Le dépistage précoce des troubles psychotiques

La Lettre du Psychiatre - vol. I - n° 1 - mars-avril 2005
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D
epuis une dizaine d’années, les études suggérant
qu’un traitement précoce pourrait améliorer le pro-
nostic des personnes souffrant de troubles psycho-
tiques ont suscité un intérêt croissant pour les programmes d’in-
tervention précoce, attesté par le nombre de publications, de
symposiums, de congrès et d’associations scientifiques consacrés
à ce thème. Cet engouement est parfaitement compréhensible si
l’on se place d’un point de vue clinique. En effet, les équipes soi-
gnantes psychiatriques sont quotidiennement confrontées aux
conséquences dévastatrices des troubles psychotiques tardive-
ment traités chez les adolescents et les adultes jeunes. Les clini-
ciens prenant en charge des personnes présentant un trouble
débutant s’interrogent donc, de manière légitime, sur les facteurs
responsables de délais aussi prolongés dans l’accès aux soins, et
sur les moyens à mettre en œuvre pour y remédier.
Cet enthousiasme pour les programmes de dépistage précoce doit
cependant être tempéré par la nécessaire prise en compte du fait
que ces seuls arguments cliniques ne permettent pourtant pas de
justifier la mise en place de tels programmes. Il faut également
démontrer que le dépistage précoce est faisable et efficient du
point de vue de la santé publique (1, 2). De ce fait, il est néces-
saire de se placer non plus exclusivement dans une perspective
clinique mais aussi dans une perspective populationnelle. Il faut
donc passer du raisonnement clinique (qui est, schématiquement,
le suivant : “si cette personne qui accède aux soins après X mois
ou années d’évolution avait été soignée plus tôt, son pronostic
aurait pu être plus favorable”) au raisonnement de santé publique,
(soit, là encore, schématiquement : “aurait-il été possible il y a
X mois ou années de déterminer que cette personne développe-
rait un trouble psychotique nécessitant des soins et, si oui, son
pronostic aurait-il été modifié si elle avait été traitée à ce
moment-là ?”). En d’autres termes, la démonstration de l’utilité
Le dépistage précoce des troubles psychotiques
est-il justifié en termes de santé publique ?
Is early detection of psychosis justified from a public health perspective?
● H. Verdoux*, A. Cougnard**
* Professeur de psychiatrie adulte, hôpital Charles-Perrens, Bordeaux.
** Doctorante en épidémiologie, Bordeaux.
R É S U M É
R É S U M É
Over the last decade, a growing interest for early interven-
tion in psychosis has been generated by studies suggesting
that early treatment might improve the outcome of subjects
with psychotic disorders. However, a large number of ques-
tions remain unanswered regarding the usefulness of early
intervention programs. The existence of a causal link between
duration of untreated psychosis and outcome, the case defi-
nition of “prodromal psychosis with need of care”, the risks
and benefits of early intervention for the subjects with pro-
SUMMARY
SUMMARY
Les programmes de dépistage précoce des troubles psycho-
tiques suscitent un intéret croissant dans la communauté
psychiatrique. Cet enthousiasme est en adéquation avec l’in-
tuition clinique qu’un traitement est d’autant plus efficace
qu’il est instauré précocemment. Or, de nombreuses ques-
tions restent en suspens concernant la faisabilité et l’utilité
de tels programmes. En termes de santé publique, les
risques et les bénéfices d’un programme de dépistage doi-
vent être évalués au niveau de l’ensemble des sujets sus-
ceptibles de présenter un trouble psychotique débutant, et
pas exclusivement au niveau de la population des sujets pré-
sentant la maladie. Du fait de l’absence de tests de dépistage
performant, les risques à traiter de manière injustifiée des
sujets identifiés à tort comme souffrant d’un trouble psy-
chotique débutant doivent être particulièrement pris en
compte.
Mots-clés : Trouble psychotique débutant – Intervention
précoce – Santé publique.
dromal psychosis, are not perfectly established. From a
public health perspective, the adequacy of screening tests, the
target population, and the risks and benefits of early inter-
vention for the target population are also uncertain.
Keywords : Early psychosis – Early intervention – Public
health.
DOSSIER THÉMATIQUE

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du dépistage ne peut pas reposer uniquement sur des cas indivi-
duels de patients ayant déjà accédé au système de soins, pour
lesquels on justifie a posteriori l’intérêt d’une identification pré-
coce. Il est nécessaire de raisonner sur l’ensemble de la popula-
tion susceptible de présenter un trouble psychotique débutant, et
de déterminer s’il est ou non possible et utile de dépister plus
précocement les cas non encore identifiés. C’est dans cette pers-
pective de santé publique que nous nous proposons d’évoquer les
questions en suspens concernant les programmes de dépistage
précoce des troubles psychotiques.
DÉLAI D’ACCÈS AUX SOINS ET PRONOSTIC :
UN LIEN INCERTAIN
Malgré d’importantes différences méthodologiques, la plupart
des études ont montré que les sujets traités tardivement après le
début des symptômes psychotiques ont un pronostic plus défa-
vorable que les sujets traités précocement (3, 4). De cette don-
née découle directement le postulat selon lequel il existerait une
relation causale entre ces deux caractéristiques (figure 1a) :
réduire le délai d’accès aux soins permettrait d’améliorer le
pronostic des personnes souffrant de troubles psychotiques
débutants. Il s’agit de la pierre angulaire sur laquelle repose
l’argumentaire justifiant la mise en place de programmes de
dépistage précoce. La limite de ce raisonnement est que l’exis-
tence d’un lien causal entre délai d’accès aux soins et pronos-
tic n’est pas parfaitement établie. L’association entre délai pro-
longé et pronostic a été mise en évidence par des études
observationnelles, dans lesquelles le délai d’accès aux soins
n’est pas distribué de manière aléatoire (comme dans un essai
contrôlé) par rapport à d’autres caractéristiques associées à un
mauvais pronostic (5, 6). Ces caractéristiques, telles qu’une
adaptation psychosociale prémorbide de mauvaise qualité ou des
symptômes négatifs marqués, pourraient être à l’origine d’une
association artéfactuelle entre délai prolongé et mauvais pro-
nostic (figure 1b) (3, 7-9). Dans ce cas, réduire le délai d’accès
aux soins n’aurait aucun impact sur le pronostic. Le délai d’ac-
cès aux soins pourrait aussi être une variable intermédiaire sur
la voie causale entre les autres facteurs prémorbides et le mau-
vais pronostic (un bas niveau d’éducation peut, par exemple,
retarder le délai d’accès aux soins, avec pour conséquence un
pronostic défavorable), auquel cas réduire le délai d’accès aux
soins pourrait améliorer le pronostic (figure 1c).Les données
actuelles ne permettant pas de trancher entre ces trois hypo-
thèses, il faut donc considérer avec prudence l’argument selon
lequel un traitement précoce améliore l’évolution de la mala-
die, qui, bien qu’intuitivement attractif, n’est pas toujours valide
et suffisant pour justifier la mise en place d’un dépistage (1).
QUELLE EST LA POPULATION CIBLE ?
La réponse le plus souvent proposée par les promoteurs du
dépistage précoce est qu’il doit être ciblé sur des sujets à risque,
déjà engagés dans des filières de soin, et présentant des mani-
festations cliniques ou subcliniques (7, 10, 11). Du fait de la
faible incidence des troubles psychotiques, une telle stratégie
pourrait intuitivement paraître la plus adéquate. Toutefois, il
faut prendre en compte un paradoxe bien connu des spécialistes
de la prévention, à savoir que la majorité des cas sont issus des
groupes à bas risque et non pas des groupes à haut risque (2, 8, 12).
Par exemple, les mères âgées de plus de 38 ans sont un groupe
à haut risque pour la trisomie 21, mais la plupart des enfants
atteints de cette affection ont des mères jeunes (donc à bas
risque), du fait du nombre plus important de naissances dans le
groupe à bas risque. De plus, cibler le dépistage sur des sujets
déjà engagés dans une démarche de soins, tel que cela se pra-
tique dans les programmes actuellement mis en place, peut
favoriser une surreprésentation des sujets avec un pronostic
favorable (8). Le fait que les personnes ayant au départ le pro-
nostic le plus défavorable ne bénéficient pas des programmes
de dépistage peut ainsi entraîner une surévaluation de l’impact
positif du dépistage. Une autre stratégie pourrait cibler le dépis-
tage sur des sujets sélectionnés sur la base d’un risque géné-
tique. Pour les mêmes raisons, cette stratégie ciblée sur
un groupe à haut risque est d’une efficience limitée, un calcul
du nombre de sujets nécessaires indiquant que, pour identifier
19 nouveaux cas de schizophrénie par an, il serait nécessaire
d’évaluer 10 000 parents de premier degré (13).
Figure 1. Hypothèses explicatives de la relation entre délai d’accès aux
soins et pronostic. a) Hypothèse 1. Association causale directe.
b) Hypothèse 2. Association artéfactuelle.
c) Hypothèse 3. Association causale indirecte.
Pronostic
défavorable
Pronostic
défavorable
Pronostic
défavorable
Délai prolongé
Mauvais
fonctionnement
prémorbide
Mauvais
fonctionnement
prémorbide
Délai
prolongé
Délai prolongé
1a.
1b.
1c.

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Là encore, les intuitions et le bon sens clinique ne permettent
donc pas forcément de définir les stratégies les plus adéquates
du point de vue de la santé publique. Si l’on voulait dépister le
maximum de cas, la population cible d’un programme de dépis-
tage précoce des troubles psychotiques devrait être constituée
des sujets de la population générale dans la tranche d’âge où le
pic d’incidence est le plus élevé, donc des adolescents et des
adultes jeunes.
QUAND FAUT-IL COMMENCER À TRAITER ?
Les bénéfices à court terme d’un traitement précoce sont peu
contestables pour les personnes présentant un premier épisode
psychotique cliniquement avéré, en termes de réduction des
conduites à risque (prise de substances toxiques, conduites sui-
cidaires, etc.) et de préservation de l’insertion sociale, scolaire
et professionnelle. En revanche, il n’existe pas de consensus sur
les critères permettant d’identifier les sujets présentant des
symptômes psychotiques précliniques nécessitant un traitement.
Le postulat sous-jacent à l’intervention précoce est qu’il existe
une nouvelle catégorie diagnostique : la “psychose prodromique
nécessitant un traitement”. Les critères tels que celui d’état
mental à risque (10) permettant de définir cette nouvelle caté-
gorie ont été élaborés a priori. On se heurte ainsi à un certain
degré de circularité. Pour valider le postulat de départ, il faut
élaborer des critères déterminant les sujets susceptibles de
bénéficier d’une intervention précoce. Pour valider les critères,
il est nécessaire de montrer que l’intervention précoce est béné-
fique chez ces sujets. Cette circularité pourrait être évitée si
l’histoire naturelle des expériences d’allure psychotique survenant
chez les adolescents et les adultes jeunes était mieux connue.
Une autre question se rapportant à la définition des cas nécessi-
tant un traitement concerne l’influence de l’industrie pharma-
ceutique sur l’enthousiasme croissant pour l’intervention précoce
(14),qui coïncide avec l’introduction des molécules antipsy-
chotiques. Considérer que ce lien temporel est explicable par
la moindre incidence d’effets secondaires (extrapyramidaux)
avec ces molécules relèverait d’une vision évangélique du
monde. Une vision plus pessimiste (réaliste ?) consisterait à
considérer que l’industrie pharmaceutique a déjà démontré, à
plusieurs reprises, sa capacité à convaincre les patients et les
prescripteurs de la nécessité d’étendre la définition de cas
nécessitant un traitement (15).
QUELS SONT LES RISQUES ET LES BÉNÉFICES
D’UN PROGRAMME DE DÉPISTAGE ?
Comme nous venons de le souligner, l’utilité du dépistage
doit être évaluée en prenant en compte les risques et les béné-
fices à l’échelle de la population cible. Des critères standar-
disés évaluant l’efficience de programmes de dépistage ont
été élaborés pour aider les professionnels de santé à décider
des situations dans lesquelles un programme de dépistage
devait ou non être mis en place pour les pathologies chro-
niques (8, 16). Pour recommander la mise en place d’un tel
programme, les critères suivants doivent être remplis :
– la maladie doit être importante en termes de santé publique
(fréquence, sévérité, coût) ;
– la phase préclinique doit être suffisamment longue ;
– des tests performants doivent exister pour différencier les sujets
malades des sujets non malades ;
– le traitement précoce doit être efficace pour les patients et pour
la population cible ;
– le programme de dépistage doit être réalisable par le système
de santé (compétences requises existantes, capacité à atteindre la
population cible, coût) ;
– il doit être acceptable pour la population cible (acceptabilité
du test, du traitement, des risques à être ou à ne pas être diag-
nostiqué à tort).
Ces critères sont disposés sous la forme d’un algorithme
décisionnel (figure 2) :si la réponse est “oui” pour chacun de
ces critères, la mise en place du programme de dépistage peut
Figure 2. Algorithme d’indication d’un programme de dépistage (22).
Y a-t-il des tests
performants dans la phase
préclinique ?
Y a-t-il des
traitements efficaces
chez le malade en phase
préclinique ?
Le programme proposé
est-il acceptable
pour les sujets ciblés ?
Le dépistage est indiqué
Le programme
proposé est-il
réalisable par le
système de santé ?
Le dépistage n’est pas indiqué pour l’instant :
faciliter les recherches nécessaires
Le dépistage est contre-indiqué
Y a-t-il une phase
préclinique longue ?
Ne
sait
pas
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Ne
sait
pas
Ne
sait
pas
Ne
sait
pas
Non
Non
Non
Non
Ne
sait
pas

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être recommandée. Si la réponse est “non” à au moins un
critère, la mise en place du programme de dépistage n’est pas
justifiée. En revanche, si la réponse est “ne sait pas” à certains
critères et “oui” aux autres, des recherches complémentaires
doivent être menées.
Une évaluation systématique de ces critères dans la littérature
consacrée à la prévention des troubles psychotiques montre
que des informations quantitatives ne sont pas disponibles
pour la plupart des critères (17). Seuls les deux premiers cri-
tères (importance de la maladie et longueur de la phase pré-
clinique) sont clairement documentés. Une limite majeure est
l’absence de tests diagnostiques performants pour les troubles
psychotiques débutants. Les équipes impliquées dans la pro-
motion des programmes de dépistage ont développé des ins-
truments destinés à identifier des sujets présentant un état
mental à risque, tels que le Comprehensive Assessment of At
Risk Mental States (CAARMS) (18) ou la Scale of Prodromal
Symptoms (SOPS) (19). Cependant, ces tests ont été évalués
exclusivement dans des populations cliniques (8) et, même
dans ces conditions, ils s’avèrent peu performants. En parti-
culier, leur spécificité est très limitée : le nombre de sujets
identifiés à tort comme souffrant d’un trouble psychotique
débutant (faux positifs) est trop élevé pour que ces tests puis-
sent être actuellement applicables dans d’autres contextes que
ceux de projets de recherche. Les questions soulevées par le
taux de faux positifs sont cruciales, car, dans un programme
de dépistage, les sujets sont exposés aux risques liés à un trai-
tement non justifié, mais aussi à de potentielles conséquences
relationnelles et sociales liées à l’annonce du diagnostic de
trouble psychotique, ou de risque d’évolution vers un trouble
psychotique (8, 20). Les problèmes générés par les faux néga-
tifs (être identifié à tort comme indemne) sont plus rarement
évoqués (17, 21),bien que le fait d’être rassuré à tort puisse
aussi présenter des conséquences délétères. L’acceptabilité
par le système de santé, et en particulier l’évaluation médico-
économique coût/efficacité (8), constitue un autre exemple de
critère très mal documenté.
CONCLUSION
Il est à souhaiter que les études en cours et à venir permettront
de donner des réponses pertinentes aux questions en suspens
concernant l’efficacité et l’utilité de l’intervention précoce dans
les troubles psychotiques. Le débat actuel est une étape inévi-
table, liée au fait que les programmes de prévention ne doivent
pas reposer uniquement sur des intuitions cliniques et de bonnes
intentions, mais qu’ils doivent, comme toute nouvelle stratégie
médicale, faire l’objet d’une évaluation en termes de risques et
de bénéfices à l’échelle de la population cible.
■
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