expliquer cet apparent désintérêt : maladies touchant
l'individu et non la masse ; maladies n'engageant que le
pronostic fonctionnel ; affections de diagnostic délicat
impliquant l'utilisation de moyens paracliniques
sophistiqués ; affections souvent chroniques dont la prise
en charge reste aléatoire sur le plan thérapeutique.
Pourtant, dans la dernière décennie, l'intérêt porté à la
rhumatologie observée en zone tropicale, spécialement
dans la race noire, est croissant. L'impact socio-économique majeur des affections de l'appareil ostéoarticulaire
semble dorénavant pris en compte. De plus il apparait du
plus grand intérêt d'établir des comparaisons entre ce qui
est observé dans la race noire et ce qui est connu dans
d'autres races : ainsi, peut-on préciser la place des facteurs
génétiques dans la physiopathologie souvent plurifactorielle de ces affections. Ceci se traduit par un nombre
de plus plus important de publications. Ces données
récentes permettent de relever plusieurs particularités à la
rhumatologie observée en Afrique Noire. S'il serait
fastidieux d'en établir l'inventaire, il nous a paru intéressant, à l'aide d'une revue de la littérature récente, d'évoquer ici les aspects les plus spécifiques et de définir les
perspectives offertes par la pratique de la rhumatologie en
Afrique Noire.
CARACTERISTIQUES DES ARTHROPATHIES
INFLAMMATOIRES
Si l'on excepte les rhumatismes post infectieux sur lesquels
nous reviendrons, ces arthropathies sont représentées par
les maladies systémiques dont la polyarthrite rhumatoïde
(P.R.) est le chef de file et par les arthrites à microcristaux.
Trois études récentes réalisées en Afrique Francophone,
respectivement au Cameroun (40), au Burundi (45) et en
Côte d'Ivoire (53), regroupant ensemble plus de 300
patients permettent d'apprécier la fréquence de chacune
d'elles.
Autrefois, la P.R. était considérée comme exceptionnelle
chez le noir africain. On sait maintenant que, comme
ailleurs, elle constitue le rhumatisme inflammatoire
chronique le plus fréquent représentant de 5 à 29% de
toutes les arthrites inflammatoires selon le type de
recrutement (40 - 45 - 53). Sa prévalence, estimée selon les
cas de 0,8% à 2,3%, reste cependant nettement inférieure à
celle rencontrée dans les pays européens (64) ; seule une
étude réalisée en Afrique du Sud, dans le quartier urbain
noir de Soweto, relève une prévalence élevée supérieure à
3% (77). Cliniquement, il est admis que l'affection diffère
peu de ce qui est décrit dans la race caucasienne (75). Les
seules différences semblent d'ordre pronostique : chez le
noir africain, la P.R. serait peu sévère et ne s'accompagnerait qu'exceptionnellement de manifestations extra
* Service de Rhumatologie
** Service de Pathologie Infectieuse et Tropicale - H.I.A. LAVERAN MARSEILLE.
*** Institut de Médecine Tropicale - LE PHARO - MARSEILLE.
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (1)
54
articulaires (49). Cette notion a été partiellement remise en
cause dans une étude sud africaine récente : 25% des
patients étaient porteurs de nodules et 40% présentaient
une anémie de type inflammatoire, les autres manifestations viscérales restant exceptionnelles (62). Dans la
mesure où la présence de l'HLA Dr4 serait correlée à la
gravité de l'affection, il serait intéressant de connaître la
répartition des antigènes HLA de classe II dans la population noire (64). Il faut enfin souligner que l'aide fournie
au diagnostic par la présence de facteurs rhumatoïdes est
ici sujette à caution : deux tiers des P.R. seraient séronégatives (49-64) et surtout près de 20% des témoins seraient
séropositifs (64), fausses positivités facilement explicables
par la répétition des stimulations antigéniques parasitaires.
Qu'il s'agisse du lupus érythémateux systémique (L.E.S.),
du syndrome de SHARP (58), de la sclérodermie et des
polymyosites, les collagénoses sont loin d'être des
affections exceptionnelles sous ces climats (65). Seule, la
périartérite noueuse parait n'avoir été observée en Afrique
francophone, ce qui ne manque pas de surprendre quand on
connait les relations de cette maladie avec l'infection par le
virus de l'hépatite B. Globalement, l'aspect de ces maladies
n'est pas différent des descriptions classiques mais il
convient de faire à leur propos deux ordres de remarques.
En premier lieu, concernant le L.E.S., de petites séries ont
été rapportées (56 - 63), et des cas épars sont relevés dans
la plupart des séries d'arthropathies inflammatoires (40 53) ; les études nord américaines ont montré la haute
prévalence de la maladie dans la race noire particulièrement chez la femme (39) ; enfin et surtout, un travail
récent a établi le caractère pronostique péjoratif de la race
noire au cours de l'évolution du L.E.S., tous biais socioéconomique exclus (69). En second lieu, il faut savoir que
des tableaux très proches du L.E.S., mais également des
polymyosites et des vascularites systémiques, ont été
décrites au cours de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (V.I.H.) (41) ; à cette occasion, les
marqueurs biologiques de type anticorps anti nucléaires
peuvent se positiver, accentuant encore la ressemblance et
permettant de parler de "lupus like syndrome" (15). Ainsi,
un tableau de collagénose implique la recherche de
principe d'une affection par le V.I.H. Parmi les nombreuses
autres maladies systémiques comportant une atteinte
ostéoarticlulaire (telles que maladie de BECHET, maladie
de STILL, polychondrite arthrophiante...) qui peuvent être
retrouvées dans la race noire, la sarcoïdose occupe une
place à part car réputée exceptionnelle sous ces climats.
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (1)
P. JEANDEL, P.Y. CHOUC, R. LAROCHE
Toutefois, elle a pu être observée sous forme d'atteinte
osseuse des phalanges, source de problèmes diagnostiques
avec une tuberculose osseuse et une lèpre tuberculoïde (48).
La place de la maladie goutteuse est actuellement discutée ;
classiquement rare, de nombreux travaux d'origine
africaine prouvent l'intérêt qui lui est porté. Au sein des
arthropathies inflammatoires, sa fréquence est très variable,
de 33% dans notre étude camerounaise (40) à 4 % dans une
série de 100 syndromes arthritiques ivoiriens (53), toutes
études issues d'un milieu urbain. Cette discordance peut
provenir du mode de recrutement, incluant des maladies
ambulatoires dans le premier cas, patients uniquement
hospitalisés dans le second. Il est d'autant plus difficile
d'évoquer le risque goutteux que l'on ne dispose pas
d'informations précises récentes sur l'uricémie du noir
africain ; on peut raisonnablement admettre que celle-ci
subit des variations importantes selon le mode
d'alimentation, lui-même variant en fonction des contrées
africaines. Cependant, toutes les séries d'atteintes goutteuses retrouvent des facteurs favorisants identiques (51) :
maladie du sexe masculin, survenant à la cinquantaine, en
milieu urbain plus souvent qu'en milieu rural, atteignant
des sujets volontiers obèses, plus souvent hypertendus que
diabétiques, parfois alcooliques ; surtout l'affection parait
nettement plus fréquente dès lors qu'on s'adresse aux
classes sociales les plus aisées. L'un d'entre nous a par
ailleurs clairement noté l'effet déclenchant de la crise de
goutte par les diurétiques thiazidiques (40). Enfin, il est
dorénavant classique d'évoquer ce risque chez les drépanocytaires homozygotes (70) et chez les thalassémiques
(47). Au plan clinique, les tableaux observés ne présentent
pas d'originalité si ce n'est la fréquence des gouttes
tophacées ; il faut également souligner le fait que, chez la
femme, la goutte prend volontiers l'aspect d'une
polyarthrite d'installation progressive, sans précession
d'accès aigus, donnant un tableau proche de celui réalisé
par la P.R. (61). En raison des possibilités thérapeutiques,
l'apparition d'une poly ou d'une monoarthrite, doit faire
systématiquement évoquer l'origine goutteuse d'autant que
cette maladie deviendra plus fréquente, fonction de
l'élévation du niveau de vie.
Notons enfin que les autres causes d'arthrites à microcristaux peuvent être observées en Afrique Noire, qu'il
s'agisse de la chondrocalcinose (40) ou du rhumatisme à
hydroxyapatite (53).
Toutes les études consacrées aux étiologies des arthropathies inflammatoires admettent l'existence d'une pro-
RHUMATOLOGIE EN AFRIQUE NOIRE : CERTITUDES, PERSPECTIVES ET INCONNUES
portion importante de polyarthrites dites inclassables de
l'ordre de 20 à 30% selon les séries (21 - 40 - 45 - 53). En
milieu francophone, ce fait est généralement interprété
comme la conséquence de la carence en moyens paracliniques. En milieu anglophone, de nombreux auteurs ont
cherché à en isoler un syndrome particulier au milieu
tropical, qu'ils ont nommé "acute tropical polyarthropathy"
(32) : tableau de polyarthrite aiguë, souvent fébrile,
touchant volontiers les grosses articulations, régressant
parfois spontanément ou sous l'effet des salicylés. L'existence d'un tel concept a été, à juste titre, largement controversé, le profil évolutif d'une telle polyarthrite évoquant
volontiers une origine infectieuse, en particulier gonococcique ou virale (81).
RHUMATISMES ET INFECTIONS
En Afrique Noire, le rôle des agents infectieux dans la
genèse des maladies rhumatismales est prépondérant. Le
praticien qui a exercé dans ces contrées sait que la fréquence de ce type d'affection constitue l'essentiel des
originalités de la rhumatologie sous les tropiques. Ainsi,
nombre de maladies sont devenues articulaires en milieu
tropical, tel que le mal de POTT ou le rhumatisme
articulaire aigu (R.A.A.). A l'inverse, la place qu'occupent
certaines maladies virales ou parasitaires est très mal
documentée bien que leur tropisme articulaire soit établi.
La tuberculose ostéo-articulaire reste une affection d'une
redoutable fréquence (6). Volontiers multifocale, elle est
susceptible d'atteindre les grosses articulations
périphériques, hanches genoux, poignets et nécessite alors
souvent la réalisation d'une anatomopathologie synoviale
pour établir le diagnostic. En fait, elle touche surtout le
rachis et parfois les sacro-iliaques. La présence d'un abcès
ou d'une fistule aide souvent à reconnaître l'étiologie
tuberculeuse. En son absence, doivent être discutées la
possibilité d'une brucellose, fréquente dans certaines
contrées telles que la Mauritanie ou le Burundi (45), et
l'éventualité d'une salmonellose, en particulier chez le
drépanocytaire (57). Deux ordres de faits méritent ici d'être
soulignés : d'une part, le recours chirurgical est moins
souvent nécessaire du fait de l'efficacité du traitement
médical (5) qui permet en Europe d'obtenir près de 90% de
bons résultats avec un recul de trois à cinq ans (59) ;
d'autre part, il est surprenant de ne pas noter d'augmentation actuelle de l'épidémie de V.I.H. (41). La même
remarque peut s'appliquer aux arthrites à pyogènes.
55
Celles-ci doivent être particulièrement redoutées et cette
étiologie évoquée en premier lieu devant un tableau
d'arthrite fébrile : dans l'étude hospitalière ivoirienne, ces
arthrites septiques représentent 21% des causes d'arthrites
en général, liées avec une égale fréquence au streptocoque,
au staphylocoque et au pneumocoque ; volontiers associée
à des foyers métastatiques extra-articulaires, l'atteinte
articulaire est parfois plurifocale, pouvant faire errer le
diagnostic (53). Rappelons ici la possibilité loin d'être
exceptionnelle d'une atteinte septique secondaire à la
pénétration intra articulaire d'une filaire de Médine (19).
Les rhumatismes post-infectieux, en rapport avec une
infection siégeant à distance de l'articulation, réalisent un
tableau de polyarthrite aiguë souvent fébrile fréquemment
rencontré en milieu tropical (11), particulièrement chez
l'enfant et l'adulte jeune. Un tel tableau impose une
démarche diagnostique clinique et biologique stricte visant
à mettre en évidence un agent microbien responsable. En
dehors des arthrites réactives sur lesquelles nous reviendrons, les germes les plus souvent en cause sont les brucelles, les salmonelles, le méningocoque et le pneumocoque, l'atteinte articulaire étant révélatrice du syndrome
septicémique. Une telle atteinte peut également être
révélatrice d'une hépatite virale de type B comme de la
plupart des maladies virales de l'enfance. En fait, l'une des
étiologies les plus fréquentes dans les séries francophones
est constituée par le rhumatisme gonococcique (11 - 53).
Pour les auteurs anglo-saxons, il s'agissait même de la
cause majeure de rhumatismes post-infectieux (37 - 80) : le
diagnostic peut en être difficile lorsque les signes génitaux
ne sont pas au premier plan ou sont absents ; de plus le
germe n'est généralement pas retrouvé dans l'articulation et
l'on ne dispose pas de marqueurs sérologiques. Bien
souvent, ce n'est que l'évolution rapidement favorable sous
pénicillinothérapie qui permettra de conforter un diagnostic
de simple présomption.
Chez l'enfant, le rhumatisme articulaire aigu reste un fléau
très actuel (3) : sa quasi disparition des pays développés
montre l'effet remarquable d'une prévention efficace mais,
encore récemment, en Côte d'Ivoire, il restait le rhumatisme post infectieux le plus fréquemment observé (11).
Compte tenu des implications pronostiques et thérapeutiques que comporte un tel diagnostic, celui-ci doit être
posé de façon rigoureuse selon les classiques critères de
JONES ; trop souvent, il est envisagé sur la seule notion
d'une élévation des antistreptolysines O. Chez l'enfant
d'autres diagnostics sont à évoquer dans les cas douteux, en
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (1)
56
particulier la maladie de STILL, fréquente pour les anglosaxons en milieu africain (36).
Au cours de la lèpre, plusieurs types de manifestations
articulaires peuvent être observées (13 - 74) : l'ostéoarthropathie nerveuse, les ostéo-arthrites phalangiennes
directement liées au bacille de HANSEN, les arthrites
septiques contiguës à des lésions cutanées surinfectées.
Surtout, chez environ 1 % des lépreux, peut s'observer une
polyarthrite réalisant un tableau d'arthrosynovite aiguë
fébrile, souvent symétrique, très inflammatoire, touchant
volontiers les petites articulations distales, syndrome
proche de celui des algodystrophies mais pouvant simuler
une P.R. Exceptionnellement inaugurale (74), cette
polyarthrite s'observe essentiellement au cours des réactions lépreuses de type 1 ou de type 2 et se rencontre donc
au cours des lèpres lépromateuses ou des formes borderlines. D'évolution aiguë, ces polyarthrites répondent à un
mécanisme immuno-allergique.
Si toutes ces maladies rhumatismales d'origine infectieuse
sont classiques en Afrique noire et relativement bien
documentées dans la littérature africaine, il n'en va pas de
même pour certains agents microbiens dont on connait
pourtant le tropisme articulaire. Ainsi, au cours de la
syphilis secondaire peut apparaître une polyarthrite (43), or,
malgré l'importance de l'endémie africaine, cette étiologie
n'apparait pas parmi les causes de rhumatismes infectieux
dans les grandes séries d'arthrites inflammatoires. De
même, le rôle des arboviroses, tel que les virus O'Nyong
Nyong ou Chikungunya est mal connu (11) ; certains
admettent la possibilité d'arthralgies mais nient l'existence
d'arthrites (72) ; d'autres attribuent à ces agents un potentiel
arthritogène et en font l'une des causes de la "polyarthrite
aiguë tropicale" (81). Par ailleurs, on ne sait rien de la
maladie de LYME en Afrique noire, bien qu'un cas ait été
récemment rapporté de bloc auriculo-ventriculaire chez un
sujet ayant séjourné en Côte d'Ivoire (8). Pour l'ensemble
des affections précitées, la difficulté tient à l'obtention
d'une sérologie fiable et à son interprétation, la simple
positivité ne signant pas nécessairement une relation
directe avec le tableau rhumatismal observé.
Deux types d'affections méritent une attention toute
particulière : les arthrites parasitaires et les arthropathies
inflammatoires liées à l'infection par le V.I.H.. Ces deux
groupes ont en commun plusieurs caractères : de description récente, leur atteinte articulaire revêt une importance
apparemment très secondaire comparée aux autres atteintes
viscérales qu'elles occasionnent ; la prévalence de ces
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (1)
P. JEANDEL, P.Y. CHOUC, R. LAROCHE
maladies est maximale en Afrique noire, mais il n'existe
pratiquement pas de données concernant leurs aspects
rhumatismaux dans ces contrées ; leur connaissance pourrait modifier considérablement la répartition étiologique
des arthrites inflammatoires en Afrique noire.
Décrites depuis plus de 40 ans, les arthrites parasitaires
connaissent un regain d'intérêt depuis une dizaine d'années
(24) et font maintenant partie des causes reconnues d'arthrites inflammatoires (26). Trois types de parasites, essentiellement répandus en zone intertropicale, en sont responsable :
les filarioses et parmi celles-ci, surtout les loases (12) et la
dracunculose (19), l'anguillulose (25 - 42) et les schistosomiases (4). A l'exception de la dracunculose qui peut
donner une arthrite purulente (19), le mécanisme de
l'atteinte est de type immuno-allergique, les parasites
n'étant retrouvés ni dans le liquide synovial ni dans la
synoviale (12). L'atteinte mono, oligo, ou polyarticulaire,
parfois inaugurale, ne présente pas de caractère particulier
si ce n'est la présence d'éosinophiles dans le liquide
articulaire et l'association aux autres manifestations viscérales de la parasitose et à l'hyperéosinophilie sanguine.
Compte tenu de l'importance de l'endémie parasitaire dans
ces régions, le diagnostic doit être d'élimination, étayé par
une disparition rapide des manifestations articulaires sous
traitement anti-parasitaire adapté qui constitue le critère
majeur (24). Il est toutefois surprenant de noter la faible
incidence de telles manifestations en Afrique noire. Ceci
suppose , soit une susceptibilité individuelle (25), soit un
terrain génétique particulier analogue à ce qui est connu au
cours des spondylarthropathies ; il n'a cependant pas été
relevé d'association avec l'HLA B27 ce qui ne permet pas,
pour l'instant, de conférer à ces arthrites le terme de réactives au sens propre (2).
Hormis les aspect de pseudo-connectivités déjà évoqués et
les manifestations radiculaires liées à son tropisme
neurologique (41), le VIH peut être responsable de manifestations articulaires. Tout naturellement, il eut été logique
d'observer au cours du SIDA des arthrites de nature
septique ; or, celles-ci restent exceptionnelles et, lorsqu'elles sont décrites, sont essentiellement de nature
fungique, histoplasmose (15) ou cryptococcose (71). Bien
plus souvent, il s'agit d'arthropathies inflammatoires
(A.I.D.S. related arthritis) (15), liées directement au
potentiel arthritogène du virus (45) : cette oligo ou polyarthrite d'évolution aiguë, s'accompagnant de vives
douleurs, touche constamment les membres supérieurs, et
régresse en 24 à 48 heures sous l'action des AINS auxquels
RHUMATOLOGIE EN AFRIQUE NOIRE : CERTITUDES, PERSPECTIVES ET INCONNUES
elle est très sensible (13 - 45). Elle peut se rencontrer à tous
les stades de l'infection par le V.I.H. (45). En fait ce tableau
reste rare comparé à la fréquence des arthrites réactives. En
e ffet, dès 1987, ont été rapportés des tableaux de type
syndrome de FIESSINGER-LEROY-REITER le plus
souvent HLA B27 positifs (84). Tout d'abord controversés,
ces faits ont été confirmés, d'abord aux Etats-Unis (10) et
plus récemment au Zimbabwe, où les auteurs ont colligé 13
cas de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter chez des
africains HLA B27 négatifs mais séropositifs (22). Ces
mêmes auteurs font remarquer à juste titre que, ce type de
syndrome était jusqu'alors très inhabituel en Afrique noire
et que l'épidémie de V.I.H. tend à bouleverser la répartition
étiologique classique des arthropathies inflammatoires (82).
RHUMATISMES ET GENETIQUE
Lorsque l'on évoque les particularités de la rhumatologie
dans la race noire, il apparait que certaines affections dont
le caractère génétique est clairement établi, ont une
fréquence très différente chez le caucasien. Ainsi, l'une des
caractéristiques fondamentales de la rhumatologie en
Afrique noire concerne l'absence relative de spondylarthropathies dont on connait le terrain génétique particulier,
caractérisé par la présence de l'HLA B27. Or, il est admis
que cet allèle est très faiblement représenté chez le noir
africain (0 à 3 % selon les contrés) (18), un peu plus
fortement (3 à 5 %) chez le noir américain (35). Ceci
explique l'extrême rareté du syndrome de REITER, qui,
lorsqu'il est décrit, s'associe parfois avec l'HLA B27 (60).
Dans quelques séries (11 - 40), ce syndrome est retrouvé
avec une certaine fréquence mais son diagnostic ne repose
que sur des éléments cliniques non spécifiques qui
infirment toute certitude (50). Toutefois, comme nous
l'avons vu, il est probable que, dans les zones où l'épidémie
de VIH est maximale, l'on assiste à une recrudescence de
ce type d'affections. Il est possible que la dépression
immunitaire causée par le VIH permette la prolifération de
micro-organismes réputés arthritogènes et intervenant dans
la pathogénie des arthrites réactives tel que Chlamydia,
Yersinia, Salmonelles et surtout Shigelles (82). Il est
également possible que cette immunodépression permette à
des micro-organismes, jusqu'alors non incriminés dans la
pathogénie des arthrites réactives, de révéler leur potentiel
arthritogène (82). Quoiqu'il en soit, il sera intéressant dans
les années à venir, de voir si l'éventuelle recrudescence de
syndromes de Reiter sera suivie d'une augmentation de
57
fréquence de la spondylarthrite ankylosante. On sait depuis
longtemps que celle-ci est très rare chez l'Africain noir (7),
même si de petites séries ou des cas épars ont été rapportés
un peu partout (50), et curieusement plus souvent en Afrique de l'Est qu'en Afrique occidentale (7). Généralement,
ces cas sont HLA B27 négatif (16 - 50). Enfin, il faut noter
la faible fréquence des entérocolopathies inflammatoires et
du psoriasis, affections responsables d'atteintes articulaires
axiales ou périphériques jamaisrapportées sous ces climats
(16 - 50).
Parmi les maladies osseuses génétiquement déterminées,
l'ostéogénèse imparfaite, maladie de LOBSTEIN, est un
ensemble hétérogène de maladies correspondant à 4 types
dans la classification de SILLENCE. De par le monde, le
type III est considéré comme rarissime, mais récemment, il
a été démontré" qu'il s'agissait d'une affection particulièrement fréquente en Afrique Australe (9 - 67). Au
Zimbabwe, la fréquence de l'hétérozygotisme est estimée à
1/200 et les études intertribales permettent de penser que la
mutation génétique est intervenue il y a plus de 2000 ans
(83). Il serait intéressant de savoir si l'affection est également présente sur le reste du continent africain, n'ayant été
décrite qu'au Nigeria (9).
L'une des particularités majeures de la rhumatologie dans
ces pays est représentée par les complications ostéoarticulaires des hémoglobinopathies, spécialement de la
drépanocytose, déterminée génétiquement et propre à la
race noire. Ces complications ont fait l'objet d'un nombre
important de travaux qui rendent désormais classiques le
syndrome main-pied, apanage du petit enfant, les
ostéonécroses aseptiques et les ostéomyélites aiguës et
chroniques (44 - 52). Ces deux dernières complications
restent d'autant plus d'actualité qu'un nombre croissant de
drépanocytaires homozygotes atteint dorénavant l'âge
adulte. L'ostéomyélite aiguë est la complication la plus
fréquente ; son caractère plurifocal noté près d'une fois sur
deux (29) est classique ; si elle touche plus volontiers les os
longs des membres, membres inférieurs et tibia en
particulier, de distribution parfois symétrique (29), elle
n'épargne ni les vertèbres (57), ni le bassin, ni le sternum
(44). Deux fois sur trois, l'infection osseuse s'associe à des
manifestations viscérales majeures et une fois sur trois à
une arthrite septique de voisinage qui aggravent considérablement le pronostic (29). Comme il est classique, les
Salmonelles sont le plus souvent en cause, mais dans près
de 50 % des cas l'infection est due à un staphylocoque ou à
un germe gram négatif ; ceci implique pour certains
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (1)
P. JEANDEL, P.Y. CHOUC, R. LAROCHE
58
l'utilisation d'une bithérapie par chloramphenicol et cloxacilline (29). L'ostéonécrose aseptique constitue la seconde complication majeure chez le drépanocytaire (30) ;
n'épargnant aucune pièce osseuse (44 - 52), elle est surtout
fréquente à la hanche. La drépanocytose et le double
hétérozygotisme S.C. seraient la cause principale d'ostéonécrose aseptique de la hanche chez le noir africain (34) et
serait responsable d'une large part des coxarthroses observées chez des sujets (33). A un stade précoce et chez le
sujet jeune, certains préconisent une ostéotomie de dérotation (30). A côté de ces faits bien établis, plusieurs
aspects sont encore discutés : des atteintes articulaires
s'observent fréquemment chez la drépanocytaire ; leur
origine septique (29), hémarthrosique (52) ou goutteuse
(70) sont classiques mais dans un nombre non négligeable
de cas, aucune de ces étiologies n'est retrouvée, le liquide
articulaire étant de nature non inflammatoire (23). De tels
aspects sont surtout retrouvés au niveau du pied et s'associent à une érosion de la face supérieure du calcanéum, en
avant de l'insertion du tendon d'Achille, qui serait très
caractéristique de la drepanocytose chez l'adulte (44 - 73).
A la question de savoir si les sujets hétérozygotes sont
également exposés à la survenue de complications ostéoarticulaires, il semble qu'il faille logiquement répondre par
la négative, même si certaines équipes ont noté un taux
important d'ostéomyélites (1) ou d'arthrites septiques (44)
chez ces sujets. Enfin, lorsque l'on sait l'exposition au
risque de l'infection par le VIH de ces malades
polytransfusés, et bien que l'on ne dispose pas de données
précises à ce sujet, on peut craindre dans l'avenir une augmentation considérable du risque infectieux particulièrement ostéo-articulaire chez le drépanocytaire de tout
âge (41).
LES INCONNUES
Le praticien exerçant en Europe ou aux Etats-Unis sait que
trois types d'affections dominent par leur fréquence son
recrutement et sont responsables d'invalidité plus ou moins
définitive. Ces trois affections dont l'impact socioéconomique est considérable dans les pays industrialisés
sont l'arthrose et la lombalgie. Curieusement en Afrique
noire, ces affections, réputées rares, sont en fait très peu
documentées.
La physiopathologie de l'arthrose fait intervenir des
facteurs génétiques, des facteurs d'environnement incluant
le type d'occupation ou de profession et des facteurs trau-
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (1)
matiques ou microtraumatiques. La polyarthrose, et spécialement l'arthrose des mains caractérisée par les nodosités )
d'HEBERDEN, obéit manifestement à des facteurs
génétiques. La prévalence de ce type d'arthrose est très
faible en zone intertropicale (14 - 78) et, fait particulier, les
deux sexes seraient également atteints ; l'homme serait
même plus souvent atteint que la femme au niveau de
l'articulation interphalangienne distale, à l'inverse de ce
que l'on observe dans les pays tempérés (14). La gonarthrose serait relativement fréquente mais présenterait
également quelques particularités chez le noir africain ; elle
affecte en effet volontiers l'homme de moins de 50 ans sans
que l'on puisse retenir une origine traumatique (28). Quand
à la coxarthrose, dont les formes primitives paraissent
exceptionnelles (27), elles sont le plus souvent secondaires
à une maladie luxante, à des vices architecturaux ou à une
maladie de LEGG-PERT H E S - C A LVE relativement
fréquente chez le noir africain (33).
Il existe en Afrique noire une forme très particulière
d'arthropathie dégénérative à laquelle on peut donner le
nom de maladie de MSELENI ou arthrose endémique.
Décrite pour la première fois en 1970 (85), cette affection
reste strictement localisée à une plaine chaude, humide et
infertile, située au Zululand, à proximité de la frontière sud
du Mozambique (31). Elle se caractérise par des lésions
arthrosiques des hanches souvent de type protrusion
acétabulaire mais également des genoux, épaules, coudes,
poignets et mains ; elle peut entraîner des déformations des
extrémités du radius et du cubitus voire des os du carpe
(55). Elle débute à tout âge, touche plus fréquemment la
femme que l'homme et l'on note volontiers des cas familiaux (31). Cette affection bien particulière a suscité de
nombreux travaux afin d'éclairer son origine : si l'hypothèse d'une maladie génétique semble devoir été infirmée
(31), une cause nutritionnelle parait possible. Toutefois, il a
été récemment démontré que l'os, sur lequel peut agir une
éventuelle carence nutritionnelle, est normal (76). Certains
auteurs ont évoqué la possibilité d'une maladie à slow-virus
(66) mais il ne semble pas exister de facteur sérique, viral
ou toxique, susceptible de léser le cartilage (17). Cette
maladie, bien que très limitée géographiquement, présente
un intérêt majeur dans la mesure où elle peut constituer un
modèle quasi expérimental d'arthrose. On peut regretter
son absence totale de la littérature francophone.
Les données concernant la masse osseuse et le risque
ostéoporotique dans la race noire restent encore très fragmentaires, surtout chez le noir africain. On sait, depuis
RHUMATOLOGIE EN AFRIQUE NOIRE : CERTITUDES, PERSPECTIVES ET INCONNUES
plusieurs années, que l'africain présente moins de fractures
du col que la caucasien (79) ; on a longtemps supposé que
ceci était lié à une masse osseuse supérieure, l'hypothèse,
longtemps admise d'une masse osseuse supérieure chez le
sujet africain à l'âge adulte, n'a pas été confirmée par les
premières mesures (79). Toutefois, les méthodes modernes
de mesure de densité de l'os trabéculaire ont permis
d'établir, que la masse osseuse est supérieure chez le noir
américain par rapport aux races (68). Ceci peut rendre
compte du faible risque ostéoporotique encouru par la
femme noire après la ménopause, mais l'on ne dispose à
notre connaissance d'aucune donnée concernant les
tassements vertébraux chez le noir africain. Dans le cadre
des maladies osseuses, notons que la maladie de PAGET,
ostéopathie acquise dont la nature virale est maintenant
admise, a fait l'objet de travaux prouvant sa relative
fréquence tant en Afrique occidentale (20) qu'en Afrique
Australe (38). Toutefois, il est intéressant de constater qu'à
âge et sexe appariés, l'affection est deux fois plus fréquente
chez le caucasien que chez le noir vivant sous la même
latitude (38). Ceci implique, qu'à côté de l'étiologie virale,
existe également un facteur génétique dans la physiopathologie de l'affection.
On sait très peu de choses du rachis chez l'africain et
singulièrement des lombalgies, facteur d'indisponibilité et
d'absentéisme majeur dans les pays industrialisés. Les
données très parcellaires dont on dispose permettent de
préciser quelques caractéristiques (54) : la lombalgie est
59
fréquente chez le travailleur africain ; elle revêt des aspects
globalement identiques à ce qui est observé ailleurs, avec
assez souvent une note fonctionnelle. L'examen radiologique retrouve la même fréquence de lyse isthmique, de
spondylolisthesis et de lombarthrose, voire d'hyperostose,
tout comme les anomalies transitionnelles lombo-sacrées.
Ceci n'est qu'une ébauche qui nécessiterait des études plus
approfondies compte tenu de l'impact socio-économique de
ce type d'affections.
Les points d'interrogations ne se limitent pas à ces quelques données : ainsi, l'on ne sait rien de la répartition des
tumeurs osseuses ou de la fréquence des localisations
osseuses des mycoses ou de certaines parasitoses ; on
connait mal l'impact des carences nutritionnelles sur l'os.
Plus encore, il est probable que, dès maintenant, l'épidémie
de VIH bouleverse l'aspect et la répartition des affections
articulaires ; cela a déjà été évoqué pour les spondylarthropathies, la drépanocytose ou la tuberculose et peut
être envisagé pour la lèpre, les affections systémiques et les
infections mycosiques. Ainsi, par ces différentes particularités, par son impact économique et social, par sa place
au carrefour de multiples spécialités, la rhumatologie
observée en Afrique noire mérite mieux que le peu qui lui
a été consacré jusqu'aux années 1980. Comme nous avons
cherché à le montrer, le grand nombre de travaux réalisés
depuis une décennie, fait la preuve d'un intérêt croissant et
ouvre de nombreuses perspectives pratiques et théoriques
au praticien exerçant en Afrique noire.
BIBLIOGRAPHIE
1 - ALLANGBA K., DJIBO W., KOUASSI J.C. et coll.
Les complications ostéoarticulaires de la drépanocytose. Med. Afr. Noire.,
1981, 28, 317-322.
2 - AMOR B., LAOUSSADI S.
Arthrites réactionnelles, un renouveau des arthrites infectieuses ou les
frontières de la spondylarthrite ankylosante. Presse Med., 1984, 13, 17191722.
3 - BACH J.F.
Le rhumatisme articulaire aigu, une maladie encore d'actualité dans les
pays en voie de développement. Presse Med., 1986, 15, 2043-2045.
4 - BASSIOUMI M., KAMEL M.
Bilharzial arthropathy. Ann. Rheum. Dis., 1984, 43, 806-809.
5 - BANDUCEAU B., BANDUCEAU A., HERODY M. et coll.
Paraplégies d'origine tuberculeuse. A propos de 8 cas observés en Côte
d'Ivoire. Med. Afr. Noire, 1986, 33, 23-30.
6 - BAUDUCEAU B., HERODY M., CHAPUIS P. et coll.
La tuberculose ostéo-articulaire en Côte d'Ivoire. A propos de 24
observations. Med. Trop., 1986, 46, 15-20.
7 - BAUM J., ZIFF M.
The rarity of ankylosing spondylitis in the black race. Arthritis Rheum.,
1971, 14, 12-18.
8 - BECQ-GIRAUDON B., BREUX J.P., AMIEL A. et coll.
Un cas de maladie de LYME contracté en Afrique noire. Sem. Hop. Paris,
1987, 63, 1249-1250.
9 - BEIGHTON P., VERSFELD G.A.
On the paradoxically high relative prevalence of osteogenesis imperfecta
type III in the black population of South Africa. Clin. Genet., 1985, 27,
398-401.
10 - BERMAN A., ESPINOZA L.R., DIAZ J. et coll.
Rheumatic manifestations of immunodeficiency virus infection. Am. J.
Med., 1988, 85, 59-64.
11 - BERTRAND E., LAPUYADE G., LE BRAS M. et coll.
Les rhumatismes infectieux à Abidjan. A propos de 73 cas. Afr. Med.,
1978, 17, 333-336.
12 - BOCANEGRA T.S., ESPINOZA L.R., BRIDGEFORD P.H. et coll.
Reactive arthritis induced by parasitic manifestation. Ann. Intern. Med.,
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (1)
60
1981, 94, 207-209.
13 - BONVOISON B., MARTIN J.M., BOUVIER M. et coll.
Les manifestations articulaires de la lèpre. Sem. Hop. Paris, 1983, 59,
302-305.
14 - BRIGHTON S.W., DE LA HARPE A.L., VAN STADEN D.A.
The prevalence of osteoarthrosis in a rural african community. Br. J.
Rheumatol., 1985, 24, 321-325.
15 - CALABRESE L.H.
The rheumatic manifestations of infection with the humain
immunodeficiency virus.
Semin. Arthritis Rheum., 1989, 18, 225-239.
16 - CHALMERS I.M.
Ankylosing spondylitis in African blacks. Arthritis Rheum., 1980, 23,
1366-1370.
17 - CHANGLONG Y., FINCHAM J.E., WRIGHT G.C. et coll.
Mseleni disease serum is not hormful to cultured chondrocytes. Arthritis
Rheum., 1987, 30, 348-352.
18 - COUILLIN P., AFOUTOU J.M., RAVISE N. et coll.
Etude de la distribution des antigènes HLA de classe I au Sénégal. Afr.
Med., 1987, 26, 193-195.
19 - COULAUD J.P., THIMOSSAT P.
Arthropathies filariennes. In "Problèmes rhumatologiques en Afrique".
Journées de l'hôpital Claude Bernard, Paris, 1983, p. 85-91.
20 - DAHNIYA M.H.
Paget's disease of bone in Africans. Br. J. Radiology, 1987, 60, 113-116.
21 - DANO P., BRUNETTI G., RENAMBOT J.
Les arthrites de la femme sénégalaise. A propos de 46 observations.
Dakar Medical, 1983, 28, 1-10.
22 - DAVIS P., STEIN M., LATIF A. et coll.
Acute arthritis en Zimbabwean patients : possible relationship to human
immunodeficiency virus infection.
J. Rheumatol., 1989, 16, 346-348.
23 - DE CEULAER K., FORBES M., ROPER D. et coll.
Non gouty arthritis in sickle cell disease : report of 37 consecutive cases.
Ann. Rheum. Dis., 1984, 43, 599-603.
24 - DOURY P., PATTIN S., DIENOT B. et coll.
Les rhumatismes parasitaires. Sem. Hop. Paris, 1977, 53, 1959-1963.
25 - DOURY P.
Le rhumatisme strongyloïdien ou rhumatisme de l'anguillulose. In
"Problèmes rhumatologiques en Afrique". Journées de l'Hôpital Claude
Bernard. Paris 1983. p. 75-83.
26 - DOURY P.
Arthrites parasitaires, rhumatismes parasitaires et arthrites réactionnelles.Presse Med., 1988, 17, 2373-2374.
27 - EBONG W.W., LAWSON E.A.L.
Pattern of osteoarthritis of the hip in Nigerians. East Afr. Med. J., 1978,
55, 81-84.
28 - EBONG W.W.
Osteoarthritis of the knee in Nigerians. Ann. Rheum. Dis;, 1985, 44, 682684.
29 - EBONG W.W.
Acute osteomyelitis in Nigerians with sickle cell disease. Ann. Rheum.
Dis., 1986, 45, 911-915.
30 - EBONG W.W., KOLAWOLE T.M.
Aseptic necrosis of the femoral head in scikle cell disease. Br. J.
Rheumatol., 1986, 25, 34-39.
31 - Editorial
Mseleni joint disease. Lancet 1985, ii, 483-484.
32 - Editorial
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (1)
P. JEANDEL, P.Y. CHOUC, R. LAROCHE
Acute tropical polyarthropathy : homogenous entity or diagnostic serapheaps. Lancet 1988, i, 627-628.
33 - FERRO R.M., BOURREL P., MERRIEN Y.
La hanche de l'africain face à la coxarthrose. In "Problèmes rhumatologiques en Afrique noire." Journées de l'Hôpital Claude Bernard. Paris,
1983, p. 117-125.
34 - GENIN P., VOUGE M., BLOCH P.
Les ostéonécroses de la tête fémorale d'origine drépanocytaire. A propos
de 19 cas rencontrés un an au Bénin. Proposition de classification
radiologique. J. RADIOL., 1984, 65, 681-687.
35 - GOOD A.F., KAWANISHI H., SCHULTZ J.S.
HLA B27 in blacks with ankylosing spondylitis or Reiter's disease.
N. Engl. J. Med., 1976, 294, 166-167.
36 - GREENWOOD B.M.
Polyarthritis in Western Nigeria. II : Still's disease. Ann. Rheum. Dis.,
1969, 28, 617-623.
37 - GREENWOOD B.M.
Polyarthritis in Western Nigeria. III : other forms of polyarthritis. Ann.
Rheum. Dis., 1970, 29, 56-63.38 - GUYER P.B., CHAMBERLAIN A.T.
Paget's disease of bone in South Africa. Clinical Radiology, 1988, 39, 5152.
39 - HOCHBERG M;C.
The incidence of systemic lupus erythematosus in Baltimore, Maryland
1970-1977. ARthritis Rheum., 1985, 28, 80-86.
40 - JEANDEL P., SANGA M., FANKAM H. et coll.
Les arthropathies inflammatoires au Cameroun. Etude prospective de 122
observations. Med. Afr. Noire, 1988, 35, 836-845.
41 - JEANDEL P., CHOUC P.Y., LAROCHE R.
Les aspects rhumatologiques de l'infection par le virus de
l'immunodéficience humaine. Med. Trop., 1990, 50, 231-235.
42 - JONGE-BOK J.M., OVERBOSCH D., MAC FARLANE J.D.
Parasitic rheumatism presenting as oligoarthritis. A case raport. Trop.
Geogr. Med., 1985, 37, 367-368.
43 - KAHN M.F., BAILLET F., AMOUROUX J. et coll.
Le rhumatisme inflammatoire subaigu de la syphilis secondaire. A propos
de 4 observations. Rev. Rhum., 1970, 37, 430-433.
44 - KAKLAMANIS P.
Osteoarticular manifestations in sickle cell disorders. Clin. Rheumatol.,
1984, 3, 419-434.
45 - KAPLAN G., ZIZA J.M., PRIER A. et coll.
Arthropathies inflammatoires chez des malades infectés par le virus de
l'immunodéficience humaine. Presse Med., 1989, 18, 525-528.
46 - LAROCHE R., NSABIYUMVA F., NDAVANEZE E. et coll.
Etude des syndromes arthritiques dans la ville de Bujumbura (Burundi) ; à
propos de 84 observations. Med. Afr. Noire, 1988, 35, 828-833.
47 - LEFF R.D., ADDO-BENSON M.A., FIFE R.S.
Tophaceous gout in a patient with sickle cell-thalassemia. Case report and
review of the literature. Arthritis Rheum, 1983, 26, 928-929.
48 - LEIBOWITZ M.R., ESSOP A.R., SCHAMROTH C.L. et coll.
Sarcoïd dactylitis in black south africans patients. Semin. Arthritis
Rheum., 1985, 14, 232-237.
49 - LELEU J.P., DEXEMPLE P., SOUBEYRAND J. et coll.
La polyarthrite rhumatoïde de l'adulte en Afrique Tropicale (à propos de
50 observations en Côte d'Ivoire). Rev. Rhum., 1983, 50, 195-203.
50 - LELEU J.P., REYNAUD J.P., RAOUL D. et coll.
Réflexions sur la spondylarthrite ankylosante en Afrique noire. A propos
d'un cas à début juvénile. Rev. Rhum., 1986, 53, 249-252.
51 - LELEU J.P., SOUBEYRAND J., MASSONAT R. et coll.
La maladie goutteuse en Afrique Tropicale. A propos de 20 observations
RHUMATOLOGIE EN AFRIQUE NOIRE : CERTITUDES, PERSPECTIVES ET INCONNUES
en Côte d'Ivoire. Rhumatologie, 1986, 38, 99-105.
52 - LELEU J.P., JOULLIE M., CUISINIER-RAYNAL J.C. et coll.
Les manifestations ostéoarticulaires de la drépanocytose. Sem. Hop. Paris,
1987, 63, 2483-2489.
53 - LELEU J.P., MONNIER A., DEXEMPLE P., et coll.
Etiologies de 100 arthrites observées chez l'adulte noir africain en Côte
d'Ivoire. Rhumatologie, 1988, 40, 229-234.
54 - LELEU J.P., REYNAUD J.P., JOULIE M.
Etiologies des lombalgies de l'adulte noir en Côte d'Ivoire. A propos de
100 observations. Rhumatologie, 1989, 41, 197-201.
55 - LOCKITCH G., FELLINGHAM S.A., WITTMAN W. et coll.
Mselini joint disease : the pilot clinical survey. S. Afr. Med. J., 1973, 47,
2283-2293.
56 - LOKROU A., DIE-KACOU H., TOUTOU T. et coll.
La maladie lupique à Abidjan. A propos de 3 nouvelles observations.
Med. Trop., 1988, 48, 65-67.
57 - MATULEWICZ S., KASHALA L.
Les spondylodiscites chez les Zaïrois. Ann. Soc. Belge. Med. Trop., 1987,
67, 381-383.
58 - MECHALI D., SMIRNOFF J., COULAUD J.P.
Syndrome de SHARP (connectivite mixte ou MCTD) chez les noirs
africains. Presse Med., 1980, 9, 2262.
59 - MECHALI D.
Les spondylodiscites tuberculeuses du noir africain. In "Problèmes
rhumatologiques en Afrique". Journées de l'Hôpital Claude Bernard.
Paris, 1983, p. 93-110.
60 - METHVEN P.G., SWIFT P.J.
Reiter's syndrome in a black patient. S. Afr. Med. J., 1985, 68, 597-598.
61 - MEYERS O.L., MONTEAGUDO F.S.E.
A comparison of gout in men and women. A 10 years experience. S. Afr.
Med. J., 1986, 70, 721-723.
62 - MODY G.M., MEYERS O.L.
Rheumatoïd arthritis in blacks in South Africa. Ann. Rheum. Dis., 1989,
48, 69-72.
63 - MONNIER A., DELMARRE B., PEGHINI M. et coll.
Le lupus érythémateux aigu disséminé en Côte d'Ivoire (à propos de 9
observations). Med. Trop., 1985, 45, 47-54.
64 - MOOLENBURGH J.D., VALKENBURG H.A., FOURIE P.B.
A population study on rheumatoid arthristis in lesotho, southern Africa.
Ann. Rheum. Dis., 1986, 45, 691-695.
65 - NDIAYE B.
Les collagénoses en Afrique. Med. Afr. Noire 1984, 31, 545-551.
66 - NURSE G.T.
Slow-virus in Mseleni joint disease ? Lancet 1985, ii, 784.
67 - OFFRINGA P.J.
Osteogenesis imperfecta in Kweneng-district (Botswana). Trop. Geogr.
Med., 1987, 39, 96-99.
68 - RENIER J.C., AUDRAN M. - L'évolution de la masse osseuse au
cours de la vie. Rev. Rhum., 1990, 57, 409-414.
69 - REVEILLE J.D., BARTOLUCCI A., ALARCON G.S.
61
Prognosis in systemic lupus erythematosus. Negative impact of increasing
age at onset, black race, and thrombocytopenia, as well as causes of death.
Arthritis Rheum., 1990, 33, 37-48.
70 - REYNOLDS M.D.
Gout and hyperuricemia associated with sickle - cell anemia. Semin.
Arthritis Rheum., 1983, 12, 404-413.
71 - RICCARDI D., SEPKOWITZ D.V., BERKOWITZ L.B. et coll.
Cryptococcal arthritis in a patient with acquired immunodeficiency
syndrome. J. Rheum., 1986, 13, 455-458.
72 - RILEY M.J.
Acute non specific polyarthritis. Cent. Afr. J. Med., 1976, 22, 1-4.
73 - ROTHSCHILD B.M., SEBES J.I.
Calcaneal abnormalities and erosive bone disease associated with sickle
cell anemia. Amer. J. Med., 1981, 71, 427-430.
74 - SAIMOT A.G., BRIGANT S., PENALBA C.
Polyarthrites et lèpre. In "Problèmes rhumatologiques en Afrique".
Journées de l'Hôpital Claude Bernard. Paris 1983, p.65-73.
75 - SANKALE M., SOW A.M., DIOP B. et coll.
Caractères généraux de la polyarthrite rhumatoïde chez le noir africain.
Conc. Med., 1977, 99, 1103-1112.
76 - SCHNITZLER C.M., PIECZKOWSKI W.M., FREDLUND V. et
coll.
Histomorphometric analysis of osteopenia associated with endemic
osteoarthritis. Bone, 1988, 9, 21-27.
77 - SOLOMON L., ROBIN G., VALKENBURG H.A.
Rheumatoid arthritis in an urban South African Negro population. Ann.
Rheum. Dis. 1975, 34, 128-135.
78 - SOLOMON L., BEIGHTON P., LAWRENCE J.S.
Osteorarthritis in a rural South African Negro population. Ann. Rheum.
Dis. 1976, 35, 274-278.
79 - SOLOMON L.
Bone density in ageing caucasian and african population. Lancet 1979, ii,
1326-1329.
80 - STEIN C.M., HANLY M.G.
Acute tropical polyarthritis in Zimbabwe : a prospective search for a
gonococal etiology. Ann. Rheum. Dis., 1987, 46, 912-914.
81 - STEIN C.M.
Gonococcal disease as a cause of acute tropical polyarthritis. Lancet,
1988, i, 1103-1104.
82 - STEIN M., DAVIS P.
HIV and arthritis. Causal or casual acquaintances ? J. Rheumatol., 1989,
16, 1287-1290.
83 - VILJOEN D., BEIGHTON P.
Osteogenesis imperfecta type III. An ancient mutation in Africa ? Ann. J.
Med. Genetics, 1987, 27, 907-912.
84 - WINCHESTER R., BERNSTEIN D.H., FISHER H.D. et coll.
The co-occurence of Reiter's syndrome and acquired immunodeficiency
syndrome. Ann. Intern. Med., 1987, 106, 19-26.
85 - WITTMAN W., FELLINGHAM S.A.
Unusual hip disease in remote part of Zululand. Lancet 1970, i, 842-843.
Médecine d'Afrique Noire : 1991, 38 (1)