Approches et débats actuels d’investigation de la personnalité Nous

La Lettre du Psychiatre
Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson
La Lettre du Psychiatre
Rédacteurs en chef : Pr C.S. Peretti (Paris) - Dr P. Nuss (Paris)
É ditorial
Approches et débats actuels
d’investigation de la personnalité
Method of investigations and debates
concerning personality disorders
Comité de rédaction
Prs et Drs E. Bacon (Strasbourg) - F.J. Baylé (Paris)
R. de Beaurepaire (Paris) - M. Benoit (Nice) - O. Blin (Marseille)
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D. Servant (Lille) - F. Thibaut (Rouen) - B. Verrecchia (Brest)
Comité scientifique
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L. Colonna, Rouen (France) - J. Cottraux, Lyon (France) - J.M. Danion,
Strasbourg (France) - P. Dick, Genève (Suisse) - M. Escande, Toulouse
(France) - A. Feline, Paris (France) - M. Ferreri, Paris (France)
R. Girard, Caen (France) - L. Gram, Odense (Danemark) - J.J. Kress,
Rennes (France) - M. Lader, Londres (Grande-Bretagne)
M. Marie-Cardine, Lyon (France) - I. Marks, Londres (Grande-Bretagne)
J. Mendlewicz, Bruxelles (Belgique) - D. Moussaoui, Casablanca
(Maroc) - M. Murray, Londres (Grande-Bretagne) - P.J. Parquet, Lille
(France) - M. Patris, Strasbourg (France) - G. Potkin, Irvine (USA)
W.Z. Potter, Washington (USA) - C. Pull, Luxembourg (Grand-Duché)
G. Rudenko, Moscou (Russie) - B. Saletu, Vienne (Autriche)
D. Sechter, Besançon (France) - L. Singer, Strasbourg (France)
T. Uhde, Bethesda (USA) - Van der Linden, Liège (Belgique)
A. Villeneuve, Québec (Canada)
Comité de lecture
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M. Leboyer (Créteil) - J. Naudin (Marseille) - P. Salame (Strasbourg)
G. Schmit (Reims) - J.L. Senon (Poitiers) - H. Verdoux (Bordeaux)
J.P. Vignat (Lyon) - M.A. Wolf (Montréal)
Société éditrice : EDIMARK SAS
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Rédaction
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Premier rédacteur graphiste : Didier Arnoult
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Commercial
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# C.S. Peretti*
L
es troubles de la personnalité restent un domaine où les influences
théoriques dominent et sont à l’origine d’écarts importants entre
les tenants de la psychodynamique, ceux des sciences cognitives et
les approches athéoriques du DSM.
Dans l’approche cognitive de ces troubles, l’identification des émotions par le
patient est essentielle, ainsi que les croyances actuelles et passées de l’individu.
Dans le processus thérapeutique de thérapie comportementale et cognitive,
le patient doit pratiquer une forme de gymnastique mentale destinée à
réduire et à permettre la réattribution des responsabilités. La confrontation
des comportements et des schémas qui les sous-tendent a pour but de mettre
en lumière le caractère parfois automatique de l’enchaînement stimulusémotion-idée-comportement. La technique est applicable à la plupart des
types de personnalité, même si les personnalités antisociales, histrioniques et
narcissiques sont plus difficiles à suivre.
Les soubassements biologiques des troubles de la personnalité font aujourd’hui
leurs choux gras des avancées de l’imagerie cérébrale, mais les clusters
A, B et C n’ont pas encore trouvé leurs frontières biologiques. L’absence de
recherche biologique sur les types paranoïdes et schizoïdes de personnalité
tendrait à indiquer qu’il n’est pas pertinent de séparer ces formes. Là encore,
l’imagerie fonctionnelle associée à la neurophysiologie pourra proposer
un socle de diagnostic différentiel entre schizophrénie et schizotypie. Ces
approches modernes permettront d’identifier des expériences sensorielles,
une organisation du langage, un fonctionnement exécutif, des anomalies du
fonctionnement perceptif et des éléments délirants ainsi que des troubles du
cours de la pensée observés à un degré différent chez les patients schizotypiques
et chez les patients souffrant de schizophrénie. L’utilisation des potentiels
évoqués cognitifs confirme depuis peu la parenté schizophrénie-schizotypie.
Les personnalités borderline seraient associées à des anomalies amygdaliennes
et hippocampiques (atrophie), tandis que les formes antisociales seraient
rapprochées d’un déficit d’activation cortico-orbitaire. Il faut aller chercher
des anomalies sérotoninergiques pour qualifier les spécificités biologiques
du cerveau des histrioniques. Des auteurs comme Cloninger et Eysenck ont
proposé des approches dimensionnelles et discuté de l’héritabilité de traits
de personnalité, ce qui suppose que le matériel génétique interviendrait dans
l’expression de la personnalité.
* Service de psychiatrie, hôpital Saint-Antoine, Paris.
La Lettre du Psychiatre - Vol. III - n° 3-4 - mars-avril 2007
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Éditorial
Nous faisons de vos spécialités
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Éditorial
É ditorial
En ce qui concerne la distinction entre personnalité
prémorbide et schizophrénie, les problèmes sont complexes
puisqu’ils font intervenir des notions telles que le spectre, la
complication, la prédisposition et la pathoplastie. La notion
de schizotaxie souligne que le dysfonctionnement cérébral qui
se manifeste par un déficit cognitif est toujours en question.
Les rapports entre schizophrénie et psychopathie ne sont pas
suffisamment élucidés. Devra-t-on se résoudre à proposer
au clinicien une diathèse génétique commune et un double
diagnostic ? L’avenir nous le dira.
L’approche psychodynamique pose la question de la stabilité
diagnostique et d’éventuelles comorbidités, notamment
à la période de l’adolescence. Elle relance l’approche
dimensionnelle s’appuyant sur l’instabilité diachronique des
diagnostics de l’axe II et un certain flou dans la séparation
entre observations cliniques “avec et sans” trouble de la
personnalité. La psychodynamique questionne toujours la
notion d’expérience traumatique dans l’étiopathogenèse et
l’incapacité de se représenter les états psychiques de l’autre
dans le trouble limite, ainsi que la place des relations précoces
mère-enfant responsables chez le patient avec personnalité
borderline des sensations de solitude et de vide. La régression
serait parfois telle dans ces cas qu’elle rendrait l’adolescent
inféodé aux images parentales. Les notions de clivage, les
stratégies défensives, le déni, l’identification projective et la
forclusion, l’introjection positive du bon ou du (mauvais)
objet vont permettre d’articuler la réflexion de la logistique de
la personnalité et de ses aspects fonctionnels à l’adolescence.
Ce dossier thématique accompagne le lecteur à travers
ces différents chapitres et le guide dans un domaine où la
complexité des approches théoriques trouve en écho le
mélange des visages cliniques et évolutifs de ces troubles.
Le clinicien ne doit pas se sentir perdu, il doit s’engager
résolument dans une réflexion qui se nourrit des dimensions
modernes de la recherche cognitive, biologique (génétique,
neurophysiologie et imagerie) et psychodynamique lui
permettant de comprendre et d’approcher les personnalités
pathologiques, plus que jamais d’actualité.
N
ABILIFY® 10 mg comprimés. ABILIFY® 15 mg comprimés. ABILIFY® 10 mg comprimés orodispersibles. ABILIFY® 15 mg comprimés orodispersibles. COMPOSITION* : Abilify 10 mg comprimés et comprimés orodispersibles : chaque comprimé contient
10 mg d’aripiprazole. Abilify 15 mg comprimés et comprimés orodispersibles : chaque comprimé contient 15 mg d’aripiprazole. Excipients : Comprimés : contient du lactose monohydraté. Comprimés orodispersibles : contient de l’aspartam (E951). INDICATIONS
THERAPEUTIQUES : ABILIFY est indiqué dans le traitement de la schizophrénie. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION* : Voie orale. Posologie : La posologie initiale recommandée d’Abilify est de 10 ou 15 mg/jour avec une posologie d’entretien de
15 mg/jour, en une seule prise, pendant ou en dehors des repas. Abilify est efficace dans un intervalle de doses allant de 10 à 30 mg/jour, CTJ : 4,18 - 8,36 . Une augmentation de l’efficacité pour des doses supérieures à la dose quotidienne recommandée de 15 mg n’a
pas été démontrée, toutefois certains patients peuvent bénéficier d’une dose plus élevée. La dose quotidienne maximale ne doit pas dépasser 30 mg. Comprimés orodispersibles : le comprimé orodispersible doit être placé dans la bouche, sur la langue, où il sera rapidement
dissous dans la salive. Il peut être pris avec ou sans liquide. Une fois dans la bouche, il est difficile de retirer intact le comprimé orodispersible. Vous pouvez également dissoudre le comprimé dans l’eau et boire la suspension. Les comprimés orodispersibles peuvent être
utilisés comme une alternative aux comprimés chez les patients ayant des difficultés à avaler les comprimés d’ABILIFY. Enfants et adolescents : Il n’y a pas d’expérience chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans. Insuffisants hépatiques : aucune adaptation posologique
n’est requise chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique légère à modérée. L’administration doit se faire avec prudence chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique sévère. Cependant, la dose quotidienne maximale de 30 mg peut être utilisée avec
précaution chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique sévère. Insuffisants rénaux : aucune adaptation posologique n’est requise. Patients âgés : En raison d’une sensibilité plus grande de cette population, une dose initiale plus faible doit être envisagée lorsque
des raisons cliniques le justifient. Sexe : aucune adaptation posologique. Fumeurs : aucune adaptation posologique. Lors de l’administration concomitante d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 ou du CYP2D6 avec l’aripiprazole, la dose d’aripiprazole doit être réduite.
Lorsque l’inhibiteur du CYP3A4 ou CYP2D6 est arrêté, la dose d’aripiprazole doit alors être augmentée. Lors de l’administration concomitante d’inducteurs du CYP3A4 avec l’aripiprazole, la dose d’aripiprazole doit être augmentée. Lorsque l’inducteur du CYP3A4 est
arrêté, la dose d’aripiprazole doit alors être ramenée à la posologie recommandée. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI* : Lors d’un traitement
antipsychotique, l’amélioration de l’état clinique du patient peut nécessiter plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Les patients doivent être étroitement surveillés pendant toute cette période. La survenue d’un comportement suicidaire est inhérente aux psychoses et dans
certains cas a été rapportée rapidement après l’initiation ou le changement du traitement antipsychotique, y compris avec un traitement par aripiprazole. Une surveillance rapprochée des patients à haut risque doit accompagner le traitement antipsychotique. Troubles
cardiovasculaires.Troubles de la conduction. Dyskinésie tardive. Syndrome malin des neuroleptiques (SMN). Convulsions. Patients âgés présentant un état psychotique associé à une démence : ABILIFY n’est pas autorisé dans le traitement des états psychotiques associés
à une démence. Hyperglycémie et diabète. Prise de poids. Dysphagie. Lactose : Intolérance au galactose, déficit en lactase ou malabsorption du glucose ou du galactose. Comprimés orodispersibles : Personnes présentant une phénylcétonurie. GROSSESSE ET
ALLAITEMENT* : Ne doit pas être administré pendant la grossesse, sauf si le bénéfice attendu justifie clairement le risque potentiel pour le fœtus. L’allaitement doit donc être déconseillé aux patientes en cours de traitement par l’aripiprazole. EFFETS SUR
L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES* : Comme avec d’autres antipsychotiques, les patients doivent être mis en garde quant à l’utilisation de machines, y compris la conduite de véhicules à moteur. EFFETS
INDESIRABLES* : Les effets indésirables suivants ont été rapportés plus fréquemment (* 1/100) que sous placebo, ou ont été identifiés comme des effets indésirables pouvant être cliniquement significatifs (*) : Affections psychiatriques : Fréquent : impatience,
insomnie. Affections du système nerveux : Fréquent : akathisie, tremblement, étourdissement, somnolence/sédation, céphalée. Affections oculaires : Fréquent : trouble de la vision. Affections cardiaques : Peu fréquent : tachycardie*. Affections vasculaires : Peu
fréquent : hypotension orthostatique*. Affections gastro-intestinales : Fréquent : dyspepsie, vomissements, nausées, constipation. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Fréquent : asthénie/fatigue. Symptômes extrapyramidaux. Elévations des
CPK généralement transitoires et asymptomatiques. Autres données : Des effets indésirables connus pour être associés aux traitements antipsychotiques ont également été rapportés au cours du traitement par l’aripiprazole (syndrome malin des neuroleptiques,
dyskinésies tardives, convulsions, événements indésirables cérébrovasculaires et augmentation de la mortalité chez les patients âgés souffrant de démence, hyperglycémie et diabète). Effets indésirables rapportés après la commercialisation : Les événements indésirables
suivants ont également été rapportés, très rarement < 1/10 000 y compris des cas isolés), après la commercialisation : Affections hématologiques et du système lymphatique : leucopénie, neutropénie, thrombocytopénie. Affections du système immunitaire : réaction allergique
(par exemple réaction anaphylactique, oedème de Quincke comprenant gonflement de la langue, œdème de la langue, œdème de la face, prurit ou urticaire). Affections endocriniennes : hyperglycémie, diabète, diabète acido-cétosique, coma diabétique hyperosmolaire.
Troubles du métabolisme et de la nutrition : prise de poids, perte de poids, anorexie, hyponatrémie. Affections psychiatriques : agitation, nervosité. Affections du système nerveux : troubles de l’élocution, syndrome malin des neuroleptiques (SMN), grand mal épileptique.
Affections cardiaques : allongement du QT, arythmie ventriculaire, mort subite inexpliquée, arrêt cardiaque, torsades de pointes, bradycardie. Affections vasculaires : syncope, hypertension. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinal : spasmes oropharyngé, spasme
laryngé, pneumonie de déglutition. Affections gastro-intestinales : pancréatite, augmentation de la salivation, dysphagie. Affections hépatobiliaires : ictère, hépatite. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : rash, réaction de photosensibilité, alopécie. Affections musculosquelettiques et systémiques : rhabdomyolyse, myalgie, raideur. Affections du rein et des voies urinaires : incontinence urinaire, rétention urinaire. Affections des organes de reproduction et du sein : priapisme. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : trouble de la
régulation de la température (par exemple hypothermie, fièvre), douleur thoracique. Investigations : augmentation de la créatine phosphokinase, augmentation de l’ALAT, augmentation de l’ASAT, augmentation de la GGT, augmentation de la glycémie, variation de la
glycémie, augmentation de l’hémoglobine glycosylée. Affections psychiatriques : des cas de tentative de suicide, d’idées suicidaires et de suicide ont été rapportés après commercialisation. PROPRIÉTÉS PHARMACODYNAMIQUES : Classe pharmacothérapeutique :
antipsychotique, code ATC : 05 AX12. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction*, Surdosage*, Propriétés Pharmacocinétiques*, Données de sécurité précliniques*, Précautions particulières de conservation*. PRESENTATIONS ET
NUMEROS D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : Comprimés : Plaquettes thermoformées pré-découpées en dose unitaire. ABILIFY 10 mg comprimés : Boîte de 28 comprimés : EU/1/04/276/007 - CIP 364 073-4 : 117,07 Remb. Sec. Soc 65 %,
Agrément Coll. ; Boîte de 98 comprimés : EU/1/04/276/010 - CIP 565 796-3 : modèle hospitalier Agrément Coll. ABILIFY 15 mg comprimés : Boîte de 28 comprimés : EU/1/04/276/012 - CIP 364 078-6 : 117,07 Remb. Sec. Soc 65 %, Agrément Coll. ; Boîte de
98 comprimés : EU/1/04/276/015 - CIP 565 798-6 : modèle hospitalier, Agrément Coll. Comprimés orodispersibles : Plaquettes formées à froid prédécoupées en dose unitaire. ABILIFY 10 mg comprimés orodispersibles : Boîte de 28 comprimés : EU/1/04/276/025 - CIP
369 214-5 : 117,07 Remb. Sec. Soc 65 %, Agrément Coll. ABILIFY 15 mg comprimés orodispersibles : Boîte de 28 comprimés : EU/1/04/276/028 - CIP 369 217-4. : 117,07 Remb. Sec. Soc 65 %, Agrément Coll. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE
DELIVRANCE : Liste I. TITULAIRE DE L’AMM : Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House Highbridge Business Park, Oxford Road Uxbridge - Middlesex UB8 1HU - Royaume-Uni. Représentant local en France : Bristol-Myers Squibb 3, rue Joseph
Monier BP 325 92506 Rueil-Malmaison cedex - Information Médicale et Pharmacovigilance : Tél. : 0810 410 500 - fax : 0805 405 558 - DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Novembre 2006 (V1). * Pour une information complète, consulter le vidal.
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