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Gynéco venue d’ailleurs
La présentation du siège :
étude rétrospective à propos
de 137 cas
Breech presentation: a study about 137 cases
K.H. Boudhraa*, M.A. Jellouli*, A. Trabelsi*, A. Triki*, R. Ouerhani*,
N. Ben Aissia*, M.F. Gara*
L
’accouchement en position du siège est une
présentation longitudinale, eutocique au seuil
de la dystocie : d’une part, la progression du
mobile fœtal se fait à “rebrousse-poil”, favorisant
le relèvement des bras et la déflexion de la tête,
et, d’autre part, la partie la plus volumineuse passe
en dernier pouvant être retenue à deux niveaux :
l’excavation et le détroit supérieur. L’estimation de
sa fréquence est de l’ordre de 3 à 4 % des grossesses
monofœtales. L’accouchement du siège est réputé
à risque en raison des taux élevés de morbidité et
de mortalité périnatales qui s’y attachent, conséquences des traumatismes obstétricaux liés aux
manœuvres obstétricales ; cela explique la controverse autour de ce sujet dans la littérature.
L’objectif est d’étudier les facteurs étiologiques de
la présentation du siège, de discuter les paramètres
déterminants de la décision obstétricale durant
la grossesse et pendant le travail et d’étudier les
facteurs du pronostic maternofœtal.
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective qui a colligé
137 parturientes admises en salle de travail pour
accouchement avec une grossesse en présentation du siège, monofœtale, évolutive, à partir de
28 semaines d’aménorrhée (SA), sur une période de
deux ans (du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2006).
Les patientes ayant un antécédent de mort fœtale
in utero, de grossesses gémellaires ou multiples et
de souffrance fœtale chronique ont été exclues de
notre étude.
Résultats
Fréquence
Nous avons recensé 137 accouchements en présentation du siège sur les 5 481 accouchements réalisés au
cours de la période de notre étude (2,49 %), répartis
en 49 cas de siège complet (35,77 %) et 88 cas de
siège décomplété (64,23 %). Les accouchements
répartis selon le terme étaient : 1 entre 28 et 30 SA
(0,72 %), 3 entre 30 et 33 SA (2,18 %), 10 entre 34
et 36 SA (7,29 %), 111 entre 37 et 41 SA (81 %) et
41 sur un terme > 41 SA (8,75 %).
Facteurs étiologiques
◆◆ Facteurs maternels
L’âge moyen de nos parturientes est de 28 ans et
3 mois. La tranche d’âge la plus représentée est celle
allant de 26 à 35 ans (62,75 %) avec des extrêmes
allant de 17 ans (1 cas) à 44 ans (1 cas).
La parité moyenne est de 1,94 répartie en 41,6 % de
primipares, 35 % de deuxième grossesse, 14,59 % de
troisième grossesse et 8,75 % de quatrième grossesse
et plus. Nous avons par ailleurs retrouvé un âge
relativement avancé chez nos primipares : 46,43 %
sont âgées de 26 à 30 ans, 26,78 % ont des âges
compris entre 31 et 35 ans et 8,96 % ont plus de
35 ans. Cela est expliqué par le fait que l’âge du
mariage a reculé après 26 ans.
La majorité de nos parturientes (58,4 %) ont une taille
comprise entre 1 m 50 et 1 m 60. Seules 5,8 % ont
une taille ≤ 1 m 50 et 2,18 % ont une taille ≥ 1 m 70.
Les antécédents gynéco-obstétricaux étaient répartis
essentiellement en utérus cicatriciels (16,05 % des
Service de gynécologie obstétrique,
CHU Mongi-Slim, La Marsa, Tunisie.
La Lettre du Gynécologue • n° 346 - novembre 2009 | 33
Gynéco venue d’ailleurs
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cas), présentations du siège (8,76 %), avortements
spontanés (12,4 %) et IVG (10,94 %).
Concernant l’évaluation clinique des bassins, 102
(74,45 %) ont été jugés bons, 25 (18,24 %) douteux
et 10 (7,29 %) franchement pathologiques. La scanopelvimétrie est pratiquée de façon systématique
chez la primipare, sauf s’il y a indication formelle
d’une césarienne prophylactique ou si l’accouchement est imminent. Sur les 57 patientes primipares
de notre étude, 16 (28 %) seulement ont bénéficié
d’une scanopelvimétrie.
d’anomalie du rythme cardiaque fœtal (RCF), hors
période du travail, à type de tracé aréactif ont été
notés.
◆◆ Facteurs ovulaires
Nous n’avons recensé dans notre étude qu’un seul
cas de placenta praevia. Concernant les anomalies
du cordon, on a noté 2 cas de cordon court < 50 cm à
terme et 3 cas de double circulaire du cordon compliqués de souffrance fœtale aiguë. Les anomalies du
liquide amniotique ont été retrouvées à un taux
global de 4,37 %, réparties en 5 cas d’oligoamnios
et 1 cas d’hydramnios.
◆◆ Version par manœuvre externe
En raison des nombreuses complications possibles
auxquelles expose la VME (bradycardie fœtale,
hémorragie maternofœtale, décollement placentaire, etc.), cette manœuvre n’a été tentée qu’une
seule fois chez une patiente pour une présentation
du siège instable avec réussite finale.
◆◆ Facteurs fœtaux
Dans notre série, le poids fœtal varie entre 1 050
et 4 750 g pour un poids moyen de 2 991 g. Un
faible poids de naissance a été recensé dans 5 cas
(3,65 %) et une macrosomie a été retrouvée dans
11 cas (8,02 %). En outre, les naissances avant terme
(entre 29 et 36 SA) sont au nombre de 13 (10,2 %).
La déflexion primitive a été retrouvée par ailleurs
dans 7 cas. Finalement, 1 seul cas de malformation
fœtale a été constaté (trisomie 21).
Déroulement de la grossesse
Parmi nos patientes, 86,87 % ont bien fait suivre
leur grossesse (≥ 4 consultations prénatales) et
73,72 % du total de nos présentations du siège ont
été découverts lors du troisième trimestre de la grossesse. Outre l’examen clinique, élément en général
fiable, l’échographie demeure un examen clé pour
le diagnostic de la présentation du siège et pour la
découverte d’une quelconque anomalie associée. En
effet, 132 femmes (96,77 %) de notre série ont eu au
moins une échographie obstétricale : 77 d’entre elles
ont bénéficié d’une échographie morphologique et
65 (47,44 %) ont bénéficié d’une échographie prépartum permettant de découvrir ainsi les 5 cas d’oligoamnios, l’unique cas de placenta praevia et les 7
cas de déflexion primitive de la tête. La radiographie
du contenu utérin, aujourd’hui largement remplacée
par l’échographie pré-partum, a été réalisée chez
seulement 33 patientes (24,08 %). De plus, 4 cas
34 | La Lettre du Gynécologue • n° 346 - novembre 2009 Voie d’accouchement
Devant une présentation du siège, trois attitudes
sont possibles : soit tenter une version par manœuvre
externe (VME) pour transformer la présentation en
céphalique, soit accepter la voie basse, soit décider
d’une césarienne.
◆◆ Césarienne
La césarienne a été indiquée en première intention
chez 68,61 % des patientes dont 78,94 % étaient
des primipares. Ces césariennes l’ont été principalement pour des indications maternelles (79 des
94 césariennes en première intention) représentées essentiellement par un bassin pathologique
(36,17 % des césariennes) et un utérus cicatriciel
(23,40 %). L’indication fœtale était la cause de la
césarienne en première intention dans 37,23 % des
cas répartis en 20,21 % de macrosomies fœtales,
8,51 % de déflexions primitives de la tête, 7,45 % de
dépassements de terme et 1,06 % de prématurité
sévère.
Pour les 24 cas de césariennes secondaires, 14 l’ont
été pour une rupture prématurée des membranes
(RPM) > 12 heures (58,33), 6 pour une stagnation
de la dilatation (25 %), 2 pour une souffrance fœtale
aiguë (8,33), 1 pour une procidence du cordon
(4,16 %) et 1 pour un défaut d’engagement (4,16 %).
◆◆ Voie basse
La voie basse a été autorisée chez 43 patientes, soit
un taux de 31,36 %, mais seulement 19 patientes ont
réellement accouché par voie basse, soit 44,18 % des
cas et 13,86 % de l’ensemble des accouchements.
La cause principale de l’échec de la voie basse était
la RPM de plus de 12 heures. Par ailleurs, la durée
moyenne de la phase active dans notre étude est
inférieure à 4 heures dans 78,9 % des cas, quelle
que soit la parité. La durée de la phase d’expulsion
ne doit pas dépasser normalement 30 minutes lors
de l’accouchement du siège : 63,15 % des partu-
Gynéco venue d’ailleurs
rientes de notre étude ont eu une phase d’expulsion
< 15 min quelle que soit la parité. Les manœuvres
obstétricales d’accouchement (Bracht et Lovset) ont
été utilisées à 3 reprises seulement (15,78 %) pour
dystocie par relèvement des bras. L’épisiotomie,
considérée de principe dans le siège, a été pratiquée
dans tous les cas sauf à une seule reprise (patiente
cinquième grossesse). La délivrance a été effectuée
normalement chez 18 patientes et artificiellement
chez une seule pour une délivrance incomplète.
Cinq révisions utérines ont été effectuées pour une
hémorragie de la délivrance permettant de conclure
à l’absence d’anomalies utérines dans 4 cas et la
découverte d’un utérus bicorne dans le cas restant.
Pronostic maternofœtal
◆◆ Pronostic maternel
Aucun cas de mortalité maternelle n’a été noté. Les
49 cas de siège complet ont été césarisés. Quant aux
88 autres cas de siège décomplété, 77,15 % d’entre
eux ont été césarisés.
Parmi les femmes ayant un siège complet, 6,12 %
ont eu des complications du post-partum contre
5,68 % pour celles ayant un siège décomplété pour
un total de 8 complications réparties en 2 cas d’endométrite, 1 cas d’hémorragie peropératoire et 5 cas
d’infection urinaire postopératoire. Ainsi, le mode
du siège n’influence pas le pronostic maternel avec
p = 0,78 (non significatif).
Sur les 8 complications suscitées, on a enregistré
3 cas d’infection urinaire lors de l’accouchement
par voie basse. Le reste des complications était le
propre des césariennes.
Lorsque la présentation du siège a été découverte
avant l’entrée en travail (groupe 1), 88,11 % des
patientes ont été finalement césarisées contre
83,33 % de césariennes si la présentation a été
découverte en cours du travail (groupe 2) avec
p > 0,05. Cela nous permet de conclure que le
moment de la découverte du siège n’a pas d’influence
sur le mode d’accouchement. Les complications
étaient aussi réparties équitablement (4 pour chaque
groupe) ; ce qui donne un pronostic similaire dans
les deux groupes avec p = 0,28 (non significatif).
◆◆ Pronostic fœtal
La mortalité et la morbidité fœtales augmentent
avec le faible poids de naissance (< 2 500 g). Ce
dernier est statistiquement comparable dans les
deux modes du siège avec p > 0,05. Donc, le mode
du siège n’a pas d’influence sur le poids fœtal.
Cinq des 14 cas de prématurité ont été répartis
dans le groupe du siège complet (soit 10,20 % de
ce mode) et 9, dans le groupe du siège décomplété
(soit 10,22 %). La fréquence de la prématurité est
statistiquement comparable dans les deux groupes
avec p > 0,05.
Dans notre étude, nous avons noté par ailleurs 20 cas
de nouveau-nés avec un score d’Apgar < 7 à 1 min
dont 15 ont gardé ce score après 5 minutes. Sur ces
15 cas, nous avons noté 5 cas dans le groupe du siège
complet (10,20 %) et 10 cas dans le groupe du siège
décomplété (11,36 %). La fréquence des nouveau-nés
ayant un score d’Apgar < 7 est similaire dans les deux
groupes avec p > 0,05. Ainsi, le mode du siège n’a
pas d’influence sur l’asphyxie néonatale.
Le mode d’accouchement (voie basse ou césarienne) est un élément décisionnel dans le pronostic
néonatal. En effet, 15,78 % des bébés nés par voie
basse ont un poids de naissance inférieur à 2 500 g
contre 2,54 % nés par césarienne et ayant le même
poids (p < 0,05). En outre, 36,84 % des enfants nés
par voie basse sont des prématurés contre 5,93 % des
enfants nés par césarienne (p < 0,05). Par ailleurs,
sur les 15 cas d’Apgar < 7 à 5 min, 12 sont nés par
césarienne (10,16 %) et 3 par voie basse (15,79 %)
(p > 0,74). Cela nous permet de conclure que les
nouveau-nés par voie basse ont un risque plus important de faible poids de naissance et de prématurité,
mais la voie d’accouchement n’a pas d’influence sur
le risque d’asphyxie néonatale.
Concernant la mortalité fœtale, 4 cas ont été notés
(2,92 %) dont 1 mort-né pour prématurité sévère
à 28 SA, 2 décès néonatals pour prématurité de
30 SA et 1 décès à J15 de vie pour détresse respiratoire néonatale avec atrésie du grêle opérée,
lâchage anastomotique et infection maternofœtale
à streptocoque B. Ces 4 décès représentent 2,27 %
des accouchements du siège décomplété et 4,08 %
des sièges complets (p = 0,94). Un seul décès a été
enregistré au cours d’une césarienne, les trois autres
l’ont été lors d’un accouchement par voie basse. Cela
nous permet de conclure que seule la voie d’accouchement conditionne le pronostic vital fœtal.
Discussion
La fréquence globale de la présentation du siège est
de 2,49 %. Dans la littérature, ce taux varie entre
1,28 % et 4,8 % (1-9).
Le siège décomplété (mode des fesses) est le plus
fréquent avec un taux de 64,23 %, ce qui est comparable à celui retrouvé dans la littérature (2, 3, 8, 10).
L’âge moyen de nos parturientes est de 28,8 ans.
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L’âge maternel ne semble pas être un facteur étiologique direct de la présentation du siège, mais c’est
plutôt la notion de primipare âgée de plus 35 ans
qui favorise cette présentation.
Le taux des primipares est de 41,6 %, statistiquement
plus faible que ceux retrouvés par la majorité des
auteurs, variant entre 59 % et 76,4 % (5, 11, 12).
En ce qui concerne la taille, 64,2 % de nos parturientes mesurent moins de 1 m 60. La taille n’est
pas un facteur étiologique, mais elle intervient par
le biais de la hauteur de l’excavation pelvienne.
Une taille inférieure à 1 m 50 favorise les anomalies du bassin et 12,4 % de nos parturientes ont un
bassin pathologique, ce qui concorde avec les taux
retrouvés dans la littérature (13, 14, 15).
Pour les antécédents obstétricaux, 8,76 % de nos
parturientes ont eu au moins un accouchement par
le siège. Les taux retrouvés dans la littérature varient
entre 5,47 % et 10 % (1, 3, 10, 16).
Nous avons retrouvé aussi l’utérus cicatriciel dans
16,05 % et les avortements spontanés dans 13,13 %,
taux statistiquement comparables à ceux retrouvés
dans la littérature.
Bien que les malformations utérines ainsi que le
placenta praevia soient des facteurs empêchant
la culbute fœtale, leurs fréquences restent faibles,
respectivement 1,45 % et 0,73 %. Dans la littérature,
les taux des malformations utérines varient entre
4 % et 10,4 % (1, 3, 14, 16).
Les anomalies du liquide amniotique sont retrouvées
dans 4,37 % des cas, valeur comparable avec celles
retrouvées dans la littérature tunisienne : 4,3 % à
5,4 % (3, 10).
Le faible poids de naissance favorise la présentation du siège par le biais de la mobilité excessive de
la présentation dans la cavité utérine, 3,65 % des
nouveau-nés ont un poids de naissance < 2 500 g.
Les malformations fœtales sont des facteurs étiologiques directs de la présentation du siège en affectant l’activité du fœtus, elles sont très rares dans
notre étude : 1 cas de trisomie 21.
La prématurité est retrouvée dans 10,2 % des cas.
Notre taux est statistiquement plus faible que ceux
retrouvés dans la littérature, variant entre 18 % et
33,5 % avec p < 0,05 (2, 3, 5, 6, 10, 17).
Concernant le suivi de la grossesse, 73,72 % des
présentations du siège sont découvertes avant
l’accouchement, ce qui est comparable aux taux
retrouvés dans la littérature (18, 19). 96,77 % de
nos parturientes ont pratiqué au moins une échographie obstétricale. Notre taux est plus élevé que
celui retrouvé dans la littérature tunisienne (5, 10).
Cela est dû à l’amélioration de la qualité de la prise
36 | La Lettre du Gynécologue • n° 346 - novembre 2009 en charge et du niveau socioculturel des femmes.
La radiographie du contenu utérin est pratiquée
dans 24,08 % des cas. Ce taux est statistiquement
plus faible que ceux retrouvés par la majorité des
auteurs (5, 10), car la radio du contenu utérin est
de moins en moins pratiquée depuis l’échographie.
Le taux des césariennes prophylactiques est de
68,61 %. Dans la littérature, ce taux varie entre
36,4 % et 80 % (1, 3, 8, 20-24).La fréquence des
césariennes chez la primipare est de 78,79 %. Notre
taux est plus élevé que ceux retrouvés dans la littérature, qui varient entre 30,7 % et 61,9 % (1, 5, 8).
Les principales indications de la césarienne sont :
➤➤ Les indications maternelles dominées par :
– Le bassin pathologique retrouvé dans 36,17 % et
l’utérus cicatriciel dans 23,4 % des indications de la
césarienne prophylactique. Ces taux sont conformes
à ceux retrouvés dans la littérature (5, 8).
– Les pathologies gravidiques mal équilibrées, la
toxémie gravidique compliquée de signes de prééclampsie et le diabète gestationnel mal équilibré
occupent aussi une place importante avec 20,21 %.
➤➤ Les indications fœtales sont dominées par :
– La macrosomie fœtale : un poids de naissance
supérieur à 3 800 g est retrouvé dans 20,21 %, et
la déflexion primitive de la tête dans 8,51 % des
indications de la césarienne prophylactique. Ces taux
sont comparables à ceux de la littérature (1, 8). Le
dépassement du terme retrouvé dans 7,45 % des cas.
Les indications ovulaires sont dominées par la
rupture prématurée des membranes d’une durée
supérieure à 12 heures retrouvée dans 58,33 % des
indications de césarienne secondaire.
L’épreuve dynamique a été tentée chez 31 861 de
nos parturientes dont 55,81 % ont accouché par
césarienne. Dans la littérature, ce taux varie entre
6,5 % et 87,7 % (1, 4, 22, 25, 26).
Pour l’accouchement par voie basse, la durée de la
phase active est de 1 à 3 heures dans 78,9 % des
cas, quelle que soit la parité. Ce taux est comparable à celui de la population générale : 85,7 % avec
p > 0,05 (5). La durée de la phase expulsive est
inférieure à 15 min dans 63,15 % des cas, quelle que
soit la parité. Les manœuvres obstétricales sont
pratiquées dans 15,78 %. Ce taux est plus faible que
celui retrouvé dans la littérature variant entre 35,6 %
et 97,73 % (1, 8, 12). La manœuvre utilisée est celle
de Bracht et Lovset. L’épisiotomie est pratiquée dans
94,73 % des cas.
Concernant le pronostic maternel :
➤➤ La mortalité maternelle est nulle quel que
soit le mode du siège, la voie d’accouchement et
le moment de la découverte du siège ; ce qui est
Gynéco venue d’ailleurs
similaire aux résultats de la littérature tunisienne (1,
10). En revanche, selon certains auteurs (27), le taux
de la mortalité maternelle en cas d’accouchement
par césarienne correspond à 7 % du taux global de
la mortalité maternelle.
➤➤ La morbidité maternelle dépend de la voie d’accouchement :
– Le pronostic est meilleur en cas d’accouchement
par les voies naturelles. Effectivement, nous n’avons
relevé que 3 cas d’infection urinaire dans le postpartum des femmes accouchées par voie basse. En
revanche, dans la littérature, ce pronostic est moins
bon, dominé par des lésions cervicales et périnéales,
des endométrites et des hémorragies de la délivrance
(1, 3, 10, 14, 28).
– En cas d’accouchement par césarienne : les complications du post-partum immédiat sont dominées
par l’endométrite (1,69 %), les infections urinaires
(1,69 %) et l’hémorragie peropératoire (0,85 %).
Ainsi, le pronostic maternel est plus mauvais en cas
d’accouchement par césarienne. Cela concorde avec
l’avis de la majorité des auteurs (11, 17).
Concernant le pronostic fœtal, la morbidité néonatale est indépendante du mode du siège dans notre
étude. En revanche, certains auteurs confirment que
l’asphyxie néonatale est plus fréquente en cas de
siège complet (29, 30).
Le mode d’accouchement est un élément décisif dans
le pronostic néonatal : 15,78 % des nouveau-nés
par voie basse ont un poids de naissance inférieur
à 2 500 g, contre 2,54 % des nouveau-nés par césarienne. Cela est conforme à l’avis de la majorité des
auteurs (25, 31).
Le taux de la prématurité est plus élevé en cas d’accouchement par voie basse avec 36,84 % contre
5,93 % en cas d’accouchement par césarienne
(p < 0,05).
Nous n’avons pas noté de différence statistiquement significative des taux d’asphyxie néonatale
entre les nouveau-nés par voie basse et ceux nés
par césarienne (p > 0,05). En revanche, la majorité
des auteurs prouvent que ce taux est plus élevé en
cas d’accouchement par voie basse (2, 8, 22, 32-34).
Le pronostic fœtal ne dépend pas du moment de la
découverte du siège (p > 0,05). Cela est conforme
aux résultats retrouvés dans la littérature (18, 19,
35). Nous n’avons pas noté de traumatismes obstétricaux quel que soit le mode d’accouchement. En
revanche dans la littérature, la morbidité traumatique est plus élevée en cas d’accouchement par
voie basse : 5,1 % contre 0,8 % en cas de césarienne
(8, 36).
Les malformations fœtales sont retrouvées dans
0,85 % des cas, ce taux est plus faible que celui
retrouvé dans la littérature (2,83) [29].
Le taux de mortalité fœtale est de 2,92 %, qui est
comparable aux taux retrouvés dans la littérature
variant entre 0 et 10,8 % (1, 2, 37).
La mortalité néonatale ne dépend ni du mode
du siège ni du moment de la découverte du siège
(p > 0,05), ce qui est conforme à l’avis de la majorité
des auteurs (18, 38, 39).
Par ailleurs, le mode d’accouchement influence la
mortalité néonatale. La voie basse augmente ce
risque comparé à la césarienne, ce qui est comparable aux résultats des auteurs (32, 40). En effet,
nous avons relevé que 75 % des décès néonatals
sont dus à l’accouchement par voie basse.
Conclusion
Nous concluons que le choix du mode d’accouchement en cas de présentation du siège est très délicat.
Nous avons tendance à être plutôt interventionnistes
puisque la voie basse favorise le faible poids de naissance, la prématurité ainsi que la mortalité néonatale. Mais cette attitude n’est pas sans conséquence
puisque la césarienne s’accompagne d’un pronostic
maternel défavorable comparée à la voie basse.
Avant de décider du mode d’accouchement, il faut
évaluer les éléments déterminants du pronostic
maternel (l’âge, la parité, l’état du bassin, les antécédents obstétricaux) et les éléments déterminants du
pronostic fœtal (le poids, le terme, les malformations
et la position de la tête). Cela doit être fait avant
l’entrée en travail, car si la césarienne est nécessaire,
il vaut mieux la faire à froid qu’en urgence.
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La Lettre du Gynécologue • n° 346 - novembre 2009 | 37