Introduction à la technique neurochirurgicale

Introduction à la technique neurochirurgicale
Campus de Neurochirurgie
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Introduction à la technique neurochirurgicale
- Informations & Publications - Livre Neurochirurgie -
Publication le jeudi 27 novembre 2008
Fichier PDF créé le mercredi 15 juin 2011
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Introduction à la technique neurochirurgicale
I - INTRODUCTION
Ce manuel n'est pas un ouvrage de technique neurochirurgicale. Néanmoins, une brève introduction nous a semblé
indispensable pour mieux cerner les principes et les particularités de cette discipline. Loin d'être exhaustif, ce chapitre
permet de rappeler quelques notions simples d'anatomie morphologique et de présenter deux gestes techniques parmi
les plus fréquents réalisés par le neurochirurgien : La ponction ventriculaire et la voie d'abord ptérionale. Les
particularités techniques propres à chaque pathologie seront évoquées plus loin, dans les chapitres correspondants.
II - QUELQUES NOTIONS ANATOMIQUES SIMPLES
A - Le crâne1 -La voute du crâneSa connaissance est utile pour les repères externes des voies d'abord ainsi que pour la
compréhension des craniosténoses.
1 - on décrit sur sa face supérieure d'avant en arriere (figure 1A) : 1) Sur la ligne médiane, la bosse frontale moyenne ou
glabelle avec la suture métopique et plus en arrière, la suture sagittale.
2) Latéralement, la suture fronto-pariétale ou coronale et la suture pariéto-occipitale ou lambdoïde.
La jonction sutures sagittale-coronale s'appelle le bregma, la jonction sutures sagittale-lambdoïde s'appelle le lambda
2 - on décrit sur sa face latérale d'avant en arriere (figure 1B) : 1) La région où s'unit le frontal, le pariétal et la grande
aile du sphénoïde qui s'appelle le ptérion
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2) la jonction des sutures qui relient le pariétal, l'occipital et le temporal s'appelle l'astérion
2 - la base du crâne (figure 1C)Celle-ci est classiquement divisée en trois étages :
1) L'étage antérieur sépare le contenu intracrânien des fosses nasales, d'où son importance dans la pathologie
traumatique (fractures de l'étage antérieur).
2) L'étage moyen est séparé du précédent par le bord libre de la petite aile du sphénoïde, repère que suivra le
neurochirurgien jusqu'à la clinoïde antérieure au cours de l'abord dit ptérional.
3) L'étage postérieur ou fosse postérieure, limité en avant par la face endocrânienne postérieure du rocher (limite
antérieure de l'angle ponto-cérébelleux).
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3 - Les enveloppes du crâne (figures 2A, 2B et 2C)La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont très épais. A la partie
profonde du tissu adipeux sous-cutané se trouvent les vaisseaux et les nerfs.
L'aponévrose épicranienne ou galéa est la limite interne du tissu cellulaire sous-cutané. Cette aponévrose donne
insertion en avant aux muscles frontaux, latéralement aux muscles auriculaires et en arrière aux muscles occipitaux.
Le scalp est constitué de l'ensemble peau, tissu cellulaire sous-cutané et aponévrose épicranienne.
Le périoste est un plan fibreux, mince, et peu adhérent à l'os sauf au niveau des sutures. Au niveau de l'écaille
temporale, il se poursuit par l'aponévrose temporale.
Entre périoste et galéa se trouve une couche de tissu cellulaire lâche qui constitue le plan de décollement du scalp.
L'aponévrose temporale, poursuivant le périoste latéralement, s'insère en bas sur l'arcade zygomatique en se divisant
en deux feuillets délimitant un espace graisseux dépourvu d'éléments vasculo-nerveux importants.
Le muscle temporal se trouve et s'insère entre l'aponévrose temporale en dehors et l'écaille de l'os temporal en dedans.
Passant sous l'arcade zygomatique, il va s'insérer en bas sur l'apophyse coronoïde de la mandibule. Au tiers inférieur
du muscle, sous l'arcade zygomatique, se trouve un espace graisseux entre le feuillet profond de l'aponévrose
temporale et le muscle, qui se poursuit en arrière du malaire (gouttière rétro-malaire) vers la boule graisseuse de
BICHAT. Les vaisseaux temporaux profonds, branches de la maxillaire interne vascularisent ce muscle en passant,
sous l'arcade zygomatique dans l'épaisseur du muscle.
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4 - Principaux éléments vasculo-nerveux des enveloppes du crâne (figures 3A et 3B)L'artère temporale superficielle
Branche terminale de la carotide externe, elle chemine en avant du tragus à la face profonde du tissu cellulaire sous
cutané et se divise en une branche frontale et une branche pariétale (que l'on utilise le plus souvent pour réaliser les
anastomoses intra-extra-crâniennes).
Le nerf temporo-facialBranche terminale du nerf facial, il chemine environ 1 cm en avant de l'artère temporale
superficielle dans la région du tragus. Il est situé lui aussi à la face profonde du tissu cellulaire sous cutané, au contact
de l'aponévrose épicranienne qui, à ce niveau est particulièrement adhérente à l'aponévrose temporale. Un décollement
du scalp mené trop loin de façon intempestive peut venir, à ce niveau, léser ce nerf. Il donne ensuite des branches pour
les muscles auriculaire antérieur, frontal, sourcilier, pyramidal et orbiculaire des paupières.
Le grand nerf occipital d'ARNOLD (figure 3B)Branche postérieure du deuxième nerf cervical, ce nerf volumineux
traverse les muscles grand complexus puis trapèze au niveau de sa lame d'insertion occipitale. Il émerge du trapèze à
environ 2 cm au dessous et en dehors de la protubérence occipitale externe. Toute incision transversale à ce niveau
viendra donc l'interrompre. il se divise ensuite en rameaux sous-cutanés pour la sensibilité du scalp postérieur.
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