Mise au point Place de l’hypnose dans la prise en charge

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Le Courrier de l’algologie (3), no4, octobre-novembre-décembre 2004
Mise au point
Mise au point
Place de l’hypnose dans la prise en charge
de la douleur
Alain Forster*, Nicoline Kooger**, Nicole Cuddy***
L’hypnose a souvent été considérée,
à tort, comme une médecine parallèle
ou complémentaire, ou une thérapie
mystique empreinte de croyances
folkloriques ; elle s’est ainsi trouvée
marginalisée par rapport aux théra-
pies de la médecine moderne. Or,
l’hypnose fait bien partie de cette
médecine moderne. Elle est prati-
quée depuis le XVIIIesiècle, et de
nombreux articles relatant son effi-
cacité sont publiés chaque année
dans des journaux médicaux, même
les plus prestigieux. Dans un édito-
rial du Lancet publié en 1999, Larkin
(3) reconnaît la validité médicale de
l’hypnose, puisqu’elle est admise
comme traitement médical par
l’American Medical Association. De
ce fait, elle ne peut bénéficier des
fonds de recherche pour la médecine
alternative (2). Le développement de
l’électrophysiologie et l’avènement
de la PET (tomographie à émission
de positrons) permettent de mettre
en évidence les premières bases neu-
robiologiques de l’hypnose (3, 4).
Malgré l’absence d’une méthodolo-
gie scientifique répondant aux cri-
tères habituels (études contrôlées en
double aveugle), due au caractère
purement subjectif de l’hypnose,
celle-ci est de plus en plus reconnue
comme un traitement adjuvant
valable. Alors que les indications de
l’hypnose sont multiples, le but de
cet article est de se concentrer sur le
symptôme “douleur”, domaine où
l’hypnose peut avoir une place pré-
pondérante.
Définition de l’hypnose
Son étymologie – de Hypnos, dieu
du sommeil dans la mythologie
grecque et frère de Thanatos, dieu de
la mort suggère à tort que l’hyp-
nose est associée à une forme de
sommeil. En fait, l’hypnose est une
forme de concentration intense
induisant un état de conscience
modifié, caractérisé par une récepti-
vité augmentée à la suggestion (5).
La forme que prend la transe, sa pro-
fondeur et son impact dépendent de
l’interaction patient-thérapeute, de
la qualité des suggestions émises par
le thérapeute, de la motivation et des
attentes du sujet, du contexte social
et culturel, et peu de son degré
d’“hypnotisabilité”. L’hypnose est
un processus actif : elle peut stimu-
ler le désir et/ou renforcer la volonté
propre du patient, mais elle ne peut
jamais aller à l’encontre de celle-ci.
C’est un phénomène naturel, qui peut
même survenir spontanément dans
un contexte particulier : highway
hypnosis, autohypnose chez un spor-
tif d’élite en concentration extrême...
L’hypnose n’est pas une thérapie en
soi, mais elle est considérée comme
un adjuvant thérapeutique : la détente
musculaire (antagoniste de l’anxiété),
la modification des perceptions et de
la notion du temps, l’augmentation
de la suggestibilité, la régression ou
la stimulation de l’imaginaire sont
des effets reconnus pour une prise en
charge globale du patient (6).
L’hypnose et la douleur
L’effet antalgique de l’hypnose est
clairement démontré par de nom-
breuses études, tant expérimentales
que cliniques, mais ses méca-
nismes d’action sont peu clairs.
Deux hypothèses principales s’op-
posent. Pour certains, il s’agit d’un
phénomène purement psycholo-
* Chef de service adjoint, ** Chef de clinique,
division d’anesthésiologie, département APSIC,
hôpitaux universitaires de Genève (Suisse),
*** Psychologue-psychothérapeute, Fédération
suisse de psychologie, clinique de pédiatrie, hôpi-
taux universitaires de Genève (Suisse).
L
a douleur est non seulement le symptôme le plus souvent traité
par l’hypnose, mais il est également le plus étudié. L’objectif de la
prise en charge en hypnose est d’obtenir un changement de la sympto-
matologie, par une relation “spécifique” entre le patient et le thérapeute.
Dans cette relation particulière, le thérapeute suscite un travail intérieur
chez le patient, lui permettant de développer ses compétences et sa créa-
tivité, et de modifier ainsi la manière dont il vit sa maladie. Comme le disait
Épictète : “Ce ne sont pas tellement les choses qui nous affectent, mais
bien l’opinion que nous en avons.” La relation hypnotique permet donc,
dans un modèle constructiviste, de stimuler le patient pour qu’il change
de réalité (1, 2).
Mots-clés : Hypnose - Analgésie.
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Mise au point
Mise au point
gique (modèle cognitivo-compor-
temental), dans lequel le patient est
tout à fait compliant à la sugges-
tion du thérapeute. Pour d’autres, il
s’agit d’un mécanisme biologique.
Ces deux hypothèses ne sont
d’ailleurs pas exclusives l’une de
l’autre (7, 8).
La douleur, perception sensorielle
et émotionnelle désagréable,
modulée par de nombreux para-
mètres cognitifs, socioculturels et
environnementaux, nécessite une
prise en charge multidimension-
nelle dont l’hypnose fait partie.
Price et Barber (9) ont démontré,
dans une étude expérimentale
ancienne, que l’hypnoanalgésie
diminuait la composante affective
de la douleur (“l’émotion désa-
gréable”) de 80 % et sa compo-
sante sensorielle de 45 %.
Une étude de Kiernan et al. (10) a
mis en évidence l’effet inhibiteur
descendant du cerveau vers la
moelle épinière par des suggestions
hypnotiques : une diminution du
réflexe postsynaptique de RIII, qui
est une façon d’objectiver le seuil
douloureux, chez des volontaires
soumis à un stimulus douloureux.
Forster et al. (11) ont confirmé ces
résultats en démontrant également
que c’est la qualité des suggestions
qui induit l’analgésie chez les
sujets, et non leur degré d’“hypno-
tisabilité”.
L’imagerie cérébrale fonction-
nelle a permis la réalisation
d’études expérimentales mettant
en évidence l’activation de cer-
taines parties spécifiques du cer-
veau lors de l’hypnose. Dans
l’étude de Rainville et al. (4), ainsi
que dans celle de Faymonville et
al. (5), la modulation hypnotique
du désagrément de la douleur chez
des volontaires était corrélée à des
modifications de l’activité dans le
cortex cingulaire antérieur, sans
modifications de l’activité des
autres aires corticales, qui sont
normalement activées lors de sti-
mulations douloureuses. La signi-
fication physiologique de l’acti-
vation du cortex cingulaire lors
d’une suggestion hypnotique pen-
dant une stimulation nociceptive
n’est pas encore élucidée, mais ce
phénomène démontre clairement
que l’état hypnotique est différent
de l’état de conscience normal.
Ces études pourraient suggérer
un processus compétitif entre la
perception de la douleur et une
focalisation de l’attention par des
suggestions visuelles et/ou mémo-
rielles obtenues par l’hypnose.
La gestion de la douleur
par l’hypnose
La douleur est un phénomène beau-
coup plus complexe que ne le défi-
nit l’Association internationale
d’étude de la douleur (IASP). En
plus des deux composantes, senso-
rielle et affective, reconnues offi-
ciellement, d’autres dimensions
(culturelles, sociales, psycholo-
giques) devraient être incluses. En
effet, la douleur n’est pas seulement
un signal d’alarme révélant une
pathologie, mais elle peut être aussi
un moyen de communication pour
exprimer un mal-être, un moyen
efficace pour communiquer à son
entourage que “quelque chose ne
va pas”, comme par exemple un
conflit interne ou externe, une
dépression, une angoisse, etc. De
plus, une symptomatologie dou-
loureuse permet, dans un certain
nombre de situations, le plus fré-
quemment de manière incons-
ciente, d’obtenir des bénéfices se-
condaires, financiers, par exemple,
dans le cas d’une sinistrose, et/ou
affectifs lors de difficultés rela-
tionnelles.
L’hypnose fait partie du domaine
psychosocial de la médecine. Son
efficacité se fonde essentiellement
sur la qualité de la relation patient-
médecin et n’utilise pas d’interven-
tions externes (médicaments, attel-
les,
chirurgie...) pour traiter la
douleur, contrairement aux autres
thérapies. De ce fait, elle aborde pro-
bablement le patient de façon plus
globale que les autres “thérapies
physiques” de la douleur, et tient
davantage compte du contexte psycho-
social, des attentes et des représen-
tations des patients. Par son ap-
proche holistique, l’hypnose peut en
outre diminuer la composante sen-
sitive du symptôme, augmenter la
capacité à faire face (coping capa-
city) à la douleur en favorisant une
amélioration de l’hygiène de vie, un
sommeil de meilleure qualité, une
alimentation plus adaptée, une plus
grande endurance à l’exercice phy-
sique. Elle peut transformer un
patient passif, se comportant en vic-
time, en un patient responsabilisé
participant activement à sa prise en
charge.
Une hypnose formelle nécessite
l’intervention d’un thérapeute for-
mé, qui sélectionne les patients
après une anamnèse, un examen
approfondi et des examens complé-
mentaires, si nécessaire, pour
confirmer ou infirmer un diagnos-
tic. Il peut en effet être dangereux
de pratiquer l’hypnose dans les cas
où elle occulte des symptômes pou-
vant nécessiter un traitement chi-
rurgical (une tumeur cérébrale, par
exemple) ou médicamenteux (cé-
phalée, méningite). Le thérapeute
doit aussi sélectionner le patient sur
son profil psychologique : l’hyp-
nose peut être moins ou non effi-
cace chez un patient qui retire
consciemment ou inconsciemment
un bénéfice secondaire de son
symptôme douloureux (financier
ou émotionnel), ou si le patient a
une attente démesurée à l’égard de
l’intervention hypnotique (dispari-
tion totale d’une douleur chronique,
par exemple). Afin de contourner
ce type de “résistance”, un entre-
tien individualisé peut s’avérer
nécessaire pour expliquer le rôle
actif et la responsabilité du patient
dans ce type de traitement, l’objec-
tif de ce dernier étant d’améliorer
la qualité de vie sans nécessaire-
ment modifier les bénéfices secon-
daires. Une autre cause d’échec est
la mauvaise compréhension des
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besoins du patient par le thérapeute,
la douleur pouvant être le symp-
tôme écran d’un mal-être plus pro-
fond (dépression, conflits, etc.).
Malgré sa nature non invasive,
l’hypnose n’est pas une thérapie
douce, et elle nécessite une sélec-
tion rigoureuse des sujets avant
toute démarche, parfois même une
évaluation psychiatrique. La préci-
pitation d’une décompensation psy-
chotique à la suite d’une séance
d’hypnose est une des complica-
tions les plus redoutées. Afin de ne
pas suggérer des situations angois-
santes durant la transe qui pour-
raient aboutir à des abréactions (5, 8),
il est également important de
connaître le vécu émotionnel du
patient, ses souvenirs pénibles et
désagréables, ainsi que la présence
de phobies ou d’autres troubles
psychologiques.
L’hypnose formelle nécessite une
approche explicite, avec établis-
sement d’un contrat fixant des
objectifs précis et permettant un
consentement éclairé du patient.
Le contrat et les objectifs seront
différents pour chaque situation
clinique. Les patients présentant
des douleurs aiguës sont souvent
de bons candidats pour une hyp-
noanalgésie. Par exemple, un
jeune brûlé, en raison de l’anxiété
suscitée par la perspective des
douleurs lors des changements de
pansements ou du stress face aux
perspectives des séquelles cicatri-
cielles, sera très réceptif notam-
ment aux suggestions (12) :
anesthésiques (suggestion par
exemple d’un contact avec de l’eau
très froide rendant insensible la par-
tie à débrider) ;
– de substitution sensorielle ;
de déplacement de la douleur vers
un endroit du corps moins vulné-
rable ;
d’une dissociation de l’esprit et du
corps pendant les soins.
Chacune de ces techniques peut
être utilisée individuellement ou se
combiner ; la difficulté principale
est de formuler des suggestions qui,
pour être efficaces, doivent être
individualisées en fonction du
contexte, des antécédents du
patient, de ses représentations et,
surtout, de son vécu émotionnel.
Enfin, l’apprentissage de l’auto-
hypnose doit faire partie du contrat,
afin de rendre le patient plus auto-
nome, plus actif, et de le rendre
coresponsable dans le contrôle de
ses douleurs.
Dans le contexte de douleurs chro-
niques, l’approche est différente.
Prenons l’exemple d’un patient très
sportif, qui, à la suite d’un accident
sur la voie publique, se trouve para-
plégique, avec des douleurs neuro-
gènes importantes. Ces patients
souffrent souvent d’un état dépres-
sif et ont une attitude négative
envers les résultats obtenus par
toute intervention thérapeutique, y
compris l’hypnose. Il est alors
important de définir clairement les
objectifs du contrat : l’hypnose doit
être un moyen d’accompagnement
dans la prise en charge globale du
patient, afin qu’il apprenne à faire
face et à mieux gérer son état dou-
loureux (to cope with). Les buts de
l’hypnose dans cette situation peu-
vent être :
de gérer la colère et d’aider à faire
le deuil de ses compétences spor-
tives ;
d’augmenter l’endurance, la puis-
sance et la souplesse physiques ;
d’améliorer le traitement de la
douleur par des techniques de
relaxation et de modification com-
portementale ;
de diminuer la consommation de
médicaments ;
– d’améliorer le sommeil ;
d’augmenter sa confiance dans
ses propres capacités à assumer la
situation ;
de favoriser, par un recadrage, un
nouveau système de valorisation et
de reconnaissance ;
de favoriser le retour à la vie
active.
Dans la douleur chronique, il est
primordial de fixer d’abord un
objectif concret et facilement attei-
gnable, afin que le patient prenne
conscience de l’impact de cette
approche. Par la suite, les objectifs
peuvent être élargis, et les résultats
prolongés par l’autohypnose.
Conclusion
L’efficacité antalgique de l’hypnose
est reconnue depuis de nombreuses
années en clinique, et des études
expérimentales récentes, utilisant
des méthodes d’investigation poin-
tues, le confirment. Bien que les
mécanismes d’action des effets des
suggestions hypnotiques ne soient
pas encore élucidés, il est admis que
l’analgésie hypnotique est de nature
multifactorielle. L’hypnose doit être
utilisée comme adjuvant thérapeu-
tique dans la prise en charge globale
de la douleur et par des thérapeutes
formés, car elle n’est pas dénuée
d’effets secondaires ou de compli-
cations potentiellement graves. Dans
les situations aiguës, tout interve-
nant peut se trouver face à un patient
qui est dans un état d’“hypnose
spontanée”, difficilement recon-
naissable. Dans ce contexte, le thé-
rapeute doit être particulièrement
attentif au langage utilisé, qui peut
être pris au premier degré et induire
des réactions négatives, et éviter tout
discours ambigu. Le thérapeute
devrait plutôt aider le patient dans
cet état par des suggestions claires et
positives.
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Place de l’hypnose dans la prise en charge de la douleur
L’efficacité antalgique de l’hypnose est reconnue en clinique, et des études expéri-
mentales récentes, utilisant des méthodes d’investigation pointues, le confirment. Elle
peut avoir un effet prépondérant dans la prise en charge de la symptomatologie dou-
loureuse en médecine psychosomatique. L’analgésie hypnotique est de nature multi-
factorielle : la relation patient-thérapeute, la qualité des suggestions, la motivation et
les attentes du sujet détermineront l’effet de la transe hypnotique sur le symptôme.
L’hypnose doit être utilisée comme adjuvant thérapeutique dans la prise en charge glo-
bale du patient et pratiquée par des thérapeutes formés, car elle n’est pas dénuée d’ef-
fets secondaires ou de complications potentiellement graves.
Hypnosis in the treatment of pain
The efficacy of hypnosis is recognised in clinical practice as well as in experimental set-
tings. It has particularly become a useful method for the treatment of pain. The nature
of hypno-analgesia is complex and related to the quality of the relationship between
the patient and the therapist, of the suggestions and above all to the patient’s expec-
tation and motivation.
Hypnosis should mainly be considered as a therapeutic adjuvant and should be prac-
ticed by well-trained therapists, since it has its contraindications and its complications.
Keywords: Hypnosis - Analgesia.
Résumé/Summary
Au sommaire
Les techniques d’anesthésie et d’analgésie locorégionales
Les agents de l’anesthésie générale
Le monitorage de la profondeur d’anesthésie
Anesthésie et chirurgie ambulatoire
L’anesthésie pédiatrique
L’anesthésie du vieillard : quoi de neuf ?
Les risques cardiovasculaires en anesthésie
L’hypercoagulabilité et les implications cliniques pour l’anesthésiste
Les interactions médicamenteuses pour les anesthésistes
Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO)
Les incidents et complications de l’anesthésie
L’ASA closed claims project : quelles leçons en tirer ?
Réanimation et soins intensifs
Pharmacogénomique
Les conduites addictives chez les médecins anesthésistes
du premier numéro 2005 : n° spécial ASA
janvier-février-mars 2005
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