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Le ganglion sentinelle dans les cancers du col utérin :
l’expérience de l’hôpital Édouard-Herriot à Lyon
Sentinel lymph node detection in cervical cancer: Experience of
Edouard-Herriot hospital at Lyon
● A Buénerd*, P. Mathevet*, P. Marchiolé*, D. Dargent*
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ÉFINITION ET HISTORIQUE
Le ganglion sentinelle (GS) est défini comme le
premier ganglion relais dans le territoire de drainage lymphatique d’une tumeur maligne primitive.
Ce terme a été proposé en 1977 par Cabanas (1) qui l’applique
au premier site métastatique lymphographique dans les carcinomes du pénis. Il recommande de faire la biopsie-exérèse des
ganglions sentinelles de chaque côté. S’ils sont positifs, un
curage inguino-fémoro-iliaque complémentaire est préconisé.
S’ils sont négatifs, on pourrait s’abstenir d’une lymphadénectomie complète. Cette attitude thérapeutique vise à réduire la
morbidité représentée, notamment par les lymphœdèmes des
membres inférieurs.
Ce concept s’est ensuite étendu à d’autres tumeurs, notamment
aux mélanomes en 1992 (2), et dans le domaine de la gynécologie
oncologique aux cancers du sein en 1993 (3) et 1994 (4) et, plus
récemment, aux cancers utérins, notamment au cancer du col.
Dans ce cas, les GS furent d’abord prélevés par laparotomie (5)
puis par laparoscopie (6). Deux techniques peuvent être utilisées
pour repérer ces ganglions. La technique colorimétrique utilise un
colorant vital (bleu patenté) injecté aux quatre points cardinaux du
massif cervical en périphérie de la tumeur. Le lymphatique bleu
est suivi par laparotomie ou par laparoscopie et le premier ganglion bleu noté est le GS. La technique isotopique utilise un radioisotope injecté la veille de l’intervention dans la circulation sanguine . Le lendemain, le GS est repéré à l’aide d’une sonde
gamma. L’exérèse des GS est suivie d’une lymphadénectomie
pelvienne complète (G non S). En fonction de leur aspect macroscopique, ces ganglions peuvent être examinés en histologie
extemporanée. Les ganglions sont habituellement étudiés en histologie standard pour la recherche des macrométastases. La
recherche de micrométastases ou des cellules tumorales isolées
nécessite des techniques particulières : coupes semi-sériées pour
les premières et immunocoloration complémentaire pour les
secondes.
TECHNIQUES HISTOLOGIQUES
Examen extemporané : le ganglion est examiné macroscopiquement puis une tranche de 2 à 3 mm est congelée permettant
une coupe au cryostat d’environ 10 µm qui sera colorée par le
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bleu de toluidine.
Technique standard : les ganglions prélevés sont fixés dans le
formol tamponné à 10% puis inclus en totalité dans de la paraffine en tranches macroscopiques de 2 à 3 mm. Une seule coupe de
4 µm par bloc est réalisée et, après déparaffinage, est colorée par
l’hématoxyline-phloxine-safran (HPS), coloration dite de “routine”.
Techniques particulières : les blocs sont débités entièrement
en coupes semi-sériées espacées de 200 µm. Sur chaque niveau
de coupe, sont réalisées une coloration standard (HPS) et une
immunohistochimie utilisant un anticorps anticytokératine à
large spectre, l’AE1-AE3 (Dako, clone AE1-AE3).
CONCEPT DE MICROMÉTASTASES
Le concept des “micrométastases” s’est modifié au cours des
années. Des “cellules tumorales isolées” (CTI) sont observées
dès 1834 dans le sang. Cet état est décrit sous le terme de
“diathèse tumorale” et un peu plus tard de “cancer infection”.
Plus récemment, les CTI furent classées parmi les micrométastases, mais la présence de cellules tumorales en transit dans les
fluides n’était pas toujours corrélée au développement de
métastases précoces ou tardives. En effet, la formation d’une
micrométastase est un processus complexe, et seulement
0,05 % des CTI donneront une véritable métastase. Dans les
fluides, les CTI sont capables de proliférer, mais pas au-delà
de 1 à 2 mm3. Elles sont soumises à des agressions mécaniques
(chocs sur les parois vasculaires et variation de pression), sont
privées d’oxygène et de nutriments et donc la plupart entrent
en apoptose. Les plus résistantes sont les plus agressives.
Certaines pourront induire une agrégation plaquettaire qui aura
comme effet de les protéger des agressions mécaniques, de les
isoler de la toxicité des lymphocytes NK et de leur permettre
d’adhérer aux cellules endothéliales. L’adhésion provoque une
rétraction des cellules endothéliales, et les enzymes produites
par les cellules tumorales telles que les héparanes, les protéases et métalloprotéases vont dégrader la membrane basale et
permettre leur issue hors des vaisseaux. Ces cellules vont produire des “facteurs de croissance des cellules endothéliales”
appelés “facteurs angiogéniques” (tel que le VEGF-vascular
* Comité de gynécologie, Institut Gustave-Roussy, 39, rue CamilleDesmoulins, 94800 Villejuif.
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endothelial growth factor) qui stimulent la prolifération des
cellules tumorales, mais surtout des cellules endothéliales. Ces
facteurs induisent une néoangiogenèse. Cette néovascularisation est indispensable au développement d’une micrométastase.
Aujourd’hui, sur des critères de taille, les CTI sont séparées
des micrométastases vraies. La classification pTNM des
micrométastases (7) sépare deux groupes :
• Les CTI, dont la taille est inférieure ou égale à 200 µm, classées pN0 (i+, mol+), “i” pour immunohistochimie et “mol”
pour biologie moléculaire, techniques utilisées pour leur mise
en évidence.
• Les micrométastases vraies dont la taille est supérieure à 200 µm
et inférieure ou égale à 2 mm, classées pN1 (mi), le suffixe
“mi” pour micrométastase.
NOTRE EXPÉRIENCE
Thèse 2001, publiée en 2003 (8)
Matériel
Entre octobre 1998 et septembre 2001, 70 patientes atteintes
d’un cancer du col au début étaient opérées. La moyenne d’âge
était de 39,4 ans avec aux deux extrêmes 24 et 73 ans. Le stade
FIGO était le suivant : deux stades IA1 avec emboles lymphovasculaires, neuf stades IA2, 47 stades IB1, quatre stades IB2,
cinq stades IIA et trois stades IIB. Le type histologique était un
carcinome malpighien dans 54 cas dont un lymphoépithéliome
et un adénocarcinome dans 16 cas. La détection du GS a été
effectuée par technique colorimétrique seule dans 67 cas et par
les deux techniques associées dans 3 cas. Au total, 139 dissections ont été réalisées. Le GS a été identifié 125 fois, soit dans
89 % des cas. La détection du GS était suivie d’une lymphadénectomie iliopelvienne
G non S (-) G non S (+)
complète soit une
GS (-)
110
0
moyenne de 8,5 ganGS (+)
6
13
glions (de 3 à 23 ganglions par patiente).
Tous les ganglions étaient examinés en histologie standard.
traitées par Shauta, entre décembre 1986 et octobre 2001, sans
propagation ganglionnaire à l’examen histologique standard, 34
ont récidivé. Vingt-six cas ont été retenus pour un “staging” ultramicroscopique utilisant la technique de coupes semi-sériées couplées à l’immunohistochimie. L’intervalle libre entre la chirurgie
radicale et la récidive était en moyenne de 36,8 mois (de 6 à
148 mois). La récidive était pelvienne dans 9 cas, extrapelvienne
dans 9 cas et pelvienne et extra-pelvienne dans 8 cas. Les ganglions
de 26 patientes sans récidives ont été examinés de la même façon.
Résultats de la recherche des micrométastases
dans la lymphadénectomie iliopelvienne
Ganglions (+)
coupes semi-sériées
+ IHC
Patientes
récidivantes
n = 26
Patientes
sans récidive
n = 26
42 %
4%
À la suite de ces résultats, nous avons voulu déterminer la
valeur prédictive négative (VPN) de la recherche des métastases dans les ganglions sentinelles dans une étude prospective selon le même protocole histologique.
Série prospective
Matériel
Notre série comportait 43 patientes opérées entre janvier 2001 et
mai 2002 et entre janvier et septembre 2004. Le GS était repéré
dans 27 cas par technique colorimétrique. Une double détection
était réalisée dans 16 cas. L’endoscopie et/ou l’examen histologique extemporané étai(en)t positif(s) dans 4 cas. Après un examen histologique standard négatif, les ganglions de 39 patientes
étaient débités en coupes semi-sériées et immunomarquées.
Résultats histologiques
Nous avons observé 12 cas d’inclusions bénignes et 6 cas de
“métastases”.
Résultats histologiques des métastases ganglionnaires
INCLUSIONS BÉNIGNES (figures 1a et 1b)
Série rétrospective (sous presse)
Matériel
Parmi 292 patientes atteintes d’un cancer du col (stade IA2 à IIB)
Les inclusions bénignes cytokératine (CK) positives sont
observées 8 fois sur 12 dans les ganglions sentinelles.
Ces inclusions sont le plus souvent uniques, beaucoup plus
Figures 1a et b. Inclusions épithéliales bénignes. Figure 1a.
Endosalpingiose.
Figure 1b. Endométriose complète
associant glande endométriale entourée
de chorion cytogène
(étoile).
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Figures 2a et b.
Cellules tumorales
isolées (CTI) inférieures à 200 µm
situées dans les
sinus médullaires,
détectées par IHC
(figure 2a), comparables aux emboles
observés dans la
tumeur primitive du
col utérin (figure
2b) correspondant à
un adénocarcinome
bien différencié.
rarement multiples, sous forme de glandes situées dans la
capsule du ganglion ou sous capsulaires, plus rarement observées
dans les régions interfolliculaires. Il s’agit de tubes arrondis limités
par un épithélium monostratifié constitué de cellules cubocylindriques ciliées. Ces structures sont entourées d’une membrane
basale qu’il ne faut pas identifier comme une réaction desmoplastique au cancer. Cet épithélium rappelle celui de la trompe. Cet
aspect est décrit sous le terme d’endosalpingiose. Beaucoup plus
rarement, des structures glandulaires renferment une substance
mucineuse constituée de mucines faiblement acides colorées en
bleu par le bleu alcian à pH 2,5. Elles sont limitées par un revêtement monostratifié, cylindrique, comparable à l’épithélium glandulaire endocervical. Elles sont décrites sous le terme d’endocervicose. Exceptionnellement, des glandes sont entourées de chorion
cytogène réalisant l’aspect d’une endométriose complète. Toutes
ces structures expriment les pancytokératines telles que l’AE1-AE3,
mais également la CK7 et la CK19. Elles possèdent des récepteurs
nucléaires d’hormones stéroïdiennes, estrogènes et progestérone.
Nous avons également observé des amas intralymphatiques
sous-capsulaires constitués de cellules peu cohésives possédant un noyau excentré dans un cytoplasme éosinophile. Ces
cellules coexpriment les cytokératines et la vimentine. Ce profil, morphologique et immunologique est celui de cellules
mésothéliales en transit ou déportées.
coupe en coloration standard. L’une de 0,7 mm, sous forme
d’une plage cellulaire intraparenchymateuse sans différenciation était constituée de cellules volumineuses aux noyaux atypiques, nucléolés, entourés d’un cytoplasme abondant mal
défini en rapport avec un carcinome adénosquameux cervical.
La nature épithéliale fut confirmée par IHC. La deuxième, corticale, mesurait 0,9 mm et correspondait à une propagation
d’un carcinome malpighien peu différencié. Elle était accompagnée d’emboles dans les lymphatiques sous-capsulaires.
La troisième mesurait 1,1 mm (figure 3). Les plages intraparenchymateuses étaient constituées de cellules volumineuses atypiques aux cytoplasmes clairs. Elles étaient accompagnées d’une
stromaréaction riche en néovaisseaux. Cette métastase provenait
d’un adénocarcinome à double différenciation associant un
contingent à cellules claires et un contingent papillaire séreux.
RÉPARTITION DES MÉTASTASES DANS LES GANGLIONS
ET VPN
Parmi les 10 métastases observées (4 macrométastases et 6
micrométastases) 7 concernaient des ganglions sentinelles et
GS (-)
GS (+)
Total
G non S (-)
33
6
39
G non S (+)
3
1
4
Total
36
7
43
MÉTASTASES
Nous avons détecté 6 ganglions positifs. Trois correspondent à
des CTI et trois à de véritables micrométastases.
Les trois cas de CTI sont détectées par l’IHC. Dans un cas
(figures 2a et 2b), des cellules isolées et des petits amas sont
situés dans les sinus médullaires. Ces amas sont constitués de
cellules présentant peu d’atypies cytonucléaires. En les comparant aux emboles notés dans la tumeur, nous les avons considérés
comme amas carcinomateux mobilisés, en provenance d’un adénocarcinome bien différencié. Dans le deuxième cas, un amas de
5 à 6 cellules, situé dans un sinus médullaire, est tout à fait comparable aux emboles notés dans la tumeur en provenance d’un
carcinome malpighien. Dans le troisième cas, l’amas tumoral
repéré dans le sinus sous-capsulaire correspondait à un embole
de cellules carcinomateuses à différenciation malpighienne.
Les trois micrométastases vraies sont repérées d’emblée sur la
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Figures 3. Micrométastase vraie de 1,1 mm en provenance d’un adénocarcinome à double différenciation associant un contingent à cellules claires
et un contingent papillaire séreux.
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trois des ganglions non sentinelles alors que les ganglions sentinelles étaient indemnes de toute métastase.
La VPN de la recherche des métastases dans les ganglions sentinelle s’élève à (33/33+3) 91,6%. Le taux de faux négatifs
(3/10) atteint 30 %.
ÉTUDE DES FACTEURS PRONOSTIQUES
Nous avons étudié quelques facteurs de risque (emboles lymphovasculaires péritumoraux, histotype, âge de la patiente,
taille tumorale et stade clinique) et avons observé une corrélation significative entre les emboles lymphatiques et l’existence
de métastases ganglionnaires (p = 0,002).
Métastases
ganglionnaires (-)
Emboles (-)
23
Emboles (+)
10
Métastases
ganglionnaires (+)
0
8
DISCUSSION
Deux types de techniques sont à notre disposition pour rechercher
des métastases ganglionnaires.
Les techniques morphologiques associent histologie standard,
coupes semi-sériées et IHC. Les coupes semi-sériées couplées à
l’IHC augmentent la sensibilité de la technique standard et permettent de détecter en moyenne 15% de métastases supplémentaires
(60% dans notre série). Ces techniques sont très coûteuses et allongent le temps de travail (des techniciens et des pathologistes).
Les techniques modernes de biologie moléculaire explorant
l’ARN extrait des ganglions sont d’utilisation beaucoup plus
récente. En 2001, Van Trappen et al. (9) utilisent une amorce
du gène de la cytokératine 19 et mettent en évidence par RTPCR (Reverse transcriptase-polymerase chain reaction) de
l’ARN métastastique dans les ganglions pelviens dans 50 %
des cas d’une série de 32 cancers du col au début. Ces techniques sont de faible coût par rapport aux techniques d’histopathologie et hautement sensibles puisqu’elles permettent de
dépister une cellule sur 106, mais la détection d’ARN messagers nécessite des tissus frais et une congélation très rapide
afin qu’ils soient préservés. D’autre part, elles ne permettent
aucune étude morphologique puisque la technique utilise un
broyat tissulaire et seraient potentiellement responsables de
faux positifs car les amorces utilisées ne font pas la différence
entre ARN épithélial (inclusion) et ARN carcinomateux (métastases).
Si l’on compare les deux techniques de détection, d’une part dans
notre série où l’histopathologie associant coupes semi-sériées et
IHC permet de repérer 23,3% de métastases et 27,9% d’inclusions
bénignes, soit 51,2% de structures épithéliales et, d’autre part dans
la série de Van Trappen et al. où la biologie moléculaire met en
évidence 50% de ganglions positifs, les résultats sont relativement
semblables. Mais la fréquence élevée des inclusions CK positives
au niveau des ganglions pelviens (10) privilégie, à notre avis,
l’analyse morphologique.
En effet les structures CK positives sont diverses. Elles englobent :
– des cellules mésothéliales drainées et séquestrées dans les ganglions lymphatiques notamment au cours des hyperplasies méso24
théliales réactionnelles. Les cellules mésothéliales expriment, outre
les cytokératines, la vimentine et la calrétinine ;
– des inclusions épithéliales mullériennes, bénignes ou parfois dysplasiques ;
– des métastases d’un adénocarcinome mucineux bien différencié
situé ailleurs (voies biliaires, pancréas, ovaire…) ;
– ou peuvent correspondre à la propagation lymphatique d’une
tumeur séreuse borderline de l’ovaire.
Si le diagnostic histologique est hésitant, on peut avoir recours à
des immunomarquages :
• Les inclusions épithéliales bénignes n’expriment pas l’antigène
carcinoembryonnaire (ACE), mais possèdent des récepteurs hormonaux stéroïdiens.
• Les métastases d’adénocarcinomes expriment en général l’ACE.
Il est donc important de connaître le type histologique précis de la
tumeur primitive cervicale.
CONCLUSION
De notre expérience, il apparaît que :
• En technique histologique standard, le statut négatif du ganglion
sentinelle est associé à un statut négatif des autres ganglions pelviens non sentinelles.
• Confrontées à la technique histologique standard, les coupes semisériées couplées à l’immunohistochimie révèlent un taux de faux
négatifs du ganglion sentinelle de 30 % pour la technique standard.
• Les micrométastases ganglionnaires révélées par coupes semisériées et immunomarquage sont significativement plus fréquentes
chez les patientes souffrant de récidive.
Ces résultats nous semblent justifier l’utilisation des coupes semisériées avec immunohistochimie dans l’étude du ganglion sentinelle. Des études complémentaires utilisant cette technique sont
nécessaires pour préciser le lien éventuel entre micrométastases
dans les ganglions sentinelles et récidive tumorale.
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