La branche cervico-faciale du nerf facial
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, D’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES La branche cervico-faciale du nerf facial Par Gournay Marjorie LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, D’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES La branche cervico-faciale du nerf facial Par Gournay Marjorie LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 Remerciements Au professeur Robert pour m’avoir acceptée et guidée dans ce Master, pour ses conseils et son temps. Aux techniciens Stéphane LAGIER et Yvan BLIN pour leurs explications, leurs conseils avisés, et leur jovialité. Aux autres étudiants pour leur soutient et leur présence au laboratoire. 3 Table des matières Introduction……………………………………………………………...5 I. Embryologie……………………………………………………6 A) Portion intra-médullaire..........................................................6 B) Portion extra-médullaire………………………………………..…6 C) Développement post natal……………………………………...11 II. Rappels anatomiques………………………………………11 A) Fonctions du nerf facial………………………………………....11 B) Trajet intra crânial.....................................................…...13 C) Trajet extra crânial...............................................................13 III. Matériel et méthodes.......................................................16 IV. Résultats...........................................................................16 V. Application clinique.........................................................31 VI. Discussion........................................................................38 VII. Bibliographie....................................................................39 4 Introduction Les émotions participent grandement à notre vie sociale. Il est possible de les exprimer grâce aux muscles de notre visage, eux-mêmes contrôlés par le nerf facial. Les parties de la face humaine les plus mobiles et les plus expressives sont l'extrémité interne du sourcil, et l'angle de la bouche. Il est rapporté que la courbure des lèvres sert à exprimer le mépris, la haine, la jalousie, le sourire, le rire… et combinée avec d’autres muscles des lèvres, elle a une part plus importante que n'importe quel autre muscle dans l'infinie variété de mouvement de la bouche. Or, les muscles de cette partie inférieure du visage sont innervés en grande partie par la branche cervico-faciale du nerf facial. Nous nous attacherons après de brefs rappels embryologiques et anatomiques, à décrire le trajet, les branches, les rapports du nerf facial, et ainsi qu’à montrer le rôle de la branche cervico-faciale dans l’innervation des muscles inférieurs du visage. Enfin, on s’appliquera à expliquer différentes techniques utilisées en cas de paralysie faciale pour redonner les capacités d’expression du visage, et notamment le sourire. 5 I. Embryologie La présentation normale et les anomalies du nerf facial peuvent être expliquées par son développement embryonnaire. Les principales modalités du trajet du nerf, de ses branches et de ses rapports sont établies au cours des trois premiers mois de la vie in utéro. Pendant cette période, les muscles de la mimique se différencient également, deviennent fonctionnels, et se contractent activement. Le nerf ne sera complètement développé qu’aux environs de la quatrième année après la naissance. A) Portion intra-médullaire Le tissu qui donnera la septième paire de nerfs est identifiable à la fin de la troisième de gestation, alors que l’embryon ne fait que 3 mm de long. Cette collection de cellule donnant aussi naissance à la huitième paire de nerfs, elle est désignée sous le terme de primordium ou crête facioacoustique. Les portions faciales et acoustiques du primordium se séparent en deux nerfs distincts vers la fin de la cinquième semaine de gestation (Figure 1). A cet instant, le noyau moteur du nerf facial peut être visible. Les noyaux moteurs de la sixième et septième paire de nerfs crâniens se trouvent en étroite relation à proximité de la subdivision pontique du métencéphale. Au fur et à mesure que le métencéphale s’allonge et se développe, le noyau du sixième nerf monte par rapport au noyau du nerf facial déplaçant les fibres du nerf qui quittent le noyau du facial. Le déplacement des fibres intra-médullaires du nerf facial forme le genou interne du nerf facial. B) Portion extra-médullaire 1) Racines Les racines du nerf facial deviennent distinguables aux environs de la septième semaine de gestation, quand le ganglion géniculé est bien défini (figure 2). Les racines sensitives émergent du ganglion et sortent du tronc cérébral entre la racine motrice du nerf facial et la huitième paire de nerf crânien (figure 3). La racine motrice passe principalement en arrière du ganglion géniculé. 6 Figure 1 : Séparation du nerf facial et du nerf cochléo-vestibulaire dans la sixième semaine du développement embryonnaire (37 jours). Figure 2 : Aspect du nerf facial au début de la septième semaine de développement (44 jours). Figure 3 : Aspect du nerf facial à la fin de la septième semaine de développement (48 jours). 7 2) Portion intra-temporale Trajet : La portion intra-temporale du nerf facial part verticalement du cerveau jusqu’au second arc pharyngé. Le genou externe se forme durant la sixième semaine lorsque le nerf émerge à la partie caudale du ganglion géniculé. Après un court trajet horizontal, il devient vertical pour pénétrer dans le second arc. Les rapports définitifs du segment intra-temporal du nerf sont principalement établis aux environs de la 8ème semaine de gestation, quand le cartilage otique se forme autour du labyrinthe membraneux. Deux semaines plus tard, le nerf peut être aperçu dans une profonde scissure dans le cartilage capsulaire. La capsule ne commence pas à s’ossifier avant la fin du 4ème mois de gestation, et l’os ne commence pas à entourer le nerf facial avant la fin du 5ème mois. Branches : La première branche de la portion intra-temporale du nerf facial à se développer est le nerf de la corde du tympan, suivi de près par le nerf grand pétreux. La corde du tympan peut être reconnue au cours du 5ème mois de gestation, allant à la partie ventrale de la première poche pharyngée (tube auditif), pour finir près des fibres terminales de la branche mandibulaire du nerf trijumeau. A la fin de la 7ème semaine, la corde du tympan et le nerf lingual sont reliés. Bien que le muscle de l’étrier soit innervé depuis le début de sa formation médialement au nerf facial, ce n’est qu’après que le muscle aura grandi en taille (huitième semaine de gestation), que l’on pourra identifier un nerf discret (nerf de l’étrier) allant au muscle. Un petit nerf, la branche auriculaire du nerf vague (ou nerf d’Arnold), communique par un filament avec le nerf glossopharyngien et le nerf facial. Il innerve la région du canal auditif externe. De tous les nerfs crâniens, le nerf facial est celui qui possède le plus grand nombre de communications avec les autres nerfs. 3) Portion extra-temporale Branches : Les fibres terminales du nerf facial disparaissent initialement dans la densité des cellules mésenchymateuses dans le second arc pharyngé. En général, les branches les plus proximales ont tendance à se former avant les branches les plus distales. Par exemple, la branche auriculaire postérieure est la première à pouvoir être identifiée, suivie par la branche du muscle digastrique. Ces deux branches sont visibles vers la 6ème semaine de vie fœtale. Les branches les plus périphériques se divisent aux alentours de la fin de la 7ème semaine de développement (figure 3). Les divisions temporo-faciales et cervico-faciales apparaissent au début de la 8ème semaine de gestation, parcourant les régions temporale, zygomatique, buccale, mandibulaire et cervicale. I 8 intercommunications : les communications entre les branches principales du nerf facial sont initiées pas la séparation du nerf en faisceaux plus larges. Les séparations deviennent par la suite plus nombreuses au fur et à mesure que la face s’élargit. Elles apparaissent initialement au début de la huitième semaine de gestation, et sont bien établies à la fin de cette semaine (figure 4). Communications avec les autres nerfs : les branches cutanées du second et troisième ganglion cervical (appartenant au plexus cervical des nerfs spinaux) sont les premiers nerfs à établir une communication avec les fibres extra-temporales du nerf facial. Celles-ci se font aux alentours de la 7ème semaine de développement, sous la forme de connections entre le nerf grand auriculaire et la branche cervicale transverse du plexus cervical (issus de C2 et C3), avec le nerf auriculaire postérieur et les branches cervicales du nerf facial. Des communications se font également entre les branches auriculotemporale, infra-orbitaire, buccales et mentales du nerf trijumeau. A la fin de la 12ème semaine, toutes les communications du nerf facial sont présentes excepté quatre (figure 5). Ces quatre exceptions sont les branches du nerf trijumeau qui se connectent à la périphérie de l’orbite, et qui sont établies à quatre mois et demi de gestation. Rapports avec les muscles de la face : il existe un rapport étroit entre le muscle et le nerf au cours de leur formation. Lorsqu’une masse d’un muscle facial apparaît, une branche musculaire du nerf facial apparaît également et innerve cette masse. A la 12ème semaine, tous les muscles peuvent être visibles à leur place définitive. Ceux qui se trouvent au niveau cervical, mandibulaire et occipital se différencient plus tôt que ceux qui sont au niveau frontal et au milieu de la face. Relation avec les canaux parotidiens : Le bourgeon parotidien croit dorsalement pour devenir latéral au muscle masséter au début de la huitième semaine. Pendant cette période, un petit faisceau du nerf facial court à travers la région buccale superficiellement par rapport au bourgeon. Le nombre de faisceaux passant en dehors du bourgeon va augmenter dans les jours qui suivent. Vers la fin de la huitième semaine, le bourgeon de divise en canaux et viennent coloniser la future région parotidienne en dessous des branches buccale, cervicale, et mandibulaire du nerf facial. Les canaux de quatrième ordre se forment à dix semaines de gestation quand les branches temporo-faciales sont superficielles à la parotide primitive, alors que la branche cervico-faciale est plus profonde. 9 Figure 4 : Arrangements et rapports de la portion extra-temporale du nerf facial au cours de la 8ème semaine de vie embryonnaire. Les branches temporo-faciale et cervico-faciale du nerf sont présentes. L’ébauche de la parotide se développe dorsalement, plus profondément que la branche temporo-faciale. Des séparations apparaissent simultanément et constituent les prémices des interconnections. La branche cervico-faciale se connectent avec les branches du second nerf cervical spinal. Figure 5 : configuration du nerf facial à la 12ème semaine du développement (fin du premier trimestre). Toutes les branches périphériques sont présentes et la plupart des connections avec les branches du trijumeau, du glossopharyngien, du vague et cervicales cutanées sont établies. 10 C) Développement post natal A la naissance, le processus mastoïde est absent, et le cercle tympanique est étroit. Ainsi, un nouveau né a son nerf facial juste sous la peau après sa sortie de l’os temporal, le rendant ainsi plus vulnérable. Le nerf atteint une position plus profonde et protectrice entre 2 et 4 ans, alors que le cercle tympanique s’est élargit et que le processus mastoïde s’est formé. De la naissance à 2 ans, le nerf est aussi vulnérable car il se trouve sous la peau. En effet, un nouveau né ne possède qu’une fine couche de graisse sous cutanée. De plus, la branche marginale de la mandibule est si fine, qu’elle nécessite un grossissement pour l’identifier. Alors que le processus mastoïde se développe, les rapports de la corde du tympan changent. A la naissance, la corde du tympan sort de l’os temporal par le foramen stylo-mastoïdien, puis devient enfermée dans son propre canal osseux suite à la formation du processus mastoïde. La myélinisation des fibres motrices du nerf facial se fait entre la naissance et 4 ans, avec une diminution du temps de conduction, et une augmentation progressive du taux de fibres myélinisées par rapport aux fibres non myélinisées. Après 40 ans, le nombre de fibres myélinisées par nerf diminue significativement. Ces différences peuvent expliquer que la régénération nerveuse se fait plus facilement chez un jeune enfant que chez les plus âgés, après une atteinte ou une greffe du nerf facial. II. Rappels anatomiques A) Fonctions du nerf facial (Fig. 6) * Fonction motrice: il innerve tous les muscles de la face et contrôle ainsi la mimique. * Fonction sensitive: il assure l'innervation sensitive du méat acoustique externe (zone de Ramsay Hunt), du tympan et de la conque. * Fonction sensorielle: grâce au nerf intermédiaire, il assure la sensibilité gustative des deux tiers antérieurs de l'hémi-langue via la corde du tympan. * Fonction végétative: il possède une action sécrétrice par l’innervation des glandes lacrymales, sous mandibulaires et sublinguales. 11 Figure 7 : Illustration des fonctions sensitives, sensorielles, motrices et végétatives du nerf facial. B) Trajet intra crânial Dans la fosse crânienne postérieure, le nerf facial chemine dans la citerne ponto cérebelleuse. Il se dirige obliquement en avant, en haut et latéralement, vers le méat acoustique interne. Il passe ensuite dans le méat acoustique interne accompagné du nerf cochléo-vestibulaire, pour arriver dans le canal facial où il se présente en trois partie: labyrinthique, tympanique, et mastoïdienne. Dans le segment mastoïdien, il est en rapport avec deux zones particulières : - La crête digastrique : l’incisure mastoïdienne ou rainure du digastrique oblique en avant et médialement aboutit au trou stylomastoïdien. Dans cette incisure, s’insère le ventre postérieur du digastrique et c’est l’impression intra-mastoïdienne de cette incisure qui détermine la crête digastrique. - Le trou stylo-mastoïdien : c’est l’orifice distal du canal de Fallope qui s’élargit, et où la gaine du nerf s’épaissit le plus souvent. Il faut noter la grande densité vasculaire qui rend dangereux l’abord direct du trou stylomastoïdien. 12 C) Trajet extra crânial (Fig. 7) 1) Pré-parotidien Il sort par le foramen stylo-mastoïdien en descendant vers l'avant, croise la face externe du processus styloïde, passe entre les muscles digastrique et stylo hyoïdien pour pénétrer dans la parotide. Il donne à ce niveau: – Le nerf auriculaire postérieur, qui monte en avant pour innerver les muscles auriculaire postérieur, supérieur (dont l’action est insignifiante), ainsi que le muscle occipital. – Le rameau digastrique, destiné au ventre postérieur du muscle digastrique. – Le rameau stylo hyoïdien, qui innerve le muscle stylo hyoïdien. – Des rameaux communicants avec les nerfs IX (glossopharyngien) et X (vague) 2) Parotidien Dans la parotide, il croise la face externe de la veine jugulaire externe et se divise en deux branches, temporo-faciale et cervico-faciale, qui partagent la parotide en deux parties, superficielle et profonde. En réalité, la division du nerf facial est très variable, il peut exister une anse, voire deux anses anastomotiques réalisant un véritable feutrage, plus ou moins traversé par des vaisseaux, des lobules glandulaires, et les canaux excréteurs des amas glandulaires. Parmi ces variations, nous pouvons retenir celle de Lacomme : - Le type 1, le plus commun (70%) possède une unique connexion entre la division temporo-faciale et cervico-faciale, avec une connexion en boucle entre les branches zygomatiques et buccales. Le tronc commun est divisé en une branche temporo-faciale plus large que la branche cervico-faciale. - Le type 2, en éventail (environ 18%) - Le type 3, scarlariforme. 3) Extra parotidien Branche frontale: La branche frontale principale coure le long de la crête supra-orbitale. Environ trois plus petites branches pénètrent au niveau du tiers inférieur du muscle frontal. Elle innerve de plus le muscle corrugateur du sourcil. Branche zygomatique: La plupart des branches supérieures atteignent la partie supéro-latérale du muscle orbiculaire, alors que la plupart des branches inférieures l'innervent au niveau du tiers latéral inférieur. Les branches principales du zygomatique passent sous le muscle grand zygomatique et innervent le releveur de l'aile du nez et de la lèvre 13 supérieure, ainsi que le petit zygomatique. Branches buccales: Elles ont pour origine soit la branche temporofrontale, soit la branche cervico faciale. La plupart des branches buccales ont des connections avec les branches zygomatiques inférieures, ou avec le rameau marginal de la mandibule, et passent au sein de la graisse péribuccale. Elles innervent les muscles orbiculaire des lèvres, risorius, Rameau marginal de la mandibule : Le rameau marginal de la mandibule passe en dessous de l’angle de la mandibule sous le platysma, d’abord en superficialité par rapport à la partie supérieure du digastrique, tourne ensuite et traverse le corps de la mandibule pour innerver les muscles de la lèvre inférieure (mentonnier, abaisseur de la lèvre inférieure, abaisseur de l'angle de la bouche). Elle peut selon les cas, passer en avant ou en arrière des vaisseaux faciaux. Les anastomoses avec les autres branches du nerf facial sont rares, ce qui explique qu’une lésion du rameau marginal de la mandibule entraîne souvent une paralysie des muscles contrôlant la lèvre inférieure. Branche cervicale: qui innerve le muscle peaucier du cou, le platysma. Nerf auriculaire postérieur Branches frontales Branche zygomatique Branche Temporofrotale Branche cervicofaciale Branches buccales Branches buccales Rameau marginal de la mandibule Branche cervicale Figure 7 : Trajet extra-crânien et distribution des branches du nerf facial 14 III. Matériel et méthodes * Matériel : Bistouri manches n°3 et 4, lames n°15 et 23. Pinces à disséquer et à clamper. Ciseaux. * Pièces anatomiques : Les dissections ont été pratiquées sur deux sujets. Sujet 1 : de sexe masculin, 91 ans, formolé. Dans un premier temps, dissection du nerf facial gauche, mais qui, en raison du trop grand nombre de branches coupées a été arrêtée. Puis secondairement dissection du nerf facial droit. Sujet 2 : de sexe féminin, 102 ans, frais puis ensuite formolé. Dissection du nerf facial gauche. * Méthodes : Une incision est pratiquée en avant de l’oreille, le long de la mandibule, jusqu’au menton. La peau est soigneusement enlevée à l’aide d’un bistouri dirigé obliquement, la lame opposée à la graisse sous cutanée, qui est ainsi mise en évidence (photo 1). La graisse sous cutanée est enlevée à l’aide de ciseaux, laissant apparaître les structures sous jacentes. On observe alors la glande parotide, les muscles de la face, et des vaisseaux. La parotide est ôtée de manière minutieuse. En effet, les lobules parotidiens sont très adhérents aux branches du nerf facial. L’oreille est ensuite réséquée, afin de mettre en évidence le méat acoustique externe et la sortie du nerf par le foramen stylo-mastoïdien. On a pratiqué la dissection de manière rétrograde, c'est-à-dire à partir d’une branche terminale du nerf, la manière antérograde étant plus à risque d’entraîner une lésion du nerf. Chez le premier sujet, le nerf facial a été mis en évidence à partir d’une branche zygomatique innervant le muscle orbitaire, alors que chez le deuxième sujet, il a été mis en évidence à partir d’une branche buccale. 15 IV. Résultats A) Sortie du foramen stylo-mastoïdien On observe le nerf facial émergeant du foramen stylo-mastoïdien, en dessous du méat acoustique externe, à la face médiale du digastrique. Il émet une branche pour le ventre postérieur du muscle digastrique. A sa partie postérieure se trouve l’artère carotide externe, qui se divise en artère temporale superficielle et artère maxillaire interne, et normalement la veine jugulaire externe qui a été ici reséquée (photo 2). Il pénètre ensuite dans la parotide où il se divise en deux branches. Une anastomose entre le nerf auriculo-temporal issu du nerf mandibulaire du trijumeau (V3) et la branche temporo-faciale du nerf faciale est mise en évidence (photo 3). B) Partie intra-parotidienne Le nerf facial pénètre dans la glande parotide après avoir traversé le rideau stylien. Il est oblique en bas et en avant, mais surtout en dehors, le rendant très superficiel (photo 4). Il se divise à peu de distance de la veine jugulaire externe en deux branches : - Une branche supérieure temporo-faciale horizontale puis oblique en haut et en avant - Une branche inférieure cervico-faciale oblique en bas et en avant. La division du nerf se fait ici de manière classique (type 1) selon les variations de Lacomme. C) Partie extra-parotidienne Le nerf facial émerge de la parotide, avec les branches principales temporofaciales et cervico-faciales séparées en différentes branches pour innerver les muscles peauciers. Dans ce trajet, les rameaux du facial sont à découvert pour autant qu’ils ne soient pas recouverts par le muscle peaucier du cou. La branche temporo-frontale s’est divisée en branches frontale et zygomatique (photo 5). Elles innervent les muscles de la partie supérieure de la face. - La branche frontale suit obliquement et en avant le bord latéral de la face. Une de ses branches pénètre dans le muscle orbiculaire de l’œil. - La branche zygomatique chemine horizontalement et parallèlement à la crête zygomatique, passe sous le muscle grand zygomatique pour lequel il émet une branche, jusqu’au muscles qu’il innerve. La branche cervico-faciale s’est séparée en branches buccales, marginale de la mandibule, et cervicale, qui innervent le milieu et la partie inférieure de la 16 face (photos 4 et 6). - La branche buccale, très fine, pré-croise le canal de Sténon, longe horizontalement la face externe du masséter, avant de s’engager à la face profonde des différents muscles peauciers qu’elle innerve (cette partie sera détaillée dans le prochain chapitre). Elle s’anastomose avec la branche zygomatique. - La branche marginale de la mandibule, très variable, sort du bord inférieur de la parotide, et dans un cas longe la branche de la mandibule au dessus et à distance du rebord de la mandibule, alors que dans l’autre cas elle chemine le long du bord inférieur de la mandibule (photo 7). Elle présente une anastomose avec la branche buccale. La branche cervicale descend obliquement vers le bas, jusqu’à atteindre le platysma, qu’elle innerve. - D) Branches terminales et innervations de la branche cervicofaciale La branche buccale : Elle pénètre superficiellement dans le muscle risorius (photo 5). Elle rejoint la branche zygomatique, et s’introduit dans le muscle grand zygomatique (photo 8). D’autres branches passent sous le grand zygomatique, et innervent le petit zygomatique, le releveur superficiel de la narine et de la lèvre supérieure (photos 8 et 9), ainsi que le releveur profond de la lèvre supérieure (photo 10). Il y a également une anastomose avec le nerf infra-orbitaire issu de la branche maxillaire du nerf trijumeau (V2), que l’on voit émerger entre le releveur nasolabial et le muscle petit zygomatique (photo 10). La branche buccale donne également un rameau qui innerve le muscle abaisseur de l’angle de la bouche par deux petites branches, rejoins par un rameau très grêle de la branche zygomatique, et anastomosé avec le rameau marginal de la mandibule. Il s’anastomose également avec le nerf buccal issu du nerf mandibulaire (photo 11). Le rameau marginal de la mandibule : Après avoir longé le bord inférieur du masséter, le rameau marginal de la mandibule se divise en trois rameaux dont deux innervent le muscle buccinateur (photos 11 et 12), et le dernier semble innerver la partie moyenne de l’orbiculaire de la bouche. Il est également anastomosé au nerf buccal du V3 au niveau de la division des deux branches (photo 12). 17 Crânial Avant Graisse sous cutanée Photo 1 : Première couche graisseuse sous cutanée après résection de la peau. 18 Arrière Crânial Méat acoustique externe Veine occipitale Branche cervicofaciale Artère temporale superficielle Branche digastrique Branche temporofrontale Artère maxilaire interne M. digastrique Artère carotide externe M. masséter Photo 2 : Sortie du nerf facial par l’orifice stylo-mastoïdien et ses rapports. 19 Crânial Avant Méat acoustique externe Artère temporale superficiell e Nerf auriculotemporal Branche temporofrontale Branche cervico-faciale Styloïde M. masséter M. digastrique Artère carotide externe Photo 3 : identique à la précédente, à ceci-près qu’on observe l’anastomose (O) entre le nerf auriculo-temporal issu du nerf trijumeau et la branche temporo-frontale du nerf facial. 20 Crânial Avant Branche temporo-frontale Branche cervico-faciale M. digastrique Rameau marginal de la mandibule Branche cervicale M. sternocléidomastoïdien Méat acoustique externe Artère temporale superficielle Canal de Sténon Branches buccales M. masséter Artère carotide externe Veine jugulaire externe Photo 4 : Trajet intra-parotidien du nerf facial, sa division en branches temporo-frontale et cervico-faciale et ses rapports. 21 Crânial Avant Branche frontale M. grand zygomatique Parotide Branche zygomatique Branche buccale Artère faciale M. risorius Rameau marginal de la mandibule M. platysma Photo 5 : Trajet extra-parotidien du nerf facial, avec mise en évidence des branches frontales, zygomatiques, buccales et du rameau marginal de la mandibule. 22 Crânial Avant Branche frontale M. grand zygomatique Branche zygomatique M. masséter Branche buccale Parotide Veine faciale Artère faciale Glande submandibulaire Rameau marginal de la mandibule Branche cervicale Photo 6 : Détail des trajets des branches buccales, cervicale, et du rameau marginal de la mandibule issues de la branche cervico-faciale du nerf facial. 23 Crânial Avant Branche zygomatique Branche temporofrontale Artère temporale superficielle Branche frontale M. petit zygomatique Canal de Sténon Artère carotide externe Branches buccales Branche cervico-faciale Artère faciale M. digastrique Veine faciale Rameau marginal de la mandibule M. platysma Branche cervicale Photo 7 : photo récapitulative du trajet, des branches et des rapports du nerf facial extracrânien. 24 Crânial Avant M. releveur naso-labial superficiel M. grand zygomatique Branches buccales Branche fontale Branche zygomatique Canal de Sténon Parotide Photo 8 : Innervation du muscle grand zygomatique et du releveur superficiel de la narine et de la lèvre supérieure (naso-labial) par la branche buccale rejoignant la branche zygomatique du nerf facial. 25 Crânial Avant M. orbiculaire Branche fontale M. releveur nasolabial superficiel Branche zygomatique Canal de Sténon M. petit zygomatique Branche buccale Parotide Photo 9 : Innervation des muscles petit zygomatique et releveur naso-labial superficiel par la branche buccale rejoignant la branche zygomatique du nerf facial. 26 Crânial M. orbiculaire Nerf infra-orbitaire Avant Branche zygomatique M. releveur superficiel nasolabial M. releveur profond de la lèvre supérieure M. petit zygomatique Photo 10 : Innervation du muscle releveur profond de la lèvre supérieure, du muscle releveur superficiel de la lèvre supérieure et de la narine (naso-labial), et mise en évidence de l’anastomose entre le nerf infra-orbitaire issu du nerf trijumeau et le nerf facial (O). 27 Crânial M. petit zygomatique M. grand zygomatique Branche buccale Avant Branche zygomatique Canal de Sténon Nerf buccal Parotide M. buccinateur M. abaisseur de l’angle de la bouche Rameau marginal de la mandibule Branche cervicale Photo 11 : Innervation du muscle abaisseur de l’angle de la bouche par les branches buccales du nerf facial, et du muscle buccinateur par le rameau marginal de la mandibule. Mise en évidence de l’anastomose (O) entre le nerf buccal issu du nerf trijumeau et une branche buccale du nerf facial. 28 Crânial Avant M. petit zygomatique Branche zygomatique Canal de Sténon M. orbiculaire de la bouche Branche buccale M. buccinateur Nerf buccal M. abaisseur de l’angle de la bouche Rameau marginal de la mandibule Photo 12 : Innervation de la partie inférieure du muscle orbiculaire de la bouche et du muscle buccinateur par le rameau marginal de la mandibule (RMM). Mise en évidence de l’anastomose (O) entre le RMM et le nerf buccal issu du nerf trijumeau. 29 V. Applications cliniques Le nerf facial peut être lésé de multiples façons (traumatique, chirurgicale, congénitale...), entrainant une paralysie faciale. La paralysie faciale porte sérieusement atteinte à la mastication, à la production de la parole et à la protection des yeux, mais surtout elle prive de l'une des expressions essentielles : la mimique et le sourire. C'est pourquoi il est considéré comme un très important handicap fonctionnel et esthétique. De nombreuses méthodes ont été décrites pour y remédier : les greffes faciofaciales, hypoglosso-faciales, l'association des deux (technique baby sitter), la myoplastie d’allongement du temporal, anastomose entre le nerf massétérique et le nerf facial… Après une brève description des greffes facio-faciale et hypoglosso-faciales, on étudiera l’option d’une myoplastie d’allongement du temporal. A) Greffe facio-faciale A. Un repère est tracé pour trouver le nerf grand auriculaire qui sera utilisé comme greffon. Une ligne est tracée entre deux marques à l’angle de la mandibule. Cette ligne est coupée en deux à angle droit par le nerf grand auriculaire, qui passe par le bord postérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien, à mi-chemin entre la mastoïde et la clavicule, et chemine obliquement vers la glande parotide. Proche du nerf grand auriculaire, le onzième nerf crânien émerge du bord postérieur du sterno-cléidomastoïdien, il faut donc prendre garde à ne pas le léser. B. Un nerf grand auriculaire de 10-14 cm de longueur peut être disséqué et utilisé comme greffon. C. Des incisions sont faite au niveau du pli entre la joue et les lèvres de chaque côté. 30 D. Un plexus innervant le milieu de la face est repéré juste en profondeur des muscles peauciers.Un marqueur en plastique est enroulé autour des branches terminales, et un autre est utilisé pour tirer l’artère faciale qui chemine près de celles-ci. E. Une légère tension est exercée sur les rameaux du côté paralysé et la portion proximale du tronc du nerf est écartée de son insertion sous la surface des muscles peauciers. F. Le plexus du nerf facial du côté sain est sectionné près de son insertion dans le muscle. G. Le nerf grand auriculaire est suturé au nerf facial du côté sain, et passe du côté paralysé par un tunnel sous cutané fait dans la lèvre supérieure ; il est ensuite suturé aux rameaux paralysés. H. La greffe est complétée par l’apport d’axones provenant du milieu de la face saine vers le milieu de la face paralysée. 31 I. Vue d’ensemble. Cette technique présente un intérêt limité en raison de résultats faibles et plutôt décevants. B) Greffe hypoglosso-faciale A. On pratique une incision similaire à la parotidectomie. B. La parotide est disséquée à distance du tronc du nerf facial qui sort du foramen stylo-mastoïdien. Le nerf hypoglosse, qui chemine entre la veine jugulaire et la carotide juste sous le muscle digastrique, est ensuite isolé. C. L’hypoglosse descendant est divisé. D. Le nerf hypoglosse est tendu puis sectionné près de son insertion dans les muscles de la langue. E. Le nerf hypoglosse est tourné vers le haut pour le rapprocher du nerf facial. F. La transposition du nerf hypoglosse vers le bord médial du muscle digastrique fournit de la longueur supplémentaire, permettant à l’anastomose d’être effectuée sans tension. 32 G. Le nerf facial est sectionné à proximité de sa sortie du foramen stylo-mastoïdien. H. Les deux extrémités de nerf sont suturées. Cependant, cette méthode entraîne une amyotrophie et une déviation de la langue du côté opéré. C) Myoplastie d’allongement du temporal Réanimation de la lèvre supérieure par transfert du tendon du muscle temporal directement du coroné sur la lèvre supérieure. Il s'agit d‘une chirurgie palliative. Indication type : paralysie faciale complète, sans aucun signe de récupération clinique ou électrique (EMG) depuis plus d’un an. Les indications peuvent être étendues aux paralysies incomplètes si la contraction représente moins de 50% par rapport au coté sain malgré une rééducation correctement suivie. Examen et dessin préopératoire: Ils sont réalisés la veille de l'intervention sur un patient en position assise et comportent : - un examen au repos - une étude de la contraction volontaire - une étude de la mimique émotionnelle. L'étude précise du sourire du côté sain permet de déterminer les insertions respectives des muscles zygomatiques, releveurs superficiels et profonds de la lèvre supérieure et aide également a déterminer le type de sourire selon la classification de Rubin en trois groupes de sourires. Une fois le type de sourire noté, les repères sont reportés en miroir du côte paralysé pour situer avec précision les points d'insertion du tendon transféré au niveau de trois points clés (fig, l). Le sillon naso-génien et sa forme exacte concave ou rectiligne sont précisés. Le sillon naso-génien du coté paralysé est repéré par remontée passive de la lèvre supérieure en haut et en arrière, en position assise puis contrôlé en position allongée. I ll ne faut pas hypercorriger la position du sillon naso-génien. Fig 1 : Dessin des futures insertions naso-géniennes En fin d’intervention, la lèvre doit être symétrique au repos (fig 2). 33 La technique chirurgicale : elle consiste en une incision coronale en forme de W, qui permet l’exposition de l’aponévrose temporale et du muscle temporal ainsi que l’arche zygomatique du côté paralysé. L’arche zygomatique est sectionnée à l’aide d’une scie, et déplacée vers le bas, toujours attachée au muscle masséter. Le processus coronoïde est ostéotomisé de la mandibule. Le muscle temporal entier est disséqué de la fosse temporale, alors que le temporal profond et les vaisseaux, qui sont souvent clairement visibles au bord inférieur profond du muscle, sont préservés. Une incision est pratiquée au niveau du pli naso-génien, et le tissu sous-cutané de la joue est tunnelisé par des ciseaux via la graisse de Bichat, et ensuite au-dessus du masséter et sous le relief malaire, pour permettre au processus coronoïde libre d’être saisi et tiré avec le tendon du temporal attaché dans la commissure labiale. Fig 2 : principe de la transposition du lambeau Le tendon est disséqué à l’écart de l’os. Le tendon coronoïde du muscle temporal est musculaire est étalé et suturé aux points d’insertion précédemment marqués par des sutures non résorbables. Le corps du muscle temporal est glissé, étiré et suturé à la bande aponévrotique restante dans la portion antérieure de la crête temporale. La traction du muscle avant sa fixation crée une correction partielle du côté paralysé. Fermeture : Par la voie d’abord coronale, le corps du muscle temporal est ensuite remis en tension et fixé à la bande d’aponévrose temporale laissée en place sur la crête temporale sans sur-correction. L'allongement du muscle se fait aux dépens du tiers postérieur. Les deux tiers antérieurs sont réinsérés et il n'existe pas de creux temporal résiduel. Le passage sous le zygoma et dans la boule de Bichat assure son glissement dans lu syssarcose manducatrice et évite toute déformation jugale. L’arche zygomatique est plaquée avec des vis, suivies de sutures et d’un pansement de l’incision coronale du scalp. La voie coronale est fermée classiquement avec des agrafes en un ou deux plans, sur deux drains aspiratifs. Le premier se situe au niveau du Scalp. Le second passe sous le zygoma et est positionné le long du muscle temporal transféré. La résection en arrière du sillon naso-génien est exceptionnelle. En effet, la remise en place du sillon en trois dimensions absorbera l’apparent excès cutané. Le sourire est obtenu par sollicitation de la mandibule, qui correspond à la fonction initiale du muscle temporal. 34 VI. Discussion La description précise du nerf facial et en particulier de sa branche cervicofaciale est délicate en raison du grand nombre de variation de ses branches, et de leurs anastomoses. Il est donc important lors d’une chirurgie de connaître ces variations, afin de ne pas le léser. De plus, la branche cervico-faciale du nerf facial, responsable de l’innervation de toute la partie inférieure du visage, jusqu’au cou, nous permet d’exprimer une multitude d’émotions nécessaires au bien-être émotionnel et social d’un individu. Une atteinte est par conséquent assez handicapante. Si toutefois le nerf est atteint, entraînant une paralysie faciale, les opérations précédemment décrites sont susceptibles de redonner une certaine fonctionnalité au bas du visage. Cependant, le succès de ces opérations peut dépendre du type de paralysie faciale, de la durée d’atteinte du nerf, ainsi que de l’âge du patient. Selon Charles Bell, il est ainsi curieux d’observer comment les muscles, en produisant des expressions distinctes, fournissent une nouvelle occasion de distinguer les tribus animales, et, tel un signe d’une intelligence supérieure, devient la preuve d’une plus grande attribution de l’homme, et la démonstration de son image particulière et de l’excellence de sa nature. 35 VII. Références bibliographiques 1) Indian J Plast Surg. 2010 Jan–Jun; 43(1): 60–64.Marginal mandibular branch of the facial nerve: An anatomical study 2) Plastic & Reconstructive Surgery. 125(3):879-889, March 2010. Essays on the facial nerve: Part I. Microanatomy 3) Surgical and Radiologic Anatomy Volume 19, Number 2, 69-72: The mandibular marginal ramus of the facial nerve: an anatomic and clinical study 4) Plast Reconstr Surg. 2006 Sep 15;118(4):885-99 : Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation. 5) Isr Med Assoc J. 2007 Feb;9(2):123-4. Lengthening temporalis myoplasty for facial palsy reanimation. 6) P.KAMINA (1996): nerfs crâniens et organes des sens (tome 2), p56-65 7) J.SOUDANT (1990): chirurgie du nerf facial 8) Alan R. CROSSMAN, D. NAEVY (2004): Neuroanatomie 9) Atlas Anatomique Prométhée (2009) p.78-81 10) Mark May: The facial nerve p.3-13, p.711-713 11) Techniques en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face (2010) p.224228 12) Bell C. Essays on the anatomy of expressions in painting, 1806 36 Résumé La branche cervico-faciale du nerf facial. Marjorie GOURNAY, Roger ROBERT, Olivier HAMEL, Antoine HAMEL, Stéphane PLOTEAU, Stéphane LAGIER, Yvan BLIN, Jean-Michel ROGEZ. Laboratoire d’Anatomie – Faculté de Médecine de Nantes BUT La branche cervico-faciale du nerf facial possède un rôle non négligeable dans l’expression du visage. En effet, elle innerve une grande partie des muscles peauciers de la partie inférieure du visage, responsables d’expressions telles que le sourire, le dégoût, la haine, le rire... Autant d’expressions nécessaires au bien-être social et émotionnel d’un individu. Le but de cette étude est d’étudier le trajet, les rapports, et les différentes branches issues de la branche cervico-faciale du nerf facial, afin de comprendre les implications des éventuelles atteintes de ce nerf. MATERIEL ET METHODES Deux dissections sur deux sujets différents ont été réalisées. Les deux dissections ont été réalisées par un abord rétrograde, à partir d’une branche terminale du nerf facial. Une parotidectomie a été réalisée sur un des sujet afin d’avoir accès à l’origine du nerf facial. RESULTATS Les dissections ont permis de mettre en évidence les différentes branches du nerf facial et de sa branche cervico-faciale. Des variations ont été observées entre les deux sujets, notamment au niveau du rameau marginal de la mandibule. On a constaté de nombreuses anastomoses entre les branches du nerf facial, et avec des branches issues du nerf trijumeau. Une grande partie des muscles étant innervés par la branche cervico-faciale ont pu être étudiés. CONCLUSION La description précise du nerf facial et en particulier de sa branche cervico-faciale est délicate en raison du grand nombre de variation de ses branches, et de leurs anastomoses. Il est donc important lors d’une chirurgie de connaître ces variations, afin de ne pas le léser. Il est possible d’imaginer que les lésions de la branche cervico-faciale ont des complications variables en fonction des individus, et de leurs variations. Mots clés : branche cervico-faciale, nerf facial, paralysie faciale 37
