Echographie des glandes thyroïde et parathyroïdes
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Service de radiodiagnostic Unité d’échographie Echographie des glandes thyroïde et parathyroïdes GULLO Giuseppe, TRM, Octobre 2005 Table des matières Introduction ............................................................................................................................ p. 2 Embryologie Embryologie de la glande thyroïde............................................................................. p. 2 Embryologie des glandes parathyroïdes ..................................................................... p. 3 Physiologie ............................................................................................................................. p. 4 Anatomie ................................................................................................................................ p. 5 Aspect échographique normal ................................................................................................ p. 6 Technique d'examen Préparation du patient................................................................................................. p. 8 Matériel....................................................................................................................... p. 8 Technique (protocole d'examen) ................................................................................ p. 8 Schéma de la prise d'images ........................................................................... p. 9 Variations anatomiques ........................................................................................................ p. 13 Variantes de la norme........................................................................................................... p. 15 Pathologie Nodules thyroïdiens bénins Adénomes folliculaires ................................................................................. p. 16 Adénomes non-folliculaires.......................................................................... p. 16 Kystes ........................................................................................................... p. 17 Hyperplasie (goitre) Diffuse euthyroïde ........................................................................................ p. 18 Multinodulaire .............................................................................................. p. 18 Hyperthyroïde ............................................................................................... p. 19 Thyroïdite Subaiguë (de Quervain) ................................................................................ p. 20 Aiguë ............................................................................................................ p. 21 Chronique de Hashimoto (auto-immune) ..................................................... p. 21 Nodule thyroïdien malin Généralités .................................................................................................... p. 22 Différencié cancer papillaire ........................................................................ p. 23 Différencié cancer folliculaire ...................................................................... p. 23 Indifférencié cancer anaplasique .................................................................. p. 23 Médullaire..................................................................................................... p. 23 Lymphome.................................................................................................... p. 23 Tératome ....................................................................................................... p. 23 Hyperparathyroïdisme .............................................................................................. p. 25 Intervention Ponction à l'aiguille fine ........................................................................................... p. 26 Déroulement ................................................................................................. p. 26 Injection d'éthanol .................................................................................................... p. 27 Médecine nucléaire .............................................................................................................. p. 28 Résultats sanguins ................................................................................................................ p. 29 Conclusion............................................................................................................................ p. 30 Remerciements ..................................................................................................................... p. 30 Bibliographie........................................................................................................................ p. 31 -2- Introduction Le terme "thyroïde" tire son origine du mot grec "thyroeidos" qui est une combinaison du terme "thyreos" (protéger) et "eidos" (former). L'anomalie fonctionnelle de la glande, appelée dysthyroïdie, est une maladie fréquente avec une prévalence estimée à dix pour cent de la population. De par son emplacement, la glande thyroïde et ses abords (composés des glandes parathyroïdes, des glandes salivaires et des chaînes lymphatiques ganglionaires) constituent un organe d'accès aisé à l'échographie. Sa superficialité permet l'utilisation de sondes de haute fréquence mettant en évidence, avec une excellente sensibilité, les changements morphologiques de cette région. Embryologie Embryologie de la glande thyroïde Le diverticule thyroïdien apparaît dès la troisième semaine entre le premier et le deuxième arc branchial, sous forme d’une prolifération épithéliale du revêtement endodermique formée sur la ligne médiane du plancher de l’intestin pharyngien (intestin antérieur). Il s’enfonce dans le mésoblaste sous-jacent et descend à l'avant de l’intestin pharyngien par le canal thyréoglosse sous forme d’un diverticule bilobé. Par la suite le corps thyroïdien poursuit sa migration en direction caudale et ventralement par rapport à l’os hyoïde et aux cartilages du larynx pour atteindre à la septième semaine sa situation définitive à l'avant de la trachée. Il comporte alors un petit isthme médian et deux lobes. Tout au long de sa migration la thyroïde reste connectée à la langue par le canal thyréoglosse, mais celui-ci finit par s’oblitérer. Chez l’adulte la partie crâniale du canal thyréoglosse est marquée à la base de la langue par le "foramen caecum". Figure 1 Position du diverticule thyroïdien Figure 2 Trajet de migration de la thyroïde -3- La thyroïde est fonctionnelle dès le troisième mois. Les cellules épithéliales folliculaires (cellules produisant la thyroxine T4 et la triiodothyroxine T3) de la thyroïde sont dérivées de l’endoderme. Les cellules parafolliculaires (cellules C produisant la calcitonine) proviennent de la fusion de la thyroïde avec les corps ultimo-branchiaux préalablement infiltrés par des cellules de la crête neurale. Les vaisseaux sanguins et la capsule de tissu conjonctif, quant à eux, proviennent du mésoderme splanchnique entourant le diverticule thyroïdien. Embryologie des glandes parathyroïdes Les poches entobranchiales sont des invaginations de l’endoderme de revêtement de l’intestin antérieur. La troisième poche entobranchiale forme un diverticule constitué d’une partie dorsale et qui est à l’origine des glandes parathyroïdes inférieures. La quatrième poche entobranchiale forme un diverticule présentant une partie dorsale, à l’origine des glandes parathyroïdes supérieures, et une partie ventrale qui donne naissance aux corps ultimo branchiaux. A la cinquième semaine, l’épithélium des ébauches de glandes se différencie en tissu parathyroïdien, les futures glandes perdent leur connexion avec la paroi pharyngienne et migrent en direction caudale et médiane. Les glandes parathyroïdes supérieures et inférieures se placent sur la face dorsale de la glande thyroïdienne. Les cellules principales et les cellules oxyphiles des parathyroïdes dérivent de l’endoderme. Figure 3 Position de poches entobranchiales I, II, III et IV = arcs branchiaux -4- Figure 4 Migration de poches entobranchiales III et IV Physiologie La glande thyroïde secrète la thyroxine (T4) et la tri-iodothyroxine (T3), hormones responsables de la régulation des échanges métaboliques par stimulation de la consommation d’oxygène des cellules, de ce fait elle favorise la croissance, la maturation et le développement. L’hypophyse, au moyen de l’hormone thyrotrope (TSH) et par un système de rétro-inhibition, commande cette activité de la thyroïde. L’hypersécrétion des hormones thyroïdiennes a pour conséquence principale la maladie de Basedow. L’hyposécrétion provoque un abaissement du métabolisme de base et un myxoedème, ainsi qu'un crétinisme chez l’enfant. La glande thyroïde secrète également la calcitonine qui abaisse le taux sanguin en calcium en inhibant sa résorption au niveau de la matrice osseuse et favorise ainsi son dépôt dans les os. Les glandes parathyroïdes secrètent la parathormone (PTH), antagoniste de la calcitonine. La concentration de PTH influence la libération du calcium par les os dans le sang, l’absorption de celui-ci par le tractus intestinal et sa réabsorption au niveau des tubules rénaux. L’hyperparathyroïdie cause l’hypercalcémie et une perte osseuse très importante. Alors que l’hypoparathyroïdie provoque l’hypocalcémie qui a pour effet une tétanie et une paralysie respiratoire. -5- Anatomie La glande thyroïde d'une personne adulte pèse entre 15 et 25 grammes, mesure entre 4 et 7 centimètres de longueur, 1 à 2 centimètres d’épaisseur et 1,5 à 3,5 centimètres de largeur. L’épaisseur de l’isthme mesure quant à elle entre 0,5 et 1,5 centimètres. La glande se situe au niveau de la face antérieure du cou. Ses lobes latéraux sont positionnés de part et d’autre de la trachée et son isthme à l'avant. Il est intéressant de souligner le fait que le lobe droit est souvent plus grand que le gauche. A l'avant de la thyroïde et en direction de l'extérieur se trouvent les muscles sterno-cléidomastoidiens et le paquet jugulo-carotidien, à l'arrière on trouve l’œsophage, les muscles longs du cou et les muscles paravertébraux. Quatre artères alimentent la thyroïde. Les pôles supérieurs de la glande sont irrigués par les deux artères thyroïdiennes supérieures qui sont issues des artères carotides externes. Les deux artères thyroïdiennes inférieures, qui proviennent des troncs thyrocervicaux des artères sousclavières, alimentent les pôles inférieurs. Quatre veines correspondant à ces quatre artères drainent le sang dans les veines jugulaires internes. Les glandes parathyroïdes sont généralement au nombre de quatre, mais il arrive qu'on en dénombre jusqu'à huit. La paire supérieure se situe sur le tiers moyen de la face postérieure de la thyroïde et la paire inférieure sur le tiers inférieur. Leur taille est de 5 millimètres de long, 3 de large et 2 d’épaisseur. Figure 5 Vue antérieure de la thyroïde Figure 6 Vue postérieure de la thyroïde -6- Aspect échographique normal La thyroïde normale est de texture fine et homogène avec des bords lisses et bien délimités. Son échogénicité est moyenne à élevée, mais plus échogène que les muscles du cou avoisinants. Comme nous l'avons déjà signalé, les parathyroïdes normales sont très difficilement visibles, elles présentent une échogénicité semblable à la thyroïde. La trachée est localisée en position médiane avec une interface échogène au niveau des cartilages, postérieurement elle présente une ombre acoustique due à la présence d’air. L’œsophage est visible à l'arrière du lobe gauche. Pour mieux le localiser il est possible de faire déglutir le patient ce qui permet de détecter les mouvements de péristaltisme. Les veines jugulaires, latéralisées des deux côtés de la thyroïde, sont anéchogènes et compressibles. Les artères carotides, également latéralisées des deux côtés de la thyroïde, sont elles aussi anéchogènes et présentent une paroi fine et régulière en l'absence d'arthéromatose. Les glandes salivaires (parotides, sous-maxillaires et sub-linguales) sont de même échogénicité que la thyroïde, à contours fins et réguliers. Les structures musculaires ont une échostructure légèrement moins échogène que la thyroïde. Les ganglions ont une structure réniforme avec un hile échogène et un parenchyme hypoéchogène. Figure 7 Position de la glande thyroïde -7- Figure 8 et image 1 Relation de la glande thyroïde avec les structures voisines -8- Technique d’examen Préparation et position du patient Il est tout d'abord nécessaire de demander au patient de dégager son cou et d’enlever ses colliers. Il faut ensuite le positionner en décubitus dorsal avec le cou en hyperextension (en s’aidant d’un coussin placé sous ses épaules). Matériel On utilise un appareil Doppler muni de sonde à barrette linéaire à haute fréquence (7.5MHz et plus). Une sonde à plus basse fréquence (5MHz) permet d’examiner les structures plus profondes, mais il faut alors impérativement se munir d’un coussinet en gel si l’on veut observer la thyroïde. En effet, le coussinet permet d’éliminer les artéfacts de la zone de Fresnel et place la thyroïde dans la zone de focalisation. Technique (protocole d’examen) On commence par mesurer les deux lobes et l’isthme en coupes longitudinales et transversales. En inclinant la sonde de 10 à 20 degrés en direction médiane on peut mieux visualiser les lobes, mais il est nécessaire de la tenir verticalement pour observer l’isthme. Ensuite, on estime le volume de la thyroïde selon la formule: "longueur fois largeur fois épaisseur divisé par deux". L'examen se poursuit en mesurant la trachée et en étudiant la symétrie des deux lobes. On évalue l’échostructure du parenchyme thyroïdien, en sachant que celui-ci doit être plus échogène que le muscle sterno-cléido-mastoïdien. On évalue la vascularisation en Doppler couleur des deux lobes, tant longitudinalement que transversalement. On documente et on mesure toute anomalie (nodules, calcifications, asymétries, échogénicité anormale et anomalies vasculaires) dans les plans transverses et longitudinaux. On procède au balayage bilatéral des vaisseaux latéro-cervicaux, des régions avoisinantes et des glandes salivaires en documentant les anomalies, ganglions et masses (leurs localisation, échostructure, dimension et vascularisation). On tente de localiser les glandes parathyroïdes, qui sont très difficilement visibles lorsqu'elles sont normales (elles mesurent moins de cinq millimètres dans leur plus grand axe). Enfin, on assiste le médecin en cas de ponction. -9- Schéma de la prise d'images Image 2 Vue transverse: mesure de la trachée en large et de l'épaisseur de l'isthme Image 3 Vue transverse: mesure du lobe droit en largeur et en épaisseur Image 4 Vue transverse: mesure du lobe gauche en largeur et en épaisseur - 10 - Image 5 Vue sagittale: mesure de l'isthme en longueur Image 6 Vue sagittale: mesure du lobe droit en longueur Image 7 Vue sagittale: mesure du lobe gauche en longueur - 11 - Image 8 Vue transverse: doppler couleur pour évaluer la vascularisation et la symétrie des lobes Image 9 Vue sagittale: doppler couleur pour évaluer la vascularisation Image 10 Vue sagittale: doppler couleur pour évaluer la vascularisation - 12 - Image 11 Vue transverse panoramique L’imagerie panoramique est une option permettant d’aligner des images 2D en temps réel les unes à la suite des autres. Elle offre ainsi la possibilité d'évaluer ces images dans leur contexte anatomique en augmentant le champ de vision. Image 12 Balayage du cou en transverse avec mise en évidence d'un ganglion - 13 - Variations anatomiques Chez certaines personnes, la partie distale du canal thyréoglosse peut ne pas être complètement fermée et former un lobe pyramidal appelé pyramide de Lallouette (présent chez environ 15 % des personnes). Figure 9 Vue du lobe pyramidal L’absence d’isthme peut donner lieu soit à une glande composée de deux lobes indépendants, soit à une contiguïté des deux lobes. L’absence d’un lobe a elle pour conséquence l’élargissement compensatoire de l’autre. Image 13 Lobe thyroïdien unique Une déviation durant son développement peut mener à une localisation anormale de la glande thyroïde. Il arrive également que l'on trouve du tissu thyroïdien ectopique n’importe où sur le trajet du canal thyréoglosse, voire même au niveau du médiastin. - 14 - Figure 10 Position de glandes ectopiques La persistance d’une partie du canal thyréoglosse peut s’enkyster et donner ainsi naissance à un kyste thyréoglosse, le plus souvent localisé au voisinage de l’os hyoïde. Ce kyste peut également se développer à proximité de la langue (kyste lingual) ou encore communiquer avec l’extérieur par un canal fistuleux (fistule thyréoglosse). Figure 11 Position de kystes et du canal thyréoglosse Image 14 et 15 Vue sagittale et transverse d'un kyste lingual - 15 - La variation anatomique la plus critique est l'absence de la glande (athyréose) associée au crétinisme en cas de non-détection au stade précoce. Une ectopie du tissu parathyroïdien résulte d’une migration anormale de ces glandes (antérieurement à la thyroïde, postérieurement au sternum dans le médiastin ou autour de l’œsophage). Image 16 et 17 Absence de glande après thyroïdectomie Variantes de la norme - Occasionnellement on observe dans la thyroïde des zones anéchogènes de deux à trois millimètres représentant des follicules remplis de colloïde ainsi que des vaisseaux thyroïdiens. Image 18 Follicules colloïdes - 16 - - Des septas fibreux vus sous forme de bandes hyperéchogènes traversant la thyroïde peuvent donner lieu à des aspects pseudo-nodulaires chez les personnes âgées. Pathologie Nodules thyroïdiens bénins Adénomes folliculaires Ceux-ci sont très fréquents, composés de vésicules de taille variable pouvant présenter des calcifications grossières au sein de processus en foyers solides, et sont le plus souvent hypoéchogènes. Image 19 Adénome folliculaire Adénomes non-folliculaires Ils sont plus rares, généralement constitués de petits foyers hyperéchogènes pouvant être associés à des calcifications grossières. De petits foyers isoéchogènes entourés d’un halo périphérique peuvent aussi se présenter. - 17 - Images 20 et 21 Nodule solide avec halo périphérique en vue transverse et sagittale Kystes Les kystes représentent 10 à 15 % des nodules solitaires thyroïdiens. Ils sont généralement anéchogènes avec un renforcement postérieur, de forme ovale ou circulaire, avec des bords fins et réguliers. Image 22 et 23 Kyste en vue transverse et sagittale Certains kystes hémorragiques peuvent contenir du sang et des débris, ils apparaissent alors comme une masse complexe avec des bords irréguliers et des septas à l’intérieur. Une ponction-aspiration à l’aiguille fine permet de les distinguer de lésions plus graves. Il est également possible que certains kystes présentent une paroi calcifiée avec une ombre acoustique postérieure. - 18 - Image 24 Volumineux kyste hémorragique Image 25 Calcification Hyperplasie (goitre) Diffuse euthyroïde Cette hyperplasie résulte d'un élargissement de l'un ou des deux lobes avec une déviation des grands vaisseaux et / ou de la trachée, mais elle ne présente pas d'envahissement (infiltration). Le parenchyme apparaît alors diffusément inhomogène avec une structure échographique qui ressemble au tissu sain. Image 26 Hyperplasie diffuse Multinodulaire Cette hyperplasie résulte d'un élargissement de la glande avec de multiples nodules, variant en nombre et en taille, séparés par du parenchyme normal. - 19 - Image 27 Goitre multinodulaire Hyperthyroïde - L'hyperplasie diffuse avec thyrotoxicose est caractéristique de la maladie de Basedow. Habituellement, la glande est exempte de nodule et présente un parenchyme normal ou légèrement hétérogène, quelque peu hypoéchogène comparé aux muscles adjacents. Au doppler couleur, la glande apparaît avec une vascularisation augmentée. Image 28 Hyperplasie diffuse avec une glande hétérogène en vue transverse Image 29 Hyperplasie diffuse avec une glande hétérogène en vue sagittale Image 30 Vascularisation augmentée au Doppler couleur - 20 - - L'adénome toxique produit aussi une thyrotoxicose. Il s'agit d'une lésion focale homogène et isoréflective, par rapport au tissu thyroïdien, avec un fin halo hypoéchogène et cette lésion présente, en général, une hypervascularisation. Thyroïdite Subaiguë (de Quervain) Habituellement d’origine virale et souvent précédée d’une infection du tractus respiratoire, elle se présente cliniquement sous forme d'une tuméfaction du cou associée à une douleur et à de la fièvre. Elle peut être accompagnée d’un hyperthyroïdisme transitoire dû à une nécrose épithéliale relâchant des hormones dans la circulation sanguine. Sa durée, en l'absence de traitement, s'étend de deux à cinq mois. Echographiquement, la glande est diffusément agrandie et partiellement ou totalement hypoéchogène. Par la suite, elle recouvre son échogénicité normale hormis quelques zones de fibrose. Image 31 Glande hétérogène sur thyroïdite subaiguë en vue transverse - 21 - Image 32 Glande hétérogène sur thyroïdite subaiguë en vue sagittale Aiguë La thyroïdite aiguë peut être causée par une étiologie virale ou bactérienne donnant lieu à une thyroïde œdémateuse et suppurante accompagnée éventuellement d'un abcès circonscrit ou diffus. Elle se présente cliniquement par une tuméfaction du cou associée à une douleur et à de la fièvre et son diagnostic est principalement clinique. Les ultrasons servent essentiellement à évaluer l’extension clinique et à identifier la formation d’abcès. Image 33 Abcès Image 34 Abcès en Doppler couleur - 22 - Chronique de Hashimoto (auto-immune) Elle est associée à un hypothyroïdisme avec une glande modérément élargie. Echographiquement, la glande est hypoéchogène et présente une infiltration lymphocytaire massive ainsi qu'une hypertrophie dans un premier stade et ses bords sont parfois lobulés. Dans un deuxième temps, la glande se fibrose et se rétrécit donnant lieu à une thyroïdite atrophique. Elle devient alors difficile à identifier en raison d'un parenchyme hypoéchogène à bords irréguliers et bandes fibreuses internes. Il est intéressant de souligner le fait que la thyroïdite chronique non-spécifique se présente de manière identique à la thyroïdite chronique de Hashimoto, mais qu'il n’y a alors pas d’anticorps anti-thyroperoxydase en circulation. Image 35 et 36 Thyroïde hypoéchogène en vue transverse et sagittale Nodule thyroïdien malin Généralités En échographie, les deux tiers des lésions malignes ont une prédominance hypoéchogène par rapport au parenchyme de la glande thyroïde normale. Les lésions isoéchogènes et mixtes représentent respectivement 25% et 10% environ des cas. Les lésions hyperéchogènes sont par contre très rares. La majorité des lésions solitaires isoéchogènes sont bénignes (hyperplasie nodulaire ou adénome folliculaire), mais la plupart des carcinomes folliculaires sont aussi isoéchogènes. Le 90% des lésions solitaires hypoéchogènes correspond à des adénomes ou des cancers (qui peuvent être papillaires, médullaires ou anaplasiques). Le 10% restant correspond à des - 23 - lésions kystiques pures ou des dégénérescences kystiques qui se divisent à parts égales entre cancers et nodules bénins. Le signal Doppler ne permet pas de spécifier la malignité d’un nodule. Les seuls indices d’une malignité sont une infiltration des structures avoisinant la thyroïde et des ganglions alentours (surtout le cancer papillaire et médullaire). Des microcalcifications intranodulaires parlent en faveur d’une lésion maligne, tandis qu’une calcification grossière intranodulaire n’est pas spécifique. Les calcifications sont présentes dans 75% des cancers papillaires et médullaires. Un halo périphérique, dû à une compression des vaisseaux adjacents, est souvent observé, mais n'est pas pour autant spécifique et cela bien qu'en cas de malignité il ait tendance à être d’une épaisseur irrégulière et incomplet. Image 37 Prolifération folliculaire suspecte Image 38 Nodule suspect, mais se révélant bénin à l'analyse cytologique Cancer papillaire différencié Il représente 65 % des tumeurs malignes avec deux pics d’incidence, l'un chez les jeunes, l’autre chez les personnes âgées avec une prédominance chez les femmes. Il a pour origine les cellules folliculaires et sa principale caractéristique est un envahissement au niveau loco-régional (atteinte du lobe opposé, ganglions au niveau du cou). La présence de métastases à distance ne semble pas altérer un pronostic favorable pour cette tumeur. Cancer folliculaire différencié Il représente 15 % des tumeurs malignes avec un pic d’incidence chez la femme âgée. - 24 - Il a également pour origine les cellules folliculaires, mais contrairement au cancer papillaire, il diffuse très peu au niveau loco-régional et principalement à distance avec une invasion vasculaire précoce et des métastases aux niveaux pulmonaire et osseux. Il présente un aspect bien différencié et encapsulé, similaire à un adénome folliculaire, mais révèle un envahissement capsulaire et vasculaire au niveau microscopique. Cancer anaplasique indifférencié Il représente 10 % des tumeurs malignes avec un pic d’incidence chez les personnes très âgées des deux sexes. Il s’agit du cancer thyroïdien le plus agressif. Cancer médullaire Il représente 10 % des tumeurs malignes avec une prédisposition familiale ou associé à des endocrinopathies héréditaires de type MEA II a et b. D’évolution lente et avec une atteinte ganglionnaire cervicale, ce type de cancer a pour origine les cellules C de la tyroïde. Il est donc décelable par une élévation du niveau de calcitonine dans le sang. Lymphome Les lymphomes thyroïdiens sont presque toujours des lymphomes non-Hodgkiniens et se présentent le plus souvent chez la femme âgée avec une thyroïdite de Hashimoto. C’est une masse qui grandit rapidement, bien qu'indolore, elle est ferme et souvent associée à des maux de gorge. Le lymphome primaire apparaît généralement sous forme de pseudokystes asymétriques. Tératome Généralement bénin chez les enfants et malin chez les adultes, il a une croissance rapide et il est très invasif. Image 39 et 40 Cancer papillaire en vue sagittale et en Doppler couleur (premier cas) - 25 - Image 41 Cancer papillaire en vue transverse (premier cas) Image 42 Cancer papillaire en vue transverse (second cas) Image 43 Cancer papillaire en vue sagittale (second cas) Hyperparathyroïdisme Qu’il soit primaire (l'adénome représente 80% des cas, l'hyperplasie primaire 5%, les adénomes multiples 5%, et le carcinome 2%) ou secondaire (chez un patient en insuffisance glomérulaire rénale chronique ou présentant une déficience en vitamine D) sa traduction échographique est identique, à savoir qu'il apparaît sous la forme d'une ou de plusieurs glandes parathyroïdes agrandies et faiblement échogènes, sans renforcement postérieur. L’échographie seule ne permet pas de différencier un adénome d’une hyperplasie ou d’un carcinome, néanmoins la présence de plus d’une glande de taille accrue constitue un indice important en faveur d'une hyperplasie. Certaines glandes parathyroïdes ectopiques anormales - 26 - peuvent cependant passer inaperçues en raison de leur localisation (retrotrachéale ou intramédiastinale). Image 44 et 45 Parathyroïde agrandie en vue transverse et sagittale (premier cas) Images 46 et 47 Parathyroïde agrandie en vue transverse et sagittale (second cas) Intervention Ponction à l’aiguille fine La décision de procéder à une ponction à l'aiguille fine repose sur plusieurs facteurs regroupant l'historique, l'examen clinique, l'imagerie, l'aspect échographique ainsi que l'examen en médecine nucléaire. En règle générale, les lésions multiples ne sont pas ponctionnées et sont suivies médicalement, car elles ont une faible probabilité d'être malignes. Les nodules solides uniques sont ponctionnés pour analyse cytologique et les nodules kystiques sont habituellement surveillés ou ponctionnés et vidés pour des raisons de confort. - 27 - Déroulement Le processus débute par un repérage du point de ponction suivi d'une désinfection à la peau. Le médecin procède ensuite à la ponction du nodule directement avec une aiguille fine (22G) et aspire quelques gouttes de liquide par capillarité dans l'aiguille (il ne faut pas aspirer les cellules par pression négative à l'aide d'une seringue, cela provoquerait l'aspiration de sang et par conséquent une dilution massive du matériel thyroïdien). Pour avoir plus de cellules il est possible de faire un léger va et vient, dans le nodule, à l'aide de l'aiguille. Chaque gouttelette est ensuite posée sur une lame et étirée en une fine pellicule à l'aide d'une seconde lame. On laisse alors les lames sécher sans les fixer (la coloration utilisée par le laboratoire nécessite un frottis sec) puis on les envoie pour une analyse cytologique. Image 48 Nodule avec la pointe de l'aiguille au centre Injection d’éthanol Une alternative au traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdisme est l'injection percutanée d'éthanol à 95%. Cette technique a été introduite en 1983 pour traiter les adénomes de l'hyperparathyroïdie primaire et les hyperplasies glandulaires. On ne traite cependant pas simultanément plus de deux lésions présentant un diamètre maximal de 25 millimètres. Chaque lésion est injectée six à huit fois avec un volume d'environ un millilitre d'éthanol. - 28 - L'aiguille servant à injecter l'alcool, appelée PIA pour "percutaneus injection of alcohol", présente la particularité d'avoir une pointe fermée et d'être dotée de perforations latérales altérnées afin d'assurer une propagation de l'alcool à 360 degrés. Une année après le traitement et dans 65 % des cas, on note une diminution de taille, voire une disparition, de la glande. Dans 75% des cas, la réduction du taux de parathormone dans le sang est significative. Dans certains cas, la manipulation peut causer une dysphonie transitoire due à une lésion du nerf récurrent laryngé, toutefois cette lésion se résout sans traitement spécifique. Figure 12 Partie terminale d'une aiguille PIA avec une pointe fermée et des perforations latérales Médecine nucléaire En complément à l'analyse morphologique de l'échographie, on peut pratiquer un examen en médecine nucléaire afin d'avoir un résultat fonctionnel de la glande. Le radioisotope le plus communément utilisé pour la scintigraphie thyroïdienne est le technécium 99m qui peut être remplacé par l'iode 123 (pré-thérapeutique). Dans le cas de la thérapie, on utilise l'iode 131. - 29 - Ci-après quelques clés de lecture de la scintigraphie. Hypercaptation diffuse Maladie de Basedow Hypercaptation diffuse Adénome hypophysaire Hypercaptation focale Adénome toxique Hypercaptation focale Adénome autonome Hypercaptation multifocale Goitre multinodulaire toxique Hypercaptation tumorale Cancer folliculaire, papillaire ou mixte Hypocaptation diffuse Thyroïdite Hypocaptation diffuse Induite par l’iode Hypocaptation diffuse Iatrogène ou factice Hypocaptation focale Kyste colloïde ou hémorragique Hypocaptation focale Nodule colloïde Hypocaptation focale Nodule adénomateux Hypocaptation focale Adénome folliculaire bénin Hypocaptation focale Abcès Hypocaptation tumorale Cancer indifférencié, médullaire ou lymphome En cas d'hypocaptation suspectée d'être maligne, on peut procéder à une deuxième scintigraphie au thallium 201 qui est un marqueur tumoral non spécifique. Si la zone qui était auparavant en hypocaptation devient en hypercaptation, elle est alors très fortement suspectée de cancer thyroïdien. Mais en général, on préfère procéder à une ponction à l'aiguille fine qui permet d'obtenir un résultat cytologique de la lésion. Résultats sanguins Le bilan initial du fonctionnement de la glande thyroïde débute systématiquement par un dosage biologique des hormones TSH, T3 et T4 résumé dans le tableau ci-après. Tableau 1 Diagnostic de dysthyroïdie - 30 - Conclusion Malgré l'apparente simplicité de l'examen échographique dû à la facilité d'accès et à la position superficielle de la thyroïde, l'analyse est rendue difficile par la multiplicité d'aspects que la glande pathologique peut adopter. L'échographie est donc l'examen radiologique de choix, elle permet, à faibles coûts et sans radiation ionisante, d'évaluer la morphologie de la glande thyroïde et de différencier les - 31 - lésions solides des lésions liquidiennes, de les quantifier et de surveiller leur évolution. Elle permet également de repérer les anomalies des glandes parathyroïdes avant un acte chirurgical. Toutefois, il arrive qu'on ne puisse se contenter de la simple morphologie échographique et qu'il faille la corréler aux résultats de l'imagerie fonctionnelle de la médecine nucléaire et / ou aux analyses de laboratoire. Le grand avantage de la ponction sous guidage échographique réside dans sa possibilité d'acquérir rapidement et de manière peu invasive du matériel cellulaire en vue d'une analyse cytologique. La ponction à l'aiguille fine, avec sa haute spécificité, complète le diagnostic échographique pour donner au clinicien un résultat permettant d'adapter la prise en charge du patient. Remerciements Je tiens à remercier celles et ceux qui m'ont apporté leur aide lors de la rédaction de ce travail. Ma reconnaissance s'adresse particulièrement au Docteur Jean-Yves Meuwly médecin chef de l'unité d'échographie ainsi qu'à Madame Nicole Dagon TRM cheffe de l'unité d'échographie qui se sont chargés de la relecture et m'ont fait part de corrections, remarques et suggestions pertinentes. Bibliographie J. LANGMAM, Embryologie médicale, Pradel 7ème édition 2003. J. D. FIX et R. W. DUDEL, Embryologie humaine, PCEM intensif Pradel 1998. K.E.JOHNSON, Human developmental anatomy, Williams et Wilkins National Medical Series 1988. - 32 - Ben PANSKY, Embryologie humaine, Ellipses édition marketing 1986. Luiz Carlos JUNQUEIRA, José CARNEIRO et Robert O'KELLY, Basic Histology, Lange International Edition 9ème édition 1998. Elaine N. MARIEB, Anatomie et physiologie humaines, De Boeck Université 2ème édition 1993. A. BONNIN, C. BROUSSOULOUX, J.-P. CONVARD, P. LEGMANN et G. SEGUIN, Echographie, Imagerie Médicale Formation Masson 2ème édition 2001. David COSGROVE, Hylton MEIRE et Keith DEWBURY, Abdominal and general ultrasound volume 2, Churchill Livingstone 1993. Barry GOLDBERG et Holger PETTERSON, The nicer yearbook 1996 Ultrasonography, Isis medical media nicer 1996. Diane M. KAWAMURA, Abdomen and superficial structures, Lippincott 2ème édition 1997. Roger C. 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